Ann Chir Plast Estht 2001 ; 46 : 210-26

2001 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs

S0294-1260(01)00021-8/SSU

Mise au point

Rparation des squelles de brlures de la face

J.L. Foyatier , J.P. Comparin, J.P. Boulos, J.C. Bichet, F. Jacquin
Dpartement de chirurgie plastique et centre des brls, centre hospitalier St-Joseph St-Luc, 9, rue Professeur
Grignard, 69365 Lyon cedex 07, France
(Reu le 1er mars 2001 ; accept le 1er mars 2001)

Rsum
Les brlures profondes du visage peuvent entraner des squelles esthtiques et fonctionnelles dramatiques. La
rparation de ces squelles ncessite souvent de multiples interventions chirurgicales, frquemment tales sur
plusieurs annes. Dans notre rgion, la prise en charge de ces blesss est faite par une quipe multidisciplinaire
appartenant plusieurs services, au sein dun rseau structur. Cette quipe intervient depuis le stade aigu de
la brlure jusqu la rinsertion sociale. Sur le plan technique, lexpansion cutane a permis damliorer de
faon spectaculaire les rsultats de cette chirurgie en utilisant des lambeaux expanss et des greffes de peau
totale expanse. La reconstruction par unit anatomique et lutilisation de techniques de chirurgie esthtique
(injections de graisse autologue, tatouage, lifting, rhinoplastie, etc.) ont permis galement des progrs dans la
qualit des rsultats. Plusieurs exemples de rparation de squelles de brlures sont prsents. 2001 ditions
scientifiques et mdicales Elsevier SAS
brlure / expansion cutane / face / greffe

Summary Reconstruction of facial burns sequelae.

The deep burns of the face can lead to horrible scars functionally and aesthetically. Treatment of these scars need
several surgical interventions frequently and during many years. In our region we deal with this type of wounds as
team work, multidisciplinary approach carring out many process starting by emergency treatment of acute burns
till the social rehabilitation. The expansion technique was great help in improving the shape of scars, by using
the expanding skin as full thickness grafts. Reconstruction of the anatomical units and application of aesthetic
techniques (like rhinoplasty, lifting, tattooing and autologous fat injections) participate equally in improving the
quality of results. Many examples of treatments of burns scars are shown. 2001 ditions scientifiques et
mdicales Elsevier SAS
burn / cutaneous expansion / face / graft

Les brlures de la face sont frquentes et concernent environ 30 % des patients hospitaliss dans les centres de traitement des brls. Les squelles dfigurantes des brlures
sont heureusement rares et ne reprsentent quenviron 1 %
des patients hospitaliss (figure 1). En dehors de ces cas
exceptionnels, il est cependant frquent quune lsion pro-

Correspondance et tirs part.

fonde limite provoque des squelles inesthtiques qui

vont ncessiter une rparation chirurgicale (figure 2).
La rparation des squelles de brlures du visage est
une vritable spcialit au sein de la chirurgie rparatrice
et a bnfici, ces dernires annes, des techniques chirurgicales dexpansion cutane qui en ont considrablement

211

Squelles de brlures de la face

Figure 1. Squelles de brlures anciennes multi-opres sans respecter les units anatomiques. A : aspect de face propratoire avec un expandeur
latrocervical droit. B : aspect actuel aprs remplacement de la totalit de la peau du visage par lambeaux et greffes de peau totale expanse. C : aspect
de trois quarts droit propratoire. D : aspect actuel aprs rparation par units anatomiques. E : profil gauche avant rparation. F : aspect actuel aprs
rparation par units anatomiques.

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J.L. Foyatier et al.

Figure 1. (Suite).

amlior les rsultats [1 5]. Dautres techniques issues

de la chirurgie esthtique, comme linjection de graisse
autologue, le tatouage mdical, la rhinoplastie, voire le
lifting cervicofacial, sont galement couramment utilises
pour amliorer le rsultat final.
Avant denvisager les aspects techniques de ces rparations chirurgicales par unit anatomique, il nous semble
important de prciser quelques notions essentielles.
La notion dquipe et de moyens
Esprer rparer un visage gravement atteint de brlures
avec peu de moyens est le plus souvent impossible. Nous
dfendons depuis longtemps le concept de prise en charge
globale du brl depuis laccident jusqu sa rinsertion sociale, familiale et professionnelle, par la mme
quipe mdicochirurgicale. Ce concept ncessite la coopration de nombreux intervenants au sein dune mme
structure en rseau avec des changes incessants dexpriences, dinformations et de moyens. Cette structure
doit comporter un centre de traitement aigu, un service
de chirurgie rparatrice et un centre de rducation spcialise. La rparation des squelles est lobjectif prsent
ds la prise en charge initiale et il nous semble dangereux de dfendre lide quune quipe chirurgicale peut
traiter des brlures au stade aigu sans avoir la responsa-

bilit den rparer les squelles et inversement. Lquipe

mdicochirurgicale comprend de nombreux acteurs : chirurgiens, anesthsistes-ranimateurs, mdecins de rducation, dermatologues, psychiatres, psychologues, kinsithrapeutes, infirmires, etc. Le rle de chacun est important chaque tape de cette longue maladie qui est une
brlure grave.
Lexprience de lquipe est un facteur important dans
la qualit du traitement des brlures de la face car un
traitement initial ou secondaire inadapt peut tre lorigine dune importante majoration des squelles. Parmi les
traitements initiaux inadapts, la cicatrisation dirige des
brlures intermdiaires ou, linverse, lexcision prcoce
et profonde sont les deux grands pourvoyeurs de squelles
graves. Au stade de la rparation, linexprience aboutit le
plus souvent labsence damlioration objective voire
laggravation des squelles.
Si lexprience est essentielle, elle est cependant insuffisante car de nombreux facteurs interviennent dans
la qualit de la cicatrisation sans quil soit toujours possible de dterminer de faon prcise, au stade initial, le
risque de cicatrisation pathologique. Lexprience permet
cependant une estimation prvisionnelle de la gravit des
squelles en tablissant des facteurs pjoratifs parmi lesquels lge, le mcanisme de la brlure et la localisation
sont les principaux facteurs.

