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05.
DIABETES MELLITUS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema de gran importancia
en el MIR, especialmente
en lo referido a tratamiento
general de la diabetes
mellitus (dieta, ejercicio,
antidiabticos orales, insulina
y monitorizacin), criterios
y categoras diagnsticas, y
definicin y tratamiento de las
complicaciones metablicas
agudas (sobre todo, la
cetoacidosis diabtica). Los
apartados de clasificacin y
patogenia, aunque resultan
interesantes, han tenido
hasta el momento menos
importancia en el M!R.
(~~|
La dieta del paciente diabtico d e b e ser e q u i l i b r a d a e n sus macronutrientes, y su aporte c a l r i c o d e b e i n tentar llevar al p a c i e n t e a su peso ideal (hipocalrica, si existe obesidad). La distribucin d e las caloras a lo
largo del da es importante, y a v e c e s son necesarios s u p l e m e n t o s para evitar h i p o g l u c e m i a s .
[~2~]
Existen dos grupos principales de insulina segn su farmacocintica: 1) de a c c i n rpida, regular o cristalina,
asprtica, lispro y glulisina. 2) de a c c i n prolongada, N P H , N P L , glargina y detemir. El ajuste del tratamiento
se basa e n modificar la dosis de insulina de a c c i n rpida para modificar la g l u c e m i a posprandial y modificar
la dosis d e insulina d e a c c i n prolongada para modificar la g l u c e m i a p r e p a n d i a l .
Qn
("4"]
[5]
Se d e b e considerar la insulina c o m o tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, sobre todo en sujetos delgados
o e n los q u e han sufrido u n a prdida de peso intensa, e n personas c o n nefropata o hepatopata de base, q u e
c o n t r a i n d i c a el uso d e antidiabticos orales, y e n las personas hospitalizadas por e n f e r m e d a d a g u d a .
[5"]
La c e t o a c i d o s i s diabtica ( C A D ) se define por u n a g l u c e m i a > 2 5 0 mg/dl, c u e r p o s cetnicos positivos e n o r i na, a c i d o s i s metablica (pH < 7 , 3 0 ) c o n anin gap e l e v a d o (> 10) y disminucin del bicarbonato plasmtico
( < 18 mEq/l).
("7"]
["8~]
rjTJ
La descompensacin
hiperglucmica
6 0 0 mg/dl) y o s m o l a r i d a d plasmtica e l e v a d a . Puede existir a c i d o s i s metablica de origen lctico y los c u e r pos cetnicos son negativos o levemente positivos (en la C A D s o n f r a n c a m e n t e positivos). Su tratamiento
se basa e n la rehidratacin (su principal problema) y tambin se utilizan insulina, potasio (excepto si est
elevado) y b i c a r b o n a t o (en c a s o d e q u e exista a c i d o s i s lctica, p H < 7,20).
[Tp]
QjJ
LTJ
Preguntas
A. Mediada inmunolgicamente
1. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 1
(destruccin d e la clula B, c o n i n s u l i n o p e n i a )
B. Idioptica
1. MODY
d e la clula B
2. Diabetes mitocondrial
3. Rabson-Mendenhall
2. L e p r e c h a u n i s m o
4. Diabetes lipoatrfica
1. Pancreatitis
4. Fibrosis qustica
2. Pancreatectoma
5. Hemocromatosis
3. Tumores
D. Asociada a endocrinopatas.
III. O T R O S T I P O S E S P E C I F I C O S
1. Acromegalia
5. Hipertiroidismo
2. Sndrome d e C u s h i n g
6. Somatostatinoma
3. G l u c a g o n o m a
7. Aldosteronoma
4. F e o c r o m o c i t o m a
E. Diabetes inducida por sustancias qumicas (vacor, pentamidina, glucocorticoides, tiazidas,
a-interfern, etc.)
F. Infecciones, (rubola congnita, cltomegalovirus, etc.)
G. Formas poco c o m u n e s d e diabetes m e d i a d a por m e c a n i s m o inmunitario
H. Otros sndromes genticos asociados
a diabetes mellitus
1. Sndrome d e D o w n
5. Ataxia d e Friedreich
2. Sndrome d e Klinefelter
6. Corea d e Huntington
3. Sndrome d e T u r n e r
7. Distrofia miotnica
4. Sndrome de Wolfram
8. Sndrome d e Prader-Willi
IV. D I A B E T E S G E S T A C I O N A L
Tabla 4 5 . Clasificacin d e la d i a b e t e s mellitus
betes se doblar e n el ao 2 0 3 0 r e s p e c t o a la d e l ao 2 0 0 0 , e s t i m n -
5.1. Epidemiologa
d o s e e n Espaa u n i n c r e m e n t o a p r o x i m a d o d e u n 4 0 % e n el m i s m o
periodo
de tiempo.
H a y q u e d e s t a c a r q u e el 5 0 % d e los
individuos
c o n D M t i p o 2 n o h a n s i d o d i a g n o s t i c a d o s , d e b i d o al carcter s i l e n t e
La D M es la e n f e r m e d a d e n d o c r i n a ms f r e c u e n t e y u n a d e las p r i n c i p a l e s causas d e m o r t a l i d a d
y morbilidad
e n la s o c i e d a d
contem-
pornea. La v e r d a d e r a p r e v a l e n c i a d e D M es difcil d e e s t i m a r .
En
d e la e n f e r m e d a d , y el 2 0 % d e los p a c i e n t e s q u e se d i a g n o s t i c a n d e
D M t i p o 2 p r e s e n t a n d a t o s d e c o m p l i c a c i o n e s crnicas e n el
momen-
t o d e l diagnstico.
n u e s t r o pas, la p r e v a l e n c i a g l o b a l d e D M c o n o c i d a se sita e n t o r n o
al 6 % , s u p e r i o r al 1 2 % a p a r t i r d e los 5 5 aos e n a m b o s sexos, si
b i e n a l g u n o s e s t u d i o s e s t i m a n la p r e v a l e n c i a t o t a l ( d i a b e t e s c o n o c i d a
e i g n o r a d a o n o d i a g n o s t i c a d a ) e n a p r o x i m a d a m e n t e el d o b l e d e la
DM
conocida.
La f o r m a ms f r e c u e n t e d e D M es la t i p o 2, q u e r e p r e s e n t a
aproxima-
5.2. Diagnstico
Los c r i t e r i o s
diagnsticos d e D M e m p l e a d o s e n la a c t u a l i d a d s o n
d a m e n t e el 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l d e casos. U n 5 - 1 0 % se c o r r e s p o n d e c o n
los d e la O r g a n i z a c i n M u n d i a l d e la S a l u d y F e d e r a c i n
c i o n a l d e D i a b e t e s ( O M S - F I D ltimo d o c u m e n t o o f i c i a l
Interna-
( T a b l a 4 5 ) . Su p r e v a l e n c i a est a u m e n t a n d o d e f o r m a rpida, e n p a r t e
a u n q u e e x i s t e u n a m o d i f i c a c i n p r o v i s i o n a l d e l a o 2 0 1 0 ) y d e la
d e v i d a d e la p o b l a c i n . Se c a l c u l a q u e la i n c i d e n c i a m u n d i a l d e d i a -
01-02, 64).
de
2006,
ADA 2010
1. Glucemia plasmtica al azar > 200 mg/dl con clnica cardinal o crisis hiperglucmica
4. H b A l c > 6 , 5 %
No existe hemoglobinopata o e n f e r m e d a d d e base q u e pueda alterar su d e terminacin (ej.: a n e m i a falaforme, cirrosis heptica, insuficiencia reanl crnica
avanzada).
habitual cuando el paciente presenta una glucemia alterada en ayunas. Los test con glu-
cosa siguen siendo de eleccin frente a la HbAlc. Una HbAlc < 6,5% no excluye el diagnstico de DM.
84
RECUERDA
Hipoglucemia
No
70
Glucemia en ayunas
Mil
100
126
200
I n t o l e r a n c i a a hidratos de c a r b o n o , c u a n d o
la g l u c e m i a plasmtica, a las 2 horas de la
sobrecarga oral de glucosa (SOG)
c o n 75 g
Hipoglucemia
Intolerancia a
Normal
Criterio de D.M.
hidratos de carbono
*-
70
140
200
OMS-FID.
La A D A c o n s i d e r a estas categoras diagnsticas, j u n t o c o n la presencia
de una H b A l c entre 5,7 y 6 , 4 % , c o m o " p r e d i a b e t e s " , y c o n s t i t u y e n un
factor de riesgo para el d e s a r r o l l o posterior de diabetes y e n f e r m e d a d
5.3. Clasificacin
c a r d i o v a s c u l a r (Figura 70).
La A D A r e c o m i e n d a t a n t o la g l u c e m i a plasmtica en ayunas, la SOG
El comit d e e x p e r t o s d e la A D A e s t a b l e c e la s i g u i e n t e clasificacin
d e esta clasificacin s o n :
bin r e c o m i e n d a la S O G
La A D A t a m -
D M tipo 1 . C o n s t i t u y e el 5 - 1 0 % del t o t a l y a p a r e c e c o m o r e s u l t a -
0 4 - 0 5 , 7 3 ) . Por
d o d e l dficit ( h a b i t u a l m e n t e a b s o l u t o ) en la secrecin d e i n s u l i n a
de i n s u l i n a para p r e v e n i r la aparicin de c e t o a c i d o s i s . Se s u b d i -
v i d e a su vez en el t i p o 1 A c o n a u t o i n m u n i d a d p o s i t i v a y la 1 B o
idioptica.
