ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN . . . . DI RUANG ............

RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH AMBARAWA

A. PENGKAJIAN
-

Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
Ruang
Cara Pengkajian
No register
Diagnosa Medis

:
:
:
: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, status RM
:
:

1.

Identitas Klien
Nama
Jenis klamin
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

Penanggung jawab klien

Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Hubungan dengan klien :
2.

Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
:

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

e. Genogram

KETERANGAN:

3.

Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital
Tanggal / jam
TD (mmHg)
HR : Frekuensi
RR : Frekuensi
Suhu ( oC )
b. Kepala dan leher
Yang Dikaji
Bentuk

Rambut

Mata

Telinga

Hidung

Mulut

Leher

c. Jantung
Tanggal
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auscultasi

d. Paru-paru
Tanggal

Keterangan

Inspeksi
Palpasi
Percusi
Auscultasi

e. Abdomen
Tanggal
Inspeksi

Auscultasi
Palpasi
Percusi
f. Ekstremitas
Ektremitas atas
Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Kesemutan
Edema
Baal
Nyeri
Ekstremitas bawah

Kesemutan
Edema
Baal
Nyeri

g. Sistem Persarafan
Fungsi serebral

Tgl /
Kesadaran
Jam

Membuka
mata

motorik

verbal

Total
GCS

Nyeri
kepala

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus I (olfaktorius)

Sensasi hidung kanan

Sensasi hidung kiri
Nervus II (optikus)
kanan

kiri

Ketajaman penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna
Nervus III (okulomotorius)
Mata kanan
Bentuk
Besar pupil
Reflek cahaya

Nistagmus

Nervus IV (trochlearis)
Tanggal
Mata kanan

Pergerakan mata ke bawah dalam

Mata kiri

Pergerakan mata ke bawah dalam

Nervus V (trigeminus)

Mata kiri

Pandangan
kabur

Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflek kornea
Sensasi
pada
wajah Dahi
dengan
benda
halus,
kasar, tumpul, runcing
Dagu
Pipi kanan
Pipi kiri

Nervus VI (abducen)
Tanggal
Mata kanan

Pergerakan mata lateral

Mata kiri

Pergerakan mata lateral

Nervus VII (facialis)

Tanggal
Mengerut dahi
Tersenyum
Mengangkat alis
Menutup mata
Rasa kecap 2/3 anterior lidah
Nervus VII (vestibulochoclearis)
Telinga kanan

Telinga kiri

Suara bisikan
Detik arloji
Suara bisikan
Detik arloji
Nervus IX (glosspharyringeus)
Merasakan asam
Merasakan asin
Nervus X (vagus)
Menelan
Berbicara
Nervus XI (accesorius)
Tanggal

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu
Mengangkat kepala
Nervus XII (hypoglasus)
Tanggal
Menjulurkan lidah
Menggerakkan lidah

Normal, mampu melakukan

Ke kanan

Normal, mampu melakukan

Ke kiri

Normal, mampu melakukan

Tremor

Tidak ditemukam

h. Sistem Integumen
Tanggal /
Warna kulit
Jam

Turgor

Mukosa bibir

Capilar refill

Kelainan

i. Motorik
Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

Kanan

j.

Kiri

Kanan

Kiri

Kekuatan otot

dari 0-5

dari 0-5

dari 0-5

dari 0-5

Tonus otot

dari 0-5

dari 0-5

dari 0-5

dari 0-5

Refleks dan Sensibilitas

Refleks

Ekstremitas Inferior
Dektra

Achiles
Babinski
Chadok
Oppenheim
Gordon

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu

4. Pengkajian Pola Fungsional

a. Pola Metabolik/Nutrisi
Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit
BB

: .kg

TB

: .. cm

LILA :

TB

: .. cm

LILA :

Saat Dirawat :
BB

: .. kg

Perhitungan :
BB ideal = (TB 100) + 10%(TB 100) kg
=
=
=
=
BB MAX :
IMT (Indeks Massa Tubuh)

BB MIN :

Sinistra

Nilai
< 20
20-25
25-30
> 30

IMT =

Kategori
Underweight
BB normal
Overweight
Obesitas

BB
TB(m)2

..m
=

= (BB Normal)
Biokimia
Hb

: 11.2 gr%

Albumin : ..
Clinis (Penampilan fisik)
b. Diit

Makanan selama di rumah sakit

Tanggal

Jenis Diit

Keterangan

c. Status cairan

Tabel cairan dalam 24 jam

Tanggal Intake
Infus 20 tpm
Minum
Makan

Total input

d. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB

Output
= cc
= cc
= . cc

= .. cc

Urine
IWL
Feses

Balance
cairan
= .
cc
= .
cc
=
cc

Total output =

cc

BAK

Saat dikaji:
BAB
Tanggal

Frekuensi

Warna

Konsistensi

BAK
Frekuensi

e.

