Nama Peserta: dr.

Tara Wandhita Usman

Nama Wahana: RSUD Cengkareng
Topik: Visum et Repertum
Tanggal (Kasus): 07-08-2016
Nama Pasien: Tn U
No RM: 71-31-30
Tanggal Presentasi:
Nama Pendamping: dr. Hanny Dewajanti
Tempat Presentasi: Komite Medik RSUD Cengkareng
Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Masalah
Istimewa
Diagnostik
Manajemen
Ana
Neonatus
Bayi
Remaja Dewasa
Lansia Bumil
k
Deskripsi: Tn U, 21 tahun, laki-laki, datang dengan surat pengantar dari kepolisian untuk
dibuatkan Visum et Repertum karena dipukul oleh orang tidak dikenal yang sedang bekerja
menjaga parkiran 1 jam SMRS (pk. 02.00). OS mengaku tiba-tiba dipukul oleh orang yang
tidak dikenal di daerah kepala dengan tangan kosong, sehingga OS jatuh terlentang, kepala
membentur aspal. OS mengaku sakit di kepala bagian belakang dan pandangan dirasakan
kabur. Keluhan seperti mual, muntah, pusing berputar disangkal.
Tujuan: untuk mempelajari pembuatan visum et repertum
Tinjauan Pustaka
Riset
Audit
Kasus
Bahan Bahasan:
Email
Pos
Presentasi dan Diskusi
Cara Membahas: Diskusi
Data Pasien
Nama: Tn. U
No Registrasi: 71-31-30
Nama Klinik: IGD
Telpon:
Terdaftar Sejak: 07-08-2016
Data Utama dan Bahan Diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis
Cidera Kepala
Luka Lecet dan memar
2. Riwayat Pengobatan
Pasien belum diberikan pengobatan untuk luka lecet dan luka memarnya
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit
Belum pernah mengalami hal seperti ini
Riwayat penyakit paru (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat alergi (-)

4. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit kronis dalam keluarga
5. Riwayat Pekerjaan
OS bekerja sebagai penjaga parkir
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik
OS bekerja sebagai penjaga parkir setiap malam hingga pagi, didaerah sekitar pertokoan
yang cenderung sepi.
Daftar Pustaka
1. Soertidewi L. Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranioserebral. Departemen Ilmu
Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2012.
2. Budiyanto, Arif, Wiadiatmaka, Wibisana. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta: Bagian
1

Kedokteran Forensik Kedokteran Universitas Indonesia,1997.

3. Hoediyanto A, Hariadi. Buku Ajar Ilmu Kedokteran Surabaya. Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Kedokteran Universitas Airlangga,2010.
4. Syamsuhidayat R, de Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran. EGC,2004.
5. Budiyanto, Arif, Wiadiatmaka, Wibisana. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta: Bagian
Kedokteran Forensik Kedokteran Universitas Indonesia,1997.
6. Soegandhi R. Pedoman Pemeriksaan Jenazah Forensik dan Kesimpulan Visum et
Repertum di RSUP Dr. Sardjito edisi 2. Bagian Ilmu Kedokteran Foerensik FK-UGM,
Yogyakarta.2001.
7. Atmadja DS. Simposium Tatalaksana Visum et Repertum Korban Hidup Kasus Perlukaan
dan Keracunan di Rumah Sakit Jakarta. RS Mitra Keluarga Kelapa Gading, Rabu 10 Juli
2014.
8. Soegandhi R. Arti dan Makna Bagian-Bagian Visum et Repertum edisi 2. Bagian Ilmu
Kedokteran Foerensik FK-UGM, Yogyakarta.2001.
Hasil Pembelajaran
1. Tipe-tipe vulnus
2. Pembuatan visum et repertum

1. Subyektif
Tn U, 21 tahun, laki-laki, datang dengan surat pengantar dari kepolisian untuk
dibuatkan Visum et Repertum karena dipukul oleh orang tidak dikenal yang sedang
bekerja menjaga parkiran 1 jam SMRS (pk. 02.00). OS mengaku tiba-tiba dipukul
oleh orang yang tidak dikenal di daerah kepala dengan tangan kosong, sehingga OS
jatuh terlentang, kepala membentur aspal. OS mengaku sakit di kepala bagian
belakang, dan pandangan dirasakan kabur. Keluhan seperti mual, muntah, pusing
berputar disangkal.
2. Objektif
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan:
Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital
:
Keadaan Umum :
Kesadaran
:
Tekanan Darah :
Nadi
:
Pernapasan
:
Suhu
:
Status Generalis
:
Kepala
:

tampak sakit ringan

compos mentis (GCS 15)
120/80 mmHg
88 kali/menit
20 kali/menit
36,6 oC
lihat status lokalis
2

