UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ALUMNA: REYES TORRES GLADYS
GRUPO: 3008
RESPONSABLE: MARIA CONCEPCION
ALVAREZ
PERIODONCIA 1
PROTOCOLO DE CIRUGIAS
PERIODONTALES

ndice
Curetaje cerrado 2
Curetaje abierto.4
Gingivectoma....6
Gingivoplasta...7
Injertos libre de tejido conectivo .8
Injerto libre de tejido epitelial.13
Injerto pediculado lateral14
Injerto pediculado coronal..16
Injerto pediculado doble papila..16
Injerto pediculado semilunar......17
Injerto pediculado apical....18
Regeneracin tisular guiada.......20
Regeneracin sea guiada..24
Plasma rico en plaquetas26
Coagulo seo...26
Premolarizacin.27
Hemiseccin....28
Radisectoma..29
Injerto seo autoinjerto..33
Injerto seo aloinjerto....34
Injerto seo xenoinjerto......35
bibliografia.....39

CURETAJE CERRADO
La palabra curetaje en periodoncia se usa para aludir al raspado de la pared gingival de una bolsa periodonto
para separar el tejido blando enfermo.
Raspado se refiere a la eliminacin de depsitos de la superficie radicular, mientras que alisado se refiere a
allanar la raz para retirar la sustancia infectada y necrtica del diente. El raspado y alisado radicular pueden
incluir, sin querer, diversos grados de curetaje. Sin embargo, son procedimientos diferentes, con justificaciones e
indicaciones diferentes, y deben considerarse como partes separadas del tratamiento periodontal.
Se ha hecho una diferenciacin entre curetaje gingival y subgingival. El gingival incluye la eliminacin del
tejido blando inflamado lateral a la pared de la bolsa, mientras que el subgingival alude al procedimiento
realizado en sentido apical a la insercin epitelial, seccionando la insercin de tejido conectivo en direccin de la
cresta sea.
Se debe entender que al efectuar el raspado y alisado radicular se realiza de forma no intencional cierto grado de
curetaje; a esto se le llama curetaje inadvertido.
sta maniobra permite la erradicacin de la inflamacin y una cicatrizacin por segunda intencin del tejido.
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El curetaje clsico se efecta a cielo cerrado, y requiere cierto tacto para evitar lesionar los tejidos gingivales en
exceso. En la actualidad, la mayora de las tcnicas quirrgicas incluyen la eliminacin de la pared de la bolsa.

Objetivos:
Restablecer la salud gingival al eliminar por completo elementos que causan inflamacin gingival de la
superficie dentaria
Reducir profundidad de bolsa al favorecer la contraccin gingival y la insercin de tejido
conectivo
Remocin de depsitos de palca dentobacteriano, calculo y cemento radicular

Pasos a seguir:
1.
2.
3.
4.
5.

6.

7.
8.
9.

10.

Desinfeccin de la zona con un enjuaguebucal

Anestesia en puntos locales de los rganos dentarios por zona vestibular ylingual
Sostener la cureta gracey con la toma de pluma modificada teniendo un apoyo digital estable
Insertar la parte activa de la cureta debajo de la enca y se introduce hasta el fondo de la
bolsa periodontal con movimiento exploratorios suaves.
La parte activa de la cureta colocarla con una angulacin de 45 a 90 y ejercer presin lateral a la
superficie radicular para que los depsitos se vayan retirando con movimientos
controlados en una sola direccin (curetaje)
Conforme se eliminan los depsitos queda una aspereza mnima en la zona entonces
se efectan movimientos de alisado de mayor amplitud y suavidad pero con menor presin lateral hasta
que la superficie quede totalmente suave.
Realizar remocin del epitelio de la bolsa
Lavar zona con suero fisiolgico con ayudade una aguja hipodrmica sin bisel, realizar eso cada vez que
sea necesario para poder tener una buena visualizacin
Realizar los pasos anteriores a todos los rganos dentarios que presenten bolsas periodontales mayor a
4 mm,una vez terminada el procedimiento en todos los rganos dentarios lavar la zona con suero
fisiolgico
Indicar al paciente que realice su higiene bucal normal y evitar la ingesta de alimentos
grasos, irritantes por 2 das. En caso de alguna molestia tomar un analgsico
(Paracetamol 500mg)

INDICACIONES:
Las indicaciones para el curetaje son muy limitadas. Se puede usar despus del raspado y alisado radicular por
los siguientes propsitos
1. El curetaje se realiza como parte de intentos por establecer una nueva insercin en bolsas intraoseas
moderadamente profundas localizadas en reas accesibles donde se recomienda un tipo de ciruga
cerrada sin embargo las dificultades tcnicas y la accesibilidad inadecuada suelen contraindicar esta
ciruga.
2

2. El curetaje se realiza como un procedimiento no definitivo para reducir la inflamacin antes de la

eliminacin de la bolsa usando otros mtodos o cuando estn contraindicadas potras tcnicas quirrgicas
ms agresivas en pacientes debido a su edad, a problemas sistmicos, problemas psicolgicos u otros
factores. Se debe entender que en estos pacientes, no es posible el objetivo de eliminacin de la bolsa y
se altera el pronstico. El clnico debe recurrir a esta tcnica solo cuando no se pueden realizar las
tcnicas quirrgicas indicadas, y tanto el clnico como el paciente deben entender con claridad sus
limitaciones.
3. El curetaje tambin suele realizarse en visitas de seguimiento como un mtodo de tratamiento de
mantenimiento para reas de inflamacin y profundidad de bolsa recurrentes, sobre todo los lugares
donde ya se realizo antes una ciruga de reduccin de bolsa. El sondeo cuidadoso debe establecer la
extensin del alisado radicular y curetaje requeridos para evitar la contraccin innecesaria, la formacin
de bolsas, o ambas.
CONTRAINDICACIONES
Bolsas menores a 3mm de profundidad
Tcnica bsica
El curetaje no elimina las causas de la inflamacin (es decir, la placa bacteriana y los depsitos). Por tanto
no siempre debe realizarse raspado y alisado radicular antes del curetaje, el procedimiento bsico del
tratamiento periodontal. El uso de anestesia local infiltrante para el raspado y alisado radicular es opcional.
Sin embargo, el curetaje gingival siempre requiere cierto tipo de anestesia local. La cureta se elige para que
el borde cortante se encuentre contra el tejido. El curetaje tambin se realiza con una cureta Columbia
universal 4R-4L.
El instrumento se inserta de forma tal que conecte el revestimiento interno de la pared de la bolsa y se
desplaza sobre el tejido blando, casi siempre con un movimiento horizontal. Se puede sostener la pared de la
bolsa con presin digital ligera sobre la superficie externa. Entonces se coloca cureta debajo del borde
cortante del epitelio de unin para socavarlo.
En el curetaje subgingival, se eliminan los tejidos insertados entre el fondo de la bolsa y la cresta alveolar
con un movimiento de ahuecamiento de la cureta hacia la superficie dental. Se lava la zona para remover los
residuos y se adapta de manera parcial al diente por medio de presin digital ligera. En algunos casos, puede
estar indicada la sutura de la papila separada y la aplicacin de un apsito periodontal.
Otras tcnicas
Otras tcnicas para el curetaje gingival incluyen un procedimiento de escisin para nueva insercin, el
curetaje ultrasnico y el uso de frmacos custicos.
Procedimiento de escisin de nueva insercin (ENAP)
El ENAP fue desarrollado por los U.S. naval dental corps y es usado por ellos. Se trata de un procedimiento
definitivo de curetaje subgingival realizado con bistur. Esta tcnica se efecta de la siguiente manera:
1. Despus de la anestesia adecuada, realcese una incisin de bisel interno desde el margen de la enca
libre en sentido apical hacia un punteo debajo del fondo de la bolsa. Se lleva la incisin en sentido
interproximal posible. La intencin es cortar la porcin interna de la pared de tejido blando de la bolsa,
alrededor del diente.

2. Remuvase el tejido extirpado con una curta y realcese un alisado radicular cuidadoso sobre todo el
cemento expuesto para lograr una consistencia lisa y dura. Consrvense todas las fibras de tejido
conectivo que permanecen insertas a la superficie radicular.
3. Aproxmense los bordes de la herida; si no se tocan en forma pasiva, vulvase a contornear el hueso
hasta que se logre una buena adaptacin de los bordes de la herida. Colquense suturas y apsito
periodontal

CURETAJE ABIERTO.
Tcnica quirrgica conservadora que consiste en elevar un colgajo interproximal con la finalidad de efectuar un
raspado y alisado radicular completo .
Objetivo del curetaje abierto
Eliminacin del epitelio sulcular y del tejido de granulacin para obtener as una visibilidad radicular que
permita una buena eliminacin de clculo y cemento.
El objetivo principal es la desaparicin de cualquier tipo de bolsa. Se efecta para la remodelacin esttica de la
enca para lograr unos contornos ms armnicos.
Indicaciones:
- Es indicado en bolsas superiores a 5 mm.
- Tiene su especial indicacin en el tratamiento crecimientos gingivales.
- Puede emplearse para la eliminacin de bolsas periodontales supra seas cuando se dispone de suficiente enca
insertada.
- Debe existir una enca adherida adecuada.
- El hueso preexistente es un factor determinando sobre el resultado final.
Ventajas
La posibilidad de obtener una ntima adaptacin de los tejidos blandos sobre las superficies radicures.
El mnimo de trauma al que estn expuestos el hueso alveolar y el tejido conectivo.
La menor exposicin de las superficies radiculares que constituye una ventaja desde el punto de vista esttico en
el tratamiento de los segmentos anteriores de la denticin.
Contraindicaciones
- Cuando la enca adherida es insuficiente.
- Cuando las bolsas periodontales sobrepasan la lnea mucogingival.
- En la gingivitis hipertrfica. En este caso, el procedimiento debe ser ms agresivo, combinando la
gingivectoma con amplios colgajos para eliminar el tejido granulomatoso.
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- Cuando existan defectos seos que deban ser tratados.

Instrumental quirrgico requerido
- Hoja y mango de bistur No. 11.
- Elevador de periostio.
- Curetas y hoces periodontales Gracey.
- Porta agujas.
- Tijeras.
- Material de sutura.
Tcnica
- La incisin inicial : puede efectuarse con un bistur Bard-Parker (#11),debe ser paralela al eje mayor del diente
y aplicarse aproximadamente a 1mm del margen gingival vestibular.
- La incisin festoneada debe extenderse.
- Los colgajos vestibular y palatino de espesor total se levantan con cuidado con un periosttomo.
- Para facilitar la separacin suave del cuello de epitelio de la bolsa y de tejido de granulacin de las superficies
radiculares se hace una incisin intracrevicular en torno de los dientes (segunda incisin), hasta la cresta
alveolar.
- Una tercera incisin , realizada en direccin horizontal y en una posicin cercana a la superficie de la cresta
sea alveolar, separa del hueso el cuello de tejidos blandos de las superficies radiculares.
- El epitelio de la bolsa y el tejido de granulacin se eliminan mediante curetas.
- Las races expuestas se raspan y alisan con cuidado.
- Los defectos seos angulares se curetean con minuciosidad.
- Despus del curetaje se recortan los colgajos y se los ajusta al hueso alveolar, para obtener un recubrimiento
completo del hueso interproximal.
- Los colgajos se suturan unindolos con suturas interproximales individuales.
- El apsito y las suturas se retiran despus de una semana.

