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www.sciencedirect.com

Les protocoles de traitement des fentes


labiopalatines en Russie
Treatment plans for cleft lip and palate in Russia
R.H. Khonsari*
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU Hotel-Dieu, 1,
place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes, France

M.A. Korolenkova, A.L. Ivanov


Institut central de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale,
Moscou, Federation de Russie
Mots cles : Fente labiopalatine, Gingivoperiosteoplastie, Greffe
osseuse alveolaire, Conformateur nasal
Keywords: Cleft lip and palate, Gingivoperiosteoplasty, Alveolar
bone graft, Nasal splint

Le territoire russe est un exemple de la disparite des approches dans le traitement des fentes labiopalatines [1]. La Russie
compte en effet de nombreux centres specialises dans la prise
en charge des fentes labiopalatines (tableau I) (fig. 1) et
chaque centre dispose de son propre protocole, obeissant a`
des imperatifs economiques, scientifiques mais egalement
ideologiques.
La comparaison de ces differents schemas de traitement
permet de degager leurs principaux points de divergence et
detablir une comparaison avec les protocoles appliques en
France, en particulier au centre de competence Pays-de-laLoire (tableau II).
Quels sont les objectifs generaux dun protocole de traitement
des fentes labiopalatines ?
Aucun protocole de traitement na fait la preuve de sa superiorite a` long terme. Comparer de manie`re statistique deux
schemas de prise en charge, aux multiples etapes, sur pre`s de
15 annees est difficile. Sil nest pas demontre quelle etait

Lettre a` la redaction

meilleure, lapproche fonctionnelle offre lavantage de placer


les principaux temps de traitement aux etapes pivot de la
croissance faciale et donne un sens physiologique a` tous les
gestes imposes a` lenfant [24]. Ainsi, a` defaut de preuve
scientifique de superiorite, lapproche fonctionnelle presente
une coherence et respecte le principe de Victor Veau : pour
traiter les fentes labiopalatines, il faut repositionner, au bon
moment et au bon endroit, les structures deplacees par la
malformation, afin de recreer les conditions dune croissance
normale, le deroulement de la croissance elle-meme netant
pas perturbe par la malformation.
Ainsi, les protocoles de traitements doivent se fonder preferentiellement sur des principes directeurs fonctionnels,
comme la restitution precoce dune respiration nasale efficace
et le retablissement dune mobilite velaire proche de la
normale, avant lacquisition du langage parle. Par exemple,
reparer la fente alveolaire, par une gingivo-alveolo-periosteoplastie precoce (avant leruption incisive) avec greffe osseuse
associee a` une expansion maxillaire orthopedique, permet la
mise en place optimale de la dentition definitive et garantit
un diame`tre efficace des orifices piriformes, favorisant, par la`meme, la respiration nasale, indispensable a` la croissance du
maxillaire superieur [5].
Lexamen des differents protocoles de traitements appliques
en Russie montre que les principes fonctionnels sont diversement apprecies selon les equipes (tableau I).
Importance de la cheilorhinoplastie primaire fonctionnelle a`
six mois
En Russie, la plupart des equipes sont reticentes a` la dissection
etendue des cartilages alaires et du septum nasal dans les
premie`res annees de la vie, en raison du danger suppose sur la
croissance [6]. Un geste prudent mais extensif sur le cartilage
a` lage de six mois na pourtant pas les consequences classiquement redoutees et fait partie integrante dun traitement
fonctionnel centre sur la respiration nasale [4,79]. Le principe
de la cheilorhinoplastie primaire avec decollements sousperiostes larges, suspension musculaire a` lepine nasale anterieure, septoplastie et dissection sous-perichondrale des cartilages alaires fait par consequent partie des concepts quil

191

Avant 1 mois

1 mois a` 1 an

1 a` 3 ans

3 a` 6 ans

7 a` 11 ans

11 a` 18 ans

Institut central de
stomatologie et de
chirurgie maxillofaciale
de Moscou (TSNIS)

ODF

CRP
ODF

UP en un temps si fente
unilat. et premier temps
si fente bilat.
suivi ORL
ODF

Second temps de
lUP si fente bilat.
ODF

POP-GOA
OTP, OTD

Fin OTD,
chirurgie
orthognathique
Eventuelle RSP

Universite Nationale des


Sciences Medicales de
Moscou (MGMSU)a

ODF

CRP (fentes unilat.)