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor

(3mm/3mm), refleks cahaya +/+
dalam batas normal
pergerakan dada simetris
bunyi napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal

THT
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen

:
:
:
:
:

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-)

Status Lokalis
1. Regio Frontalis
Terdapat benjolan berupa hematom di daerah dahi sebelah kanan dan kiri. Hematom di
dahi sebelah kanan dengan ukuran panjang 1 cm lebar 1 cm berbatas tegas dengan
jarak 0,5 cm sebelah atas dari sudut luar mata, dan 4 cm sebelah kanan dari garis
tengah tubuh. Hematom di dahi sebelah kiri dengan ukuran panjang 1,5 cm lebar 1
cm berbatas tegas dengan jarak 0,5 cm sebelah atas dari sudut dalam mata, dan 1 cm
sebelah kanan dari garis tengah tubuh.
2. Regio Occipitalis Dextra
Tedapat luka robek di kepala bagian belakang kanan dengan jarak 2 cm dari garis
tengah tubuh dan 3,5 cm sebelah atas dari batas rambut terbawah, luka lecet ukuran
panjang 1,5 cm lebar 0,5 cm dan kedalaman 0,3cm, berwarna kemerahan, dengan
batas tidak tegas dan tepi tidak rata.
3. Assessment
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah trauma kapitis
berupa cidera kepala ringan dengan vulnus contossum pada frontalis dextra sinistra dan
vulnus laseratum regio occipitalis dextra.
Trauma Kapitis
Definisi trauma kapitis adalah trauma mekanik kepala baik secara langsung
ataupu tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu gangguan
fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen (PERDOSSI, 2006).
Klasifikasi keparahan traumatic brain injury menurut Brain Injury Association of
Michigan (2005) :
Ringan
Sedang

Kehilangan kesadaran < 20 menit

Amnesia post traumatic < 24 jam
GCS = 13-15
Kehilangan kesadaran 20 menit dan 36
jam
Amnesia post traumatic 24 jam 7 hari
3

GCS = 9-12
Kehilangan kesadaran 36 jam
Amnesia post traumatic 7 hari
GCS = 3-8

Berat

Pasien dalam keadaan sadar (GCS=15)

1. Simple Head Injury
Pada pasien ini, biasanya tidak ada riwayat penurunan kesadaran sama sekali
dan tidak ada defisit neurologis dan tidak ada muntah. Tindakan yang
dilakukan hanya perawatan luka. Pemeriksaan radiologik haya atas indikasi.
Umumnya pasien Shi boleh pulang dengan nasihat dan keuarga diminta
mengobservasi kesadaran pasien. Bila disurigai kesadarana menurun saat
diobservasi, misal terlihat seperti mengantuk dan sulit dibangunkan, pasien
harus segera dibawa kembali ke rumah sakit.
2. Penderita mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah trauma, dan saat
diperiksa sudah sadar kembali. Pasien ini kemungkinan menderita cidera
kepala ringan (CKR).
Pasien dengan kesadaran menurun (GCS 13-15)
Dilakukan pemeriksaan fisik, perawatan luka, foto kepala, istirahta baring
dengan mobilisasi bertahap sesuai dengan kondisi pasien disertai terapi
simptomatis. Observasi minimal 24 jam di rumah sakit untuk menilai
kemungkinan hematoma intrakranial, misalnya riwayat lucid interval, nyeri
kepala, muntah-muntah, kesadaran menurun, dan gejala-gejala lateralisasi
(pupil anisokor, refleks patologis positif). Jika dicurigai ada hematoma
dilakukan CT Scan.
Pasien cidera kepala ringan tidak perlu dirawat jika :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Orientasi (waktu dan tempat) baik

Tidak ada gejala fokal neurologik
Tidak ada muntah atau sakit kepala
Tidak ada fraktur tulang kepala
Tempat tinggal dalam kota
Ada yang bisa mengawasi dengan baik di rumah, dan bila dicurigai ada
perubahan dibawa kembali ke RS.

