STATUS PASIEN BEDAH

LONG BONE FRACTURE

Penguji:
Dr. Wahyu, R, Sp.OT

Disusun oleh:

Rachma Tia Wasril

030.10.228

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD DR. SOESELO SLAWI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SLAWI
September 2014

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmatNya, penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Osteomyelitis
ini.
Penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang tidak terhingga kepada
pembimbing dr. Wahyu, R. Sp.OT yang telah membantu dalam menyusun referat
ini.
Referat ini disusun sebagai salah satu tugas dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik
Ilmu Bedah RSUD Dr. Soeselo Slawi. Penulis sangat menyadari bahwa referat ini
masih banyak kekurangan baik mengenai isi, tata bahasa, maupun informasi
ilmiah yang terdapat di dalam tulisan ini. Oleh karena itu kritik dan saran
senantiasa diharapkan. Semoga referat ini bermanfaat bagi pembacanya.

Slawi, Agustus 2014

Penulis

DAFTAR ISI
Kata Pengantar .

Daftar Isi .

Lembar Pengesahan

Bab I : Pendahuluan

Bab II : Tinjauan Pustaka

Bab III : Kesimpulan ..

28

Daftar Pustaka

LEMBAR PENGESAHAN

I Gede Ariguna W

030.10.127

Fadhila Eka N.

030.10.098

Rachma Tia Wasril

030.10.228

Yosephine Wiranata

030.10.282

Bagian : Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RSUD dr. Soeselo Slawi

Judul Referat : Osteomielitis
Pembimbing : dr. Wahyu. R. Sp.OT

Slawi, Agustus 2014

Pembimbing,
Dr.Wahyu. R. Sp.OT

BAB I
PENDAHULUAN
Infeksi pada sistem musculoskeletal merupakan penyakit yang umum
terjadi, yang dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem musculoskeletal dan
dapat berkembang menjadi penyakit yang dapat membahayakan jiwa. Salah satu
infeksi pada sistem musculoskeletal yang sering terjadi adalah osteomielitis.
Osteomielitis merupakan suatu proses inflamasi dapat berupa inflamasi akut
maupun kronis pada tulang dan struktur disekitarnya akibat infeksi dari kumankuman piogenik maupun non-piogenik. Penyebab tersering dari osteomielitis
adalah Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas dan
Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus influenza dan kelompok
streptococcus seringkali bersifat patogen.1
Osteomielitis sering ditemukan pada pasien berumur 10-20 tahun, namun
dapat pula ditemukan pada bayi dan infant. Laki-laki lebih sering terkena
dibandingkan perempuan dengan perbandingan 4:1. Lokasi yang paling sering
terkena adalah terutama tulang-tulang panjang, yaitu femur, tibia, radius, humerus,
ulna, dan fibula.
Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5000 anak. Prevalensi neonatal
adalah sekitar 1 kasus per 1000. Kejadian tertinggi pada negara berkembang.
Tingkat mortalitas osteomielitis masih rendah namun apabila sudah terdapat
sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari maka angka mortalitas
meningkat.2
Dalam dua puluh tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang
bagaimana penatalaksanaan yang tepat untuk penyakit ini. Diagnosis dini pada
penyakit ini sangatlah penting terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan
dengan atibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat
dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan
mencegah agar tidak menyebar ke seluruh tulang yang akan menimbulkan
kelumpuhan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
Tulang mempunyai 5 fungsi utama yaitu :
1. Membentuk rangka badan
2. Sebagai tempat melekatnya otot
3. Sebagai bagian dari tubuh yang melindungi dan mempertahankan alat-alat
dalam, yaitu otak, sumsum tulang belakang, jantung dan paru-paru
4. Sebagai tempat penyimpanan kalsium,fosfor, magnesium dan garam
5. Sebagai jaringan hematopoetik untuk memproduksi eritrosit, leukosit, dan
trombosit.3
Secara garis besar, tulang dibagi menjadi :4
a. Tulang panjang
Yang termasuk dalam tulang panjang yaitu humerus, ulna, femur, tibia
dan fibula. Tulang panjang (os longum) mempunyai fungsi untuk menyangga
berat tubuh serta gerakan. Tulang panjang terdiri atas 3 bagian, yaitu epifisis,
diafisis, dan metafisis. Plat epifisis memisahkan epifisis dari metafisis dan
merupakan pusat pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, sedangkan pada
orang dewasa akan mengalami kalsifikasi. Epifisis ditutupi oleh kartilago
artikular pada sendi-sendinya. Daerah ini merupakan daerah yang sering
ditemukan adanya kelainan ataupun penyakit, oleh karena daerah ini
merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh
darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis
akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. Diafisis merupakan bagian
tengah tulang yang tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang
besar. Seluruh tulang dilapisi oleh suatu lapisan pembungkus yaitu periosteum.