D M tipo 2. C o n s t i t u y e el 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l y a p a r e c e en sujetos
q u e p r e s e n t a n resistencia a la i n s u l i n a y un dficit r e l a t i v o (ms
Se d e b e r e a l i z a r el c r i b a d o de D M t i p o 2 c a d a tres aos e n p e r s o -
q u e a b s o l u t o ) d e i n s u l i n a . Los diabticos t i p o 2 n o p r e c i s a n la
si b i e n p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a en algn m o m e n t o d e su v i d a
para c o n t r o l a r la g l u c e m i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 5 ) .
En o c a s i o n e s , la distincin e n t r e D M t i p o 1 y 2 no es c l a r a en funcin
u n d e s p i s t a j e ms f r e c u e n t e e n funcin d e los r e s u l t a d o s i n i c i a l e s
s i t u a c i o n e s la determinacin d e a u t o a n t i c u e r p o s , f u n d a m e n t a l m e n t e
o r i e s g o basal de D M ( p o r e j . , p r e d i a b e t e s , p a c i e n t e s e n los q u e se
a n t i d e c a r b o x i l a s a d e l cido glutmico ( a n t i - G A D ) .
u n 7 , 5 - 1 0 % r e a l m e n t e p r e s e n t a n una D M t i p o 1 o D M t i p o L A D A
Sedentarismo
hispanoamericanos,
(Latent
Autoimmune
Diabetes
in Adults).
Por e l l o , a l g u n o s a u t o r e s
r e c o m i e n d a n la determinacin de a u t o a n t i c u e r p o s en diabticos c o n
dos o ms d e las s i g u i e n t e s caractersticas: e d a d < 5 0 aos, s i n t o m a tologa c a r d i n a l , I M C < 25 k g / m , e h i s t o r i a p e r s o n a l o f a m i l i a r d e
2
Hipertensin arterial
ta a d i e t a y antidiabticos o r a l e s , se e s t i m a q u e a p r o x i m a d a m e n t e
enfermedades autoinmunitarias.
El trmino i n s u l i n o d e p e n d i e n t e ha d e f i n i d o la n e c e s i d a d de i n s u l i n a
para evitar el d e s a r r o l l o d e u n a c e t o a c i d o s i s . Sin e m b a r g o , el uso de
este trmino ya n o se e m p l e a para d i f e r e n c i a r a los p a c i e n t e s
con
d i a b e t e s t i p o 1 y t i p o 2, ya q u e los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 2 p u e d e n r e q u e r i r i n s u l i n a en su e v o l u c i n para c o n s e g u i r u n
adecuado
c o n t r o l g l u c m i c o y, p o r o t r a p a r t e , el d e s a r r o l l o d e c e t o a c i d o s i s n o
es e x c l u s i v o de los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 1.
85
ofthe
Young)
Dia-
es u n a f o r m a de d i a b e t e s s e c u n d a r i a a la mutacin
M u t a c i o n e s en el gen q u e c o d i f i c a el receptor de la i n s u l i n a q u e p u e -
r a c t e r i z a p o r u n d e b u t de diabetes en edades p r e c o c e s , g e n e r a l m e n t e
antes d e los 2 5 aos, en sujetos n o obesos, c o n u n a h i p e r g l u c e m i a
El l e p r e c h a u n i s m o , f o r m a ms e x t r e m a de resistencia a la i n s u l i n a ,
u n a c i e r t a reserva d e i n s u l i n a . Su h e r e n c i a es autosmica d o m i n a n t e .
por la mutacin en seis genes diferentes (Tabla 48). Los dos tipos ms
DENOMINACIN
ANTIGUA
MODY 1
GEN
IMPLICADO
CARACTERISTICAS
/ CROMOSOMA
FHN-4-O./20
CLNICAS
Hiperinsulinismo neonatal
DM en adultos jvenes
S e g u n d a en frecuencia ( 1 5 % )
Glucoquinasa/7
temprana
No asocia complicaciones vasculares
Tratamiento diettico
Mutacin ms frecuente ( 6 5 % )
Enfermedades
del pncreas exocrino
DM en adultos jvenes
ODY3
MODY 4
FPI-1/13
DM
C u a l q u i e r p r o c e s o q u e afecte de m a n e r a difusa al pncreas p u e d e p r o v o c a r diabetes. En el caso del cncer de pncreas, p u e d e aparecer d i a betes a pesar de q u e la afectacin n o sea extensa.
Endocrinopatas
progresiva
MODY 5
FHN-1-B/17
Hipomagnesia
Hipertransaminasemia
Anomalas genitales
Asociada con la nefropata
hiperuricmica juvenil familiar
Tratamiento insulnico
En la a c r o m e g a l i a , el sndrome d e C u s h i n g , el g l u c a g o n o m a , el f e o c r o m o c i t o m a y el h i p e r t i r o i d i s m o se p u e d e p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a por el
efecto c o n t r a i n s u l a r d e las h o r m o n a s liberadas. En el caso del somatost a t i n o m a y del a l d o s t e r o n o m a la h i p e r g l u c e m i a se d e b e a un d e f e c t o de
secrecin de la i n s u l i n a , s e c u n d a r i o a la h i p o p o t a s e m i a crnica q u e se
NEURO DI o p-2/2
FPI-1: Factor promotor de la insulina tipo 1; FHN: factor heptico nuclear; Neuro D1:
factor de neurodiferenciacin tipo 1
p r o d u c e en estas e n f e r m e d a d e s .
carinii
y produce hipogluce-
hiperglucemia posterior.
86
5.4. Patogenia
Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1
D M causada por anticuerpos anti-receptor de insulina (llamado prev i a m e n t e sndrome d e resistencia a la i n s u l i n a t i p o B). Estos a n t i c u e r -
pos p u e d e n a c t u a r b l o q u e a n d o el r e c e p t o r d e la i n s u l i n a , p r o v o c a n -
d o p o r e l l o h i p e r g l u c e m i a , o p u e d e n e s t i m u l a r el r e c e p t o r al u n i r s e
a l , d a n d o lugar a h i p o g l u c e m i a s . Estos p a c i e n t e s p u e d e n
padecer
otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s , y su t r a t a m i e n t o se basa en el
c o n diabetes m e l l i t u s t i p o 1B c a r e c e n d e m a r c a d o r e s
q u e i n d i q u e n la presencia d e u n proceso d e s t r u c t i v o a u t o i n m u n i t a r i o
inmunolgicos
cia a f r o a m e r i c a n a o asitica.
Factores genticos
resistencia
El m e c a n i s m o h e r e d i t a r i o d e la D M t i p o 1 n o es b i e n c o n o c i d o .
El l u g a r gentico a s o c i a d o c o n m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d p a r a el d e -
s a r r o l l o d e D M t i p o 1 es el locus
c r o m o s o m a 6, a u n q u e tambin se ha d e s c r i t o relacin c o n c i e r t o s
de h i s t o c o m p a t i b i l i d a d H L A del
p o l i m o r f i s m o s e n la regin p r o m o t o r a d e l g e n d e la i n s u l i n a y d e l
p o c o i m p o r t a n t e en los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a r e c o m -
g e n q u e c o d i f i c a p a r a la t i r o s i n a fosfatasa especfica d e l l i n f o c i -
t o ( P T P N 2 2 ) . M s d e l 9 0 % d e diabticos t i p o 1 A p o r t a el h a p l o -
t i p o H L A D R 3 - D Q 2 o el H L A D R 4 - D Q 8 , o a m b o s ( h e t e r o c i g o t o s
DR3/4).
el d e s a r r o l l o d e la e n f e r m e d a d , c o m o los h a p l o t i p o s
T a m b i n e x i s t e n g e n e s q u e c o n f i e r e n proteccin c o n t r a
DRB1*0403 o DQB1*0602.
DRB1*0402,
Por o t r a p a r t e , la D M t i p o 1 es u n a
e n f e r m e d a d , c o n i m p r o n t a s e x u a l , l o q u e q u i e r e d e c i r q u e el r i e s g o
d e t r a n s m i t i r la d i a b e t e s a la d e s c e n d e n c i a
es c i n c o v e c e s m a y o r
si es el p a d r e el q u e p a d e c e d i a b e t e s . Este m a y o r r i e s g o l i g a d o a
la p a t e r n i d a d p a r e c e estar r e s t r i n g i d o a los padres p o r t a d o r e s d e l
H L A D R 4 . En los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e diabticos t i p o 1 ,
la p r o b a b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r la e n f e r m e d a d es d e l 5-10 % ,
pero
d e b e m o s t e n e r en c u e n t a q u e n o desarrollarn d i a b e t e s la mayora
d e los i n d i v i d u o s c o n los h a p l o t i p o s d e r i e s g o y q u e casi t o d a s las
p e r s o n a s c o n d i a b e t e s t i p o 1A c a r e c e n d e a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s
d e esta e n f e r m e d a d .
Factores ambientales
La tasa d e c o n c o r d a n c i a d e D M t i p o 1 en g e m e l o s
monocigticos
o s c i l a e n t r e el 3 0 y 7 0 % , l o q u e a p u n t a a q u e e x i s t e n o t r o s f a c t o res i m p l i c a d o s , ya q u e si la e n f e r m e d a d f u e r a p u r a m e n t e gentica,
la tasa d e c o n c o r d a n c i a debera ser a p r o x i m a d a m e n t e del 1 0 0 % . Se
h a n sealado n u m e r o s o s factores a m b i e n t a l e s q u e desencadenaran
el p r o c e s o a u t o i n m u n i t a r i o en sujetos genticamente p r e d i s p u e s t o s :
i n f e c c i o n e s vricas, exposicin t e m p r a n a a la seroalbmina o/y casena d e la l e c h e d e v a c a , introduccin en la d i e t a d e cereales antes d e l
3. mes d e v i d a o despus d e l 7
Figura 71. Acantosis nigricans axilar asociada a acantosis nigricans
RECUERDA
La r e s i s t e n c i a insulnica g r a v e se d e f i n e a r b i t r a r i a m e n t e p o r la n e c e s i d a d d e ms d e 2 0 0 U l d e i n s u l i n a al da p a r a p o d e r c o n t r o l a r la
glucemia.