Traumatologi
Traumatologi berasal dari kata trauma dan logos. Trauma berarti kekerasan atas jaringan
tubuh yang masih hidup. Sedang logos berarti ilmu. Jadi traumatologi merupakan ilmu
yang mempelajari semua aspek yang berkaitan dengan kekerasan terhadap jaringan yang
masih hidup.
4

Jenis penyebab trauma

a. Benda- benda mekanik
1. Benda tajam
2. Benda tumpul
- Memar (kontusio)
Memar merupakan salah satu bentuk luka yang ditandai dengan kerusakan
jaringan tanpa disertai diskontinuitas permukaan kulit. Diakibatkan karena
pecahnya kapiler sehingga darah keluar dan meresap ke jaringan sekitarnya.
Mula-mula terlihat pembengkakan, berwarna merah kebiruan. Sesudah 4-5
hari berubah menjadi kuning kehijauan dan sesudah lebih dari seminggu
menjadi kekuningan. Besar kecilnya ukuran memar tidak dapat menjadi
ukuran untuk menentukan besar kecilnya benda penyebabnya atau keras
tidaknya suatu pukulan. Pada wanita dan orang gemuk akan lebih mudah
memar. Berbeda dengan lebam mayat, memar bisa berlokasi dimana saja,
terdapat pembengkakan, bila ditekan warnanya tetap, dan secara mikroskopik
-

reaksi jaringan positif.

Luka Lecet (abrasi)
Adalah luka yang disebabkan oleh rusaknya atau lepasnya lapisan luar dari
kulit yang ciri-cirinya adalah bentuk luka tidak teratur, batas tidak teratur, tepi
luka tidak rata, kadang ditemukan sedikit perdarahan, permukaannya tertutup
krusta, warna cokelat kemerahan, dan pada pemeriksaan mikroskopik terlihat
adanya bagian yang masih tertutupi epitel dan reaksi jaringan (inflamasi).
Bentuk luka lecet terkadang dapat memberi petunjuk tentang benda
penyebabnya, seperti misalnya kuku, tali atau ikat pinggang. Luka lecetjuga
dapat terjadi sesudah orang meninggal dunia, dengan tanda tanda sebagai
berikut: warna kuning mengkilat, lokasi biasanya di daerah penonjolan tulang,
pemeriksaan mikroskopik tidak ditemukan adanya sisa sisa epitel dan tidak

ditemukan rekasi jaringan.

Luka robek/laserasi
Luka terbuka/ robek adalah luka yang disebabkan karena persentuhan dengan
benda tumpul dengan kekuatan yang mampu merobek seluruh lapisan kulit
dan jaringan di bawahnya, dengan ciri sebagai berikut: bentuk garis batas luka
tidak teratur dan tepi luka tidak rata, bila ditautkan tidak dapat rapat (karena
sebagian jaringan hancur), tebing luka tak rata terdapat jembatan jaringan, di
sekitar garis batas luka ditemukan memar, lokasi luka lebih mudah terjadi pada
daerah yang dekat dengan tulang (misalnya daerah kepala, muka atau
ekstremitas). Jikia disebabkan oleh benda tajam dapat menimbulkan luka yang
5