Gingivectomia
Gingivectoma significa la escisin de la enca. Al remover la pared de la bolsa, la Gingivectoma proporciona
visibilidad y accesibilidad para la eliminacin completa de los clculos y un alisado minucioso de las races,
creando un ambiente favorable para la cicatrizacin gingival y la restauracin de un contorno gingival
fisiolgico.
Indicaciones:

Eliminacin de bolsas supraseas, sin importar su profundidad, si la pared de la bolsa es fibrosa y firme.
Eliminacin de agrandamientos gingivales.
Eliminacin de abscesos periodontales supraseos.
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Contraindicaciones:

La necesidad de ciruga sea o el examen de la forma y morfologa sea.

Situaciones en las que el fondo de la bolsa est en sentido apical hacia la unin mucogingival.
Consideraciones estticas, sobre todo en el maxilar.
Tcnica:

Paso 1: se exploran las bolsas en cada superficie con una sonda periodontal y se marca con un marcador
de bolsa. Se marca cada bolsa en muchas reas y se delinea su curso en cada superficie.
Paso 2: Los bistures periodontales (p. ej., bistur de Kirkland) se usa para incisiones en la superficie
vestibular y lingual y aquellas en sentido distal con respecto al diente terminal en el arco. Los bistures
peridontales de Orban se emplean para incisiones interdentales complementarias, si es necesario, se
utilizan bistures Bard-Parker #11 y #12 y tijeras como instrumentos auxiliares.
Paso 3: La incisin se inicia en sentido apical a los puntos que marca el curso de la bolsa y el hueso sin
exponerlo, para remover el tejido blando en sentido coronal respecto al hueso. No se desea la exposicin
del hueso; pero si se da, la cicatrizacin no suele ser problema si el rea est cubierta de manera
adecuada con un apsito periodontal. Puede usarse incisiones discontinuas y continuas. La incisin debe
biselarse casi a 45con respecto a la superficie dental y debe recrear, tanto como sea posible, el patrn
festoneado normal de la enca. La incapacidad para biselar deja una meseta fibrosa amplia que toma ms
tiempo del necesario para desarrollar un contorno fisiolgico. En el transcurso, la acumulacin de placa
y alimentos puede llevar a la recurrencia de las bolsas.
Paso 4: Se remueve la pared de la bolsa cortada, se limpia el rea y se examina de cerca la superficie
radicular. La zona ms apical consta de una zona pequea en forma de banda donde se insertan los
tejidos, y en sentido coronal a ella se puede encontrar ciertos clculos, remanentes, caries radiculares o
resorcin radicular. Se puede observar tejido de granulacin en el tejido blando cortado.
Paso 5: Se realiza un curetaje cuidadoso del tejido de granulacin y se eliminan los clculos restantes y
el cemento necrtico para dejar una superficie lisa y limpia.
Paso 6: se cubre el rea con un apsito quirrgico.

Gingivoplasta

La gingivoplastia es un procedimiento de remodelado de la enca para crear contornos gingivales

fisiolgicos, con el mero propsito de volver a contornear a enca en ausencia de bolsas.

La gingivoplasta es similar a la gingivectoma, pero su propsito es diferente. La gingivectoma se

realiza para eliminar bolsas periodontales, e incluye el remodelado como parte de la tcnica. La
gingivoplasta es un procedimiento de remodelado de la enca para crear contornos gingivales
fisiolgicos, con el mero propsito de volver a contornear la enca en ausencia de bolsas.

La enfermedad gingival y la periodontal, suelen producir deformaciones en la enca que interfieren en la

excursin normal de alimentos, acumula placa y residuos de comida y prolongan y agravan el proceso de
la enfermedad. Estas deformaciones incluyen: 1) fisuras y crteres gingivales; 2) papilas interdentales en
meseta provocadas por la gingivitis ulcerativa necrosante, y 3) agrandamientos gingivales.

La gingivoplasta puede realizarse con el bistur periodontal, un bistur desechable, piedras de diamante
rotatorias de grano grueso o electrodos. Abarca procedimientos que se asemejan a quienes se realizan
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para festonear las dentaduras artificiales: afinado del margen gingival, creacin de un contorno gingival
festoneado, adelgazamiento de la enca insertada y creacin de surcos interdentales verticales y
modelado de las papilas interdentales para dejar vas de escape para el paso de alimentos.

Se eliminan pequeas porciones de enca vestibular. El objetivo es conseguir un contorno en el que el

margen gingival quede localizado aproximadamente 1,5 mm ms coronal, en los incisivos laterales que
en los centrales y caninos.

Est indicado en la reconstruccin de crteres y deformaciones gingivales, en ausencia de bolsas. La

tcnica es similar a la de la gingivectoma.

INJERTOS LIBRES
Para simplificar y entender mejor las tcnicas y el resultado de la ciruga, se presentan las siguientes
clasificaciones:

AUTOINJERTOS GINGIVALES LIBRES

Los injertos gingivales libres se utilizan para crear una zona mas ancha de enca insertada. Bjorn fue el primero
en descubrirlos en 1963.
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Tcnica tradicional
Paso 1. Preparar el sitio receptor.
El propsito de este paso consiste en preparar un lecho de tejido conectivo firme para recibir el injerto. El sitio
receptor se prepara por medio de una incisin en la unin mucogingival existente con una hoja #15 hasta la
profundidad deseada, uniendo la incisin en ambos extremos con la lnea mucogingival existente. Se debe dejar
periostio que cubra el hueso.
Otra tcnica consiste en delimitar el sitio receptor con dos incisiones verticales, desde el margen gingival
seccionando hasta la mucosa alveolar.
Se extienden las incisiones casi hasta el doble del ancho deseado de la enca insertada, permitiendo 50% de
contraccin del injerto cuando se complete la cicatrizacin. La cantidad de contraccin deprende de la extensin
a la que el sitio receptor penetra las inserciones muscular. Cuando mas profundo sea el sitio receptor, mayor ser
la tendencia de estos msculos a elevar el injerto y reducir el ancho final de la enca insertada. En ocasiones se
penetra el periostio a lo largo del borde apical del injerto para prevenir el estrechamiento posoperatorio de la
enca insertada.
Se inserta una hoja #15 a lo largo del margen gingival seccionado y se separa el colgajo que incluye epitelio y
tejido conectivo sin alterar el periostio. Se extiende el colgajo hasta la profundidad de las incisiones verticales.
Si queda una banda estrecha de enca insertada despus de eliminar las bolsas, se debe dejar intacta e iniciar el
sitio receptor al insertar una hoja en la unin mucogingival y no en el margen gingival seccionado.
Se sutura el colgajo donde se localiza la porcin apical del injerto libre. Se colocan de tres a cuatro suturas
independientes de catgut. Primero se pasa la aguja como una sutura de colchonero sobre el periostio paralelo a la
incisin.
Se hace un molde de papel aluminio de sitio receptor para usarlos como molde para el injerto.
Tambin se colocan injertos de forma directa en el tejido seo. Para esta tcnica se debe separar el colgajo por
medio de una diseccin roma con un elevador periostio. Las ventajas reportadas de esta variante son una menor
movilidad posoperatoria del injerto, menos tumefaccin, mejor hemostasis, u 1.5 a 2 veces menos contraccin.
Sin embargo, se observa retraso en la cicatrizacin durante las primeras dos semanas.
Paso 2 obtener el injerto del sitio donador.
La tcnica del injerto gingival libre clsica o convencional incluye la transferencia de un pedazo de enca
queratinizada de casi el tamao del sitio receptor. Para evitar la herida grande que en ocasiones deja este
procedimiento en el sitio donador, se han propuesto algunos mtodos alternos. Primero se describe la tcnica
original, seguida por muchas de las variantes ms comunes. En el caso de la tcnica clsica se utilizan un injerto
de espesos donador. El injerto debe constar de epitelio y una capa delgada de tejido conectivo. Se coloca el
molde sobre el sitio donador y se hace una incisin superficial alrededor de este con una hoja #15. Se inserta la
hoja hasta el espesor deseado en un borde del injerto. Se sigue separando el injerto con la hoja, levantndolo un
poco conforme progresa la separacin para proporcionar visibilidad. La colocacin de als suturas en los
mrgenes del injerto ayuda y simplifica la colocacin y sutura del sitio receptor.
El grosor apropiado es importante para la supervivencia del injerto. Debe ser lo suficientemente delgado para
permitir la difusin fcil del liquido nutritivo desde el sitio receptor, que es esencial en el periodo
inmediatamente posterior al trasplante. Un injerto que es muy delgado puede necrosarse y exponer el sitio
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donador. Si el injerto es muy grueso, se pone en peligro su capa perifrica debido al excesivo tejido que lo separa
de la nueva circulacin y los nuevos nutrientes. Los injertos gruesos tambin crean una herida ms profunda en
el sitio donador con la posibilidad de lesionar arterias palatinas mayores. El grosor ideal de un injerto es entre
1.0 y 1.5 mm. Despus de separar el injerto, se retira el tejido suelto de la superficie inferior. Se debe adelgazar
el borde para evitar contornos interdentales y marginales abultados.
Se debe tener especial cuidado con los injertos extrados del paladar.
La submucosa en la regin posterior es gruesa y grasa y se recorta para que no interfiera con la vascularizacin.
Los injertos tienden a restablecer su estructura epitelial original, para que puedan aparecer glndulas mucosas en
injertos obtenidos del paladar.
Un injerto grueso se adelgaza si se sostiene entre dos abate lenguas de madera hmedos y se recorta en sentido
longitudinal con una hoja de bistur #15 afilada.

Paso 3 transferir e inmovilizar el injerto

Se remueve la esponja del sitio receptor; se vuelve a aplicar (con presin, si es necesario) hasta tener detener la
hemorragia. Se retira el exceso del coagulo. Un coagulo grueso interfiere con la vascularizacin del injerto.
Se coloca un injerto y se adapta con firmeza al sitio receptor. Un espacio entre el injerto y el tejido subyacente
(especio muerto= altera la vascularizacin y pone en peligro el injerto.
Se sutura un injerto a los bordes laterales y el periostio, para asegurarlo en posicin. Antes de completar la
sutura, se eleva la porcin no suturada y se limpia el lecho receptor debajo de este con un aspirador, para
remover cogulos o desprender fragmentos de tejido. Se presiona el injerto nuevo en su posicin y se completan
las suturas. Se debe inmovilizar el injerto. Cualquier movimiento interfiere con la cicatrizacin.
Evtese la tensin excesiva, que distorsiona el injerto de la superficie. Se deben tomar todas las precauciones
posibles para evitar el traumatismo del injerto. Se deben utilizar pinzas para tejido de forma delicada y un
nmero mnimo de suturas para evitar perforacin innecesaria del tejido.
Pas 4: proteger el sitio donador.
Se cubre el sitio donado con un apsito periodontal durante una semana y se repite este proceso, si es necesario.
La retencin del apsito en el sitio donador puede ser un problema. Si se utiliza enca insertada vestibular, se
puede retener el apsito, si se traba en el espacio interdental abierto, se cubre el apsito con una frula de
plstico ligado con alambres a los dientes. Un retenedor de Hawley modificados es til para cubrir el apsito
sobre el paladar y los rebordes desdentados.
VARIACIONES DE LAS TENICAS.
Tcnicas convencionales incluyen la tcnica del acorden, la de tiras y una combinacin de ambas. Todas son
modificaciones de injertos libres:
La tcnica del acorden descrita por Rateitschak y colaboradores, incluye la expansin del injerto por medio de
incisiones alternas en lados opuestos del injerto.
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La tcnicas de tiras, desarrollada por Han y colaboradores incluye la obtencin de dos o tres tiras de tejido
gingival donador de 3 a 5 mm de ancho y lo bastante largas para cubrir toda la longitud de sitio receptor. Estas
tiras se colocan y se suturan en el sitio receptor. Entonces se cubre el rea con papel aluminio y un apsito
quirrgico, las ventajas de esta tcnica son la cicatrizacin rpida del sitio donador. La migracin epitelial de los
bordes cerrados de la herida (3 a 5 mm) permite la epitelializacin rpida de la herida abierta. Por lo general, el
sitio donador no requiere sutura y cicatriza son complicaciones en una semana.

