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Cmo suturar una herida correctamente

By Charly Armburu24/10/2013Procedimientos, Urgencias6 comentarios

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El clsico ejemplo de lo que hacemos en nuestras guardias de urgencias durante la

carrera es suturar. Aunque es un procedimiento frecuente, pocas veces sabemos la
tcnica adecuada. Lo que es aun peor, rompemos con los lineamientos de asepsia.
Con ello no nada ms vamos a provocar que la herida se infecte, sino que podemos
poner en riesgo la vida del paciente. Aqu te decimos como suturar correctamente,
paso por paso.

Primero, cundo debes suturar?

Despus de debridar e irrigar correctamente la herida el manejo se puede hacer de
las siguientes maneras:

Cierre primario o de primera intencin en heridas recientes*.

De segunda intencin en heridas contaminadas al dejar que se forme tejido

de granulacin y la herida cierre por si sola, reduciendo as el riesgo de
complicacin por infeccin.

Tercera intencin o cierre primario tardo en heridas altamente contaminadas

en las que el cierre ocurre 3 a 5 das despus.

Las heridas se regeneran al acumularse fibras de colgeno de tipo III (al inicio
mayor proporcin) y tipo I, en donde los macrfagos y fibroblastos juegan un papel
primordial. Con el tiempo las de tipo I superan en proporcin a las de tipo III.
Adems, de estar alineadas unas con otras van tomando una configuracin en red
aumentando con ello su fuerza tensil. Hay que tomar muy en cuenta que el tejido
recupera a las dos semanas un promedio del 10% de la resistencia original y que no
es hasta un ao o ms despus que recuperan hasta el 80%, sin llegar nunca a la
resistencia original.

Qu influye en la cicatrizacin?
Factores del husped

Edad

Desnutricin

Inmunocompromiso

Diabetes mellitus*

Factores de la herida

Tiempo: Los pacientes ancianos tienen un tiempo de cicatrizacin hasta 4

veces mayor

Ubicacin: Las heridas en cara y cuero cabelludo difcilmente se infectan

(1%), mientras que las de extremidades superiores (4%), inferiores (7%) y
tronco se infectan con mayor frecuencia*.

Mecanismo: Las lesiones generadas por objetos romos, donde existe

contusin o las de tipo puncin se infectan con mayor frecuencia que las
ocasionadas por objetos punzocortantes.

Contaminacin: Las heridas en las que la contaminacin es visible (e.g.

tierra) tienen riesgo dos veces mayor de infectarse, al igual que las generadas
por mordeduras de animales o humanos (ms peligrosas).

Tamao: Las heridas mayores de 5 cm tienen mayor riesgo de infectarse.

Qu material necesitas?
Para preparar el campo

Guantes

Iodopovidona

Gasas

Solucin fisiolgica

Jeringa con aguja del 25 o 27

Lidocana al 1%

Jeringa de 60 CC sin aguja o un angiocateter

Para suturar la herida

Sutura monofilamento (disminuye el riesgo de infeccin) de calibre variable

segn la ubicacin de la herida (4-0 a 6-0).

Tijeras

Porta agujas

Pinzas de diseccin con dientes

Para el cuidado de la herida

Gasa y cinta

Ahora si, punto por punto. Literal!

Prepara el campo
1.

Ponte guantes. Generalmente se usan estriles pero hay estudios que

demuestran que no hay mayor prevalencia de infeccin al usar guantes que
sean slo limpios (crudos).

2.

Se examina la herida, poniendo mayor nfasis en estructuras

neurovasculares as como tendones. Si la profundidad de la herida no se puede
determinar y detectas cuerpos extraos que sean radiopacos (e.g. vidrio)
puedes pedir Rx. para ubicarlos correctamente. Otros materiales como madera
o plstico requeriran de un US, TC o RM.

3.

Con iodopovidona se limpian los bordes de la herida cuidando la tcnica

asptica. La solucin no debe caer en la herida puesto que afecta el proceso de
cicatrizacin.

4.

En heridas no contaminadas se infiltra con lidocana el borde y la periferia de

la herida, en contaminadas se prefiere solamente la periferia. Recuerda que la
dosis mxima de lidocana sin epinefrina en un paciente es de 4mg/Kg. En un
paciente de 70 Kg., por ejemplo, la dosis mxima sera de 280 mg o 28 ml (10
mg/mL). Lidocana al 1% con epinefrina tiene una dosis mxima de 7mg/Kg.