bentuknya mengikuti cara benda tajam tersebut mengenai sasaran, jika

diiriskan akan mengakibatkan luka iris, ditusuk maka akan mengakibatkan
luka tusuk, dan jika dbacokkan akan mengakibatkan luka bacok.
3. Benda yang mudah pecah (kaca)
Mengakibatkan luka campuran yang terdiri atas luka iris, luka tusuk dan luka
lecet.
b. Benda Fisik
1. Benda bersuhu tinggi
2. Benda bersuhu rendah
3. Sengatan listrik
4. Petir
5. Tekanan (barotrauma)
c. Kombinasi benda mekanik dan fisik
Misalnya karena luka akibat senjata api
d. Zat kimia korosif
1. Golongan asam
2. Golongan basa
Tipe vulnus
a) Vulnus Laceratum (laserasi/robek)
Disebabkan karena benturan dengan benda tumpul, dengan ciri tepi luka tidak rata dan
perdarahan sedikit karena mudah terbentuk cincin thrombosis akibat pembuluh darah
yang hancur dan memar.
b) Vulnus Excoriatum (luka lecet)
Merupakan luka yang paling ringan dan paling mudah sembuh. Terjadi karena
gesekan tubuh dengan benda-benda rata misalnya semen, aspat atau tanah.
c) Vulnus Punctum
Penyebabnya adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit.
Merupakan luka terbuka yang dari luar nampak kecil tapi dalamnya mungklin rusak
berat, jika yang mengenai abdomen atau thorax disebut vulnus penetrosum (luka
tembus)
d) Vulnus Contossum (luka memar)
Disini kulit tidak apa-apa, pembuluh darah subkutan dapat rusak sehingga terjadi
hematom. Bila hematom kecil, maka ia akan diserap oleh jaringan sekitarnya, bila
hematom besar, maka penyembuhan akan berjalan lama.
e) Vulnus Scissum/Insivum (luka sayat)
Tepi luka tajam dan licin. Bila luka sejajar dengan garis lipatan kulit, maka luka tidak
terlalu terbuka. Bila memotong pembuluh darah, maka darah sukar berhenti karena
sukar terbentuk cincin thrombosis (trombose ring)
f) Vulnus Sclopetrum (luka tembak)
Penyebabnya adalah tembakan,granat,dsb. Pada pinggiran luka tampak kehitaman,
bisa tidak teratur kadang ditemukan corpus alienum. Kemungkinan infeksi dengan
6

bakteri anerob dan ganggren gas lebih besar.

g) Vulnus Morsum (luka gigitan)
Disebabkan oleh gigitan binatang, kemungkinan terjadinya infeksi tergantung dari
bentuk gigi.
h) Vulnus Perforatum (luka tembus)
Akibat panah, tombak atau proses infeksi yang meluas hingga melewati selaput serosa
atau epitel organ jaringan
i) Vulnus Amputatum (luka terpotong)
Luka potong disebabkan oleh benda tajam ukuran besar/berat, gergaji. Luka
membentuk lingkaran sesuai organ yang dipotong. Perdarahan hebat, risiko infeksi
tinggi, terdapat gejala panthom limb.
j) Vulnus Combustion (luka bakar)
Penyebabnya karena thermal, radiasi, elektrik maupun kimia. Jaringan kulit rusak
dengan berbagai derajat.
Fase peyembuhan luka
a) Fase Inflamasi : berlangsung mulai terjadi luka sampai hari ke 5.Terjadi akibat sel
mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamin yang meningkatkan
permiabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penumpukan sel radang disertai
vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan yang ditandai
dengan warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa
nyeri (dolor) dan pembengkakan (tumor).
b) Fase Proliferasi / Fibroplastic / Granulasi : terjadi mulai akhir fase inflamasi sampai
akhir minggu ke 3. Pada fase ini luka dipenuhi sel radang, fibroblast dan kolagen,
membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus
yang disebut jaringan granulasi. Proses ini baru berhenti setelah ephitel saling
menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka.
c) Fase penyudahan / Pematangan: fase ini berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan
berakhir jika semua tanda radang telah hilang. Pada fase ini terjadi proses pematangan
yang terdiri penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya
gravitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru dibentuk.
Klasifikasi Penyembuhan
a) Penyembuhan Primer (sanatio per primam intentionem)
Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan dijahit dengan baik.
b) Penyembuhan sekunder (sanatio per secundam intentionem)
Didapat pada luka yang dibiarkan terbuka
Luka diisi jaringan granulasi dimulai dari dasar terus naik sampai penuh
Ephitel menutup jaringan granulasi mulai dari tepi
Penyembuhan
7