En algunos casos se puede realizar la tcnica combinada de la siguiente manera. Se remueve una tira de tejido
del paladar de 3 a 5mm de grosor, se coloca entre dos abatelenguas hmedos y se divide longitudinalmente con
una hoja #15 filosa. Ambos se usan como injertos libres. La porcin superficial consta de epitelio y tejido
conectivo, y la ms profunda solo consta de tejido conectivo. Estos tejidos donadores se colocan en el sitio
receptor como en la tcnica de tiras. La ventaja de esta tcnica es la herida mnima del sitio donador al obtener
dos tejidos donadores de un sitio.

CICATRIZACIN DEL INJERTO

Existo del injerto depende de la supervivencia del tejido conectivo. Hay una esfacelacin del epitelio en casi
todos los casos, pero el grado en el que el tejido conectivo soporta la transferencia a un nuevo lugar determina el
destino del injerto. La organizacin fibrosa de la interfaz entre el injerto y el lecho receptor ocurre entre dos o
varios das.
Al principio, el injerto se mantiene por medio de una difusin de liquido de lecho es un trasudado de vasos
husped y nutre e hidrata lo que es esencial para la supervivencia inicial de los tejidos trasplantados. Durante el
primer da, el tejido conectivo se vuelve edematoso y desorganizado y pasa por una degeneracin y lisis de
algunos de sus elementos. Conforme progresa la cicatrizacin, se resuelve el edema y se reemplaza el tejido
conectivo degenerado con nuevo tejido de granulacin.
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La revascularizacin del injerto empieza al segundo o tercer da. Los capilares del lecho receptor proliferan en
un injerto para formar una red de nuevos capilares y se anastomosan con los vasos preexistentes.
Muchos vasos del injerto se degeneran y reemplazan con nuevos vasos y algunos participan en la nueva
circulacin. La seccin central de la superficie es la ultima en vascularizacin y esto se completa al decimo da.
El epitelio se degenera y esfacela, ya que hay una necrosis total en algunas reas. Se reemplaza con epitelio
nuevo desde los bordes del sitio receptor. Hay una capa delgada de epitelio nuevo al cuarto da y se desarrollan
proyecciones epiteliales al sptimo.
Los injertos colocados heterotpicamente mantienen su estructura (epitelio queratinizado) aun despus de que se
necrosa el epitelio injertado y se reemplaza con las reas vecinas de epitelio no queratinizado, lo que sugiere que
existe una predeterminacin gentica del carcter especifico de la mucosa bucal, que depende de los estmulos
que se originan en el tejido conectivo. Esta es la base para la tcnica que solo utiliza injertos compuesto de tejido
conectivo. Obtenidos de reas donde esta cubierto de epitelio queratinizado.

Como se observa al microscopio, la cicatrizacin de un injerto de grosor intermedio (0.75) se completa a las 10.5
semanas; los injertos mas gruesos (1.75) pueden requerir 16 semanas o mas. El aspecto grueso del injerto refleja
los cambios en el interior del tejido. En el momento del trasplante, los vasos del injerto estn vacios y el injertos
es plido. La palidez se trasforma en un color blanco grisceo isqumico durante los dos primeros das hasta que
empieza la vascularizacin y aparece un color rosado. Se acumula la circulacin plasmtica y produce
ablandamiento y tumefaccin del injerto, que se reduce cuando los nuevos vasos sanguneos remueven el edema
del sitio receptor. la perdida del epitelio deja el injerto blando y brilloso. El nuevo epitelio crea una superficie
delgada y gris tipo velo que desarrolla caractersticas normales a medida que madura el epitelio.
La integracin funcional del injerto ocurre para el da 17, pero el injerto se distingue morfolgicamente del
tejido circundante por meses. En algn momento el injerto se mezcla con los tejidos adyacentes, pero en
ocasiones, aunque es rosado, firme y esta sano, esta un poco abultado. Esto no suele presentar ningn problema,
pero si el injerto atrapa la placa o no es aceptable en sentido cosmtico, tal vez sea necesario adelgazar el injerto.
El adelgazamiento de la superficie del tejido injertado reduce el estado abultado, porque el epitelio de la
superficie tiende a proliferar de nuevo. Se debe adelgazar el injerto realizando las incisiones necesarias para
elevarlo del periostio, eliminando el tejido de su superficie subyacente y suturndolo una vez ms en su lugar.
LOGROS. Los injertos gingivales libres ensanchan la enca insertada. Muchos estudios biometricos han
analizado el ancho de la enca insertada despus de colocar un injerto gingival libre. Despus de 24 semanas,
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los injertos colocados en el hueso descubierto se contraen en 25%, mientras que los injertos colocados en el
periostio se contraen en 50%. La mayor cantidad de contraccin ocurre durante las primeras seis semanas.
La colocacin de un injerto gingival no "mejora" el estado de la enca. Por tanto, la indicacin para un injerto
gingival libre debe basarse en la presencia de recesin e inflamacin gingival progresivas.f Cuando contina la
recesin y progresa despus de un par de meses con un buen control de la placa, se coloca un injerto para
prevenir la recesin y prdida de enca insertada posteriores.
Se han empleado otros materiales para reemplazar el tejido gingival en los procedimientos de extensin
gingival. Los intentos con duramadre liofilizada y esclertica no han sido satisfactorios. El uso de aloinjertos
gingivales libres mostraron resultados satisfactorios, pero se necesita ms investigacin antes de que se
considere su uso clnico.
Se ha encontrado que los injertos gingivales autgenos son tiles para cubrir las dehiscencias y
fenestraciones no patolgicas. No patolgico indica que las aperturas del hueso a travs de la superficie
dental no estaban expuestas al ambiente bucal y que se encuentran en el curso de la ciruga de colgajo.
El uso de autoinjertos gingivales libres para cubrir las races descubiertas se describe en la seccin de aumento
gingival en sentido coronal con respecto ala recesin.

Figura 69-3 Injerto gingival libre. A, Antes del

tratamiento, mnima enca queratinizada. B, Sitio
receptor preparado para el injerto gingival libre. C, El
paladar es el sitio donador D, Injerto libre. E, Injerto
transferido al sitio receptor F, A los seis meses se muestra
una zona ensanchada de enca insertada. (Cortesa del Dr.
Perry Klokkevold, Los ngeles.)

AUTOINJERTO DE TEJIDO CONECTIVO LIBRE

La tcnica fue descrita por Levine en 1991. La diferencia entre esta tcnica y el autoinjerto gingival libre es que
el tejido donador es tejido conectivo.
Indicaciones
Indicado para recesiones gingivales acentuadas hasta la mucosa mvil con prdida de insercin interproximal.
Ventajas:
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Se trata de una tcnica muy verstil y previsible para crear enca adherida. Se puede efectuar para un diente o
varios dientes. Existe una fuente relativamente para obtener tejido donante.

Desventajas:
Existen dos zonas quirrgicamente afectados. La herida en el paladar puede ser dolorosa. No se debe realizar en
recesiones no progresivas accesibles a la higiene y que no provocan inflamacin persistente ni problemas
estticos.
TECNICA DE TEJIDO CONECTIVO
Paso 1: Incisiones verticales divergentes. Las incisiones verticales divergentes se trazan en aristas del diente
que se pretende cubrir, creando un colgajo de espesor parcial a por lo menos 5mm del rea con recesin.
Paso 2: sutura. Se sutura el borde mucoso apical al periostio usando una sutura con catgut.
Paso 3: raspado y alisado radicular. Se raspa la superficie radicular y se alisa de manera minuciosa,
reduciendo cualquier prominencia de la superficie radicular.
Paso 4: obtencin del injerto. Se obtiene un injerto de tejido conectivo del paladar. Se sutura el sitio donador
despus de retirar el injerto.
Paso 5: transferencia del injerto. Se transfiere el injerto al sitio receptor y se sutura el periostio con una
sutura con catgut. Se debe conseguir una buena estabilidad del injerto con suturas adecuadas.
Paso 6: cobertura del injerto. Se cubre el sitio injertado con papel aluminio seco y un apsito periodontal.