Activacin d e la i n m u n i d a d
En la destruccin i n m u n i t a r i a d e las clulas Is, i n t e r v i e n e n p r o b a b l e m e n t e t a n t o la i n m u n i d a d h u m o r a l c o m o la c e l u l a r :
87
Factores a m b i e n t a l e s
factores a m b i e n t a l e s i m p l i c a d o s son el e n v e j e c i m i e n t o , la i n a c t i v i d a d
correccin i m p o r t a n t e d e la h i p e r g l u c e m i a , i n c l u s o la reduccin m u y
t e m p o r a l m e n t e d u r a n t e m u c h o s aos) d e la diabetes.
su determinacin en personas sin diabetes queda l i m i t a d a a la investigacin, d a d o q u e n o existe ningn tratamiento eficaz para prevenir
el desarrollo d e la e n f e r m e d a d . El h e c h o de q u e n o haya expresin
de ningn a u t o a n t i c u e r p o n o e x c l u y e el desarrollo de D M , ya q u e los
Fisiopatologa
ANTGENO
Islotes pancreticos
Insulina
y proinsulina
CARACTERSTICAS
al diagnstico
Aparicin muy t e m p r a n a
Anti-GAD
al diagnstico
Los ms utilizados en el m o m e n t o
actual en la clnica
Protena neuroendocrina
con actividad tirosinafosfatasa
Anti-IA2
Protena asociada
al insulinoma tipo 2
en el m o m e n t o del diagnstico
De aparicin ms tarda q u e
los antiGAD o IAA
Anti-ZnT8
Canal de zinc
Presentes en el 6 0 - 8 0 %
en el m o m e n t o del diagnstico
DM tipo 1
Factores genticos
Suele c o m e n z a r antes d e los 3 0 aos. El i n i c i o d e los sntomas suele
La D M t i p o 2 se trata de una enfermedad de herencia c o m p l e j a en la q u e
ser b r u s c o , c o n sntomas c a r d i n a l e s a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a d e
festarse c o m o enuresis s e c u n d a r i a .
Frecuentemente,
la e n f e r m e d a d
de o b e s i d a d e x c l u y e n la p o s i b i l i d a d d e presentar diabetes t i p o 1. El
m e d a d . Tras el i n i c i o d e la i n s u l i n o t e r a p i a , existe c o n f r e c u e n c i a u n
antecedentes familiares de D M t i p o 2.
88
D M t i p o 1 , a u n q u e p u e d e darse en u n p o r c e n t a j e b a j o d e diabticos
conseguir.
DM tipo 2
r o s m o l a r , es u n a c o m p l i c a c i n caracterstica d e la D M t i p o 2, a u n q u e
p u e d e aparecer en diabticos t i p o 1 q u e se p o n e n i n s u l i n a s u f i c i e n t e
para evitar la cetosis, p e r o n o para evitar la h i p e r g l u c e m i a .
RECUERDA
La cetoacidosis diabtica es u n a d e s c o m p e n s a c i n metablica a g u d a t-
tampoco exclusiva.
Definicin
La C A D v i e n e d e f i n i d a bioqumicamente p o r una g l u c e m i a m a y o r d e
Mecanismo
fisiopatolgico
f i c i t d e i n s u l i n a y u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s contrainsulares, f u n d a -
siguiente:
50.
DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
TIPO 1
TIPO 2
Edad
nios o adolescentes)
Morfotipo
N o r m o p e s o o bajo peso
Inicio
con cetoacidosis
asintomtico
T e n d e n c i a a la cetosis
Herencia
Predisposicin HLA
Insulinorresistencia
u obesidad
Insidioso, incluso hallazgo
Siempre insulina
contra la clula 6
Sobrepeso
Brusco, incluso
Tratamiento
Autoinmunidad
> 40 aos
Dieta, antidiabticos
orales o insulina
No
Concordancia > 9 0 %
Factores d e s e n c a d e n a n t e s
de g e m e l o s idnticos
No
No
Manifestaciones clnicas
Clnicamente, la cetoacidosis se manifiesta p o r nuseas, vmitos y d o lor a b d o m i n a l , j u n t o c o n sintomatologa c a r d i n a l diabtica. Si n o es
tratada p r e c o z m e n t e , se desarrolla obnubilacin y c o m a . En la e x p l o r a -
Junto c o n la h i p o g l u c e m i a , la c e t o a c i d o s i s diabtica y la d e s c o m p e n -
89
Datos d e laboratorio
n o r m a l i z a d o ) . El r i t m o r e c o m e n d a d o d e perfusin d e i n s u l i n a es d e
n o r m a l o alta, pero u n a v e z q u e se e m p i e z a el t r a t a m i e n t o y se c o r r i g e
t e n d e n c i a a d i s m i n u i r , pues si la h i p e r g l u c e m i a es i m p o r t a n t e , p r o d u c e
0 1 , 68).
Bj
RECUERDA
y a u m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s circulantes q u e n o i n d i c a infeccin. N o
yacente.
RECUERDA
En la h i p e r g l u c e m i a p u e d e a p a r e c e r hiponatremia c o n o s m o l a r i d a d
plasmtica e l e v a d a .
al p a c i e n t e d e la h i p o g l u c e m i a , y u n descenso d e m a s i a d o rpido d e
la g l u c e m i a q u e p u e d e p r o v o c a r la aparicin d e edema cerebral,
Diagnstico diferencial
f e r e n c i a r la C A D , en p r i m e r lugar, hay q u e d e t e r m i n a r g l u c e m i a y
c e t o n e m i a / c e t o n u r i a . La determinacin d e m a y o r f i a b i l i d a d es la d e
despus d e c o m e n z a r el t r a t a m i e n t o c o n f l u i d o t e r a p i a e i n s u l i n a i n -
B - h i d r o x i b u t i r a t o , ms q u e la d e a c e t o a c e t a t o , d a d o q u e la h i p o x e m i a
travenosa, m o m e n t o en q u e el p o t a s i o c o m i e n z a a entrar e n la c -
tisular p u e d e f a v o r e c e r u n a m a y o r conversin d e l a c e t o a c e t a t o en B-
p r o d u c i r s e a r r i t m i a s cardacas p o r h i p o p o t a s e m i a . C o n c e n t r a c i o -
percusin clnica y n o se ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e la s u p l e m e n -
En estos casos se p u e d e a d m i n i s t r a r j u n t o c o n el p o t a s i o e n f o r m a
Tratamiento
El lugar ms a p r o p i a d o para el t r a t a m i e n t o d e u n a C A D es u n a u n i d a d
g e n o a los t e j i d o s p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la c u r v a d e disociacin
de la o x i h e m o g l o b i n a s e c u n d a r i o a la alcalinizacin (MIR 9 8 - 9 9 ,
74), e i n c r e m e n t a r la acidosis i n t r a c e r e b r a l p o r u n a u m e n t o d e C 0
90
en
Manifestaciones clnicas
cetnicos en orina n o es til, pues tarda horas o incluso das en desaparecer, pese a la correccin de la acidosis.
(coma
m o l a r i d a d plasmtica, p u e d e n aparecer m i c r o t r o m b o s i s , as c o m o c o a -
infusin d e insulina.
desencade-
Datos d e laboratorio
cerebral ( m o r t a l i d a d en t o r n o al 2 0 - 4 0 % ) , r e l a c i o n a d o
probablemente
RECUERDA
A u n q u e no es habitual, en la d e s c o m p e n s a c i n hiperglucmica hiperos-
Mecanismo
fisiopatolgico
a l r e d e d o r d e 2 5 0 - 3 0 0 mg/dl, se p u e d e u t i l i z a r suero g l u c o s a d o al
5 % o suero g l u c o s a l i n o (MIR 02-03, 1 2 3 ) .
Insulina. A u n q u e el S H H p u e d e llegar a s o l u c i o n a r s e c o n la a d m i -
desencadenante.
q u e d i f i c u l t a la rehidratacin del p a c i e n t e .
la h i p e r g l u c e m i a .
Factores desencadenantes
rpidamente en el m e d i o i n t r a c e l u l a r d u r a n t e el t r a t a m i e n t o .
La descompensacin h i p e r o s m o l a r aparece h a b i t u a l m e n t e en a n c i a -
Bicarbonato. Solamente
es necesario
si existe acidosis
lctica,
CARACTERISTICAS
Mortalidad
SINDROME HIPERGLUCEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA
HIPEROSMOLAR
Entre el 5-20%
< 11
e q u e r i m i e n t o s d e insulina
Fluidoterapia
Suplementos de potasio
o glucosalino
o glucosalino
Bicarbonato
Medidas de soporte vital y monitorizacin continua en ambos casos, con identificacin y tratamiento de proceso desencadenante
Tabla 51. Diferencias entre cetoacidosis diabtica y sndrome hiperglucmico hiperosmolar
M e c a n i s m o fisiolgico
pia e m p r i c a .
p r o f u n d a asociado a la h i p e r o s m o l a r i d a d y c o m o r b i l i d a d e s de los
peso m o l e c u l a r .
cagn (a partir de 65-70 mg/dl) q u e estimula la glucogenlisis y g l u c o neognesis hepticas, para lo q u e requiere integridad de la f u n c i o n a l i d a d
Tabla 5 1 .