Gambar anatomi tulang panjang

b. Tulang pendek, contohnya tulang vertebra dan tulang-tulang carpal.
c. Tulang pipih, antara lain tulang iga, scapula, pelvis
HISTOLOGI
Secara histologik, perbedaan tulang matur dan immatur terutama dalam
jumlah sel, jaringan kolagen, dan mukopolisakarida. Tulang matur ditandai
dengan sistem Harversian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi
darah melalui korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan
lebih banyak mengandung substansi semen dan mineral dibanding dengan
tulang imatur.
Tulang terdiri atas bagian kompak pada bagian luar yang disebut korteks
dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekular dan diluarnya
dilapisi oleh periosteum. Berdasarkan histologinya, maka tulang dibagi menjadi :
a. Tulang immatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber bone)
Tulang ini pertama-tama terbentuk dari osifikasi endokondral pada
perkembangan embrional dan kemudian secara perlahan-lahan menjadi tulang
yang matur dan pada usia 1 tahun tidak lagi terlihat tulang immature. Tulang

immatur mengandung jaringan kolagen dengan substansi semen dan mineral

lebih sedikit dibandingkan dengan tulang matur.
b. Tulang matur (mature bone, lamellar bone)
Terdiri dari :
Tulang kortikal (cortical bone, dense bone, compacta bone)
Tulang trabekular (cansellous bone, trabecular bone, spongiosa)

Gambar Histologi tulang kompak

Tulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-selnya
terdiri atas 3 jenis sel, yaitu :5
1) Osteoblas
Merupakan salah satu sel hasil diferensiasi dari sel mesenkim yang sangat
penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sel Osteoblas dapat
memproduksi substansi organik intraseluler atau matriks, dimana
kalsifikasi terjadi di kemudian hari. Tulang yang baru dibentuk oleh
osteoblas yang membentuk osteoid dan mineral pada matriks tulang bila
proses ini selesai, osteoblas akan menjadi osteosit dan terperangkap dalam
matriks tulang yang mengandung mineral.
2) Osteosit
Berfungsi memelihara konten mineral dan elemen organik tulang.
3) Osteoklas
Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang
dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang.
Matriks tulang menyimpan kalsium, fosfor, magnesium dan fluor. Tulang
mengandung 99% dari seluruh kalsium tubuh, dan 90% dari seluruh fosfor tubuh.
Unit dasar dari korteks tulang disebut sistem Haversian. Yang terdiri dari saluran

haversian (yang berisi pembuluh darah, saraf dan sistem limfatik), lacuna (berisi
osteosit), lamella, canaliculi (saluran kecil yang menghubungkan lacuna dan
saluran haversian).
Bagian luar tulang diselimuti oleh membran fibrosa padat yaitu periosteum
yang berfungsi memberi nutrisi pada tulang dan memungkinkannya tumbuh selain
sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung saraf,
pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang
mengandung osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang.
Endosteum adalah membrane vaskuler tipis yang menutupi rongga sumsum
tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklas melarutkan
tulang untuk memelihara rongga sumsum yang terletak dekat endosteum dan
dalam lacuna Howship.
Sumsum tulang merupakan jaringan vaskuler dalam rongga sumsum tulang
panjang dan dalam tulang pipih. Sumsum tulang merah terutama terletak di dalam
sternum, vertebra, dan tulang rusuk pada orang dewasa, yang bertanggungjawab
pada produksi sel darah merah dan sel darah putih. Pada orang dewasa, tulang
panjang terisi oleh sumsum lemak kuning.
FISIOLOGI
Proses Pertumbuhan Tulang
Perkembangan tulang pada embrio terjadi melalui 2 cara, yaitu osteogenesis
desmalis dan osteogenesis enkondralis.

Osteogenesis desmalis/intramembranosa, terjadinya proses osteogenesis

terjadi di dalam membrane jaringan. Tulang yang terbentuk selanjutnya
dinamakan tulang desmal (cranium). Tulang terbentuk melalui konversi
langsung dari jaringan mesenkim menjadi jaringan tulang atau pembentukan

tulang melalui jalan transformasi jaringan pengikat fibrosa.

Osteogenesis enkondralis yaitu pembentukan tulang dimana sel-sel mesenkim
berdiferensiasi terlebih dahulu menjadi kartilago kemudian berubah menjadi
tulang. Pertumbuhan tulang secara enkondral terdapat pada ekstremitas, costa,
sternum dan tulang vertebra. Proses osifikasi diawali dengan masuknya
pembuluh darah yang membawa bahan tulang (ossein dan mineral) ke jaringan

tulang rawan. Dengan adanya osteoblas akan disusul oleh kondroblas yang
meresorpsi tulang rawan yang akan dirombak. Kondrosit menyusun diri
menjadi jajaran lurus, disusul dengan masuknya bahan kapur dan mineral lain
ke dalam matriks. Tulang akan terdiri dari lapisan-lapisan (lamela) yang
sebagian besar tersusun menurut lingkaran membentuk sistem Havers.

