CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN MFK

NO

MATERI

DOKUMEN

KELENGKAPAN
ADA
TIDAK
ADA

EP MFK. 1
Peraturan perundang-undangan fasilitas RS
Penerapan ketentuan tersebut di RS
Kesesuaian hasil laporan atau hasil pemeriksaan
fasilitas RS oleh petugas yang berwenang

Laporan RS tentang fasilitas

Hasil laporan pemeriksaan fasilitas

EP MFK. 2
Adanya pedoman/panduan untuk penanggulangan
bencana, K3, dan pemeliharaan fasilitas RS

Program kerja keselamatan dan keamanaan

(K3) RS

Proses pemutakhiran pedoman/panduan tersebut

Jadwal pelaksanaan program kerja

Impementasi terhadap pedoman/panduan yang

dibuat
Proses evaluasi secara teratur terhadap
pedoman/panduan tersebut

Evaluasi disertai tindak lanjut

EP MFK. 3
Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan
manajemen risiko fasilitas/ lingkungan RS

Program pengawasan manajemen risiko

fasilitas RS

Persyaratan petugas yang boleh melakukan

pengawasan dan pengarahan
Rencana kerja dari petugas pengawas

Sertifikasi kompetensi
Laporan kerja

EP MFK. 3.1
Tersedianya program monitoring terhadap
manajemen risiko fasilitas/lingkungan
Data pemantauannya

Program monitoring manajemen risiko

Data hasil pemantauan program
manajemen risiko fasilitas/lingkungan

EP MFK. 4
Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
termasuk memonitor dan mengamankan area
yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
Pelaksanaan pemberian identitas kepada staf,
pengunjung, vendor dan area berisiko
Kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf dan
pengunjung
Program keselamatan dan keamanan selama
masa pembangunan dan renovasi
Pemanfaatan fasilitas pengamanan oleh pimpinan
RS
Semua pihak yang berada di area RS mematuhi
ketentuan program keselamatan

Kepmen PU 10/2000

Permen PU 24/2008
Kebijakan/pedoman/panduan/SPO
keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
Program keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik
Laporan kejadian cedera
Pelaksanaan pengamanan pada masa
pembangunan dan renovasi
MoU dengan penyewa lahan RS

EP MFK 4.1
Pendokumentasian hasil pemeriksaan fasilitas fisik
terkini dan akurat
Tindak lanjut atas temuan dalam pemeriksaan
fisik untuk mengurangi risiko
Evaluasi terhadap upaya mengurangi risiko
Rencana kerja dan anggaran fasilitas RS sesuai
peraturan yang berlaku

Hasil pemeriksaan fasilitas

Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
Hasil evaluasi
Regulasi tentang fasilitas RS
Dokumen :
Anggaran untuk perbaikan

Implementasi dari RKA tersebut

EP MFK 5.
Proses identifikasi bahan dan limbah berbahaya
dan daftar terbaru dari bahan dan limbah
berbahaya tersebut
Implementasi dari hasil identifikasi tersebut

Implementasi sistem pelaporan dan investigasi

Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya

terbaru di RS
Hasil investigasi dari tumpahan, paparan
dan insiden lainnya
MoU dengan penyewa lahan RS

dari tumpahan, paparan (exposure)dan insiden

lainnya
Implementasi dari regulasi RS tentang bahan dan
limbah berbahaya
Implementasi dari penggunaan APD jika terdapat
tumpahan dan paparan dari bahan dan limbah
berbahaya
Dokumen persyaratan staf yang diperbolehkan
mengelola bahan dan limbah berbahaya
Implementasi pemasangan label pada bahan dan
limbah berbahaya.
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana
penanganan bahan berbahaya
EP MFK 6.
Proses identifikasi bencana interbal dan eksternal
di RS
Implementasi penanggulangan bencana hasil
proses identifikasi tersebut
EP MFK 6.1.
Implementasi ujicoba penanggulangan
kedaruratan komunitas sekurang-kurangnya c)
sampai g)
Hasil tanya jawab/posttest dari ujicoba tersebut
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana
kesiapan menghadapi bencana

Pedoman penanggulangan kebakaran,

kewaspadaan bencana dan evakuasi
Pelatihan penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi

Program penanggulangan kebakaran,

kewaspadaan bencana dan evakuasi
Posttest
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan RS

EP MFK 7.
Program K3 pengamanan kebakaran, asap atau
kedaruratan lain yang bukan kebakaran
Implementasi program K3 tersebut oleh semua
pihak yang ada di RS
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana
pengamanan kebkaran

Program K3
Laporan kegiatan
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan RS