c) Penyembuhan Primer tertunda atau Penyembuhan dengan jaringan tertunda

Luka dibiarkan terbuka
Setelah beberapa hari ada granulasi baik dan tidak ada infeksi
Luka dijahit
Penyembuhan
4. Plan
Wound toilet dan wound hecting
Injeksi TT
Pembuatan Visum et Repertum
Visum et Repertum (VeR) adalah keterangan tertulis yangdibuat dokter atas permintaan tertulis
(resmi) penyidiktentang pemeriksaan medis terhadap seseorang manusia baik hidup maupun
mati ataupun bagian dari tubuh manusia,berupa temuan dan interpretasinya, di bawah sumpah
dan untuk kepentingan peradilan.
Dasar hukum VeR adalah sebagai berikut:
Pasal 133 KUHAP menyebutkan:
(1)Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik luka,
keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yangmerupakan tindak pidana, ia
berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau
dokter dan atau ahli lainnya.
(2) Permintaan keterangan ahli sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan secara
tertulis, yang dalam surat itu disebutkan dengan tegas untuk pemeriksaan luka atau
pemeriksaan mayat dan atau pemeriksaan bedah mayat.
Yang berwenang meminta keterangan ahli adalah penyidik dan penyidik pembantu
Struktur Visum et Repertum.
Unsur penting dalam VeR yang diusulkan oleh banyak ahli adalah sebagai berikut :
1. Pro Justitia
Kata tersebut harus dicantumkan di kiri atas, dengan demikian VeR tidak perlu bermeterai.
2. Pendahuluan
Pendahuluan memuat: identitas pemohon Visum et Repertum, tanggal dan pukul diterimanya
permohonan VeR, identitas dokter yang melakukan pemeriksaan, identitas subjek yang
diperiksa : nama, jenis kelamin, umur, bangsa, alamat, pekerjaan, kapan dilakukan
pemeriksaan, dan tempat dilakukan pemeriksaan.
3. Pemberitaan (Hasil Pemeriksaan)
8

Memuat hasil pemeriksaan yang objektif sesuai dengan apa yang diamati, terutama dilihat dan
ditemukan pada korban atau benda yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan dengan sistematis
dari atas ke bawah sehingga tidak ada yang tertinggal. Deskripsinya juga tertentu yaitu mulai
dari letak anatomisnya, koordinatnya (absis adalah jarak antara luka dengan garis tengah
badan, ordinat adalah jarak antara luka dengan titik anatomis permanen yang terdekat), jenis
luka atau cedera, karakteristik serta ukurannya. Rincian tersebut terutama penting pada
pemeriksaan korban mati yang pada saat persidangan tidak dapat dihadirkan kembali. Pada
pemeriksaan korban hidup, bagian pemberitaan terdiri dari:
a.Pemeriksaan anamnesis atau wawancara mengenai apa yang dikeluhkan dan apa yang
diriwayatkan yang menyangkut tentang penyakit yang diderita korban sebagai hasil dari
kekerasan/tindak pidana/diduga kekerasan.
b. Hasil pemeriksaan yang memuat seluruh hasil pemeriksaan, baik pemeriksaan fisik maupun
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Uraian hasil pemeriksaan
korban hidup berbeda dengan pada korban mati, yaitu hanya uraian tentang keadaan umum
dan perlukaan serta hal-hal lain yang berkaitan dengan tindak pidananya (status lokalis).
c. Tindakan dan perawatan berikut indikasinya, atau pada keadaan sebaliknya, alasan tidak
dilakukannya suatu tindakan yang seharusnya dilakukan. Uraian meliputi juga semua temuan
pada saat dilakukannya tindakan dan perawatan tersebut. Hal tersebut perlu diuraikan untuk
menghindari kesalahpahaman tentang tepat/tidaknya penanganan dokter dan tepat/tidaknya
kesimpulan yang diambil.
d.Keadaan akhir korban, terutama tentang gejala sisa dan cacat badan merupakan hal
penting untuk pembuatan kesimpulan sehingga harus diuraikan dengan jelas.
Pada bagian pemberitaan memuat 6 unsur yaitu anamnesis, tanda vital, lokasi luka pada
tubuh, karakteristik luka, ukuran luka, dan tindakan pengobatan atau perawatan yang
diberikan.
4. Kesimpulan
Memuat hasil interpretasi yang dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah dari fakta yang
ditemukan sendiri oleh dokter pembuat VeR, dikaitkan dengan maksud dan tujuan
dimintakannya VeR tersebut. Pada bagian ini harus memuat minimal 2 unsur yaitu jenis luka
dan kekerasan dan derajat kualifikasi luka. Hasil pemeriksaan anamnesis yang tidak didukung
oleh hasil pemeriksaan lainnya, sebaiknya tidak digunakan dalam menarik kesimpulan.
Pengambilan kesimpulan hasil anamnesis hanya boleh dilakukan dengan penuh hati-hati.
Kesimpulan VeR adalah pendapat dokter pembuatnya yang bebas, tidak terikat oleh pengaruh
suatu pihak tertentu. Tetapi di dalam kebebasannya tersebut juga terdapat pembatasan, yaitu
9