Gambar Osifikasi Enkondral

Keduanya

menyebabkan

jaringan

pendukung

kolagen

primitif

digantikan oleh tulang, atau jaringan kartilago yang selanjutnya akan diganti
menjadi jaringan tulang. Hasil dari kedua proses osteogenesis tersebut adalah
anyaman tulang yang selanjutnya akan mengalami remodeling oleh proses
resorpsi dan aposisi untuk membentuk tulang dewasa yang tersusun dari
lamela tulang. Kemudian, resorpsi dan deposisi tulang terjadi pada rasio yang
jauh lebih kecil untuk megakomodasi perubahan yang terjadi karena fungsi
dan untuk mempengaruhi homeostasis kalsium.
Pertumbuhan Memanjang Tulang Pipa
Setelah berlangsung osifikasi pada pusat osifikasi sekunder di daerah
epifisis, maka terdapat sisa-sisa sel kondrosit diantara epifisis dan diafisis. Sel-sel
tersebut tersusun berderet-deret memanjang sejajar sumbu panjang tulang. Karena
perubahan sel-sel dalam setiap deret seirama, maka diskus tersebut akan

10

menunjukkan gambaran yang dibedakan menjadi daerah-daerah perkembangan

yaitu :
1) Zona proliferasi
2) Zona maturasi

: sel kartilago berproliferasi menjadi deretan sel-sel gepeng

: sel kartilago berhenti berproliferasi, tetapi bertambah

besar
3) Zona hipertrofi : sel-sel membesar dan bervakuola
4) Zona kalsifikasi : matriks kartilago mengalami kalsifikasi
5) Zona degenerasi : sel-sel kartilago berdegenerasi diikuti oleh terbukanya
lakuna sehingga terbentuk trabekula.
Karena masuknya pembuluh darah, maka pada permukaan trabekula di
daerah menuju diafisis diletakkan sel-sel yang akan berubah menjadi osteoblas
yang selanjutnya akan melanjutkan proses osifikasi. Dalam proses pertumbuhan,
diskus epifisealis akan semakin menipis, sehingga akhirnya pada orang yang telah
berhenti pertumbuhan memanjangnya sudah tidak ditemukan lagi.
Pembesaran Diameter Tulang Pipa
Pertumbuhan tulang pipa selain memanjang melalui diskus epifisialis juga
mengalami pertambahan diameter dengan cara pertambahan jaringan tulang
melalui penulangan oleh periosteum lapisan dalam yang bersamaan dengan
pengikisan jaringan tulang dari permukaan dalamnya. Dengan adanya proses
pengikisan jaringan tulang ini, walaupun diameter tulang bertambah namun
ketebalannya tetap dipertahankan. Hal ini penting, sebab tanpa adanya penipisan,
maka berat tulang akan terus bertambah sehingga akan mengganggu fungsinya.

Perbaikan Fraktur
Jika terjadi fraktur, maka kerusakan akan menyebabkan perdarahan yang
biasanya diikuti oleh pembekuan darah. Kerusakan juga menyebabkan kerusakan
matriks dan sel-sel tulang di dekat garis fraktur. Awal dari proses perbaikan tulang
dimulai dengan pembersihan dari bekuan darah, sisa-sisa sel, dan matriks yang
rusak. Periosteum dan endosteum disekitar tulang yang mengalami fraktur akan
meningkatkan proliferasi fibroblast sehingga akan terbentuk jaringan seluler

11

disekitar garis fraktur dan diantara ujung-ujung tulang yang terpisah.

Pembentukan tulang baru berlangsung melalui penulangan enkondral dan desmal
secara stimultan.
Osifikasi enkondral didahului dengan terbentuknya kartilago hialin yang
berasal dari perubahan jaringan granulasi sebagai hasil proliferasi fibroblas. Celah
fragmen tulang kemudian diisi oleh jaringan kartilago yang berupa kalus. Jaringan
tulang baru mengisi celah diantara fragmen tulang membentuk kalus tulang dan
menggantikan kalus kartilago. Sel-sel osteoprogenitor dari periosteum dan
endosteum akan menjadi osteoblas sehingga didaerah tersebut terjadi osifikasi
desmal. Osifikasi enkondral berlangsung sebagai trabekula dalam jaringan
kartilago yang merupakan jaringan penopang sementara dalam perbaikan fraktur.
Tekanan pada tulang selama proses penyembuhan menyebabkan perbaikan bentuk
tulang ke bentuk asalnya sehingga benjola kalus akhirnya akan menghilang
melalui resorpsi.

Gambar bone healing

BAB III
PEMBAHASAN
DEFINISI
Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang, baik karena
infeksi piogenik atau non piogenik misalnya pada infeksi Mycobacterium

12

tuberculosis. Infeksi oleh kuman ini dapat terlokalisasi atau dapat menyebar
melalui tulang, yang melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan
periosteum. Hal ini dapat bersifat akut maupun kronik.1
ETIOLOGI
Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus
aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%),
Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%). Pada anak di bawah yang berumur
dibawah 4 tahun, sebanyak 50% disebabkan oleh Haemophilus influenza. Adapun
organisme

lain

seperti

B.colli.,

B.Aerogenus

capsulata,

pneumococcus,

Salmonella typhosa, pseudomonas aerogenosa, Proteus mirabilis, Brucella, dan

bakteri anaerob yaitu Bakteriodes fragilis juga dapat menyebabkan osteomielitis
hematogen akut. Bakteri penyebab osteomielitis akut dan langsung meliputi :1,2
a. Osteomielitis hematogen akut
bayi baru lahir (usia < 4 bulan) : S. aureus, Enterobacter, dan kelompok

Streptococcus dan .
Anak-anak (usia 4 bulan 4 tahun) : Streptococcus dan , Haemophilus

influenza, dan Enterobacter.

