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HCE-001-10
HISTO
ORIA CLINICA ESTOMATOLO
OGICA DEL AD
DULTO
ANAMNES
SIS
I.
1.
HC
CE N0 __________DNI_______
_______Hora:_
Feecha Ingreso: __
F
FILIACION
Apellidoos:
Nombres:
Edad:
Fecha de
Naccimiento:
Lugar de
d nacimiento:
Grado de instruccin
da
mes
primariaa
Domicilio:
ao
Sexo:
secundaria
superior
Telfonnos:
casa
Estado
Civil:
Procedencia:
P
CO
Religin:
Ocupacin:
O
Urbanizaacin
Distrito
celuular
Coorreo electrnico
Urbbanizacin
Diistrito
Telfono
ENFERMEDAD ACTUAL
E
M
MOTIVO
DE CO
ONSULTA: ( Maarcar la opcin quue corresponda)
_____________________________________________________________________________________________________
Tiemppo de
enferm
medad
Formaa de Inicio:
Brusco Inssidioso
Signoss y sntomas prrincipales:
Relato
o de la enfermeedad:
Fechha de inicio de
la ennfermedad
Evoluucin
Funcio
ones
Biolg
gicas:
Norm
mal
Norm
mal
Norm
mal
3.
Apetito
A
Sueo
D
Deposiciones
Alterad
do
Alterad
do
Alterad
do
Estacionarioo
Sed
Orina
Episdico
Normal
Normal
Allterado
Allterado
ANTECEDE
ENTES: ( Marccar la opcin que corresponda)
A.
GENERAL
LES:
Vivienda
No
oble
Trabajjo(hrs/da)
B.
Progresivo
Rustico
Servicios
Situacin socio-econmica
Luz
Alta
Agua
Media
Desaage
Baja
PERSONA
ALES:
Fisiol
gicos:
M
Menarquia
Inmun
nizaciones recibidas (especificar)
Patol
gicos:
Es allrgico a algn medicamento??
Ha sido hospitalizaddo en ltimos 5 aos?
Causaa:
Embarazo
SI
SI
NO
NO
SI
Ha sido operado?
Diagnnstico:
NO
Mesess:
SII
NO
Diabeetes?
Tipo:
Anem
mia?
Hipertensin arteriaal?
Enfermedad cardiacca?
Cual:
Hepaatitis?
Cual:
Enfermedades Bronncopulmonares??
Cual:
Enfermedad sangunea?
Cual:
Ha sid
do diagnosticaado de :
SI NO Enffermedad de la piel?
Cual:
SI NO Enffermedad de traansmisin sexual?
SI NO Cual
SI NO Enffermedad renal??
Cual
SI NO Enffermedad tiroideea?
Cual
SI NO Enffermedad mentaal o neurolgicaa?
Cual
SI NO Suffre alguna enferrmedad no antees
menccionada?
Cual
SII
NO
SII
NO
SII
NO
SII
NO
SII
NO
SII
NO
S
SI
NO
SII
NO
S
SI
NO
SII
NO
S
SI
NO
SII
NO
SI
S
S
SI
NO
NO
Suufre de hemorraagias?
Haa recibido transffusiones sanguuneas?
SII
SII
NO
NO
SI
S
S
SI
NO
NO
SII
SII
NO
NO
SI
S
S
SI
NO
NO
SII
SII
NO
NO
C.
FAMILIARE
ES
Padre:
Madree:
Hermaanos
D.
Edad
Edad
Masculino
aaos
a
aos
Fem
menino N
Sano
Sano
Sano
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Enferm
medades:
Enferm
medades:
Enferm
medades:
Tabaqquismo (N/da):
Caf, t
t
Freccuencia:
Alcohol:
Txicos
Tipo
SI NO
Frecuencia
(Cocaana, marihuana, ccrack, xtasis, LSD
D, otro)
Ampliaacin: _________________________________________________________________________________________
El pacciente:____________________________________________ deeja constancia que toda la infoormacin vertida en el
cuestioonario anterior corresponde a la realidad
Firma
II.
EXAMEN CLINICO
C
( Maarcar la opcin quue corresponda)
1.
GENERAL
Ectoscopa
AB
BEG
Funcioones Vitales:
PAS
Marcha
Temperatura:
Tipo
constituucional:
Pccnico
Personnalidad
Inttrovertido
2.