Hipoglucemia
Manifestaciones clnicas
ms frecuentes se e n c u e n t r a n la
S n t o m a s n e u r o g l u c o p n i c o s ( g l u c e m i a < 5 0 mg/dl). C o m o
cefa-
c o n o c i m i e n t o , c o n v u l s i o n e s e i n c l u s o c o m o f o c a l i d a d neurolgi-
h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s o p o r la ingesta de hidratos de c a r b o -
la D M p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h i p o g l u c e m i a (Tabla 52).
n o . Si la h i p o g l u c e m i a o c u r r e d u r a n t e la n o c h e , p u e d e manifestarse
c o m o sudoracin, pesadillas y cefalea m a t u t i n a , o b i e n ser asintomtica. Las h i p o g l u c e m i a s desapercibidas, en las q u e n o aparecen
Tabla 52. G r a v e d a d d e la h i p o g l u c e m i a
92
h i p o g l u c e m i a s frecuentes.
Tratamiento
r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r e s c o m o la hipertensin a r t e r i a l , d i s l i p e m i a ,
obesidad, sedentarismo y tabaquismo favorecen
la a p a r i c i n d e
arteriosclerosis acelerada,
y las c o m p l i c a c i o n e s a s o c i a d a s
son la p r i n c i p a l c a u s a d e m o r t a l i d a d e n la D M ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 4 ) .
a sta
O t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o especficos d e l p a c i e n t e d i a b t i c o s o n la
m i c r o a l b u m i n u r i a y m a c r o a l b u m i n u r i a , el a u m e n t o d e c r e a t i n i n a ,
la a l t e r a c i n p l a q u e t a r i a y la d i s f u n c i n e n d o t e l i a l y d e l m s c u -
lo liso vascular.
a d m i n i s t r a r l e glucagn p o r va subcutnea o i n t r a m u s c u l a r y a c u d i r a
N o o b s t a n t e , t a n t o e n la D M t i p o 1 c o m o 2 , el
c a r d i o v a s c u l a r e s d u r a n t e el p e r i o d o d e r e a l i z a c i n d e los e n s a y o s
c o s a d o . H a y q u e tener e n c u e n t a q u e la h i p o g l u c e m i a p r o d u c i d a p o r
c l n i c o s a l e a t o r i z a d o s ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 8 ) , si b i e n , el s e g u i m i e n t o
a l a r g o p l a z o d e las c o h o r t e s d e p a c i e n t e s i n c l u i d o s e n el D C C T
( D M t i p o 1) y U K P D S ( D M t i p o 2) s u g i e r e q u e el c o n t r o l e s t r i c t o d e
las c o n c e n t r a c i o n e s d e g l u c e m i a a l c a n z a n d o m e n o r e s n i v e l e s d e
est a s o c i a d o c o n u n a d i s m i n u c i n a l a r g o p l a z o d e l r i e s g o d e e n f e r m e d a d m a c r o v a s c u l a r ( m e m o r i a metablica).
La a r t e r i o s c l e r o s i s p r o d u c e sntomas v a r i a d o s , d e p e n d i e n d o d e la
l o c a l i z a c i n : a n g o r o i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , si e x i s t e a r t e r i o pata c o r o n a r i a ; c l a u d i c a c i n i n t e r m i t e n t e e i n c l u s o g a n g r e n a , si
existe isquemia en m i e m b r o s inferiores (MIR 0 0 - 0 1 , 67); a c c i d e n tes c e r e b r o v a s c u l a r e s , si e x i s t e a t e r o m a t o s i s carotdea; i m p o t e n c i a
d e o r i g e n v a s c u l a r e n el v a r n , e t c . ( F i g u r a 7 2 ) .
La p a t o g e n i a d e las c o m p l i c a c i o n e s diabticas n o es b i e n c o n o c i d a y
p r o b a b l e m e n t e sea m u l t i f a c t o r i a l (Tabla 5 3 ) . Las c o m p l i c a c i o n e s crnicas d e la diabetes las d i v i d i m o s e n c o m p l i c a c i o n e s vasculares y n o
vasculares. D e n t r o d e las vasculares, e n c o n t r a m o s las c o m p l i c a c i o n e s
microangiopticas, tales c o m o la retinopata, nefropata y neuropata
diabticas y las c o m p l i c a c i o n e s macroangiopticas, tales c o m o la cardiopata isqumica, la e n f e r m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r y la e n f e r m e d a d
arterial perifrica.
Va
d e los polioles,
mediante la q u e la glucosa
se reduce y forma
La
Macroangiopata
La a r t e r i e s c l e r o s i s se p r o d u c e e n los diabticos d e m a n e r a ms
e x t e n s a y p r e c o z q u e e n la p o b l a c i n g e n e r a l ; a d e m s , la f r e c u e n c i a d e a p a r i c i n e n v a r o n e s v m u j e r e s se i g u a l a . En el p a c i e n t e
Los bypass
d i a b t i c o , la s i n e r g i a e n t r e la h i p e r g l u c e m i a y o t r o s f a c t o r e s d e
y las t c n i c a s d e r e v a s c u l a r i z a c i n s o n m u c h o
menos
93
Retinopata diabtica
y otras alteraciones oculares
la a m p l i t u d d e afectacin d e l l e c h o v a s c u l a r , e n t r e la realizacin
d e bypass
c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . Por o t r o l a d o , e n p a c i e n t e s c o n e n f e r -
(Figura 73).
m e d a d c o r o n a r i a e s t a b l e las t c n i c a s i n t e r v e n c i o n i s t a s n o se h a n
m o s t r a d o s u p e r i o r e s al t r a t a m i e n t o m d i c o e n trminos d e m o r t a l i d a d n i e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s . La A D A r e c o m i e n d a e s t r a t i f i c a r el
r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r d e los p a c i e n t e s diabticos a n u a l m e n t e , y t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o d e los f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r
asocia-
Nefropata diabtica
d o s . Se r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a m e d i a n t e
e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s cardacas e n s u j e t o s sintomticos
Nefrologa.
Neuropata diabtica
RECUERDA
N o se r e c o m i e n d a el despistaje de e n f e r m e d a d coronaria m e d i a n t e e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s en el p a c i e n t e diabtico asintomtico c o n
ECG
normal.
(Figura 73).
e x h a u s t i v a t a n t o e n el m o m e n t o d e l diagnstico c o n el o b j e t o d e
d e t e c t a r sntomas d e c l a u d i c a c i n y e x a m i n a r los p u l s o s perifricos.
Pie diabtico
r i c a : t a b a q u i s m o , hipertensin a r t e r i a l , h i p e r l i p i d e m i a o D M d e ms
de d i e z aos d e e v o l u c i n .
lcera venosas
/
|k
i
1
Quemaduras
Infecciones
^**\^
v \ .
<x
Isquemia
\v> - L
Alteraciones articulares
\
r
Gangrena
Necrosis
C u a n d o a p a r e c e n lceras, h a y q u e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o p r e c o z para
evitar la amputacin d e la e x t r e m i d a d . El t r a t a m i e n t o se basa e n el r e p o s o , e l e m e n t o s ortsicos d e descarga, el d e s b r i d a m i e n t o quirrgico,
las curas locales y el t r a t a m i e n t o antibitico d e a m p l i o e s p e c t r o t e Figura 73. Complicaciones microangiopticas en la diabetes mellitus
y no vasculares
94
aureus,
de pancreatitis a g u d a . En p a c i e n t e s sin h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a g r a v e el
m e n t a l i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o d i r i g i d o t a n p r o n t o c o m o
de e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s .
Alteraciones dermatolgicas
StudyTirrre:2p:51:42
MRN:
shin spots:
Figura 75. RMN de osteomielitis en paciente c o n DM t i p o l : destruccin del escafoides, as c o m o de todas las cuas y h u e s o s del tarso con extensin a la base
de metatarsianos, a c o m p a a d o de un importante a u m e n t o de partes blandas.
Intensa captacin tras la administracin de gadolinio a excepcin de coleccin
de bordes mal definido sin captacin de contraste q u e p u e d e corresponder a
destruccin necrtica y/o a b s c e s o d e partes blandas en el s e n o de osteomielitis.
Las partes blandas a b o m b a n el tejido celular subcutneo en su cara anterior y
en la planta del pie
RECUERDA
L a tcnica de imagen ms s e n s i b l e y especfica para el diagnstico d e
osteomielitis es la r e s o n a n c i a magntica.
Infecciones
Trastorno d e la c o n d u c t a alimentaria
N o son ms frecuentes en los diabticos, p e r o s q u e p u e d e n ser ms
graves p o r su afectacin del sistema nmunitario. H a y c u a t r o p r o c e -
res jvenes c o n D M t i p o 1, s i e n d o u n f r e c u e n t e f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e
externa m a l i g n a p o r P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a , m u c o r m i c o s i s rinoce-
d e s c o m p e n s a c i o n e s cetoacidticas.
Otros
mtico.
H i p e r v i s c o s i d a d , a l t e r a c i o n e s d e la agregacin p l a q u e t a r i a , alteracin d e la cicatrizacin de las heridas?