Remaja (usia 4 tahun sampai dewasa) : S. aureus (80%), kelompok

Streptococcus , H.influenzae, dan Enterobacter.

Dewasa : S.aureus dan kadang-kadang Enterobacter dan Streptococcus.
b. Osteomielitis langsung, umumnya disebabkan oleh S. aureus, Enterobacter
sp., dan Pseudomonas sp.

Lalu yang menyebabkan terjadinya infeksi oleh bakteri diatas dapat disebabkan
oleh beberapa faktor yaitu :
1. Post trauma , hal ini menyebabkan 47% dari kasus osteomyelitis
2. Insufisiensi pembuluh darah ( biasanya pada penderita diabetes mellitus,
sebanyak 34%)
3. Cedera olahraga

13

4. Post operasi fraktur atau pembedahan tulang

5. Usia lanjut
6. Imunitas tubuh yang rendah
EPIDEMIOLOGI7,8
Osteomielitis masih menjadi masalah di negara berkembang, karena
tingkat higiene dan nutrisi yang masih rendah, fasilitas diagnostik yang belum
memadai hingga pelayanan kesehatan primer, masih tingginya kejadian
tuberkulosis yang juga dapat menyerang sendi dan tulang, dan pengobatan
osteomielitis membutuhkan waktu yang lama. Kejadian pada anak laki-laki lebih
sering dibandingkan dengan anak perempuan dengan perbandingan 4:1. Lokasi
yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius,
ulna dan fibula.
Pada

keseluruhan

insiden

terbanyak

pada

negara

berkembang.

Osteomyelitis pada anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara

hematogen, sedangkan osteomielitis pada orang dewasa merupakan infeksi
subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari fraktur terbuka dan
meliputi jaringan lunak. Osteomyelitis akut dengan penyebaran hematogen lebih
sering menyerang anak-anak karena daerah metafisis memiliki vaskularisasi yang
banyak dan rentan terhadap trauma. Lebih dari 50% kejadian osteomyelitis pada
anak terjadi pada pasien kurang dari 5 tahun. Pasien biasanya menunjukkan
gejala-gejala sistemik meliputi demam, iritabilitas selama 2 minggu. Selain itu,
didapatkan gejala lokalis seperti eritem, bengkak, dan kekakuan (tenderness) pada
tulang yang mengalami infeksi.
Osteomyelitis kronis jarang terjadi pada anak. Osteomyelitis kronis dapat terjadi
akibat fraktur terbuka, bakterimia, atau infeksi perkontinuitatum dari jaringan
lunak sekitar tulang. Pada operasi elektif post fraktur tertutup, osteomyelitis
kronis terjadi pada 1 5% pasien, dan 3 50% pada pasien-pasien dengan fraktur
terbuka. Sebanyak 10 30% pasien osteomyelitis akut berlanjut menjadi kronis.
Osteomyelitis melalui penyebaran hematogen (balterimia) dapat terjadi di
vertebrae, tulang panjang, pelvis, maupun klavikula dan risikonya meningkat

14

apabila terdapat underlying disease seperti diabetes mellitus, keganasan atau gagal
ginjal.
KLASIFIKASI
Osteomielitis dapat diklasifikasikan berdasarkan waktunya (durasi), yaitu
akut atau kronik, patogenesis (trauma, hematogenous, contiguous spread,dan
surgical), letaknya, tingkatnya atau tipe pasien. Klasifikasi yang digunakan dalam
literatur medis dan praktek klinis adalah sistem klasifikasi dari Waldgovel, et al
dan Cierny-Mader. Pada klasifikasi Waldgovel, osteomielitis dideskripsikan
berdasarkan durasi (akut atau kronik), sumber infeksi (hematogen; berasal dari
bakteriemia atau kontagius; berasal dari infeksi pada jaringan terdekat). Kategori
terakhir dari klasifikasi ini adalah insufisiensi vaskuler. Salah satu keterbatasan
dari sistem klasifikasi Waldgovel adalah tidak mempertimbangkan asal infeksi
dari masuknya mikroorganisme secara langsung ke dalam tulang, yang terjadi
setelah trauma atau tindakan bedah.6
Sistem klasifikasi dari Cierny-Mader adalah klasifikasi secara klinis
berdasarkan anatomi, klinis, dan gambaran radiologik. Berdasarkan sistem
klasifikasi ini, osteomielitis dibagi menjadi 4 tahap anatomik. Pada tahap 1
(medullary), osteomielitis terbatas pada kavitas meduler tulang. Tahap 2
(superficial), osteomielitis hanya meliputi tulang kortikal dan kebanyakan sering
berasal dari inokulasi langsung atau focus penyebaran infeksi. Tahap 3 (localized),
osteomielitis biasanya meliputi keduanya; tulang kortikal dan meduler. Pada tahap
ini, tulang tetap stabil dan proses infeksi tidak meliputi diameter dari seluruh
tulang. Tahap 4 (diffuse), osteomielitis meliputi seluruh ketebalan tulang,
kehilangan kestabilan, seperti pada nonunion terinfeksi. Sistem klasifikasi CiernyMader menambahkan karakteristik dari host (klasifikasi fisiologis) yaitu A, B, dan
C. Host A adalah pasien sehat. Host B adalah pasien yang dipengaruhi oleh satu
atau lebih faktor gangguan (lokal, sistemik atau keduanya). Faktor-faktor yang
mempengaruhi sistem imun, metabolisme dan vaskularitas lokal yaitu faktor
sistemik (malnutrisi, gagal ginjal atau hati, DM, hipoksia kronis, penyakit imun,
usia yang terlalu tua, imunosupresi, atau defisiensi imun) dan faktor lokal
(limfedema kronik, stasis vena, gangguan pembuluh darah besar, arteritis, bekas