EP MFK 7.1.
Program pengurangan risiko kebakaran

Program Pengamanan kebakaran dan

evakuasi

Program asesmen risiko kebakaran terhadap

pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas
Program deteksi dini kebakaran dan asap
Program evakuasi/ jalan keluarbila terjadi
kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan
bukan kebakaran
EP MFK 7.2.
Implementasi uji coba dan pemeliharaan sistem
deteksi kebakaran dan pemadaman
Program pelatihan staf dalam pengamanan
kebakaran
Program pelatihan staf tersebut dilakukan
sekurangnya setahun sekali
Implementasi evakuasi pasien
Pendokumentasian ujicoba dan pemeliharaan
sistem deteksi dan pemadaman
EP MFK 7.3
Peraturan larangan merokok

Sasaran peraturan tersebut

Implementasi peraturan tersebut
EP MFK 8.
Program pengadaan dan pemeliharaan peralatan
medis
Daftar inventaris peralatan medis
Implementasi pemeliharaan dan kalibrasi alat
Implementasi ujicoba alat sesuai penggunaannya
dan rekomendasi pabrik
Program pemeliharaan preventif

Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat

pemadaman
Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem
deteksi serta alat
Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
evakuasi

84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan

Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana
Kesehatan
Regulasi tentang larangan merokok

Rencana Kerja dan Anggaran alat medis

Daftar inventaris peralatan medis
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
Bukti ujicoba alat
Surat tugas/ sertifikasi petugas
pemeliharaan alat

Persyaratan tenaga pemeliharaan peralatan

medis.
EP MFK 8.1
Data hasil pemantauan pemeliharaan peralatan
medis
Tindak lanjut dari hasil pemantauan tersebut

Regulasi tentang pemeliharaan alat

Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

EP MFK 8.2
Sistem penarikan produk/alat
Kebijakan atau prosedur penarikan kembali
Implementasi dari kebijakan atau prosedur
tersebut

Regulasi tentang penarikan kembali

produk/peralatan RS
Bukti penarikan produk/alat

EP MFK 9.
Implementasi ketersediaan air minum 24 jam
Implementasi ketersediaan listrik 24 jam
EP MFK 9.1
Proses identifikasi area berisiko tinggi bila terjadi
gangguan listrik atau air minum
Pencegahan terjadinya gangguan listrik atau air
minum
Sumber alternatif listrik atau air minum

EP MFK 9.2
Implementasi ujicoba sumber alternatif air minum
Pendokumentasian hasil uji coba
Implementasi ujicoba sumber alternatif listrik
Pendokumentasian hasil uji coba

Regulasi tentang pengadaan sumber listrik

dan air minum serta sumber alternatifnya
Daftar area berisiko tinggi bila terjadi
gangguan listrik atau air minum
Daftar sumber alternatif listrik atau air
minum

Daftar sumber alternatif air minum dan

listrik
Bukti ujicoba sumber alternatif air minum
dan listrik
Data hasil ujicoba

EP MFK 10.

Proses identifikasi sistem pendukung, gas medis,

ventilasi dan sistem kunci di RS
Proses pemeriksaan sistem kunci
Proses ujicoba sistem kunci
Proses pemeliharaan sistem kunci
Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan
EP MFK 10.1
Pemantauan kualitas air
Pemantauan air di ruang hemodialisa
EP MFK 10.2
Pendokumentasian hasil pemantauan sistem
pendukung/ utiliti
Tindak lanjut hasil pemantauan
EP MFK 11
Program pelatihan staf RS tentang manajemen
fasilitas dan keselamatan
Semua pihak yang ada di RS mengikuti pelatihan
tersebut

EP MFK 11.1
Implementasi dalam penanggulangan kebakaran

Regulasi RS tentang pemeliaraan sistem

pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem
kunci
Daftar sistem pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba

Pengadaan air bersih

Pemantauan air bersih

Data hasil pemantauan sistem

pendukung/utiliti

Rencana Kerja dan Anggaran

Program manajemen fasilitas dan
keselamatan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi

Regulasi RS tentang pengamanan

kebakaran, keamanan, bahan berbahaya
dan kedaruratan

Implementasi dalam menghilangkan,

mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya.
Implementasi dalam penyimpanan, penanganan
dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan

limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan

kedaruratan
Implementasi dalam penanganan kedaruratan dan
bencana internal atau ekternal (community).
EP MFK 11.2
Program pelatihan staf dalam mengoperasikan
peralatan medis dan sistem utiliti
Program pelatihan staf dalam pemeliharaan
peralatan medis dan sistem utiliti
EP MFK 11.3
Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia K3 dan
Ketua serta anggota unit pemeliharaan fasilitas RS
Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan
fasilitas RS

Regulasi RS tentang pengoperasian

peralatan medis dan sistem utiliti
Program pelatihan
Sertifikasi

Regulasi yang memuat uraian tugas ketua

dan anggota Panitia K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan
fasilitas RS
Pre/post test
Sertifikasi