CP (fentes bilat.) a` partir
de 3 m
ou
CRP avec POP
VP a` partir de 6 m

UP a` 24 ans
Vestibuloplastie a` 2 ans
OTD, OTP

SP a` 6 ans

POP-GOA a`
89 ans

CRP secondaire
a` 1214 ans

Institut clinique
scientifico-therapeutique
regional de Moscou
(Moniki)b

CP a` 15 m
UP a` 36 m ou a` 1 an en
labsence de troubles
fonctionnels
ODF apre`s lUP avec
plaque palatine

ODF, OTP

Vestibuloplastie
OTD

RP
POP-GOA

Centre de medecine
neonatale, service des
urgences maxillofaciales
et neurologiques de
lenfant (Moscou)c,d

CP avec RP
limitee a`
03 m

UP en deux temps :
(1) veloplastie a` 68 m
(2) fermeture du palais
osseux a` 1112 m

SP

CRP IIaire a` 34 ans


OTP

GOA avec greffe


autologue a` 710 ans
OTP

Departement de
stomatologie de
lAcademie Nationale
de Medecine de Tvere,f

CRP a` 6 m avec GOA


ODF avec obturateur

UP a` 56 ans
ODF avec dispositif
amovible ou fixe
(masque de Delaire)

GOA secondaire
OTD, ODF avec
dispositif amovible

Centre medical
interregional de
Stavropolg,h

CP a` 2 m
Protocole en deux temps
pour les fentes bilat. avec
intervalle libre de 2 mois

CP secondaire a` 23 ans
GOA a` 23 ans
VP a` 2 ans
Obturateur palatin
ODF de`s 23 ans
OTP de`s 3 ans
Prise en charge
psychologique de`s
56 ans

Deuxie`me temps
de lUP a` 6 ans
avec lambeau lingual
Prise en charge
psychologique a`
56 ans

RP a` 1011 ans

OTD
Chirurgie
orthognathique
a` 1415 ans

Centre regional de Samara


pour le traitement des
pathologies innees et
acquises de lenfant et
de ladolescenti

CRP avec GOA a` 3 m


VP si fente large
(i.e. plus de 2,53 cm) a`
1012 m

UP a` 1,52 ans
OTP

CRP secondaire
a` 1214 ans

Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:191-196

Centre hospitalier

R.H. Khonsari

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Tableau I
Calendriers therapeutiques de quelques centres de traitement des fentes labiopalatines.
Treatment plans in selected cleft centers.

Tableau I (Suite )

Centre hospitalier

Avant 1 mois

1 mois a` 1 an

1 a` 3 ans

3 a` 6 ans

7 a` 11 ans

11 a` 18 ans

Departement de
stomatologie pediatrique
de lAcademie Nationale
de Medecine de
Novossibirskj

ODF avec
obturateur

CP a` 56 m
ODF

VP a` 1 an et 2 m
OTP a` 2,53 ans

UP a` 6 ans
OTD

Centre medical
regional de Permk

ODF avec
obturateur

CRP a` 6 m
ODF avec dispositif de
massage lingual

UP a` 24 ans, en deux temps


si necessaire pour les
fentes bilat.

CRP secondaire
GOA avec  GO
palatine

Centre de surveillance
sanitaire municipal de
Saint-Petersbourgl

ODF par
appareillage
preforme

CRP a` 3 m
UP si fente palatine
isolee a` 8 m

UP a` 1,52 ans
CRP secondaire a` 23 ans en
cas dindication fonctionnelle
OTD avec dispositif amovible
OTP

CRP secondaire a`
56 ans en cas
dindication esthetique
OTD avec dispositif
amovible