Hipertrigliceridemia
Es f r e c u e n t e en los p a c i e n t e s diabticos. Es s e c u n d a r i a al a u m e n t o d e
la produccin heptica d e V L D L y la disminucin d e su utilizacin
Control estricto d e la g l u c e m i a
Fotocoagulacin
Nefropata diabtica
o macroalbuminuria o HTA
Dilisis o trasplante
N e u r o p a t a y pie d i a b t i c o
H i p o t e n s i n o r t o s t t i c a : m e d i d a s posturales, hudrocortisina
D i a r r e a : loperamida
G a s t r o p a r e s i a : procinticos, eritromcina
LCERAS
Desbridamiento, reposo, antibioterapia y revascularizacin
Control estricto d e la HTA
Suspensin del hbito tabquico
Macroangiopata
e s t u d i o D C C T (Diabetes
Control
and Complications
Trial, r e a l i z a d o en
l i p e m i a , pues c o n t r i b u y e n al d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s crnicas.
p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l c o n s t i t u y e u n factor d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r
i n d e p e n d i e n t e en pacientes diabticos. En este s e n t i d o , es i m p o r t a n t e ,
adems d e una dieta a d e c u a d a y d e u n b u e n c o n t r o l d e los niveles d e
g l u c e m i a en ayunas, terapias d i r i g i d a s al a u m e n t o d e la secrecin p r e c o z d e insulina y a la disminucin d e la resistencia perifrica a d i c h a
h o r m o n a (MIR 0 1 - 0 2 , 6 6 ) .
En prevencin secundaria e n pacientes con e n f e r m e d a d cardiovascular m a n i fiesta, siempre d e b e realizarse salvo contraindicacin del cido acetilsalicllco.
Se recomienda el tratamiento c o m b i n a d o c o n AAS + clopidogrel durante el 1
a o tras sndrome coronarlo a g u d o
En pacientes c o n alergia a cido acetilsaliclico administrar clopidogrel
Tabla 5 7 . I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o a n t i a g r e g a n t e
e n la d i a b e t e s mellitus
t a n d o i n c l u s o u n i n c r e m e n t o d e m o r t a l i d a d en la r a m a intensiva d e
t r a t a m i e n t o en p r o b a b l e relacin c o n el i n c r e m e n t o d e h i p o g l u c e m i a s
diabticos t i p o 1) y el e s t u d i o U K P D S (United
Diabetes
Study,
Kingdom
Prospective
d i o v a s c u l a r ( m i c r o a l b u m i n u r i a ) han d e m o s t r a d o c m o el t r a t a m i e n t o
m i e n t o i n t e n s i v o , c o n tres o ms i n y e c c i o n e s d e insulina al da o c o n
vasculares y u n a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a .
un t r a t a m i e n t o insulnico c o n v e n c i o n a l c o n una o dos i n y e c c i o n e s d i a rias d e i n s u l i n a . Se demostr q u e el g r u p o en t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o p r e sentaba u n a reduccin en u n 7 6 % d e l riesgo d e presentar retinopata
diabtica, d e u n 3 9 % en el riesgo d e desarrollar m i c r o a l b u m i n u r i a y d e
un 6 0 % en el riesgo d e desarrollar neuropata clnica. Esta proteccin
5.8. Tratamiento
se debi a u n m e j o r c o n t r o l glucmico, pese a n o conseguir n o r m a lizar la g l u c e m i a hasta los niveles d e los i n d i v i d u o s n o diabticos. El
a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a , p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s agudas y
tratamiento convencional.
El U K P D S , en el q u e se i n c l u y e r o n a u n o s 5.000 diabticos t i p o 2, a
q u i e n e s se sigui d u r a n t e u n p e r i o d o s u p e r i o r a d i e z aos. Se v i o u n a
96
Dieta
e s p e c i a l m e n t e en aqullos en t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a s h u m a n a s b i o -
de la poblacin g e n e r a l , s i e m p r e q u e t i e n d a a llevar al p a c i e n t e a su
sintticas.
Ejercicio
m e n t a l d e l t r a t a m i e n t o integral d e l p a c i e n t e diabtico, p u e s t o q u e
r e d u c e las necesidades d e i n s u l i n a , a y u d a a m a n t e n e r el n o r m o p e s o ,
Se r e c o m i e n d a u n a dieta q u e i n c l u y a hidratos d e c a r b o n o d e r i v a -
Se r e c o m i e n d a la realizacin d e 1 5 0 m i n u t o s d e e j e r c i c i o aerbico
m o d e r a d o ( 5 0 - 7 0 % d e la f r e c u e n c i a cardaca mxima c a l c u l a d a ) a
lcteos desnatados.
la s e m a n a , y en a u s e n c i a d e contraindicacin, la realizacin d e a c t i -
ta u n ao d e s e g u i m i e n t o ) . Sin e m b a r g o , la s e g u r i d a d y e f e c t i -
v i d a d d e las dietas p o b r e s en h i d r a t o s d e c a r b o n o a l a r g o p l a z o
as la h i p o g l u c e m i a . A c t u a l m e n t e , n o se r e c o m i e n d a la realizacin
p o b r e s e n h i d r a t o s d e c a r b o n o p r e c i s a n monitorizacin d e l p e r f i l
si es n e c e s a r i o .
f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , s se r e c o -
m i e n d a descartar e n f e r m e d a d c o r o n a r i a p r e v i a a i n i c i a r u n p r o g r a -
perifrica grave.
En estadios t e m p r a n o s d e i n s u f i c i e n c i a renal se r e c o m i e n d a u n a reduccin d e la ingesta p r o t e i c a a 0,8-1 g/kg d e peso da, y a 0,8 g/kg
de peso/da en estadios ms avanzados puesto q u e ha d e m o s t r a d o
m e j o r a r la funcin renal.
Insulina
Tipos d e insulina
N o se c o n t r a i n d i c a el e m p l e o d e sacarosa, p e r o d e b e evitarse el
En la a c t u a l i d a d , se u t i l i z a n i n s u l i n a s biosintticas o b t e n i d a s p o r i n -
dos e n varones.
Es til a u m e n t a r el c o n s u m o d i a r i o d e f i b r a s o l u b l e , ya q u e al ralen-
t i z a r la absorcin d e los c a r b o h i d r a t o s , se r e d u c e el p i c o d e g l u c e -
i n s u l i n a r e c o m b i n a n t e h u m a n a es la r e f e r e n c i a c o n la q u e se c o m p a -
TIPO
INICIO
PICO
DURACIN
2 horas
Glargina
2 horas
No presenta
20-24 horas
2 horas
No presenta
12-24 horas
4-6 horas
12 horas
Detemir
30 minutos
2-3 horas
6-8 horas
10 minutos
30-40 minutos
2-3 horas
97
En las d e s c o m p e n s a c i o n e s
y, p o r t a n t o , p r e c i s a d e su i n y e c c i n u n o s 2 0 - 3 0 m i n u t o s antes d e las
i n t r a v e n o s a . Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e salvo e x c e p c i o n e s
c o m i d a s para h a c e r c o i n c i d i r el p i c o d e a c c i n c o n la h i p e r g l u c e m i a
rar s i e m p r e la i n s u l i n a c o m o el t r a t a m i e n t o d e eleccin en el p a c i e n t e
las h i p o g l u c e m i a s .
hiperglucmicas a g u d a s
y d u r a n t e las
(procedi-
de i n s u l i n a , la secrecin p r a n d i a l o aportes d e h i d r a t o s d e c a r b o n o o
alto g r a d o d e sospecha d e i n s u l i n o p e n i a , y p o r t a n t o , v a n a r e q u e r i r
ma hexmeros en el t e j i d o subcutneo y se a b s o r b e , p o r e l l o , c o n ms
r a p i d e z . D e este m o d o , el p a c i e n t e n o necesita a d m i n i s t r a r la i n s u l i n a
2 0 - 3 0 m i n u t o s antes de c o m e r para c o n s e g u i r u n a i n s u l i n e m i a p o s -
pacientes c o n D M t i p o 1 c o n o c i d a , h i s t o r i a d e pancreatectoma o d i s -
p r a n d i a l p a r a l e l a a la h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l , c o m o o c u r r e c o n la
i n s u l i n a regular, n i t a m p o c o h a c e o b l i g a d a la ingesta d e s u p l e m e n t o s
a m e d i a maana y a m e d i a t a r d e p a r e v i t a r h i p o g l u c e m i a s . Se a d m i -
de t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a d u r a n t e ms d e c i n c o aos o ms d e d i e z
i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a e n el t r a t a m i e n t o i n t e n s i f i c a d o en p a c i e n -
tes c o n D M t i p o 1 p e r o n o en diabticos t i p o 2.
La i n s u l i n a g l a r g i n a y d e t e m i r son anlogos d e a c c i n p r o l o n g a d a q u e
09-10, 04).
RECUERDA
Los anlogos de insulina son insulinas c o n m o d i f i c a c i o n e s en la c a d e n a
d e a m i n o c i d o s q u e c a m b i a n su farmacocintica, q u e han d e m o s t r a d o
disminuir la i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s , pero no un mayor d e s c e n s o
d e la H b A l c frente a las insulinas h u m a n a s biosintticas.
insulnico
convencional.
Brazos
y evitar
m a n t e n e r u n peso
las h i p o g l u c e m i a s
adecuado
frecuentes
en c o m b i n a c i o n e s
fijas
el
d e n o m i n a d o r representa el p o r c e n t a j e d e
insulina N P H o NPL. H a b i t u a l m e n t e , dos
tercios d e la dosis total se a d m i n i s t r a n a n tes del d e s a y u n o y el t e r c i o restante antes
d e la cena, ajusfando p o s t e r i o r m e n t e las
dosis en funcin del c o n t r o l glucmico. En
a l g u n o s pacientes c o n reserva d e i n s u l i n a
endgena, p u e d e obtenerse u n a d e c u a d o
c o n t r o l metablico c o n u n a sola inyeccin
de i n s u l i n a al da.