15

luka yang banyak, fibrosis radiasi, penyakit pembuluh darah kecil, neuropati,
merokok). Host C adalah pasien dengan pengobatan yang buruk dari penyakit. 6

Tabel Klasifikasi Osteomielitis

PATOGENESIS
Osteomielitis dapat disebabkan dari penyebaran secara hematogen, inokulasi
langsung dari mikroorganisme ke dalam tulang, atau dari fokus penularan infeksi.
Infeksi kulit biasa dapat menjadi sumber bakteriemia atau muncul sebagai hasil
dari infeksi yang lebih serius seperti endokarditis bakterial akut atau subakut.
Peyalahgunaan obat injeksi dapat dihubungkan dengan osteomielitis hematogen
yang meliputi tulang panjang atau vertebra. Osteomielitis hematogen biasanya
meliputi metafisis tulang panjang pada anak-anak atau kolumna vertebra pada
orang dewasa. Pada osteomielitis hematogen pada anak, biasanya sendi tidak
terkena, kecuali metafisis yang intrakapsular yang ditemukan di proksimal radius,
humerus atau femur. Penyebab paling sering dari inokulasi langsung osteomielitis
adalah cidera penetrasi dan kontaminasi bedah. Fokus penularan osteomielitis
biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit vaskuler berat.
PATOFISIOLOGI

16

Pada awalnya osteomielitis dapat terjadi apabila kuman penyebab infeksi

masuk ke dalam tubuh secara langsung melalui infeksi lokal di daerah orofaring,
telinga, gigi, atau kulit secara hematogen sebagai port the entry. Osteomielitis
dapat juga berasal dari infeksi kronis jaringan yang lebih superfisial seperti ulkus
diabetikum, ulkus morbus hansen, ulkus tropikum, melalui fraktur terbuka yang
mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi akibat pemasangan prostesis
sendi.
Setelah kuman patogen masuk kedalam tubuh melalui proses direct or
contigous inoculation maupun melalui proses hematogen, pada umumnya kuman
patogen akan menyebabkan terjadinya fokus inflamasi di daerah metafisis dari
tulang. Terdapat beberapa teori yang menjelaskan mengapa sering terjadi infeksi
pada daerah metafisis, sebagai berikut:

Teori vaskuler (trueta)

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk
sinus-sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran
darah yang lambat pasda daerah ini memudahkan bakteri berkembang
biak.

Teori fagositosis (rang)

Daerah

metafisis

merupakan

daerah

pembentukan

sistem

retikuloendotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh selsel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini juga
terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri
sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di
daerah ini.

Teori trauma
Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan
terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan
bakteri secara intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma
tersebut.

Proses patologi yang terjadi pada osteomielitis tergantung pada beberapa

17

faktor meliputi umur penderita, daya tahan penderita, virulensi kuman, serta
lokasi. Perfusi lokal jaringan mempengaruhi kemampuan sel imun dan oksigen
mencapai area infeksi, sehingga mempengaruhi pertumbuhan dan penyebaran
bakteri patogen terutama yang bersifat anaerob. Apabila terjadi ketidak
seimbangan dari beberapa faktor tersebut, maka akan terjadi suatu proses infeksi.
Pada awalnya terjadi fokus inflamasi kecil di daerah metafisis tulang
panjang. Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses inflamasi akan
menyebabkan peningkatan tekanan intraosesus yang menghalangi aliran darah
lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang tersebut mengalami iskemia dan kemudian
menjadi nekrosis. Tanpa pengobatan yang adekuat, osteolisis akan terus
berlangsung sehingga kuman dapat menyebar keluar ke sendi dan sirkulasi
sistemik dan menyebabkan sepsis.
Penyebaran ke arah dalam akan menyebabkan infeksi medula dan dapat
terjadi abses yang akan mencari jalan keluar sehingga membentuk fistel. Bagian
tulang yang mati akan terlepas dari tulang yang hidup dan disebut sebagai
sekuester. Sekuester meninggalkan rongga yang secara perlahan membentuk
dinding tulang baru yang terus menguat untuk mempertahankan biomekanika
tulang. Rongga ditengah tulang ini disebut involukrum. Apabila pus menembus
tulang, maka terjadi pengaliran pus atau (discharge) dari involukrum keluar
melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan
kulit.

Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu:

1. Penyebaran Sistemik
-

Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia, melalui

embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerahdaerah lain

2. Penyebaran Lokal
-

Subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periosteum

Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit

18

Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik

Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam
tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan
terbentuknya tulang mati yang disebut sekuester.
Proses infeksi yang berlangsung lama, tanpa adanya pengobatan yang

adekuat dapat berlangsung progresif menjadi suatu proses kronis. Organisme yang
biasa berperan adalah Staphylococcus aureus (75%), Escherichia coli,
Streptococcus pyogenes, Proteus, dan Pseudomonas. Destruksi tulang tidak hanya
pada fokus infeksi tetapi meluas. Kavitas berisi potongan tulang mati (sekuester)
yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di luar jaringan vaskular tersebut ada
daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru. Sekuester
berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk sinus.
Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur
patologis. Gambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah
aselular tulang atau sekuestra.

19

Gambar. Proses infeksi osteomielitis

MANIFESTASI KLINIS
-

Osteomielitis hematogen akut ( 2minggu )

Gejala klinis osteomielitis akut sangat cepat, diawali dengan nyeri lokal
hebat yang terasa berdenyut, sehingga penderita biasanya akan
menghindari menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi. Nyeri akan
terus menghebat dan disertai pembengkakan. Dalam 24 jam akan muncul
gejala sistemik berupa demam, malaise, dan anoreksia. Pada anamnesis
sering dikaitkan dengan riwayat jatuh sebelumnya yang disertai gangguan

gerak (pseudoparalisis).
Pada pemeriksaan laboratorium darah terjadi leukositosis dengan

predominasi sel-sel PMN, peningkatan LED dan protein reaktif-C (CRP).

Setelah 2-3 minggu kelainan tulang akan tampak pada foto Rontgen yang
pada awalnya akan tampak reaksi periosteum yang diikuti dengan
gambaran radiolucent pada korteks maupun medulla apabila tulang telah

kehilangan 40-50 % massa tulang.

Pemeriksaan kultur untuk menentukan patogen penyebab secara spesifik
dapat dilakukan dengan melakukan aspirasi dengan jarum khusus untuk
membor yang dilakukan untuk memperoleh pus dari fokus infeksi.

Osteomielitis subakut ( 1 bulan-2 bulan )

Infeksi subakut biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi
rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis subakut memiliki
gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan
kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan
elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya
zona sirkumferensial tulang yang sklerotik.

Osteomielitis kronis ( > 2bulan )

Penderita osteomielitis kronis mengeluhkan nyeri lokal yang hilang
timbul, ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase pus atau fistel,

20

malaise, fatigue, dan adanya cairan yang keluar dari suatu luka
pascaoperasi atau bekas patah tulang. Pada pemeriksaan dapat ditemukan
fistel kronik yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil.
Demam jarang terjadi kecuali bila obstruksi dari saluran sinus
menyebabkan infeksi jaringan lunak. Komplikasi akhir yang jarang ialah
fraktur patologis, karsinoma sel skuamosa pada saluran sinus, dan

amiloidosis.
Peningkatan produksi material yang purulent, nyeri, atau bengkak sebagai
tanda suatu eksaserbasi, disertai dengan peningkatan kadar C reactive
protein (CRP) dan ESR. Pada pemeriksaan rontgen terlihat gambaran
sekuester dan penulangan baru.

DIAGNOSIS
Dalam mendiagnosis osteomielitis dilakukan anamnesis yang cermat dan
lengkap, pemeriksaan fisik secara generalis maupun lokalis, dan dilakukan
pemeriksaan-pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis secara pasti. Sebagai
berikut:
-

Anamnesis
Perlu ditanya mulai dari identitas, keluhan utama yang membawa pasien
datang berobat ke dokter, onset terjadinya keluhan, nyeri (onset, sifat,
progresivitas,

lokasi,

hilang

timbul/menetap,

faktor

yang

memperberat/meringankan ), riwayat trauma sebelumnya yang disertai

dengan adanya gangguan gerak, riwayat luka terbuka sampai tulang,
maupun riwayat infeksi di tempat lain yang tidak spesifik, serta adanya
gejala infeksi sistemik seperti demam dan malaise dalam 24-48 jam
terakhir, faktor predisposisi ( DM, penyakit pembuluh darah perifer ),
maupun gejala infeksi lokal seperti bengkak, rasa panas, kemerahan,

21

penurunan kemampuan gerak, kekakuan tulang, dan rasa sakit pada lokasi
tertentu.
-

Pemeriksaan Fisik
Secara umum dapat terjadi peningkatan suhu tubuh akibat adanya suatu
proses infeksi, dan dapat terjadi penurunan berat badan pada pasien. Dari
hasil pemeriksaan status lokalis :
Look
Melalui inspeksi lokasi yang terinfeksi dapat terlihat bengkak,
timbul kemerahan lokal. Sedangkan pada proses kronis dapat
ditemukan adanya ulkus yang tidak kunjung sembuh disertai
drainase pus dan dapat ditemukan adanya fistula.
Feel
Dari perabaan dapat terjadi peningkatan suhu lokal pada lokasi
yang mengalami infeksi dengan membandingkan dengan lokasi
yang sehat. Dapat ditemukan nyeri tekan lokal (+) dan adanya

edema.
Move
Dapat ditemukan penurunan range of motion (ROM) dari sendi
secara aktif maupun pasif akibat adanya rasa nyeri pada penderita
osteomielitis.