5.

Se retira cualquier material necrtico del borde de la herida (desbridacin).

6.

Se irriga a presin la herida con solucin salina y la jeringa de 60 CC. El puro

chorro del envase de la solucin no disminuye la cuenta bacteriana. La
cantidad exacta de solucin necesaria no se puede determinar, pero debes

aplicar como mnimo 50 a 100 mL por cada centmetro de la herida para

guiarte.

Debridar correctamente e irrigar

abundantemente son pasos crticos en la
cicatrizacin adecuada de la herida.
Sutura la herida
Dependiendo el tipo, profundidad y localizacin de la herida puedes usar puntos
simples, de colchonero (en reas de tensin no cosmticas o irregulares) ya sea
vertical u horizontal, surgete intradrmico o subdrmico (en cara), etc. El calibre de
la sutura depende de la ubicacin y profundidad de la herida. En cara mnimo 6-0 y
en otras regiones 4-0 es suficiente, dependiendo de la fuerza tensil que requieras.
La sutura debe ser monofilamento para reducir el riesgo de infeccin, si es
superficial y/o es un tejido que tarde en cicatrizar usas no absorbible, si la sutura
quedar profunda usas absorbible.
1.

Se toma la aguja del tercio medio-distal con el porta agujas. Tomarla de la

punta la puede daar y dificultar la sutura.

2.

Con las pinzas de diseccin (en la otra mano) tomas el borde de la herida e
insertas la aguja a 90

3.

Realiza tus puntos cuidando que queden equidistantes, a la misma

profundidad y eliminando espacios muertos.

4.

Cada punto debe quedar asegurado con mnimo 3 nudos instrumentados,

procurando que los bordes queden ligeramente evertidos (menor cicatriz) y sin
presin excesiva (evita la hipoperfusin de los mismos).

Cmo se debe cuidar de la herida?

Los antibiticos profilcticos orales se recomiendan para heridas muy

contaminadas, mordeduras de animales o humanas, zonas propensas a la
infeccin (boca, cara plantar del pie), fracturas abiertas, tendn,
inmunocomprometidos, antecedentes de reemplazo de vlvula cardiaca, o
heridas punzocortantes profundas*.

En los pacientes con cartilla de vacunacin completa, con una herida simple
y limpia y que ya tengan ms de 10 aos del ltimo refuerzo de ttanos, se
administra toxoide tetnico. En todas las dems heridas
(contaminada, puncin, aplastamiento), se da toxoide tetnico si el ltimo
refuerzo fue hace > 5 aos. Inmunoglobulina contra el ttanos (TIG) se

administra a los pacientes con antecedentes de <3 inmunizaciones y una

herida contaminada.

Se aplica una gasa con antibitico en ungento durante 24 horas, despus

se retira y se puede estar limpiando cuidadosamente con agua y jabn
teniendo cuidado de secar la herida y las suturas apropiadamente.

Las suturas se retiran segn su ubicacin: cara y cuello a los 3 a 5 das,

extremidades, pecho y cuero cabelludo 7 a 10 das y manos, espalda, glteos,
pies y reas de articulaciones 10 a 14 das.

Y si se infecta?

La infeccin es la complicacin ms frecuente y temida. Se le debe instruir al

paciente que regrese al servicio ante cualquier signo o sntoma de infeccin. En
heridas con riesgo muy alto de infeccin el paciente debe regresar a las 24
horas para valoracin.

Cicatrizacin anmala la cual puede ser hipertrfica o queloide.

* En un estudio realizado por mdicos del departamento de ciruga/urgencias de

Stanford en diciembre del 2012, se busc determinar los factores que aumentaban
el riesgo de infeccin en laceraciones traumticas, as como la relacin entre
infeccin y tiempo transcurrido al cierre de la herida. Se estudi a 2633 pacientes
de tres salas de emergencia, quienes completaron su seguimiento mdico durante
30 das. Se concluy que la diabetes, contaminacin, tamao mayor a 5 cms y
localizacin en extremidades inferiores son factores de riesgo importantes de
infeccin. El tiempo transcurrido al cierre de la herida no es tan importante como se
crea previamente. El debridar e irrigar correcta- y abundantemente la herida son
factores primordiales para la cicatrizacin exitosa de la herida.