I n y e c c i o n e s s u b c u t n e a s m l t i p l e s . Es u n a
Muslos
m o d a l i d a d de tratamiento intensivo q u e
consiste en la administracin d e i n s u l i n a
de accin corta (regular, lispro, asprtica
o glulisina) antes d e c a d a c o m i d a
para
c o n t r o l a r el p i c o de g l u c e m i a p o s p r a n d i a l ,
Figura 77. Localizacin de las zonas de administracin de insulina subcutnea
98
j u n t o c o n i n s u l i n a d e efecto p r o l o n g a d o o
De
Co
Ce
Desayuno
Almuerzo
Lispro o
Aspart o
Glulisina
Lispro o
Aspart o
Glulisina
Cena
Glargina
Detemir
Detemir
I n f u s i n s u b c u t n e a c o n t i n u a d e i n s u l i n a . M o d a l i d a d de t r a t a m i e n -
Figura 77).
el p a c i e n t e d e b e p r o g r a m a r la admistracin d e b o l o s d e insulina
Presbicia i n s u l n i c a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e v a r i a c i o n e s i m p o r t a n -
d e m o s t r a d o d i f e r e n c i a s entre ambas m o d a l i d a d e s d e i n s u l i n o t e r a p i a
tes en la g l u c e m i a , se p r o d u c e n c a m b i o s osmticos en el c r i s t a l i n o ,
en D M t i p o 2.
i n t e n s i f i c a d o , c u y o o b j e t i v o es lograr la e u g l u c e m i a , o al m e n o s una
g l u c e m i a d e n t r o d e los o b j e t i v o s i n d i c a d o s d e b u e n c o n t r o l p r e p r a n d i a l
n o p r e c i s a c o r r e c c i n ptica, i n c l u s o d e b e r e c o m e n d a r s e al pa99
u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s en respuesta a la
h i p o g l u c e m i a n o c t u r n a , si b i e n h o y en da la existencia d e este c u a -
c o n p r e d o m i n i o d e h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l . La n a t e g l i n i d a , d e r i v a -
pacientes
turna.
el p r o d u c i d o p o r r e p a g l i n i d a , p e r o se asocia c o n m e n o r descenso d e la
H b A l c y, p o r t a n t o , es m e n o s e f i c a z .
ta a h i p o g l u c e m i a (fenmeno S o m o g y i ) . La distincin e n t r e a m b o s
se realiza d e t e r m i n a n d o la g l u c e m i a a las 3 d e la m a d r u g a d a . La
m e t a b o l i s m o r e n a l , a l g o q u e s o c u r r e c o n n a t e g l i n i d a , n e c e s i t a n d o esta
d e b e a u m e n t a r s e la i n s u l i n a para m a n t e n e r la n o r m o g l u c e m i a .
Antidiabticos orales
y terapia farmacolgica
no insulnica
Biguanidas. Metformina
Sulfonilureas
reas se m e t a b o l i z a n en el hgado a c o m p u e s t o s q u e se e l i m i n a n p o r el
nas.
o insulina.
a n c i a n o s , sobre t o d o , si existe c i e r t o g r a d o d e d e t e r i o r o d e la f u n -
cin r e n a l .
La utilizacin d e s u l f o n i l u r e a s est c o n t r a i n d i c a d a en D M t i p o 1 ,
en el e m b a r a z o , p o r su p o t e n c i a l teratognico y p o r la induccin
ha d e m o s t r a d o q u e la m e t f o r m i n a consigue u n c o n t r o l metablico
a l e r g i a a las s u l f a m i d a s . T a m p o c o d e b e n a d m i n i s t r a r s e a diabti-
m e n t a el riesgo d e h i p o g l u c e m i a s . En s i t u a c i o n e s d e estrs, c o m o
ciruga o i n f e c c i o n e s , suele precisarse i n s u l i n a . La g l i q u i d o n a se
m e t a b o l i z a p r e d o m i n a n t e m e n t e p o r va heptica, p o r l o q u e n o
RECUERDA
Segn las ltimas r e c o m e n d a c i o n e s d e la A s o c i a c i n A m e r i c a n a d e
Diabetes,
00-01 F, 1 2 5 ) .
m e d i d a s higinico-dietticas.
Meglitinidas
Tiazolidinedionas: rosiglitazona y pioglitazona
La r e p a g l i n i d a y n a t e g l i n i d a p e r t e n e c e n a o t r o g r u p o d e frmacos sec r e t a g o g o s q u e actan tambin sobre el c a n a l d e K sensible a A T P d e
la clula p p e r o e n d i f e r e n t e s i t i o d e unin al d e las s u l f o n i l u r e a s . Sus
100
del t e j i d o graso (MIR 02-03, 125). Parecen ejercer sus principales efec-
administracin d e v i l d a g l i p t i n a y s a x a g l i p t i n a por lo q u e se r e c o -
Efectos s e c u n d a r i o s .
La h e p a t o t o x i c i d a d g r a v e es u n e f e c t o d e
I n d i c a c i o n e s . S i t a g l i p t i n a p u e d e usarse en m o n o t e r a p i a , a s o c i a d a
d e l m e r c a d o m u n d i a l p o r este m o t i v o y q u e las n u e v a s g l i t a z o -
nas c o m e r c i a l i z a d a s
en c o m b i n a c i n c o n s u l f o n i l u r e a s , m e t f o r m i n a o g l i t a z o n a s .
C o n t r a i n d i c a c i o n e s . H i p e r s e n s i b i l i d a d al frmaco. D e b i d o a la es-
des hepticas. O t r o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s : a u m e n t o d e p e s o p o r
casez d e datos en la a c t u a l i d a d no se r e c o m i e n d a su e m p l e o en
retencin hdrica e s t a n d o c o n t r a i n d i c a d a s e n p a c i e n t e s c o n i n -
s u f i c i e n c i a c a r d a c a o h i s t o r i a d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a (grados
poblacin infantil-adolescente.
u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e e v e n t o s c o r o n a r i o s , p o r l o q u e
r e c i e n t e m e n t e ha s i d o r e t i r a d a d e l m e r c a d o e n E u r o p a .
En
la
M e c a n i s m o de a c c i n . E x e n a t i d a es u n a m o l c u l a d e r i v a d a
de
a c t u a l i d a d est p e r m i t i d o el uso d e p i o g l i t a r o n a e n c o m b i n a c i n
la s a l i v a d e l l a g a r t o d e n o m i n a d o m o n s t r u o d e G i l a , q u e p r e s e n -
ta u n 5 3 % d e h o m o l o g a c o n el GLP-1
precaucin en pacientes
con
riesgo d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , p u e s t o q u e a u m e n t a la i n c i d e n -
e n d g e n o , r e s i s t e n t e a la
a c c i n d e DPP-IV l o q u e p r o l o n g a su v i d a m e d i a . Se a d m i n i s t r a
c i a d e sta e s p e c i a l m e n t e e n c o m b i n a c i n c o n i n s u l i n a .
q u e se
e n l e n t e c e su d e g r a d a c i n y p e r m i t e su a d m i n i s t r a c i n e n u n a
M e c a n i s m o de a c c i n . Es un i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o de las glucosida-
n i c a d o s i s d i a r i a . Se a s o c i a n a mejoras d e H b A l c e n t o r n o a
0 , 5 - 1 % , y d e b i d o a su e n l e n t e c i m i e n t o d e l v a c i a m i e n t o gstri-
saciedad
p o g l u c e m i a si n o se a s o c i a n c o n s e c r e t a g o g o s o i n s u l i n a . Exis-
y e n d o as el p i c o glucmico p o s p r a n d i a l .
t e n a n l o g o s d e GLP-1
i n y e c c i n u n a v e z a la s e m a n a , a u n q u e t o d a v a n o estn c o m e r -
flatulencia.
cializados.
d e m a y o r v i d a m e d i a q u e slo p r e c i s a n
el a u m e n t o p r o g r e s i v o y p a u l a t i n o de dosis, y el m a n t e n i m i e n t o
C o n t r a i n d i c a c i o n e s . En
del t r a t a m i e n t o , a u n q u e p r o v o c a n la suspensin d e l m i s m o en un
monoterapia
no produce
hipoglucemia,
pero si se u t i l i z a j u n t o c o n i n s u l i n a o sulfonilureas y se p r o d u c e h i -
orales) y d e t e r i o r o d e la funcin r e n a l .
Indicaciones. En c o m b i n a c i n c o n m e t f o r m i n a o s u l f o n i l u r e a s .