OTD

OTD

Hopital regional No 1
(district de Vladimir)m,n

CP a` 68 m

UP a` 25 ans

GOA a` 910 ans

RP secondaire
a` 1315 ans

CP : cheiloplastie ; CRP : cheilorhinoplastie ; GOA : greffe osseuse alveolaire ; ODF : orthopedie ; OTD : orthodontie ; OTP : orthophonie ; POP : periosteoplastie ; RP : rhinoplastie ; SP : sphincteroplastie ; UP : uranoplastie ; VP : veloplastie.
CP: lip repair; CRP: cheilorhinoplasty; GOA: alveolar bone graft; ODF: orthopedic treatment; OTD: orthodontics; OTP: speech therapy; POP: periosteoplasty; RP: rhinoplasty; SP: pharyngoplasty; UP: uranoplasty; VP: veloplasty.
Diakova SV. Prise en charge specialisee des enfants atteints de pathologies maxillofaciales innees et acquises dans les dispensaires gouvernementaux. Actes du colloque Premie`re conference pan-russe sur les pathologies innees et acquises
du crane, de la face et du cou de lenfant : questions therapeutiques actuelles , 56 decembre 2002, Ministe`re de la Sante de la Federation de Russie, Universite Nationale Medico-Odontologique de Moscou, Departement de chirurgie
maxillofaciale pediatrique et de stomatologie chirurgicale, 2002, p. 915.
b
Nikitin AA, Chetchenko EY, Gontcharenko LL, Spiridonova IZ, Kapatchunski GM, Filatova EV. Traitement specialise des enfants atteints de fentes labiales et palatines. op. cit., 2002, p. 1801.
c
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d
Gontchakov GV. Prise en charge des enfants presentant des fentes labiopalatines au centre de medecine neonatale et durgences pediatriques. Actes du colloque Seconde conference pan-russe sur les pathologies innees et acquises du
crane, de la face et du cou de lenfant : questions therapeutiques actuelles , 1921 avril 2006, Ministe`re de la Sante de la Federation de Russie, Universite Nationale Medico-Odontologique de Moscou, Departement de chirurgie maxillofaciale
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e
Davidov BN, Bessonov SN. Pathogene`se des deformations innees et acquises de la partie mediane de la face chez les enfants presentant des fentes labiopalatines et leur correction chirurgicale primaire par cheilorhinognathoplastie. op. cit.,
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f
Davidov BN, Lavrikov VG, Zernov AV, Stepina SV. Principes de la prise en charge therapeutique des patients presentant des fentes congenitales. op. cit., 2002, p. 801.
g
Vodolatski MP. Programme daide medicale a` la prise en charge des patients presentant des fentes labiopalatines dans le centre interregional de Stavropol. op. cit., 2002, p. 3841.
h
Zelenski VA, Mukhoramov FS, Oganian GR, Mukhoramov FF. Prise en charge des patients presentant une fente labiopalatine dans un centre specialise. op. cit., 2006, p. 913.
i
Kocyreva TM, Kovalev VG, Karpov AN, Yumatova LG, Seregin AS. Lexperience du Centre regional de Samara pour le traitement des pathologies innees et acquises de lenfant et de ladolescent. op. cit., 2002, p. 1403.
j
Postovalova NA. Organisation des dispensaires de surveillance et de traitement des fentes labiopalatines. op. cit., 2006, p. 2113.
k
Simanovskaia EY, Shcheglova AP, Zakharova NI, Dergunova TY. Prise en charge des patients presentant une fente labiopalatine dans le Centre Medical Regional de Perm. op. cit., 2006, p. 2357.
l
Tsyplakova MS, Khatskevitch GA, Lovbych MA, Kerod ES, Ponomareva EA, Stepanova YV, Trushko MB. Collaboration entre le chirurgien, lorthodontiste et lorthophoniste pour la prise en charge des enfants atteints de fentes labiopalatines.
op. cit., 2006, p. 2827.
m
Ostanin AV, Kulikova LV, Boldanova OL. Notre experience dans le traitement des patients atteints de fentes labiopalatines. op. cit., 2002, p.1824.
n
Ostanin AV. Protocole recent pour le traitement des enfants presentant une fente labiopalatine dans lhopital regional No 1 (district de Vladimir). op. cit., 2006, p. 1367.
a

Les protocoles de traitement des fentes labiopalatines en Russie

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R.H. Khonsari

Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:191-196

Figure 1. Federation de Russie (rouge), Kazakhstan (jaune) et Ouzbekistan (vert) ; localisation des villes mentionnees dans le texte.

serait interessant de diffuser largement dans les centres de


traitement de fentes russes.
Particularites de la chirurgie velopalatine en Russie
La methode de veloplastie la plus frequemment pratiquee en
Russie est celle de Frolova (fig. 2a). Elle se rapproche de la
technique de Delaire de par la suture tre`s en arrie`re des piliers
posterieurs [10]. En raison de leur absence daction sur la
musculature velaire, les allongements de type Frolova ou
Delaire ne sont pas conceptuellement satisfaisants sans

lassociation a` une veloplastie intravelaire [9]. Lobjectif de


la chirurgie velaire etant phonatoire, la diffusion de la
methode de Sommerlad en Russie est importante [11].
Il est a` noter quune methode de veloplastie plus recente due
a` Ivanov et Agueeva preconise le sacrifice dune des deux
hemi-luettes (fig. 2b) [12]. Elle peut etre associee a` une veloplastie intravelaire. Ses resultats fonctionnels sont en cours
devaluation [13].
Concernant les proble`mes de phonation, la diffusion en Russie
de techniques comme laerophonoscopie est un point a` considerer [14]. Ces methodes pourraient servir a` evaluer la velo-

Tableau II
Proposition de protocole standardise [2,4].
Standard treatment plan for French cleft centres [2,4].
Centre de
Competence
Pays-de-la-Loire

Avant 1 mois

1 mois a` 1 an

1 a` 3 ans

3 a` 6 ans

7 a` 11 ans

11 a` 18 ans

Traitement
fonctionnel
nantais

Diagnostic prenatal
Information des
parents
Pas dODF

CRP fonctionnelle
et veloplastie
intravelaire
Conformateur
narinaire pendant
4 mois postop.