INJERTOS PEDICULADOS
Los injertos pediculados consisten en un ligero desplazamiento del tejido donante, hacia un lecho
receptor adyacente. Para el trata-miento de recesiones gingivales, los injertos pediculados tienen el
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inconveniente del riesgo de crear una nueva recesin gingival en el diente adyacente. Adems, su uso
en recesiones gingivales mltiples es limitado.
INJERTO PEDICULADO LATERAL
Los injertos pueden ser de ser de epitelio queratinizado y tejido conectivo (injertos gingivales)
Consiste en la elevacin de un colgajo de espesor completo en un rea donante adyacente al defecto y el
posterior desplazamiento de ese colgajo para cubrir la superficie radicular expuesta. Con el fin de reducir el
riesgo de recesin del diente donante.
Se utiliza en caso del que paciente presente alguna recesin gingival en una zona donante adyacente al defecto.
Tcnica
Se inicia con la preparacin del sitio receptor. Se traza una incisin de bisel invertido a lo largo de todo el
margen de tejido blando del defecto. Despus de eliminar todo el epitelio disecado de la bolsa, se curetea
minuciosamente la superficie radicular expuesta.
A una distancia de aprox. 3 mm del borde del defecto, en el lado opuesto al del diente donante se traza una
incisin superficial que se extiende desde el margen gingival en un punto aproximadamente a mm en sentido
apical del defecto. Se emplea con una incisin horizontal desde sta hasta el borde de la herida opuesta.
Mediante diseccin aguda, se elimina el epitelio y la porcin externa del conectivo dentro del rea delimitada por
estas incisiones y los bordes de la herida. De esta manera, se crea un lecho receptor de 3 mm de anchura a un
lado y tambin hacia la zona apical del defecto.
Para cubrir la recesin, se diseca entonces un colgajo en el rea donante adyacente. La preparacin de este
colgajo se inicia con una incisin superficial vertical, paralela al borde de la recesin y a una distancia
superficial a la anchura del lecho receptor y de la superficie radicular expuesta en aproximadamente 3 mm. Esta
incisin se extiende ms all del nivel apical del lecho receptor y se termina dentro de la mucosa de
recubrimiento con una incisin liberante oblicua dirigida hacia el sitio de la recesin. En aproximadamente 3
mm por encima del margen gingival del sitio donante se traza una incisin que conecte la incisin vertical y la
realizada anteriormente en torno a toda la recesin.
Se prepara entonces mediante diseccin aguda un colgajo de espesor dividido dentro del rea delineada por las
incisiones, de modo que quede una capa de tejido conectivo cubriendo el hueso en el rea donante cuando el
colgajo sea desplazado lateralmente sobre la superficie radicular denudada. Es importante que la incisin
liberante oblicua este ubicada lo bastante lejos apicalmente como para que el colgajo pueda ponerse sobre el
lecho receptor sin someterlo a fueras desgarrantes cuando se muevan los tejidos blandos adyacentes. El colgajo
tisular preparado queda rotado 90 al saturarlo al lecho receptor.
La sutura del colgajo debe asegurar una adaptacin estrecha del injerto pediculado al lecho receptor subyacente.
Se aplica presin contra el colgajo durante 2-3 minutos con el fin de asegurarse una buena adaptacin. Para
proteger el rea qururgica durante la fase inicial de la cicatrizacin, se aplica cemento periodontal ( de
preferencia que sea fotocurado) pues puede ser aplicado sin decolorar el colgajo y tiene un aspecto esttico
favorable.
Despues de retirados el cemento y las suturas habitualmente despus de 10-14 das, se instruye al paciente para
que evite la limpieza dentaria mecnica durante 2 semanas; sin embargo, habr de usar dos veces al da un
colutorio de clorhexidina como medio de control de placa.
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Indicaciones
Recubrimiento de recesiones nicas (anchas-superficiales o estrechas- profundas), con un rea adyacente a la
superficie a recubrir que presente una enca queratinizada de grosor y anchura adecuada (sin recesiones) y una
cortical sea gruesa (para evitar el riesgo de dehiscencias y fenestraciones), un vestbulo profundo (pues de lo
contrario se puede originar una tensin en la base del colgajo que comprometera su vascularizacin) y que no
existan frenillos que causen tensin en el colgajo al desplazarlo. El aspecto esttico que se obtiene es adecuado.
Desventajas
Tiene el inconveniente de dejar el hueso del rea donante expuesto sin el recubrimiento peristico, lo que puede
suponer una severa reabsorcin sea de la cresta as como un dolor postoperatorio que desaconsejan esta tcnica.
Ventajas
Si todo los pasos se siguen correctamente obtenemos una buena esttica.
INJERTO PEDICULADO CORONAL
Como la mucosa de recubrimiento es elstica, puede estirarse un colgajo mucoso levantado desde ms all de la
unin muco gingival en direccin coronaria para cubrir las superficies radiculares expuestas.
Puede ser empleado para recubrimiento radicular de un diente solo, as como de varios, siempre que haya tejido
donante apropiado.
Tecnica
Se comienza con la realizacin de dos incisiones liberadoras verticales y divergentes hacia la zona apical, que se
extendern desde un punto hacia la zona coronaria del lmite cementoadamantino, por mesial y distal del diente,
en sentido longitudinal, hasta sobrepasar el pice, dentro de la mucosa de recubrimiento.
Se prepara un colgajo de espesor dividido mediante seccin aguda, por la zona media y distal de la recesin.
Hacia la zona apical del margen de tejido blando retrado por la cara vestibular del diente se levanta un colgajo
de espesor completo para mantener el mximo grosor para los tejidos que sern usados para cubrir la raz.
Aproximadamente 3 mm hacia la zona apical de la dishencia sea, se traza una incisin horizontal a travs del
periostio, seguida de diseccin roma de la mucosa de recubrimiento vestibular para liberar cualquier tensin
muscular. La diseccin roma se extiende en sentido apical y lateral en una dimensin tal que permita la
ubicacin fcil del injerto mucoso por la zona coronaria del lmite cemento adamantino.
Se avanza el colgajo en sentido coronario, se ajusta para que se acople de forma ptima sobre el lecho receptor
preparado y se asegura a nivel de la unin cementoadamantina mediante la sutura del colgajo al lecho del tejido
conectivo en as regiones papilares. Con todo cuidado se aplican suturas laterales para cerrar la herida de las
incisiones liberadas. Se aplica cemento periodontal de fotocurado para proteger el rea durante la curacin
incisal.
Indicaciones
En casos de recesiones superficiales y mnima profundidad de sondeo vestibular.
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Desventajas
Recesiones grandes con una banda de enca queratinizada estrecha no era ms fcil obtener resultados tan buenos
Una variante del colgajo de reposicin coronal es el colgajo bipediculado semilunar de Tarnow (1986)(28). Es un
procedimiento sencillo, conservador del cual no se han reflejado resultados en la literatura y que puede permitir
recubrir pequeas recesiones.
Ventajas
Sin actos quirrgicos previos, resulta un buen tratamiento en recesiones de clase I con una banda de enca
queratinizada apical al defecto ms o menos adecuada

INJERTO PEDICULADO DOBLE PAPILA

TCNICA
Es frecuente encontrarnos con deformidades o defectos en la cresta alveolar en el frente antero-superior que
dificultan la restauracin protsica de la zona afectada. El tratamiento de estos defectos intenta la reconstruccin
de los tejidos duros y blandos del reborde desdentado para conseguir una denticin adecuada en cuanto a
esttica, funcin y salud.
Los defectos leves o moderados con poca prdida de tejido duro se pueden resolver generalmente con aumento
de tejidos blandos. Sin embargo, los casos ms graves o con prdida importante de hueso en los que se opte por
tratamiento implantolgico es necesario el aumento de los tejidos duros y blandos, simultneo o no a la
colocacin de fijaciones, en una o varias etapas.
Los injertos pediculados de los miembros son una parte importante del arsenal teraputico de las tcnicas de
reparacin de los tejidos blandos
Cohen y Ross(54) en 1968 proponen la tcnica de doble papila, intentando tambin
evitar una futura reabsorcin de la tabla sea vestibular de la pieza donante.
Sitio Receptor
dem a la tcnica de colgajo desplazado lateral.

Sitio Donante
Se trazan dos inciciones verticales, incorporando el tejido interproximal mesial
y distal a la recesin.
al final de ambas verticales se realiza una incisin liberadora (cut back).
se levanta un colgajo a espesor dividido.
se desplazan los pedculos hacia el centro de la recesin.
se suturan entre s, y luego con una suspensoria a la pieza a tratar se asegura
la ubicacion del colgajo de doble papila.

Ventajas
Expone a la cavidad oral tejido conectivo interproximal (periostio y hueso), siendo este ms resistente a
la reabsorcin sea.
El espesor del tejido proximal es mayor que el de caras libres (menor riesgo de necrosis).
Menor tensin sobre ambos pedculos en comparacin al desplazado lateral.
La vascularizacin se asegura por ambas papilas, disminuyendo el riesgo de necrosis.
La cicatrizacin del rea donante es ms veloz que en el colgajo de reubicacin lateral.
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Injerto pediculado semilunar

Tcnica
Se realiza una incisin semilunar hacia la zona apical de la recesin y a una distancia del margen del tejido
blando que sea aproximadamente tres milmetros mayor que la profundidad de la recesin. El contorno de la
incisin debe ser paralelo a la curvatura del margen gingival. Se extender hasta la regin papilar a cada lado del
diente, pero se pondr cuidado en mantener una base ancha de anclaje para asegurarse el aporte sanguneo
colateral para el injerto pediculado.
Se hace entonces una diseccin de espesor parcial del tejido ubicado en la zona vestibular mediante una incisin
intrasulcular que se extiende apicalmente al nivel de la incisin semilunar.
El injerto de tejido blando vestibular es reubicado hacia la zona coronaria al nivel del lmite cementoadamantino
y se estabiliza con una presin suave durante cinco minutos. No se necesita sutura, pero se aplica un cemento de
fotocurado para proteccin de la herida.

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Injerto pediculado apical

Tcnica
Pueden emplearse colgajos mucoperiosticos o de espesor parcial. Los primeros son los mas recomendados ya
que permiten tener un acceso directo al hueso para remodelarlo o reducirlo. En cambio, se aconsejan los colgajos
de espesor parcial cuando existe posibilidad de aparicin de dehisciencias sobre las races dentales, ya que el
tejido conectivo que queda sobre la superficie radicular se reduce al mnimo debido a la retraccin posoperatoria.
Se emplea anestesia local, infiltrativa o troncular, reforzando la zona de las papilas, se disea una incisin
biselada hacia adentro, de distal a mesial. La altura de esta depender de la disponibilidad de enca queratinizada
en esa zona. Si se dispone de poca, el diseo recomendado es la incisin intrasulcular.

Las incisiones deben terminar en los ngulos de la lnea mesial o distal de los dientes que limitan el campo
quirrgico, nunca deben terminar en el centro de la papila interdental ni en medio de la superficie vestibulolabial
ni palatinalingual del diente.
Para reponer el colgajo todo lo apical que necesita el cirujano, puede ser necesario el empleo de incisiones
verticales de descarga divergentes en los extremos de la incisin horizontal que finalizar nivel de la mucosa
alveolar.
Una vez elevado el colgajo se retira el tejido marginal con curetas y bisturs interproximales finos del n 12b. es
necesario retirar de la superficie sea todos los restos de tejido de granulacin. Se legran y alisan las superficies
radiculares.
A la hora de reubicar el colgajo su margen debe coincidir en todo lo posible con el margen seo aunque puede
quedar unos milmetros por encima.

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Se aplica una compresin al colgajo mediante una gasa hasta que deja de sangrar. Se realiza la sutura con un
material no reabsorbible de 5/0 o 6/0 de manera que los mrgenes vestibular y lingual queden perfectamente
posicionados el uno independiente del otro. Antes de que la sutura, el nuevo margen gingival interno puede
requerir un adelgazamiento mediante una hoja de bistur fina para que no quede con un volumen excesivo
despus de la curacin.
Indicaciones

Eliminacin de bolsas de tejido blando cuya profundidad no excede la zona de enca implicada.
Obtencin de acceso al hueso alveolar.
Aumentar la zona de enca adherida.
Alargamiento de la corona.
Contraindicaciones

Eliminacin de bolsas de tejido blando cuya profundidad excede la amplitud de enca adherida
implicada.
Empleo en colgajos palatinos.

REGENERACIN TISULAR GUIADA

La meta deseable del tratamiento periodontal es la regeneracin. Consiste en la reproduccin o reconstruccin de
una parte perdida o daada, recuperndose totalmente la arquitectura o funcin del periodonto.
Los procedimientos no quirrgicos o quirrgicos convencionales consiguen eliminar el proceso inflamatorio y
prevenir su progresin, pero no logran restaurar de manera adecuada los tejidos periodontales perdidos por la
enfermedad (cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar).
El procedimiento quirrgico denominado Regeneracin Tisular Guiada se basa en la diferente respuesta tisular.
Actualmente es el procedimiento que garantiza los resultados ms deseables para la regeneracin de defectos
periodontales infraseos, furcas de clase II y defectos seos asociados a implantes. Como cada caso es diferente,
es conveniente distinguir entre regeneracin guiada del tejido periodontal o regeneracin sea guiada.
En el proceso de regeneracin guiada del tejido periodontal se coloca una barrera sobre el hueso alveolar y la
raz, que se cubre con el colgajo. Ello evita que el epitelio gingival y el tejido conectivo, que presentan un
crecimiento ms rpido, interfieran con las clulas progenitoras con capacidad regenerativa del ligamento
periodontal y del hueso alveolar.
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Criterios para la fabricacin de membranas

Existen dos tipos de membranas, las no reabsorbibles y las biodegradables.