M e c a n i s m o de a c c i n . I n h i b i d o r e s de la DPP-IV, e n z i m a encargada
Tratamiento no habitual
de m e t a b o l i z a r el pptido s i m i l a r al glucagn t i p o 1 (GLP-1), incretina segregada p o r las clulas L del leon en respuesta a la ingesta
El t r a s p l a n t e d e p n c r e a s c o m p l e t o p r e s e n t a
de hidratos de c a r b o n o , y q u e e s t i m u l a la secrecin de i n s u l i n a ,
e x i s t e u n f a l l o d e la t e r a p i a i n t e n s i v a e n m a n t e n e r u n c o n t r o l me-
cuando
b l e m a s c l n i c o s o e m o c i o n a l e s q u e i n c a p a c i t e n p a r a la a d m i n i s t r a -
i n c r e m e n t o de la v i d a m e d i a d e GLP-1
c i n exgena d e i n s u l i n a . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n
a u m e n t a n d o el estmulo so-
indicacin
enfermedad
r e n a l t e r m i n a l el t r a s p l a n t e c o m b i n a d o d e pncreas-rin i n c r e -
h i p o g l u c e m i a s c u a n d o no se a d m i n i s t r a n j u n t o c o n i n s u l i n a o secre-
m e n t a el p o r c e n t a j e d e p a c i e n t e s
t r a n s p l a n t a d o al p r o t e g e r l o d e los e f e c t o s d e la h i p e r g l u c e m i a . N o
o b s t a n t e , es u n a t c n i c a q u e r e q u i e r e u n a e x p e r i e n c i a
b l e y v a a c o m p a a d o d e los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e la nmunosu-
supera
considera-
101
SULFONILUREAS
MEGLITINIDAS
BIGUANIDAS
INHIBIDORES DE
TIAZOLIDINE-
INHIBIDORES
ANLOGOS DE
GLUCOSIDASAS
DIONAS
DPP-IV
GLP-1
Glibenclamida
Glipizida
Principio a c t i v o
Gliclazida
Gliquidona
Repaglinida
Nateglinida
Metformina
Acarbosa
Pioglitazona
Miglitol
Rosiglitazona
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Giimepirida
Exenatida
Liraglutida
Efecto similar a
Disminuyen
Estmulo de
secreccin de
Insulina de
Mecanismo
manera
de accin
mantenida
mediante unin
a receptor de
Estmulo de secrecin
d e insulina de manera
aguda mediante
unin a receptor de
clula s
Disminuye
Inhibicin
la resistencia
transitoria d e las
heptica a la
ct-glucosidasa
insulina
intestinales
clula 6
GLP-1 e n d g e n o
la resistencia
A u m e n t a n la
(incremento de
perifrica
vida media
secrecin d e
(msculo y
GLP-1 e n d g e n o
insulina mediado
tejido adiposo)
mediante
por ingesta,
a la insulina
Inhibicin
enlentecimiento
mediante unin
de dipeptidil
de vaciamiento
a receptor
peptidasa-IV
gstrico)
nuclear PPAR-y
resistentes a
DPP-IV
Molestias Gl
(lo ms
Hipoglucemia
Hipoglucemia
frecuente)
grave y matenida
(poco frecuente)
Acidosis lctica
Molestias Gl
(la ms grave,
pero rara)
Hepatotoxicidad
Elevacin de
Retencin
transaminasas
hdrica
(vildagliptina)
Insuficiencia
Discreto a u m e n t o
cardaca
de infecciones
Osteoporosis e n
respiratorias y
mujeres
urinarias
Nuseas y vmitos
(frecuente)
Pancreatitis
(muy raro)
Deterioro de
funcin renal
Hepatopata
Insuficiencia
Embarazo
Contraindicaciones
Hepatopata
IR
cardaca
Embarazo
Situaciones q u e
Hepatopata
predispongan a
IR grave
acidosis lctica
Rosiglitazona
Embarazadas y
retirada en
nios
Europa por
Embarazadas y
No aprobado su
nios
posible a u m e n t o
de eventos
coronarios
2
Asociadas a
S e g u n d o escaln
Control de glucemia
teraputico en
posprandial
DM tipo 2 con
reserva pancre-
grado de deterioro de
tica
funcin renal
eleccin en
tipo 2
o en caso de
Control
DMtipo2
teraputico en DM
metformina
Poco eficaces
I
contraindicacin
hiperglucemia
para la misma
posprandial
IR le vemoderada
escaln
Sitagliptina
aprobada en
monoterapia y en
combinacin con
insulina
O b e s i d a d junto
con metformina
Aprobado
tambin su uso
con sulfonilureas
(aumento riesgo
hipoglucemias y
menor prdida de
peso)
Tabla 60. Caractersticas d e los antidiabticos orales y terapias no insulnicas en d i a b e t e s mellitus tipo 2 (MIR 07-08, 70; MIR 04-05, 71)
PRIMER ESCALN
Medidas higinico-dietticas
+
Metformina
Tras tres m e s e s si H b A l c > 7 %
SEGUNDO ESCALN
Sulfonilureas
Terapia m e n o s cara
Validada
Insulina b a s a l
Megltinidas
Terapia ms efectiva
Seguridad
De eleccin si H b A l c
(ancianos e IR)
> 8,5-9%
Control posprandial
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Menos validada
Ganancia de peso
Ganancia de peso
Menos efectiva
IDPP-IV
Glitazonas
Fisiopatologa DM
A favor
Ganancia de peso
En contra
Retencin hdrica
Osteoporosis
A n l o g o s d e GLP-1
Efecto neutro
sobrepeso
Prdida de peso
No hipoglucemias
No hipoglucemia
Control
Control posprandial
posprandial
Menos efectiva
Molestias Gl
Se d e s c o n o c e n
Menos efectiva
efectos a largo
Se d e s c o n o c e n
plazo
Tras tres m e s e s si
HbA1c>7%
TERCER ESCALN
Intensificar tratamiento insulnico si ste se haba c o m e n z a d o
Al iniciar insulina prandial, retirar secretagogos, IDPP-IV y anlogos
He Cil P-1
102
H b A l c . Se trata d e u n a fraccin d e la h e m o g l o b i n a q u e se f o r m a
i n j e r t o , recomendndose p o r la A D A nicamente e n el c o n t e x t o d e
v a l i n a y lisina d e la c a d e n a B d e la h e m o g l o b i n a A . La h e m o g l o b i -
e n s a y o s clnicos c o n t r o l a d o s .
Autocontrol y objetivos
El a u t o c o n t r o l d o m i c i l i a r i o d e l p a c i e n t e se basa e n el anlisis d e la
d e g l u c e m i a s c a p i l a r e s e n d i f e r e n t e s horas d e l da es la m e j o r a r m a
para la modificacin d e la p a u t a d e t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a . La A D A
diabetes, en el e m b a r a z o .
r e c o m i e n d a la determinacin d e a u t o c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r
el ndice d e masa c o r p o r a l ( I M C ) p o r d e b a j o d e 2 5 , u n a d e c u a d o
c i o s d e l a u t o c o n t r o l d e g l u c e m i a c a p i l a r en la D M t i p o 2 n o son t a n
PARMETROS
OBJETIVO
HbAlc
<7%
Glucemia prepandrial
70-130 mg/dl
Glucemia pospandrial
Tensin arterial
< 130/80 m m H g
Colesterol L D L
Colesterol HDL
Triglicridos
S U S P E N S I N HBITO TABQUICO
PACIENTE H O S P I T A L I Z A D O
P a c i e n t e crtico
P a c i e n t e n o crtico
En la a c t u a l i d a d , se u t i l i z a n en la prctica clnica d i s p o s i t i v o s d e m o n i -
03-04, 46)
Aspectos relacionados
con la diabetes mellitus y embarazo
nosticada q u e p r o g r a m a n un e m b a r a z o , y aqullas q u e d e s a r r o l l a n u n a
h i p o g l u c e m i a e h i p e r g l u c e m i a i n a d v e r t i d a y u n a mejora del c o n t r o l
DM:
m e t r o d e c o n t r o l en la D M t i p o 1 en p e r i o d o s de h i p e r g l u c e m i a y e n -
t o d o caso < 7 % , p o r el i n c r e m e n t o e x p o n e n c i a l d e la m o r b i l i d a d
( m a l f o r m a c i o n e s ) y m o r t a l i d a d fetal c o n el i n c r e m e n t o de los n i v e -
les m e d i o s d e g l u c e m i a m a t e r n a .
p l a z o es la h e m o g l o b i n a A 1 c o h e m o g l o b i n a g l i c a d a .
i n i c i o d e instaurar el t r a t a m i e n t o diettico, se r e c o m i e n d a la d e t e r m i -
08-09, 70).
c a n t i d a d d e h i d r a t o s d e c a r b o n o a ingerir en la c e n a y el s u p l e m e n t o
antes d e d o r m i r . En el m o m e n t o a c t u a l , el nico t r a t a m i e n t o f a r m a -
colgico a p r o b a d o en a q u e l l a s p a c i e n t e s q u e n o c u m p l e n criterios
q u e tambin han d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e n u e v a D M
trol en u n p e r i o d o d e 15 das.
fica.
dislipemia
y obesidad
Nutricin,
T r a d i c i o n a l m e n t e , en el e m b a r a z o se han u t i l i z a d o insulinas h u m a n a s
alto riesgo s o n :
Reduccin d e peso ( 5 - 1 0 % ) .
A c t i v i d a d fsica m o d e r a d a (1 5 0 minutos/semana).
e x c l u i r el riesgo, p o r lo q u e se r e c o m i e n d a precaucin en su e m p l e o
en la m u j e r e m b a r a z a d a , a u n q u e n o estn c o n t r a i n d i c a d o s . Por l o g e -
Se d e b e c o n s i d e r a r t r a t a m i e n t o farmacolgico c o n m e t f o r m i n a en
e m p l e o d e g l u l i s i n a , a u n q u e n o c o n t r a i n d i c a d o , n o d i s p o n e d e datos
suficientes en el e m b a r a z o .
En el m o m e n t o a c t u a l , n o existe n i n g u n a terapia v a l i d a d a q u e haya
Aspectos relacionados
con la medicina preventiva
en la diabetes mellitus
d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e D M t i p o 1 en sujetos d e alto
riesgo ( c o n a u t o i n m u n i d a d positiva) o retrasar la progresin d e la m i s m a en pacientes d e reciente diagnstico.
Recomendaciones A D A :
V a c u n a c i n f r e n t e al n e u m o c o c o en t o d o s los diabticos m a y o -
transplante.
3)
4)
5)
1)
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
salino
salino
salino
salino
salino
hipotnico.
hipotnico e insulina.
isotnico e insulina.
hipotnico, bicarbonato e insulina.
isotnico, bicarbonato e insulina.
Qu modificacin recomendara en el tratamiento de un paciente diabtico tratado con insulina cristalina antes de desayuno y comida, y con mezcla de cristalina
y NPH antes de la cena, si presentase hipoglucemias repetidas a las 7 horas a.m.?