UP en deux
plans sans
creation de
zone cruantee
OTP

ODF pour expansion


maxillaire anterieure
de`s 3 ans 1/2
POP-GOA a` 45 ans,
en deux temps si
fente bilaterale
Eventuelle chirurgie
nasale fonctionnelle
(septoplastie,
turbinectomie. . .)
OTP

OTD
OTP

fin de lOTD
et de lOTP

CP : cheiloplastie ; CRP : cheilorhinoplastie ; GOA : greffe osseuse alveolaire ; ODF : orthopedie ; OTD : orthodontie ; OTP : orthophonie ; POP : periosteoplastie ; RP : rhinoplastie ; SP :
sphincteroplastie ; UP : uranoplastie ; VP : veloplastie.
CP: lip repair; CRP: cheilorhinoplasty; GOA: alveolar bone graft; ODF: orthopedic treatment; OTD: orthodontics; OTP: speech therapy; POP: periosteoplasty; RP: rhinoplasty; SP:
pharyngoplasty; UP: uranoplasty; VP: veloplasty.

194

Les protocoles de traitement des fentes labiopalatines en Russie

Figure 2. a : resultat postoperatoire apre`s veloplastie de Frolova. La morphologie tubulaire du palais est due a` la fermeture tre`s en arrie`re des piliers
posterieurs ; b : aspect postoperatoire du voile apre`s reconstruction selon la methode dIvanov-Agueeva. Le sacrifice dune hemi-luette na pas de
consequence morphologique.

plastie de Frolova et dIvanov-Agueeva et de les comparer aux


methodes en cours en Europe occidentale.
Place des traitements orthopediques : application au cas de la
Russie
Deux methodes orthopediques plus simples et moins onereuses que les dispositifs de type Grayson [15] pourraient voir
leur indication se generaliser en Russie :
 le maintien dorifices piriformes de diame`tre efficace est un
element majeur du protocole fonctionnel [4,9]. Ce diame`tre
depend de lespace intercanin maxillaire et de la presence ou
non de lincisive laterale. Une expansion anterieure, par
exemple par quadhelix de Rickett ligature aux molaires
permet de preparer larcade maxillaire a` la fermeture
chirurgicale de la fente alveolaire. Lexpansion peut debuter
a` lage de trois ans et demi et se poursuivre jusqua` lobtention
dune difference de 4 mm entre les espaces intercanins
maxillaire et mandibulaire ;
 le conformateur nasal postchirurgical est un embout
creux en silicone moulant la partie anterieure des fosses
nasales, assurant leur liberte tout en plaquant les tissus mous
aux cartilages. La production locale de conformateurs sur
mesure suppose de disposer dun laboratoire de prothe`se, de
matie`re premie`re (silicone medicale certifiee) et de moules.
Les conformateurs du commerce sont par ailleurs tre`s
onereux, malgre leur tre`s faible cou
t de production. La
solution a` ce proble`me pour la Russie est dassurer sur place
une production en serie de conformateurs en utilisant des
methodes derivees du planning tridimensionnel industriel. Ce
projet est actuellement developpe en collaboration avec le
CHU de Nantes [16,17] (fig. 3).

Figure 3. a : conformateur nasal concu par planning tridimensionnel ; b :


conformateur nasal en place.
Dapre`s Ivanov et al [17].

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R.H. Khonsari

Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:191-196

Conclusion
Les chirurgiens russes posse`dent la matrise technique de tous
les temps operatoires du traitement des fentes labiopalatines.
Les deux points majeurs ou` la collaboration avec les equipes
francaises fait sens sont :
 lenseignement des innovations dans les methodes non
chirurgicales, orthopedie, orthodontie, orthophonie ;
 letablissement dun calendrier therapeutique harmonise
reposant sur les arguments fonctionnels, au premier rang
desquels se trouve la garantie dune respiration nasale
precoce (tableau II).

[7]

[8]
[9]

Declaration dinterets
Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits dinterets en
relation avec cet article.

[10]
[11]

Remerciements
Les auteurs remercient le professeur Jacques Mercier, le docteur JeanClaude Talmant, le docteur Pierre Corre et le docteur Jean-Michel
Salagnac pour leurs precieux conseils.

References
[1]

[2]

[3]
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[5]

[6]

196

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le traitement des patients atteints de fentes labiopalatines.

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[15]

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pathologies innees et acquises du crane, de la face et du
cou de lenfant : questions therapeutiques actuelles , 5
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*Auteur correspondant.
e-mail : roman.khonsari@kcl.ac.uk
Recu le : 29 novembre 2011. Accepte le : 19 janvier 2012.
Disponible en ligne : 8 mars 2012
0035-1768/$ - see front matter 2012 Publie par Elsevier Masson SAS.
10.1016/j.stomax.2012.01.004 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:191-196