Caractersticas ideales de las

membranas

Integracin tisular
Estanqueidad celular
Manejabilidad clnica
Mantenimiento del espacio
Biocompatibilidad

Funciones de las membranas

Crear un espacio en el que las clulas

regenerativas puedan migrar
Adaptarse bien al defecto
Poder ser remodeladas con facilidad
Ser seguras y biocompatibles:
- No txicas
- No alergnicas
- Inducir
una
respuesta
inflamatoria mnima

Membranas no reabsorbibles
El mejor ejemplo de esta familia es la membrana de politetrafluoroetileno expandido (sPTFE); estn compuestas
de dos partes: un collar parcialmente oclusivo (microestructura abierta) que permite la penetracin de fibras de
colgeno y evita la migracin apical del epitelio de insercin y una porcin oclusiva que impide el contacto del
epitelio gingival y conectivo con la raz (Fig. 3.1).

Figura 3.1. Arquitectura de una membrana sPTEF que se divide en dos partes esenciales.

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A) Collar parcialm

Existen diferentes formas y tamaos disponibles para adaptarse a la perfeccin a los distintos defectos
periodontales. Adems hay un tipo de membranas reforzadas con titanio que permiten asegurar una mayor
consistencia a la restauracin del defecto.
Indicaciones

Tratamiento de furcas de clase II

Defectos verticales de dos o tres paredes
Defectos circunferenciales
Recesiones gingivales mayores de 6 mm

Tcnica quirrgica
Para visualizar adecuadamente las reas a tratar se disean colgajos por vestibular y por lingual y se disecan
hasta la unin mucogingival. Segn la cantidad de enca adherida disponible las incisiones sern intrasulculares
o levemente submarginales.

Figura 3.2. Diseo de las incisiones que se realizan para colocar membranas en los espacios periodontales qu
Suelen realizarse incisiones verticales de descarga a una distancia de dos papilas por distal y por mesial de la
zona quirrgica para proveer un acceso cmodo al cirujano (Fig. 3.2). Tras eliminar todo el tejido de granulacin
se procede a realizar un curetaje y alisado meticuloso de la raz dental empleando ultrasonidos, curetas, limas e
instrumental rotatorio. La magnificacin e iluminacin fra puede facilitar el trabajo.
Posteriormente se selecciona una membrana adecuada al tipo de defecto. La membrana debe cubrir el defecto
adecuadamente solapndose al hueso unos 3 o 4 mm.
El collar de la membrana debe quedar a nivel de la lnea amelocementaria o, a lo sumo, un poco por debajo bien
adaptada mediante una sutura de aproximacin rodeando la pieza dental con un material no reabsorbible. Con la
sonda periodontal se comprueba la solidez de esta adaptacin.
Si el tipo de defecto favorece el colapso de la membrana es conveniente llenar el defecto con hueso (autlogo o
liofilizado) o algn anlogo seo artificial.
Otra posibilidad en este caso es emplear una membrana con refuerzo de titanio cuya forma permanece inalterable
ante la posibilidad de colapso por el defecto.
Para conseguir una buena cobertura gingival de la membrana es conveniente realizar una serie de descargas en el
periostio del colgajo mucogingival para que pueda ser reposicionado coronalmente y suturado con un material
no reabsorbible de 5/0 o 6/0 sin tensiones.

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Consideraciones posoperatorias
Aparte del tratamiento mdico a base de antibioticoterapia y AINE orales, debe recomendarse al paciente que se
cepille con cuidado el margen gingival empleando cepillos dentales quirrgicos y que no utilice la seda dental
hasta que se haya retirado la membrana. Para evitar el acmulo de placa se recomiendan enjuagues bucales con
un colutorio de clorhexidina no alcohlico dos o tres veces al da.
Hasta la retirada de la membrana las suturas no reabsorbibles permanecen cerrando el colgajo excepto los puntos
de las descargas, que se extraen a los siete das. Una retirada precoz de la sutura puede provocar la exposicin,
contaminacin y prdida del material.

Figura 3.3 Desbridamiento del tercio coronal del colgajo durante la maniobra de retirada de la membrana no r

Retirada de la membrana
Deben extraerse entre la cuarta y octava semana, realizando otro acto quirrgico.
Tras realizar una anestesia infiltrativa que provoca una hemostasia, gracias al vasoconstrictor que lleva asociado,
y una diseccin hidrpica se eleva el colgajo separndolo de la membrana mediante una diseccin aguda con
bistur. Es conveniente desbridar el tercio coronal del interior del colgajo con un bistur o una fresa diamantada
de alta velocidad. Esta maniobra debe realizarse antes de retirar la membrana para evitar una lesin al tejido
neoformado (Fig. 3.3).

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Tras ello, se localiza el nudo de fijacin sobre la membrana y se corta, retirndola con delicadeza. El colgajo
vuelve a reposicionarse coronalmente y se sutura intentando cubrir todo el tejido regenerado (Fig. 3.4). Se ha

Figura 3.4. Sutura con puntos sueltos del colgajo lo ms coronal posible para recubrir por completo todo el tej
demostrado que si esto no se logra se pierde un porcentaje elevado de la regeneracin conseguida. Las suturas se
retiran a la semana.
Durante el mes siguiente, el paciente se cepillara con cuidado el margen gingival y se evitar el empleo de la
seda dental siendo aconsejable, de nuevo, utilizar el colutorio de clorhexidina no alcohlico.

Complicaciones
Entre a cuarta y quinta semana tras la colocacin de la membrana puede aparecer un exudado, situacin que
indica que es conveniente retirarla e iniciar un tratamiento antibitico oral.
Si existe la exposicin de un margen de la membrana el mantenimiento higinico debe realizarse con mayor
frecuencia mediante colutorio y gel de clorhexidina sobre el margen de la enca y de la membrana para disminuir
la contaminacin bacteriana. Ello no significa el fracaso del tratamiento ya que es frecuente que se expongan
antes de su retirada.
Se recomienda que toda membrana que presente claros signos de infeccin sea retirada inmediatamente.

Seguimiento del tratamiento quirrgico

Es aconsejable esperar seis meses antes de sondar con cuidado la zona. La valoracin clnica y radiolgica podr
realizarse pasado un ao, aunque el relleno seo se hace radiolgicamente visible a los ocho-nueve meses.
Tambin se recomienda que en las zonas donde se han realizado tcnicas de regeneracin sea guiada se
demoren un ao los tratamientos restauradores que requieran la colocacin de hilo retractor o la aplicacin de
fuerzas ortodncicas y seis meses las restauraciones supragingivales (Fig. 3.5).

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Figura 3.5. A. durante la ciruga de la enca y el hueso, B. Despus de la cicatrizacin.

Membranas reabsorbibles o biodegradables

La ventaja del empleo de este tipo de membranas es que el paciente solo se somete a una nica intervencin
quirrgica y se reduce as el tiempo de tratamiento. Adems, se evita daar el tejido neoformado en fase de
maduracin al retirar la membrana.
Sin embargo, tambin presentan una serie de inconvenientes:

Pueden reabsorberse con excesiva rapidez si no permanecen completamente cubiertas por el colgajo.
Ello provocara la migracin apical del epitelio impidiendo un proceso de regeneracin adecuado.
Las consecuencias de la infeccin de estas membranas son peores que cuando surge con una membrana
no reabsorbible, ya que esta puede ser retirada con ms facilidad.
Durante el proceso de reabsorcin algunas membranas van perdiendo materiales que les facilitan
consistencia poniendo en peligro el mantenimiento del espacio necesario para que se desarrolle el
proceso de regeneracin. Por ello, se pone en entredicho la indicacin de estas membranas en aquellos
casos en los que es esencial el mantenimiento de espacio.
Los polmeros reabsorbibles sintticos son biodegradables formando cido lctico y cido gliclico. Ello
comporta cambios significativos en el pH de los tejidos y puede afectar en el proceso de cicatrizacin
tisular.

Polmeros sintticos

Biomateriales
naturales

Membranas reabsorbibles
Composicin
cido polilctico con ster de cido
Copolmero lctico gliclico (poliglactina 910)
Copolmero lctico/gliclico
Colgeno tipo I bovino
Complejo colgeno-glicosaminos reticulares
Lmina de hueso

Nombre comercial
Guidor
Vicryl
Resolut
Colla-Tec
Paroguide
Lambone

REGENERACION SEA GUIADA

Esta nueva terapia periodontal cumple con los objetivos de aumentar o regenerar deficiencias de proceso
alveolar; regeneracin sea alrededor de implantes colocados inmediatamente o reparar los defectos seos
asociados con implantes fracasados.
Indicaciones
Existen parmetros de pronstico individual que debemos considerar. Dentro de estos parmetros estn
condiciones dentales que favorecen la utilizacin de la tcnica de ROG, como son: a) Fracturas radiculares, b)
Tratamiento de endodoncia fallido, c) Enfermedad periodontal avanzada.
Las indicaciones ms comunes para realizar la ROG son:
1. Aumento de reborde alveolar.
2. Con la colocacin simultnea de implantes en alveolos posextraccin inmediata.
24

3. Defectos en dehiscencia.
4. Con la colocacin de implantes en alveolos posextraccin no inmediata.
Las tcnicas de regeneracin sea dental empleada en clinicas dentales propdental permite al implantologo
alcanzar una adecuada morfologa del hueso alveolar con fines esteticos o funcionales para la colocacin en la
posicin ideal de implantes dentales para la restauracin protsica 100% natural.
Ventajas
El procedimiento de regeneracin sea guiada es capaz de promover una nueva formacin de hueso permitiendo
la colocacin de implantes dentales en zonas donde hay falta de hueso.

Defectos oseos derivados de la falta de hueso, como dehiscencias y fenestraciones alrededor de los
implantes dentales pueden ser corregidos por el procedimientos de regeneracin sea guiada en clinicas
dentales propdental.
Se pueden corregir los defectos circunferenciales causados y que quedan despues de una extraccin
dental.
Permite el aumento vertical del reborde alveolar.
Los injertos de hueso y la tcnica de regeneracin sea guiada tambin favorece y mejora la formacin
de nuevo hueso.
Al realizar la tcnica de regeneracin sea guiada con la colocacin de los implantes dentales nos
certificamos que el hueso neoformado este en contacto con las superficies del implante de titanio.

Desventajas
la necesidad de realizar una segunda ciruga, adems se ha observado que con este tipo de membranas, hay una
mayor incidencia de exposicin de la membrana, que suele continuarse con una infeccin de la herida, por lo que
los resultados no son tan favorables.
En todos los casos, se observo mediante la revisin, que evidentemente se puede lograr la regeneracin de los
tejidos periodontales mediante el uso de membranas no reabsorbibles, sin embargo, como se seal inicialmente
estas presentan una gran desventaja y es que se requiere llevar a cabo un segundo procedimiento quirrgico para
removerla en un tiempo aproximado de 4-6 semanas.

Tcnica
La tcnica de Regeneracin sea Guiada (ROG) se basa en el tratamiento de los defectos seos mediante la
colocacin de membranas que actuarn como mecanismo de barreras, para favorecer la formacin y
preservacin de un cogulo que ocupe el espacio del defecto a tratar y excluir la migracin de tejido epitelial o
conectivo. De esta forma se permite la diferenciacin del cogulo en tejido seo, resolvindose la existencia del
defecto original.
Dahlin establecen cinco condiciones que deben cumplirse para que se forme tejido seo mediante la ROG:
1.
2.
3.
4.