Penderita

osteomielitis

dapat

mengalami

ketidakmampuan dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat

atau dapat ditemukan pseudoparalisis anggota badan pada
-

neonatus.
Pemeriksaan Penunjang
Perlu dilakukan pemeriksaan penunjang pada penderita osteomielitis yang
bertujuan sebagai penunjang dalam diagnosis, maupun dalam menentukan
terapi. Berikut beberapa pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan antara
lain:

Pemeriksaan darah lengkap

Dapat ditemukan peningkatan kadar leukosit diatas normal
(leukositosis), gambaran shift to the left dari neutrofil pada
pemeriksaan diff count, peningkatan laju endap darah (LED) non
spesifik, dan peningkatan protein reaktif-C (CRP).

Kultur

22

Pemeriksaan histopatologi perlu dilakukan untuk menentukan kuman

patogen penyebab secara spesifik, menentukan antibiotik yang
sesuai, serta uji resistensi dari antibiotik yang akan diberikan. Namun
kultur

dari

berkorelasi

luka

superficial atau

dengan bakteri yang

saluran

sinus sering

tidak

menyebabkan osteomielitis dan

memiliki penggunaan yang terbatas. Kultur perlu dilakukan aspirasi

dengan jarum khusus untuk membor yang dilakukan untuk
memperoleh pus dari subkutan, subperiosteum, atau fokus infeksi di
metafisis.

Ultrasound
USG dapat menunjukkan perubahan sedini mungkin 1-2 hari setelah
timbulnya gejala. USG dapat menunjukkan ketidakabnormalan
termasuk abses jaringan lunak atau penumpukan cairan (seperti
abses) dan elevasi periosteal.
USG juga dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan
aspirasi. Tapi, USG tidak digunakan untuk mengevaluasi cortex
tulang.

Berguna

untuk

mengidentifikasi

efusi

sendi

dan

menguntungkan untuk mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek

infeksi sendi panggul. Teknik sederhana dan murah telah
menjanjikan, terutama pada anak dengan osteomielitis akut.
Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah
timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan lunak atau
kumpulan

cairan

memungkinkan

dan

untuk

elevasi
petunjuk

periosteal.
ultrasound

Ultrasonografi
aspirasi.

Tidak

memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang.

Radiologis
Kelainan tulang baru tampak pada foto rontgen pada waktu 2-3
minggu setelah infeksi, yang pada awalnya akan tampak reaksi
periosteum yang diikuti dengan gambaran radiolusen pada korteks
maupun medulla apabula tulang telah kehilangan 40-50% dari massa
tulang. Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi
tulang yang masif dan adanya involukrum, yang membungkus fokus

23

sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum. MRI

merupakan pemeriksaan radiologis yang cukup efektif terutama
dalam mendeteksi osteomielitis secara dini, dengan tingkat

sensitivitas tinggi hingga 90-100%.

Radionuklir
Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen pilihan utama.
Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama
sekali tidak spesifik. Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis
akut. Pencitraan ini sangat sensitif namun tidak spesifik untuk
mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa dibedakan
dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture, infeksi jaringan
lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat membantu untuk
mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan prosedur
invasif dilakukan. Tiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel
darah putih menjadi pertimbangan pada pasien yang tidak mampu
melakukan pencitraan MRI. Skintigrafi tulang tiga fase dapat
dilakukan dengan Teknisium99, Galium67, atau Indium111 untuk
menemukan kelainan tulang pada osteomielitis.

Gambar. Hasil pemeriksaan dengan radionuklir

DIAGNOSIS BANDING
Osteomielitis mudah didiagnosis secara klinis, pemeriksaan radiologis dan
tambahan seperti CT dan MRI jarang diperlukan. Namum demikian, seringkali
osteomielitis memiliki gejala klinis yang hampir sama dengan yang lain.
Khususnya dalam keadaan akut, gejala klinis yang muncul sama seperti pada

24

histiocytosis sel Langerhans atau sarkoma Ewing. Perbedaan pada setiap masingmasing kondisi dari jaringan lunak. Pada osteomielitis, jaringan lunak terjadi
pembengkakan yang difus. Sedangkan pada sel langerhan histiocytosis tidak
terlihat secara signifikan pembengkakan jaringan lunak atau massa. Sedangkan
pada ewing sarkoma pada jaringan lunaknya terlihat sebuah massa. Durasi gejala
pada pasien juga memainkan peranan penting untuk diagnostik. Untuk sarkoma
ewing dibutuhkan 4-6 bulan untuk menghancurkan tulang sedangkan osteomielitis
4-6 minggu dan histiocytosis sel langerhans hanya 7-10 hari.9
Gambaran radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran tumor ganas
primer tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru dan
pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarcoma dan Ewing
sarcoma.
Osteosarcoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis
tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan
osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan
lebih besar karena pada osteosarcoma biasanya ditemukan pembentukan tulang
yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan
patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarcoma ditemukan adanya
segitiga Codman.
Pada tulang panjang, Ewing sarcoma biasanya mengenai diafisis, tampak
destruksi tulang yang bersifat infiltrative, reaksi periosteal yang kadang-kadang
menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang
besar.
PENATALAKSANAAN
Osteomielitis akut harus diterapi secara agresif agar tidak osteomielitis
kronik. Pada dasarnya penanganan osteomielitis ialah :
1.

Perawatan di rumah sakit

2.