pembatasan oleh ilmu pengetahuan dan teknologi, standar profesi dan ketentuan hukum yang
berlaku. Kesimpulan VeR harus dapat menjembatani antara temuan ilmiah dengan manfaatnya
dalam mendukung penegakan hukum. Kesimpulan bukanlah hanya resume hasil pemeriksaan,
melainkan lebih ke arah interpretasi hasil temuan dalam kerangka ketentuan-ketentuan hukum
yang berlaku.
5. Penutup
Memuat pernyataan bahwa keterangan tertulis dokter tersebut dibuat dengan mengingat
sumpah atau janji ketika menerima jabatan atau dibuat dengan mengucapkan sumpah atau
janji lebih dahulu sebelum melakukan pemeriksaan serta dibubuhi tanda tangan dokter
pembuat VeR.
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. / RSUDC/VER/ /2016
Yang bertandatangan dibawah ini dr. Michael Gunawan, Dokter Umum di RSUD
Cengkareng Jakarta Barat, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari surat
saudara Sri Nurizal, Pangkat AIPTU, NRP 70090029 , Tanggal tujuh bulan Agustus tahun
dua ribu enam belas, Nomor Polisi 121/VER/VIII/2016/Sektor Kader, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal tujuh Agustus tahun dua ribu enam belas pukul tiga
Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di RSUD Cengkareng Jakarta Barat, telah
dilaksanakan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi 71/31/30 yang
menurut surat tersebut adalah
Nama
: Tn. Usri-------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki------------------------------------------------------------------Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 8 Juni 1995-----------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------------------------Agama
: Islam----------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Penjaga Parkir-----------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Raya Menceng Rt/Rw 10/05 Kalideres, Jakarta Barat----------HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan didapatkan
Kepala
: Terdapat benjolan jumlah dua buah di daerah dahi sebelah
kanan dan kiri. Benjolan di dahi sebelah kanan dengan
ukuran panjang 1 cm lebar 1 cm berbatas tegas dengan jarak
0,5 cm sebelah atas dari sudut luar mata, dan 4 cm sebelah
kanan dari garis tengah tubuh. Benjolan di dahi sebelah kiri
dengan ukuran panjang 1,5 cm lebar 1 cm berbatas tegas
dengan jarak 0,5 cm sebelah atas dari sudut dalam mata, dan
10

1 cm sebelah kanan dari garis tengah tubuh. Tedapat luka

robek di kepala bagian belakang kanan dengan jarak 2 cm
dari garis tengah tubuh dan 3,5 cm sebelah atas dari batas
rambut terbawah, luka lecet ukuran panjang 1,5 cm lebar 0,5
cm dan kedalaman 0,3cm, berwarna kemerahan, dengan
batas tidak tegas dan tepi tidak rata.---------------------------Leher
: Tidak ada tanda-tanda kekerasan-------------------------------------Dada
: Tidak ada tanda-tanda kekerasan-------------------------------------Perut
: Tidak ada tanda-tanda kekerasan-------------------------------------Anggota gerak atas : Tidak ada tanda-tanda kekerasan-------------------------------------Anggota gerak bawah : Tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------------Lain-lain
: Tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------------KESIMPULAN
Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia dua puluh satu tahun ditemukan tampak
benjolan dua buah pada dahi, diduga akibat persentuhan dnegan benda tumpul. Tampak
luka robek jumlah satu buah ukuran satu setengah sentimeter kali nol koma lima
sentimeter kali nol koma tiga sentimeter pada kepala bagian belakang, diduga akibat
persentuhan dengan benda tumpul.---------------------------------------------------------------Luka tersebut tidak mengakibatkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan
sehari-hari. Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan ilmu yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan
KUHP.-----------------------------------------------------------------------------------------------Cengkareng, 7 Agustus 2016
Dokter Pemeriksa
dr. Michael Gunawan

11