1)
2)
RC: 3
Varn de 53 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial esencial
en tratamiento con tiazidas (TA en consulta: 155/87 mmHg), cardiopata isqumica con IAM inferoseptal a los 50 aos tratado con bypass coronario con un grado
funcional II de la NYHA, antiagregado con AAS, exfumador y con obesidad grado
1 (IMC: 32 kg/m ). En valoracin ambulante preoperatorio para ciruga programada de hernia de disco cervical se objetiva en la analtica preoperatoria los siguientes hallazgos: glucemia venosa basal: 145 mg/dl; creatinina plasmtica: 1,2 mg/
di; colesterol total: 243 mg/dl; LDL: 145 mg/dl; HDL: 38 mg/dl; T G : 198 mg/dl;
perfil heptico con todos los parmetros dentro de la normalidad y nomograma
normal. Respecto al diagnstico de la alteracin del metabolismo de los hidratos
de carbono de este paciente, cul es la respuesta correcta?
2
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 5
Hay que recordar que ios criterios diagnsticos de diabetes mellitus son tanto para
la ADA como para la OMS la presencia de una glucemia venosa basal > 126 mg/dl
o > 200 mg/dl tras sobrecarga oral de glucosa (criterios que han de ser confirmados
en dos das distintos, preferiblemente
aunque no de manera imprescindible
por
el mismo mtodo); o una glucemia venosa al azar a 200 mg/dl junto con clnica
cardinal o crisis hiperglucmica (este criterio no precisa ser confirmado otro da y el
paciente ya tiene diagnstico de diabetes mellitus). La ADA en el 2010 ha incluido
tambin como criterio diagnstico una HbA le > 6,5% (criterio que tambin debe
ser confirmado otro da), criterio recientemente
aceptado por la OMS. Se establecen, asimismo, como categoras diagnsticas:
La intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmtica, a las dos
horas de la sobrecarga oral de glucosa (SOC) con 75 g es > 140 y < 200 mg/dl.
La glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmtica en ayunas es > 100 y
< 126 mg/dl segn ADA y> 110 y < 126 mg/dl segn OMS-FID.
La ADA considera
estas categoras diagnsticas, junto con la presencia
de una
HbAlc
entre 5,7 y 6,4%, como "prediabetes",
y constituyen
un factor de riesgo
para el desarrollo posterior de diabetes y enfermedad
cardiovascular.
Se repite la glucemia venosa en ayunas otro da obtenindose un valor de 156 mg/
di y una H b A l c de 7 , 3 % . Respecto al tratamiento durante el ingreso para ciruga
programada de este paciente, cul sera la respuesta correcta?
1) Se debe iniciar tratamiento con metformina al ingreso que se mantendr hasta
el momento de la ciruga y se reintroducir en cuanto comience tolerancia oral.
2) El tratamiento indicado durante el ingreso ser la administracin de insulina a
demanda o con una pauta de administracin programada ms correcciones en
funcin del control glucmico durante el ingreso.
3) N o precisa ningn tratamiento de su glucemia durante el ingreso.
4) Se iniciar tratamiento al ingreso con inhibidor de la dipeptidll peptidasa-IV
dado el bajo riesgo de hipoglucemia asociado al uso de estos frmacos.
5) Se iniciar tratamiento con un anlogo de GLP-1 inyectado puesto que se desconoce cundo comenzar la ingesta oral tras la ciruga, y estos frmacos presentan bajo riesgo de hipoglucemia.
RC: 2
Es importante recordar que salvo excepciones
(procedimientos
diagnsticos de corta duracin en pacientes en tratamiento diettico o con dosis bajas de antldiabticos orales), se debe considerar siempre a la insulina como el tratamiento de elec-
L.
Respecto al resto del tratamiento del paciente, cul de las siguientes respuestas
sera incorrecta?
1)
2)
3)
4)
5)
Se debera iniciar la administracin de una estatina con un objetivo de LDL prximo a 70 mg/dl y en cualquier caso siempre < 100 mg/dl.
Al alta debe iniciarse tratamiento con metformina y establecer recomendaciones
dietticas y sobre actividad fsica con el objetivo de la prdida de peso.
Se debe suspender la antiagregacin puesto que el paciente es menor de 55 aos.
Se debe intensificar el tratamiento antihipertensivo con un IECA.
El paciente debe recibir vacunacin anual de la gripe estacional.
RC: 3
Puntos Importantes que hay que recordar de esta pregunta:
El tratamiento inicial de eleccin en cualquier diabtico tipo 2 sin descompensacin metablica aguda es ta metformina junto con las medidas higinico-dietticas
encaminadas hacia la prdida de peso en aquellos sujetos con sobrepeso u obesidad.
El tratamiento con estatinas se debe considerar en cualquier paciente diabtico
con LDL > 100 mg/dl o que presente otros factores de riesgo cardiovascular
independientemente
ele la edad, y es obligado en pacientes con enfermedad
cardiovascular manifiesta o > 40 aos con algn otro factor de riesgo
cardiovascular.
Las indicaciones de antiagregacin en el paciente diabtico son las siguientes:
- En prevencin primaria: varones > 50 aos o mujeres tras la menopausia (en
general > 60) con algn factor de riesgo cardiovascular
mayor (historia familiar
de enfermedad cardiovascular,
hipertensin, dislipemia, tabaquismo o albuminuria) o aqullos con riesgo de padecer un evento cardiovascular
a diez aos
mayor del 10%.
- En prevencin secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular
manifiesta siempre debe realizarse, salvo contraindicacin de la aspirina (en este
caso administrar clopidogrel).
Se recomienda
el tratamiento combinado
con
AAS + clopidogrel durante el 1." ao tras sndrome coronario
agudo.
El tratamiento antihipertensivo
de eleccin en el paciente con diabetes
mellitus
son los IECA-ARA-II con unos objetivos tensionales de TAS < 130 y TAD < 80
mmHg. Adems en cualquier paciente con enfermedad cardiovascular
conocida
se debe iniciar tratamiento con un IECA, si no existe contraindicacin, con el
objetivo de reducir el riesgo de nuevos eventos
cardiovasculares.
Todos los pacientes diabticos deben recibir vacunacin para la gripe estacional
anualmente desde los seis aos, y frente al neumococo en los mayores de dos aos
de edad con revacunacin a partir de los 64 aos si recibieron la vacuna antes de
los 65 aos y sta fue administrada hace ms de cinco aos.
106
1)
2)
3)
4)
5)
Condrocalcinosis.
Condromalacia.
Amiotrofia diabtica.
Artropata de Charcot.
Fascitis necrotizante.
RC: 4
La neuroartropata de Charcot se asocia a la prdida de sensibilidad dolorosa, trmica y propioceptiva,
siendo la diabetes mellitus su causa ms frecuente, aunque no
exclusiva (neurosfilis, siringomielia).
Cursa con inflamacin, escaso o nulo dolor a
nivel tarsal y deformidad e inestablidad de la articulacin. Dentro de su diagnstico
diferencial se encuentran la celulitis, osteomielitis, artritis sptica, osteoartritis, gota y
la distrofia simpticorrefleja. Su tratamiento es la inmovilizacin y descarga de la articulacin. En caso de inestabilidad permanente de la articulacin se indica la artrodesis
quirrgica de la misma.
Ante la evolucin y falta de respuesta a tratamiento emprico, cul es la complicacin aguda sobreaadida ms probable en el momento actual?
1)
2)
3)
4)
5)
Celulitis aislada.
Onicomicosis.
Osteomielitis.
Artritis gotosa aguda.
Oclusin arterial aguda.
RC: 3
Aunque la biopsia sea para cultivo e histologa es el mtodo de referencia para el
diagnstico de osteomielitis, la RM constituye la tcnica de imagen ms fiable para
el diagnstico de osteomielitis con una sensibilidad del 90% y una especificidad superior al 80%. La radiografa simple es de valor cuando iniciaimente es normal para
seguir los cambios evolutivos a lo largo del seguimiento.La gammagrafa sea tiene
una alta sensibilidad, pero una menor especificidad, puesto que puede ser positiva en
procesos traumticos o inflamatorios de origen no sptico. La gammagrafa con leucocitos marcados es ms especfica pero est limitada en regiones con intensa actividad
leucocitaria fisiolgica, ricas en mdula sea como los huesos planos.
3)
RC: 3
4)
Aproximadamente
entre un 50-60% de las infecciones graves se acompaan de afectacin sea, y un 20% de las leves. En las lceras de larga evolucin, grandes y profundas o asociadas a elevacin de la VSC es imperativo descartar la osteomielitis.
5)
Cul sera la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especificidad para descartar osteomielitis en esta paciente?
1)
2)
3)
4)
5)
Gammagrafa sea.
Gammagrafa con leucocitos marcados.
Resonancia magntica.
Tomografa axial computarizada.
Ecografa de partes blandas.
RC: 2
El tratamiento de la osteomielitis aguda es la teraputica antibitica dirigida en funcin
de los cultivos de tejido seo. En la mayora de tos casos ta infeccin es polimicrobiana siendo el S. aureus el agente causal ms frecuentemente
aislado, seguido del
S. epidermidis, estreptococos y Enterobacterlaceae. El tratamiento quirrgico de la
lesin (desbridamiento
del tejido infectado) acorta la duracin de la antibioterapia a
dos semanas. Sin embargo, aproximadamente
un 80% de estas infecciones
pueden
curarse con tratamiento antibitico prolongado (seis semanas) sin necesidad de ciruga. En pacientes con osteomielitis crnicas se puede optar por tratamiento antibitico
intermitente.
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