Es necesaria la existencia de clulas osteognicas en la vecindad del defecto.

Adecuada vascularizacin a partir de los canales de Volkmann y compartimentos medulares.
El rea debe permanecer mecnicamente estable durante la reparacin.
Entre membrana y el tejido seo remanente debe crearse y mantenerse un espacio adecuado.
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5. Las clulas del tejido conectivo o tejidos blandos deben ser excluidas del espacio creado por la
barrera debiendo ser la estructura del biomaterial empleado capaz de cumplir este requisito.

PLASMA RICO EN PLAQUETAS

La investigacin actual esta explorando el uso de diversos factores de crecimiento para inducir la formacin
sea. Estos mediadores de induccin sea son modificadores poderosos del proceso de cicatrizacin. La
incorporacin de mediadores osteoinductivos en el material del injerto seo y otros portadores se aplica en sitios,
junto con los procedimientos convencionales de aumento seo, para mejorar los resultados.

Concentracin autloga de plaquetas

En aos recientes, se ha introducido una nueva tcnica para mejorar la vitalidad de los injertos seos utilizando
un concentrado de plaquetas o plasma rico en plaquetas (PRP).
El PRP es una fuente autloga de factores de crecimiento de trasformacin que se obtiene por medio del
secuestro y la concentracin de plaquetas por medio de centrifugacin. Se extrae la propia sangre del paciente y
se separa en componentes ricos en plaquetas y carentes de plaquetas. El PRP es el contendido importante;
contiene una mezcla de plaquetas de alto nivel y una concentracin de factores de crecimiento.
Esta mezcla de PRP se aade al injerto seo autlogo y se ha demostrado que aumenta la calidad y reduce el
tiempo necesario para la regeneracin sea. Los estudios clnicos y experimentales son escasos, pero sugieren
que esta tcnica es prometedora para defectos seos grandes y otros con bajo potencial osteogenico. En este
momento no se puede realizar una extrapolacin del posible efecto del PRP sobre otros de llenado seo.

COAGULO SEO
Cogulo seo. R. Earl Robinson describi una tcnica usando una mezcla de polvo seo y sangre que l
denomin "cogulo seo". La tcnica emplea pequeas partculas raspadas de hueso cortical. La ventaja del tamao
de las partculas es que proporcionan mayor rea superficial para la interaccin de los elementos celulares y
vasculares.
Algunas fuentes de material de injerto incluyen el reborde lingual de la mandbula, exostosis, rebordes
desdentados, el hueso en sentido distal con respecto al diente terminal, el hueso removido por medio de
osteoplastia u ostectoma y la superficie lingual de la mandbula o el maxilar a por lo menos 5 mm de las races. El
hueso se retira con una fresa de carburo #6 o #8 a velocidades entre 5 000 y 30 000 rpm, que se coloca en un vaso
dappen estril o una tela para amalgama, y se utiliza para rellenar el defecto (figura 67-11). La ventaja obvia de
esta tcnica es la facilidad para obtener hueso de los sitios quirrgicos ya expuestos; sus desventajas son la
relativamente baja capacidad de prediccin y la incapacidad de procurar un material adecuado para los defectos
grandes. Aunque se ha reportado un xito notable en muchos individuos (figura 67-12), los estudios que
documentan la eficacia de la tcnica an no son concluyentes.
Mezcla sea. Algunas desventajas del cogulo seo se derivan de la incapacidad para utilizar la aspiracin
durante la acumulacin del cogulo, otro problema es que se desconoce la cantidad y calidad de los
fragmentos seos en el material recolectado. Para superar estos problemas se ha propuesto la "tcnica de
mezcla sea".
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La tcnica de la mezcla sea emplea una cpsula plstica y un pistilo en autoclave. Se remueve hueso de
un sitio predeterminado, se tritura en la cpsula hasta convertirlo en una masa maleable tipo plstico y se
coloca en los defectos seos. Froum y colaboradores han encontrado que los procedimientos de mezcla sea y
cogulos seos son por lo menos igual de efectivos que los autoinjertos iliacos y el curetaje abierto.

PREMOLARIZACION O BISECCION:

La biseccin es la divisin de un molar inferior en dos segmentos

independientes coronoradiculares, mesial y distal, para que una vez obturados y
restaurados sus conductos, queden integrados a la fisiologa normal de la boca.

Tambin se denomina esta tcnica premolarizacin ya que el molar intervenido

toma la forma de dos premolares.
Su principal indicacin es la perforacin del suelo pulpar, que no responde a
terapeutica conservadora o que se ha complicado con infeccin osea
interradicular, y cualquier otra lesin de la bifurcacin, de causa periodontal.
Es indispensable tener una radiografia bien centrada y en posicin ortorradial,
que facilite el diseo de la biseccin para conocer la direccin de las raices,
puesto que debe hacerse la seccin coronaria para evitar el desgaste duperfluo
del tejido dentario y poder calcular el tipo de restauracin mas conveniente.
Una vez obturados los conductos, la tcnica consiste en seccionar el centro de
la corona en sentido vestbulo lingual, procurando que al profundizar llegue al
medio de la bifurcacin.
Una vez cicatrizada la nueva insercin gingival entre los dos segmentos, se
remodelar y alisar el borde gingival para lograr una buena estructura dental
que permita una restauracin correcta y evite la placa bacteriana y la
acumulacin de alimentos.
Posteriormente es conveniente una ligera separacin de las raices para facilitar
la restauracin e incluso, el tratamiento ortodontico.

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HEMISECCIN
Es la divisin de un diente de dos races en dos porciones separadas. El diente es separado a travs de la
bifurcacin. Se le denomina premolarizacin cuando solamente se elimina la furca y se convierte un molar
inferior en dos premolares. Es ms probable que se realice en molares inferiores con lesiones de furcacin.
Los molares con perdida sea avanzada en la zona interproximal e interradicular no son buenos candidatos.
Despus de cortar el diente, se retiene una o ambas races. Esta decisin se basa en la extensin y el patrn de
prdida sea, el tronco radicular y la longitud radicular, la capacidad para eliminar el defecto seo y las
consideraciones endodnticas y restaurativas. La anatoma de las races mesiales de los molares inferiores suele
llevar a su extraccin y la retencin de la raz distal para facilitar el tratamiento endodntico y restaurativo.
La retencin de ambas races molares complica la restauracin del diente, porque puede ser casi imposible
terminar los mrgenes o proporcionar un espacio interdental adecuado entre las dos races para una higiene bucal
y mantenimiento efectivos. Por tanto, suele requerirse la separacin ortodntica de las races para permitir una
restauracin con una forma adecuada del espacio interdental. En estos pacientes se debe considerar la
disponibilidad de otras alternativas de tratamiento, como la regeneracin de tejido guiada o la regeneracin sea
guiada o el reemplazo por medio de implantes dentales oseointegrados.
INDICACIONES
2. Cuando la involucracin periodontal de una raz es muy severa.
3. Cuando la prdida de hueso en la furca es extensa
4. Cuando la caries involucra la mayor parte de la raz
Contraindicaciones
a) Insuficiente soporte para las races remanentes.
b) Fusin o proximidad radicular que impide la seccin.
c) Los molares con prdida sea avanzada en la zona interproximal e interradicular no son buenos
candidatos para este procedimiento.
Tcnica
Requiere una correcta endodoncia y obturacin de la cavidad pulpar de la porcin del diente que vamos a
conservar.
Despus de administrar anestesia local apropiada, se realiza la elevacin de un colgajo mucoperistico vestibular
permitir un mejor control del campo operatorio. La seccin se efectuara con turbina y fresa cilndrica. Una vez
seccionada la raz o est ms su porcin de corona correspondiente, se proceder a la exodoncia cuidadosa de la
porcin a amputar. Se restaura con amalgama los defectos de la corona remanente, y se inspecciona el alveolo en
busca de restos de hueso o de material de obturacin.
28

A continuacin se procede a la sutura del colgajo mucoperistico. Posteriormente se modelara con turbina el
remanente para que tenga una morfologa adecuada o se efectuara el tallado del diente para su utilizacin como
pilar protsico. En el caso de la divisin de una pieza por lesiones de furca se intentara el tallado de maneta que

se cree un pseudoespacio interdental que permitir una higiene correcta (Figura 2).

Figura 2. Hemiseccin. A. vista vestibular preoperatoria de un segundo molar inferior derecho con una furcacin vestibul

RADISECTOMA - HEMISECCIN RADICULAR (raspall) APICECTOMA RESECCIN RADICULAR

29

O amputacin de la raz; es la eliminacin de una raz de un diente

multirradicular, dejando la porcin coronaria del diente intacta. Puede realizarse
en dientes vitales o en dientes tratados con endodoncia. Sin embargo, es
preferible completar el tratamiento endodntico antes de realizar la reseccin en
el (o los) diente(s). Si no es posible, se debe remover la pulpa, se debe determinar
la permeabilidad de los conductos y medicar la cmara de la pulpa antes de la
reseccin. La reseccin radicular ms comn se aplica a la raz distovestibular del
primer molar superior.
La finalidad de este procedimiento es la eliminacin de la furca para conservar la
parte restante de la pieza. Es condicin inexcusable que las races del diente
estn suficientemente separadas para permitir la divisin. Este procedimiento no
es de uso corriente y se reservan para casos muy concretos. Generalmente la
pieza remanente se talla y utiliza como pilar de una prtesis fija. La aparicin de
los implantes osteointegrados ha relegado el uso de estos procedimientos
<<heroicos>> que intentan conservar pilares adecuados para la prtesis fija. Los
casos en que pueden estar indicadas estas tcnicas son escasos.
Indicaciones
1) Cuando es imposible tratar endodnticamente uno de los dos conductos de
un diente multirradicular, por calcificacin, fractura o perforaciones con
indemnidad del resto del diente.
2) Cuando exista una lesin periodontal importante que afecte de forma muy
marcada a una de las races e interese salvar el resto del diente afectado.
3) Lesiones periodontales que afectan a la furca, para permitir su correcta
higiene, siempre que el soporte radicular sea adecuado.
4) Reabsorcin interna o externa rebelde al tratamiento endodntico
convencional.
5) Caries o fractura subgingival que afecta a una sola raz.
6) Los dientes que tienen suficiente insercin restante para la funcin. Los
molares con prdida sea avanzada en la zona interproximal e
interradicular, a menos que las lesiones tengan tres paredes seas, no son
candidatos para la amputacin radicular.
Contraindicaciones
a)
b)
c)
d)
e)

Insuficiente soporte para las races remanentes.

Fusin o proximidad radicular que impide la seccin.
Dientes vecinos con posibilidad de actuar como pilar fiable.
Imposibilidad de completar la endodoncia en las races conservadas.
Los molares con prdida sea avanzada en la zona interproximal e
interradicular no son buenos candidatos para este procedimiento.
Cmo se cual raz eliminar?