PAE
Pulso:
Lepto
osmico
Atltico
Extrovertido
P.A:
F.R:
Piel y
anexoos:
Pigm
mentaciones
Comportam
miento
Receeptivo
Normal
Peso:
Alterada
Talla:
Lesio
ones:
Escptico
Histricco
Pasivo
ESTOMATOLOGICO
Cabeza
A EXTRAORA
A.
AL:
Crneo:
Posicin y tamaoo
P
Cara:
Forma:
Faciees:
Normocffalo
mesofaccial
caracterstica
Largo
Glndulas Salivales:
Glndula Tirooides:
Ruidos
ATM
Cuello
Leesiones cutneas
C
Corto
Dolor
Braquicfalo
dolicofaacial
Grueso
Click
Presentte
Dolicoccfalo
braquifacial
Conssistencia
Firme
Reblaandecida
Perfil
Convexo
Cncavo
recto
N caractersticaa
No
eritem
ma
Delgado
Blandas
No palpablee
Crepitaccin
Ausen
nte
Piel
placcas
Ganglios:
Normal
ero
osiones
No palpabbles
Slidas
Palpable
Luxacioones desviaciones
Movimientos
nndulos
Adenom
megalia
Carrillos
Paladaar Duro
Paaladar Blando
Orofaringe
Piiso de Boca
Saaliva
Reborrdes Alveolares
Frrenillos
ampollas
Adenitis
A
Dolorosaas
Dolorosaa
Derrecha
Izquierda
Simtricos
B INTRAORA
B.
AL: (Registrar laa presencia de lesiones, alteracionnes de color, textura, humedad)
Labioss
Lessiones
Asimtricos
OCLU
USIN:
Relacin dentaria
Relacin intermaxilarr
Otros
III.
RMi
RMd
RCd
RCi
D
DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
O
P
PLAN
DE TRAB
BAJO PARA EL
L DIAGNOSTIC
CO: (Marcar conn una X la opcin que corresponnda)
SI
N
NO
Hemog
globina
SI
N
NO
Hemattocrito
SI
N
NO
Urea y Creatinina
SI
Glucossa
SI
N
NO
Examen Histopatolgico
o
Cultivo
o y Antibiogram
ma
SI
N
NO
Anlisis de Orina
Otros :
Grupo saanguneo y RH
SI
NO
Pruebas de ccoagulacin
SI
NO
Tiempo de saangra
SI
NO
NO
Tiempo de cooagulacin
SI
NO
SI
NO
Tiempo de protrombina
SI
NO
SI
NO
Tiempo de trromboplastina
SI
NO
2.- Exaamen Imagino
olgico: (Seriadda, Periapical, Bitewing,
B
Panorrmica, Cefalom
metrica, Tomoggrafa, otros)
N
Tcnica
INFORM
ME IMAGINOLO
OGICO
DIAGNOST
TICO DEFINITIV
VO
DEL ESTADO DE SALUD
D GENERAL
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
RIIESGO
ASA
Recom
mendaciones: _________________________________________________________________________________
2.
Diagnstico
CIE-10
C
1
2
3
4
5
6
7
8
ACEPTA
ACIN DEL PA
ACIENTE
Yo: ________________________________ con DNI: ____________
_
_________, aceepto el Diagnsttico, que me haa sido
explicaado por el Odonntlogo tratantee y descrito en la presente Hisstoria Clnica Esstomatolgica.
Firma del paciente: _____________
_
_________________ Fecha____________________
VI.
P
PRONOSTICO:
Bueeno
Malo
Regular
VII.
PLAN DE TRATAMIENTO
T
O ESTOMATOL
LOGICO:
Especialidad
VIII.
CIE-10
C
C
CONTROL
Y EVOLUCIN DE
EL TRATAMIEN
NTO ESTOMA
ATOLGICO
Fechaa
IX.
Plan de
d Tratamiento
o Estomatolg
gico
Hora
LAB
CODIGO
CIE/CPT
Odontlogo COP
Sello Firma
ALTA
A
ESTOMA
ATOLGICA
DIAGNSTICO DEL ALTA: _________________________________________
D
Apellido y Nombre del Odontlogo trratante
F
Fecha
y hora del alta: ______________, __________________
COP Sello y Firma