Inkontinensia

Warna

Nyeri

Pola aktivitas-Latihan

sebelum sakit :
olahraga

Tipe
Frekuensi
Lama waktu latihan

Penggunaan alat bantu fisik

saat dikaji
Bathing

Dressing

f. Personal higines
Yang dikaji
Rambut

keterangan

Toileting

Transferring

Incontinent

Feeding

Indeks
KATZ

Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Kulit
Kuku
Genitala

g. Pola Presepsi Kognitif

penggunaan alat bantu
pengindraan
Presepsi terhadap penyakit

Suasana hati

Hubungan komunikasi
Dengan orang lain

h. Pola konsep diri - Presepsi

harga diri :
identitas diri :
gambaran diri :
peran diri :
i.

Pola istirahat dan tidur

sebelum sakit :

saat dikaji :

j. Pola Reproduksi-Seksualitas

Kuantitas hubungan
seks
Persepsi seksualitas
Budaya & agama b.d
Seksualitas
Problem seksualitas
Dampak pada status
kesehatan
Riwayat menstruasi

Usia menarke
Lama
Siklus
Keluhan

Riwayat reproduksi
Riwayat KB
Pengetahuan
Seksualitas
Masalah pada organ
seksualitas
k. Pola Toleransi terhadap Stres-Koping
Stree yang dialami
Penyebab stress
Factor yang memperberat
Strategi
koping
yang
digunakan
Pengalaman sebelumnya
System pendukung

l. Keamanan, Keselamatan dan Kenyamanan

Fungsi

Penglihatan
Pendengaran
sensori
Penciuman
persepsi
Perabaan
pengecapan
Kebersihan lingkungan

Kemungkinan bahaya
Tingkat kecemasan
Nyeri

P:
Q:
R:
S:
T:

Pengaruh nyeri
Ketidaknyamanan lain
Factor yang meringankan
Factor yang memperberat
Tanda infeksi

m. Pola Keyakinan/Nilai/Prinsip Hidup

Sumber kekuatan
Perilaku sehat b.d
budaya/kepercayaan
Pedoman hidup
Gaya hidup
Keterlibatan
komunitas spiritual
Penerimaan
kondisi kesehatan
Kebiasaan ritual ibadah
Ritual

ibadah

sakit
Harapan saat ini

Macam
frekuensi
setelah Macam
frekuensi

Kegiatan spiritual yang

ingin dilakukan
Masalah spiritual

5. Tindakan kolaborasi kesehatan

Tindakan kolaboratif

hasil

6. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a. Laboratorium
Nilai
Normal

Satuan

Hb

13 16

Ht

40 54

Eritrosit

45 65

jt/mmk

Leucosit

4 11

ribu/mmk

Trombosit

150 400

ribu/mmk

MCH

27 32

Pg

MCV

76 96

fL

RDW

11.6 14.8

MPV

4 11

fL

Glukosa
sewaktu

80 110

mg/dl

Ureum

15 39

mg/dl

Creatinin

0.60 1.30 mg/dl

CK-MB

0 15

u/L

CK-MB

0 15

u/L

Natrium

136 145

mmol/L

Kalium

3.5 5.1

mmol/L

Chlorida

98 107

mmol/L

Calcium

2.12 2.52 mmol/L

Magnesium

0.74 0.99 mmol/L

Pemeriksaan

Nilai

Hematologi

Kimia
klinik

Elektrolit

Kimia
klinik
Asam Urat

2.60 7.20 mg/dl

Cholesterol

50 200

mg/dl

Trigliserida

30 150

mg/dl

HDL
Cholestrol

35 60

mg/dl

LDL

62 130

mg/dl

Nilai

Nilai

Pemeriksaan

Nilai
Normal

Satuan

3.4 5

gr/dl

Nilai

Nilai

Nilai

Cholesterol
Albumin
Imunologi
HbsAg

0.013

Troponin

< 0.1

u/l

Troponin

< 0.1

u/l

b.Hasil foto rontgen

Tanggal :

c. Hasil pemeriksaan ECG

Tanggal : Hasil
Irama

HR

PR Interval

Gel. QRS

ST segmen

Gelombang T

Lain-lain

d.Hasil Echocardiografi
Tanggal :
Hasil

6. Monitor Harian Pemberian Obat

TGL
Nama Obat
Dosis

Cara Pemberian

Waktu pemberian
( Jam)

B.

ANALISA DATA

Nama Klien

No. register

Umur

Diagnosa

Tanggal
Tanggal

thn

Data Fokus
Data Fokus

Perawat

Problem
Problem

Etilogi
Etilogi

C.

PRIORITAS MASALAH

D.

PATHWAY