Un diente con un defecto de furcacin aislado en un segmento dental por lo

dems intacto puede presentar algunos problemas diagnsticos. Sin embargo, la
existencia de mltiples defectos de furcacin de gravedad variante combinados
con periodontitis avanzada generalizada es un reto para la planeacin del
tratamiento. El diagnostico cuidadoso suele permitirle al clnico determinar la
30

posibilidad de realizar una reseccin radicular y la identificacin de la raz que

debe removerse previo a la ciruga.
La siguiente gua permite determinar qu diente debe removerse en estos casos:
1. Se deben retirar las races que eliminan la furcacin y permitir as la
produccin de una arquitectura que pueda mantenerse en el resto de las
races.
2. Se elimina aquella raz con la mayor cantidad de prdida sea y de la
insercin. Debe haber suficiente insercin periodontal remanente despus
de la ciruga para que el diente tolere las demandas funcionales impuestas
sobre l.
3. Se remueve la raz que complica menos el mantenimiento periodontal en el
futuro.
4. Se extrae la raz con el mayor nmero de problemas anatmicos, como una
curvatura grande, surcos del desarrollo, races finas o conductos radiculares
accesorios o mltiples.
Tcnica
La tcnica requiere una correcta endodoncia y obturacin de la cavidad pulpar de
la porcin del diente que vamos a conservar. La elevacin de un colgajo
mucoperistico vestibular permitir un mejor control del campo operatorio. La
seccin se efectuara con turbina y fresa cilndrica. Una vez seccionada la raz o
est ms su porcin de corona correspondiente, se proceder a la exodoncia
cuidadosa de la porcin a amputar. Se restaura con amalgama los defectos de la
corona remanente, y se inspecciona el alveolo en busca de restos de hueso o de
material de obturacin (Fig. 1).
B

Fig. 1. A. Radiografa tomada con el tratamiento de conductos realizado. B. Radiografa final del procedimien

31

A continuacin se procede a la sutura del colgajo mucoperistico. Posteriormente

se modelara con turbina el remanente para que tenga una morfologa adecuada o
se efectuara el tallado del diente para su utilizacin como pilar protsico. En el
caso de la divisin de una pieza por lesiones de furca se intentara el tallado de
maneta que se cree un pseudoespacio interdental que permitir una higiene
correcta (Fig. 2).
Pronstico y complicaciones
El pronstico de la porcin remanente de diente depender, a corto plazo, de la
tcnica cuidadosa y la manipulacin atraumtica del diente y tejidos adyacentes.
Una endodoncia adecuada y una obturacin de la corona correctas sern
fundamentales. La exodoncia de la parte desechada del diente deber efectuarse
sin apoyo sobre la porcin a conservar, ya que su movilizacin puede llevar al
fracaso del tratamiento. El pronstico a largo plazo depender fundamentalmente
de la salud periodontal en la zona.
Sutura
Al finalizar los procedimientos en la regin apical, se volver a reponer el colgajo
en su posicin inicial cuidando especialmente el alineamiento de las papilas si se
ha empleado un colgajo mucoperistico interpapilar completo. Finalmente se
cerrarn las descargas laterales. Una leve compresin drenara el exceso de
hematoma y favorecer la hemostasia. Es conveniente dejar una gasa hmeda
que ejerza una leve compresin sobre la zona intervenida, mantenindola durante
media hora como mnimo.

32

Figura 2. Diagrama de reseccin de la raz distovestibular de un primer molar superior.

33

A) Cont

Injertos seos autgenos

Hueso de sitios ntrabucales. En 1923, Hegeds83 intent emplear injertos seos para la reconstruccin de
defectos seos producidos por enfermedad periodontal. Nabers y O'Leary revisaron el mtodo en 1965, y desde
entonces se han hecho numerosos esfuerzos para definir las indicaciones y la tcnica.
Algunas fuentes de hueso incluyen el hueso de las heridas de una extraccin, el hueso de los rebordes
desdentados, el hueso trefinado dentro de los maxilares sin daar las races, el hueso recin formado en las
heridas creado de manera especial para este propsito y el hueso removido durante la osteoplastia y ostectoma.
Cogulo seo. R. Earl Robinson describi una tcnica usando una mezcla de polvo seo y sangre que l
denomin "cogulo seo". La tcnica emplea pequeas partculas raspadas de hueso cortical. La ventaja del
tamao de las partculas es que proporcionan mayor rea superficial para la interaccin de los elementos
celulares y vasculares.
Algunas fuentes de material de injerto incluyen el reborde lingual de la mandbula, exostosis, rebordes
desdentados, el hueso en sentido distal con respecto al diente terminal, el hueso removido por medio de
osteoplastia u ostectoma y la superficie lingual de la mandbula o el maxilar a por lo menos 5 mm de las races.
El hueso se retira con una fresa de carburo #6 o #8 a velocidades entre 5 000 y 30 000 rpm, que se coloca en un
vaso dappen estril o una tela para amalgama, y se utiliza para rellenar el defecto. La ventaja obvia de esta
tcnica es la facilidad para obtener hueso de los sitios quirrgicos ya expuestos; sus desventajas son la
relativamente baja capacidad de prediccin y la incapacidad de procurar un material adecuado para los defectos
grandes.60 Aunque se ha reportado un xito notable en muchos individuos, los estudios que documentan la
eficacia de la tcnica an no son concluyentes.
Mezcla sea. Algunas desventajas del cogulo seo se derivan de la incapacidad para utilizar la aspiracin
durante la acumulacin del cogulo, otro problema es que se desconoce la cantidad y calidad de los fragmentos
seos en el material recolectado. Para superar estos problemas se ha propuesto la "tcnica de mezcla sea".
La tcnica de la mezcla sea emplea una cpsula plstica y un pistilo en autoclave. Se remueve hueso de un sitio
pre-determinado, se tritura en la cpsula hasta convertirlo en una masa maleable tipo plstico y se coloca en los
defectos seos. Froum y colaboradores han encontrado que los procedimientos de mezcla sea y cogulos seos
son por lo menos igual de efectivos que los autoinjertos iliacos y el curetaje abierto.
Trasplantes de mdula sea esponjosa. El hueso esponjoso se obtiene de la tuberosidad maxilar, reas
desdentadas y alveolos en cicatrizacin. La tuberosidad maxilar con frecuencia contiene una buena cantidad de
hueso esponjoso, sobre todo si no hay terceros molares presentes; tambin en ocasiones se observan focos de
mdula roja. Despus de que una incisin de reborde se vuelve distal con respecto al ltimo molar, se remueve el
hueso con una gubia curva y cortante. Se debe tener cuidado para no extender demasiado la incisin en sentido
distal para evitar el corte de los tendones del msculo palatino; asimismo, se debe analizar la ubicacin del seno
maxilar en la radiografa para evitar perforarlo.
Los rebordes desdentados se pueden tratar con un colgajo, y el hueso esponjoso y la mdula se retiran con
curetas, cinceles de accin trasera o trefinas . Se deja que cicatricen los alveolos por 8 a 12 semanas, y despus
se utiliza la porcin apical como material donante. Las partculas se reducen a pequeos pedazos.

34

Deslizamiento seo. Esta tcnica requiere un rea des-dentada adyacente al defecto, desde la cual se empuja el
hueso en contacto con la superficie radicular sin fracturar el hueso en su base.53'157 El deslizamiento seo es
tcnicamente difcil y su utilidad es limitada.
Hueso de sitios extrabucales. En 1923, Hegeds introdujo tambin el uso de sitios extrabucales como una fuente
de hueso para injertos en defectos seos periodontales, usando hueso de la tibia. Schallhorn y Hiatt revisaron
esta tcnica en 1960 (vase la siguiente presentacin).
Autoinjertos iliacos. El uso de mdula sea esponjosa iliaca fresca o conservada se ha investigado en gran
medida. Los cirujanos ortopdicos han usado este material por aos. Datos de estudios en seres humanos y
animales apoyan su uso y se ha probado que la tcnica es exitosa en defectos seos con diversos nmeros de
paredes, en furcaciones y en posicin supracrestal hasta cierto grado. Sin embargo, debido a los problemas
relacionados con su uso, como la infeccin, la exfoliacin y el secuestro posoperatorios; los diversos grados de
cicatrizacin; la resorcin radicular y la recurrencia rpida del defecto, adems de un mayor gasto por parte del
paciente y la dificultad para obtener el material donador, ya no se utiliza esta tcnica.

Aloinjertos
La obtencin de material donador para propsitos del autoinjerto inflige trauma quirrgico en otra parte del
cuerpo del paciente. Resulta obvio que sera ventajoso para el paciente y el terapeuta que existiera un sustituto
adecuado que pudiera utilizarse con propsitos de injerto que ofreciera el mismo potencial de reparacin y no
requiriera la remocin quirrgica adicional de material donador del paciente. Sin embargo, tanto los aloinjertos
como los xenoinjertos son cuerpos extraos para el microorganismo y, por tanto, pueden provocar una respuesta
inmune. Se han hecho intentos por suprimir el potencial antignico de los aloinjertos y xenoinjertos por medio
de radiacin, congelamiento y tratamiento qumico.21
Hay aloinjertos seos comerciales en bancos de tejido. Se obtienen de hueso cardiaco durante las siguientes 12
horas despus de la muerte del donador, se desgrasa, se corta en pedazos, se limpia con alcohol puro y se
lioflliza. Despus se puede desmineralizar el material, se tritura y despus se tamiza a un tamao de partculas de
250 a 750 um y se lioflliza. Por ltimo, se sella al vaco en frascos de vidrio.
Tambin se toman varios pasos para eliminar la capacidad de infeccin viral. Entre los que se encuentra la
exclusin de donadores que se sabe provienen de grupos de riesgo y a travs de diversas pruebas a los tejidos del
cadver para excluir a individuos con cualquier tipo de infeccin o enfermedad maligna. Entonces se trata el
material con agentes qumicos o cidos fuertes para desactivar el virus, si an est presente. Se ha calculado que
el riesgo de infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es de 1 en 1 a 8 millones y, por tanto, se
clasifica como muy remoto.
Aloinjerto seo no descalcificado liofilizado. Muchos estudios clnicos de Mellonig, Bowers y colaboradores
reportaron que el rellenado seo exceda 50 en 67% de los defectos injertados con aloinjertos seos liofilizados
(FDBA) y en 78% de los defectos injertados con FDBA adems de hueso autgeno.129'158'171 Sin embargo, el
FDBA se considera un material osteoconductivo, mientras que el FDBA descalcificado (DFDBA) se considera
un injerto ostoinductivo. Los estudios de laboratorio han encontrado que el DFDBA tiene un mayor potencial
osteognico que el FDBA y, por tanto, se prefiere.
Injerto seo descalcificado liofilizado. Los experimentos de Uris han establecido el potencial osteognico de los
DFDBA. La desmineralizacin en cido clorhdrico fro y diluido expone los componentes de la matriz sea, que
estn muy relacionados con las fibrillas de colgeno y se denominan protenas seas morfogenticas (BMP).
35

En 1975, Libin y colaboradores106 reportaron tres pacientes con 4 a 10 mm de regeneracin sea en defectos
seos periodontales. Ms adelante se realizaron estudios clnicos con DFDBA esponjoso y DFDBA cortical. Este
ltimo produjo resultados ms deseables (2.4 mm en comparacin con 1.38 mm de relleno seo).
Bowers y colaboradores17 en un estudio histolgico en seres humanos, mostraron nueva insercin y
regeneracin sea en defectos injertados con DFDBA. Mellonig y colaboradores probaron los DFDBA contra
materiales autgenos en crneos de cobayos y revelaron que tienen un potencial osteognico similar.
Estos estudios proporcionan una evidencia fuerte de que los DFDBA en los defectos periodontales producen una
reduccin significativa de la profundidad al sondeo, una ganancia en el nivel de insercin y regeneracin sea la
combinacin de DFDBA y GTR tambin ha probado ser muy exitosa.6'166 Sin embargo, algunas limitaciones
sobre el uso de DFDBA incluyen la posibilidad, aunque remota, de transferencia de enfermedades del cadver.
Una protena oseoinductiva aislada de la matriz extracelular de huesos humanos, denominada osteogenina o
BMP3, se ha probado en defectos periodontales en seres humanos y parece mejorar la regeneracin sea.