Pengobatan suportif dan simtomatik

25

Pasien diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit

dipertahankan, dan diberikan antipiretik bila demam. Selain obat-obatan
simtomatik untuk nyeri, pasien sebaiknya tirah baring dengan memperhatikan
kelurusan (alignment) tungkai yang sakit dengan mengenakan bidai atau
traksi guna mengurangi nyeri, mencegah kontraktur, serta penyebaran kuman
lebih lanjut.
3.

Pemeriksaan biakan darah.

Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa
menunggu hasil biakan.

4.

Pemberian antibiotik
Pemberian antibiotik ditujukan untuk mencegah terjadinya penyebaran
infeksi pada tulang sehat lainnya dan mengontrol eksaserbasi akut. Selama
menunggu hasil biakan darah, pasien diberi antibiotika parenteral
berspektrum luas dosis tinggi.10 Selanjutnya, antibiotik yang lebih spesifik
diberikan sesuai hasil biakan. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan
aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat.

5.

Tindakan pembedahan
Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika,
tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan
nekrotik diangkat dan irigasi daerah tersebut secara langsung dengan larutan
salin fisiologis steril.11 Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan
adjuvan terhadap debridemen bedah.
Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah
pemberian antibiotik yang adekuat. Tindakan ini terdiri dari drainase adekuat,
debridement jaringan nekrotik, manajemen dead space dan pemulihan suplai
darah. Operasi dilakukan dengan tujuan :
Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun
jaringan tulang (sequestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya.
Selanjutnya dilakukan drainase dan dilanjutkan irigasi secara kontinyu
selama beberapa hari.

26

 Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai

sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut.
Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya
supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan
pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi
cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang
terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan permanen.
Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus
untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat
diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu
otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang
utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan
asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan
eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk
menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang,
kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau
alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang
terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah
cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. Pada beberapa
kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan
terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa.
Indikasi dilakukannya pembedahan ialah :
1. Adanaya sequester
2. Adanya abses
3. Rasa sakit yang hebat
4. Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma
Epidermoid)
KOMPLIKASI
Adapun komplikasi osteomielitis, antara lain:

27

1.

Kematian tulang (osteonekrosis)

Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang,
menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas,
kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.

2.

Arthritis septik
Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tulang bisa menyebar ke dalam sendi di
dekatnya.

3. Gangguan pertumbuhan
Pada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada lempeng
epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki. Pertumbuhan
normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi
4. Kanker kulit
Jika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan
keluarnya nanah, maka kulit di sekitarnya berisiko tinggi terkena karsinoma sel
skuamosa.
PROGNOSIS
Prognosis bevariasi, tergantung pada kecepatan dalam mendiagnosis dan
melakukan penanganan. Penyembuhan kemungkinan besar dapat tercapai dengan
debridement luas, obliterasi dead space, dan terapi antibiotik yang tepat.

28

BAB III
KESIMPULAN

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang, baik karena infeksi
piogenik atau non piogenik. Infeksi oleh kuman ini dapat terlokalisasi atau dapat
menyebar melalui tulang, yang melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa
dan periosteum. Hal ini dapat bersifat akut maupun kronik. Proses patologi yang
terjadi pada osteomielitis tergantung pada beberapa faktor meliputi umur
penderita, daya tahan penderita, virulensi kuman, serta lokasi.
Osteomyelitis di Negara berkembang khususnya Indonesia, masih banyak terjadi
karena kurangnya pelayanan kesehatan primer dan tingginya infeksi tuberculosis
yang menyerang sendi dan tulang. Sehingga dengan diagnosis yang cepat dan
tepat Osteomyelitis dapat dideteksi,dan mendapatkan penanganan dan respon
kesembuhan yang lebih baik pula. Sehingga dapat mencegah komplikasi yang
lebih lanjut.

29

Daftar Pustaka
1. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Infeksi dan Inflamasi. Ed 3. 2008.
Hal 132-41. Jakarta : PT Yarsif Watampone.
2. King RW, Kulkarni R. Osteomyelitis in Emergency Medicine. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview#showall.

[updated

July 25,2013]
3. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Infeksi dan Inflamasi. Ed 3. 2008.
Hal 6-11. Jakarta : PT Yarsif Watampone.
4. Price, Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis proses-proses penyakit. Ed 6. 2006.
Jakarta : EGC.
5. Carlos Junqueira, Jose Carniero, Robert Kelley. Histologi Dasar. 1998.
Jakarta:EGC.
6. Calhoun JH, Manring MM, Shirtliff M. Osteomyelitis of the long bones.
Semin Plast Surg. May 2009;23(2):59-72. doi: 10.1055/s-0029-1214158.
7. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2004.
8. Siregar P. Osteomielitis. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah
Staff Pengajar FK UI. Binarupa Aksara. Jakarta. 2007. Hal 472 74.
9. Adam, Greenspan. Orthopedic Imaging: A Practical Approach, 4th Edition.
Lippincott Williams & Wilkins. USA. 2004.

10. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2004. p. 989

11. Law DP, Waldvegel FA. Osteomielitis. Lancet. 2004 Jul 24-30;364(9431):369-79.
Available from: www.thelancet.com. Accessed on 2014 August 10.

30