Xenoinjertos
El hueso de ternero (Boplant), tratado con extraccin detergente, esterilizado y liofilizado, se ha usado para el
tratamiento de los defectos seos. El hueso de Kiel se obtiene de becerro o buey, se desnaturaliza con perxido
de hidrgeno a 20%, se seca con acetona y se esteriliza con xido de etileno. El hueso anorgnico es hueso de
buey, del que se extrae material orgnico por medio del etilenodiamina; despus se esteriliza con autoclave.
Estos materiales se han probado y descartado por varias razones, que se mencionan a continuacin para dar una
perspectiva histrica.
En la actualidad hay en el mercado un hueso anorgnico de origen bovino que ha tenido xito cuando se emplea
para los defectos periodontales y en la ciruga de implantes. Es una matriz sea mineral porosa y
osteoconductiva de hueso bovino esponjoso y cortical. Se remueven los componentes orgnicos del hueso, pero
se retiene la arquitectura trabecular y la porosidad. Las caractersticas fsicas permiten la estabilizacin del
cogulo y la revascularizacin que permite la migracin de osteoblastos, lo que lleva a la osteognesis. El hueso
anorgnico de origen bovino es biocompatible con los tejidos adyacentes, por lo que no induce respuestas
inmunes sistmicas.
Varios estudios han reportado el xito de la regeneracin sea y nueva insercin con el hueso anorgnico de
origen bovino en los defectos periodontales, adems de la regeneracin alrededor de implantes e injertos
sinusales.
En la periodoncia, el hueso anorgnico de origen bovino se ha empleado como material de injerto cubierto con
una membrana resorbible. La membrana evita la migracin de fibroblastos y tejidos conectivos hacia los poros y
entre los granulos del injerto. Estudios histolgicos de esta tcnica han mostrado una regeneracin sea y
formacin de cemento significativas.
Yukna y colaboradores han usado el hueso anorgnico de origen bovino combinado con un polipptido de unin
celular (P-15) que es un anlogo sinttico de una secuencia de 15 aminocidos de colgeno tipo I. Al parecer,
esta combinacin mejora los resultados de regeneracin sea slo de la matriz en los defectos periodontales.

36

Materiales no seos de injerto

Adems de los materiales seos de injerto, se han probado muchos materiales no seos de injerto para la
restauracin del periodoncio. stos incluyen esclertica, duramadre, cartlago, cemento, dentina, yeso de Pars,
materiales plsticos, cermica y materiales derivados del coral.* Ninguno es un sustituto confiable de los
materiales seos para injerto; algunos de estos materiales se presentan brevemente aqu para ofrecer un
cuadro completo de los muchos intentos realizados por resolver el problema crucial de la regeneracin periodontal.

Esclertica. Al principio, la esclertica se usaba en los procedimientos periodontales porque es un tejido

conectivo fibroso y denso con baja vascularidad y mnima formacin de clulas. Debido a esto tienen una baja
incidencia de antigenicidad u otras reacciones desfavorables. Adems, la esclertica puede proporcionar una
barrera para la migracin apical del epitelio de unin y sirve para proteger el cogulo de sangre durante el
periodo inicial de cicatrizacin.

Aunque algunos estudios muestran que el husped acepta bien la esclertica y en ocasiones es invadida por
clulas y capilares del husped y se reemplaza con tejido conectivo denso, no parece inducir osteognesis o
cementognesis a investigacin cientfica disponible no garantiza el uso rutinario de la esclertica en el
tratamiento periodontal.
Cartlago. El cartlago se ha utilizado para estudios de reparacin en monos y para el tratamiento de defectos
periodontales en seres humanos. Sirve como armazn; cuando se usa de esa forma, se obtuvo nueva insercin en
60 de 70 estudios de caso. Sin embargo, el cartlago slo ha recibido una evaluacin limitada.
Yeso de Pars. El yeso de Pars (sulfato de calcio) es biocompatible y poroso, por lo que permite el intercambio
de lquidos, lo que evita la necrosis del colgajo. El yeso de Pars se absorbe por completo en una a dos semanas.
Un estudio de defectos de tres paredes creados de forma quirrgica en perros mostr una regeneracin
significativa de hueso y cemento. Se encontr que el yeso de Pars era til en un estudio clnico no controlado,
pero otros investigadores han reportado que no induce la formacin sea. Un reporte sugiri su uso al
combinarlo con DFDBA y membrana Gore-Tex. Sin embargo, no se ha probado su utilidad en casos en seres
humanos.
Materiales plsticos. El polmero HTR es una resina compuesta no resorbible, microporosa, biocompatible de
polimetilmetacrilato y polihidroxietilmetacrilato. Un estudio clnico de seis meses mostr un relleno
significativo de los defectos y una mejora en el nivel de insercin. En el aspecto histolgico, las fibras de tejido
conectivo encapsularon el material sin evidencia de nueva insercin.
Biomateriales de fosfato de calcio. Se han probado diversos biomateriales de fosfato de calcio desde mitades de
la dcada de 1970 y estn disponibles en la actualidad para su uso clnico. Los biomateriales de fosfato de calcio
tienen una excelente compatibilidad con los tejidos y no inducen inflamacin o una respuesta de cuerpo extrao.
Estos materiales son osteoconductivos, no osteoinductivos, lo que significa que inducen la formacin sea
37

cuando se colocan a un lado de un hueso viable pero no cuando estn rodeados de tejido que no forma hueso
como la piel.
Se han usado dos tipos de cermica de fosfato de calcio:
Hidroxiapatita (HA) que tiene una proporcin de calcio-fosfato de 1.67, similar a la del material seo.
La HA por lo general no es biorresorbible.
Fosfato de tricalcio (TCP), con una proporcin de calcio-fosfato de 1.5, a nivel mineralgico es una
whitlockita-B. El TCP es por lo menos parcialmente biorresorbible.
Los informes de caso y los estudios no controlados en seres humanos han mostrado que los materiales
biocermicos de fosfato de calcio son bien tolerados y generan reparacin clnica de las lesiones periodontales.
Se realizaron mltiples estudios sobre el uso del Periograf y Calcitite; los resultados clnicos fueron buenos, pero
histolgicamente estos materiales estn encapsulados por el colgeno.
Vidrio bioactivo. El vidrio bioactivo consta de sales de sodio y calcio, fosfatos y dixido de silicn; para sus
aplicaciones dentales, se utiliza en forma de partculas irregulares que miden de 90 a 170 um, o de 300 a 355 um.
Cuando este material entra en contacto con los lquidos del tejido, la superficie de las partculas se recubre con
hidroxicarbonato de apatita, incorpora protenas orgnicas slidas como el sulfato de condroitina y
glucosaminoglicanos, y atrae osteoblastos que forman hueso con rapidez.
Estos materiales bioactivos de vidrio tambin estn encapsulados por colgeno.
Materiales derivados del coral. Se han usado dos materiales coralinos diferentes en la periodoncia clnica: el
coral natural y la hidroxiapatita porosa derivada de coral. Ambos son biocompatibles, pero mientras que el coral
natural s resorbe poco a poco (varios meses), la hidroxiapatita porosa no se resorbe o toma aos en absorberse.
Los estudios clnicos sobre estos materiales mostraron un; reduccin de la bolsa, ganancia de insercin y
ganancia d nivel seo. Los materiales derivados del coral tambin se han estudiado en conjunto con
membranas, con buenos resultados. Ambos materiales han demostrado formacin microscpica de cemento y de
hueso, pero su resorcin lenta o falta de sta es un impedimento para su xito en la prctica clnica.

Tcnicas combinadas
Muchos clnicos han propuesto una combinacin de diversas tcnicas antes descritas en un intento por mejorar
los resultados.
En un artculo clsico publicado por Schallhorn y McClain " en 1988 se describi una tcnica combinada en la
que se utilizaba material de injerto, acondicionamiento radicular con cido ctrico y cobertura con una membrana
no resorbible i la nica disponible en ese momento). En fechas ms recientes, con el advenimiento de agentes
osteopromotores, como los derivados de la matriz del esmalte (Emdogain) y los materiales de injerto seo
anorgnicos osteoconductivos de origen bovino, se han defendido otras tcnicas combinadas.El uso combinado
de estos productos, junto con hueso autgeno con una cobertura de membrana resorbible, ha producido un
porcentaje mayor de casos con una nueva insercin y reconstruccin periodontal exitosas.
Froum y colaboradores65 han analizado los criterios que deben guiar la eleccin de la tcnica de tratamiento.
Ellos creen que los resultados clnicos dependen de (1) la dimensin y morfologa del defecto (las lesiones ms
profundas producen un mayor relleno seo que los defectos superficiales); (2)el nmero de paredes en el defecto
(los defectos de tres paredes tienen un mayor potencial para rellenar los defectos de una o dos paredes); (3) la
38

cantidad de superficie radicular expuesta y la capacidad para obtener una cobertura adecuada del colgajo, y (4) el
ngulo del defecto con respecto al eje longitudinal del diente (entre ms pequeo es el ngulo, hay mayores
probabilidades de xito). Con base en estos criterios, Froum y colaboradores establecieron el siguiente rbol de
decisiones clnicas:

Para los defectos profundos, bien contenidos

Utilcese EMD solo, con un colgajo desplazado en sentido coronal (si es necesario).
Para los defectos de moderados a profundos, no contenidos
Utilcese EMD + injerto, con un colgajo desplazado en sentido coronal (si es necesario).
Para defectos supracrestales con un defecto vertical superficial
Utilcese EMD + injerto + membrana de barrera, con un colgajo desplazado en sentido coronal
Con base en la informacin disponible, es posible la reconstruccin clnicamente significativa de los tejidos
periodontales de soporte humanos en sitios y pacientes selectos con el uso de injertos seos autgenos,
aloinjertos seos desmineralizados liofilizados y protenas de la matriz del esmalte. La ventaja de cubrir esta
rea en todos los casos con membranas de barrera an no es conclusiva.
El clnico debe intentar diferenciar entre las tcnicas que se han estudiado a profundidad y con resultados
aceptables y aquellas que an son experimentales, aunque prometedoras.

39

Figura 67-18 A, Despus de la elevacin del colgajo y el desbridamiento, el primer

molar inferior muestra la raz distal con prdida sea extensa en sentido vestibular y
dis-tal, adems de una lesin de furcacin grado II. B, Injerto de reemplazo seo
(DFDBA) en posicin. C, Membrana de barrera (PTFEe) sobre el injerto seo. D,
Apariencia del nuevo tejido al momento de remover la membrana (seis semanas
despus de la ciruga) lo que sugiere un nuevo hueso alveolar. E, Reentrada dos aos
despus que muestra reconstruccin sea. (Cortesa del Dr. Thomas J. Han, Los ngeles
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40