213

Squelles de brlures de la face

Figure 2. Squelles de brlure latrofaciale. A : squelles dyschromiques de greffes minces et alopcie temporale. B : rparation jugale par un
lambeau expans latro-facial, un latro-cervical et un lambeau expans parital.

Secondairement, en cours de traitement, lapparition

dune surinfection locale ou des choix techniques inadapts vont rajouter des facteurs pjoratifs.
La notion de temps
Comprendre et faire comprendre au patient quune brlure provoque des dgts irrversibles en quelques millimes de seconde et quil faudra des annes pour rparer
ces lsions est un point essentiel dans la relation entre
lquipe soignante et le patient. Il est illusoire de laisser esprer une rparation rapide, effaant les squelles
et permettant de retrouver le visage antrieur, et encore
plus illusoire davancer un planning rapide de rparation.
Le temps est un alli objectif pour le brl et il faut
expliquer la raison des dlais entre les diffrentes interventions. Les rsultats les plus satisfaisants ncessitent de
multiples temps opratoires effectus sur des priodes de
plusieurs annes (figure 3). La demande des patients est
galement variable et le rythme propre doit tre respect
par lquipe soignante. Il peut scouler de nombreuses
annes avant quune rparation chirurgicale soit demande. Limportant est dinformer le patient des possibilits

et des contraintes de cette chirurgie et de lui expliquer

clairement que si la rapidit est souvent impossible, la lenteur est toujours conseille.
Aprs chaque intervention, la rducation, le port
dappareillage, de compression et surtout la maturation
cicatricielle sont des temps respecter, notamment chez
les jeunes patients. Il faut accepter que certains patients,
et peut-tre aussi certains chirurgiens, soient incapables
daccepter les contraintes de cette chirurgie et les relations
particulires qui se crent entre lquipe et le brl. Une
aide psychologique est essentielle et fortement conseille
tout au long de ces tapes. Il faut cependant souligner
quil nest pas ncessaire de dsesprer le patient et sa
famille ou de le dcourager en lui dcrivant prcocement
un plan thrapeutique fait de multiples interventions
sur une dure indtermine. Lquipe doit adapter ses
explications chaque cas et laide dun psychothrapeute
est trs utile aux diffrentes tapes.
Notre exprience nous a montr que la coopration du
patient doit tre acquise avant de dbuter le programme
chirurgical et quil est parfois justifi de renoncer des
interventions si le patient nadhre pas totalement ou
accepte avec rticence ces contraintes.

214

J.L. Foyatier et al.

Figure 3. Squelles de brlures de la totalit de la face. A : aspect propratoire de face. B : aspect actuel aprs rparation par lambeaux expanss,
greffes expanses, rhinoplastie et tatouage. C : aspect propratoire de profil. D : profil actuel aprs rparation.

Squelles de brlures de la face

215

La notion dobstination
Une des conditions de la russite de la prise en charge
de ces patients est peut tre la runion de lobstination de lquipe soignante et de lobstination du brlobstination, voire acharnement des soins dans ces paris
thrapeutiques, et obstination du patient qui voudra toujours plus damlioration. Il faut viter dannoncer quil
ny a plus rien faire , quil faut vivre avec , que cela
pourrait tre pire . . . Ces paroles combien de fois ont t
contredites par les faits dune analyse diffrente ou dune
volution technique. Le seul renoncement lgitime est celui du patient objectivement inform et celui de lquipe
au bout de ses ressources. Ce renoncement doit tre toujours provisoire et laisser entrevoir une possible volution.
linverse, il est dangereux de rpondre favorablement
une demande injustifie, non ralisable techniquement
ou dont le rsultat demand est impossible obtenir.
Cette chirurgie longue, fastidieuse, souvent peu gratifiante
techniquement est de plus conomiquement peu valorise
car elle gnre des cotations dactes drisoires par rapport
la longueur des interventions.

LAPPORT DE LEXPANSION CUTANE DANS

LA RPARATION DES SQUELLES DE
BRLURES DE LA FACE
Au dbut de notre exprience, lexpansion cutane tait
surtout utilise pour amliorer les lambeaux locaux en
vitant dimportantes squelles du site de prlvement [2,
4 6].
Lide dutiliser lexpansion au pralable pour obtenir
des greffes de peau totale date dune dizaine dannes
et cest fortuitement que son intrt nous est apparu. Au
cours de la ralisation dun lambeau expans latrocervical, nous avons utilis, sans lavoir prvu initialement, un
important excdent de peau pour greffer une zone dyschromique du visage du patient. Lexcellent rsultat de
cette greffe de peau totale expanse nous a amens privilgier cette technique progressivement. Notre intrt pour
lexpansion des greffes de peau totale a augment paralllement lintrt dutiliser des greffes de peau totale dans
la rparation du visage. Plusieurs quipes dans le monde
ont eu, cette poque, la mme volution dans lutilisation des greffes de peau totale et de lexpansion [5, 7 10].
Avant lexpansion, les greffes de peau totale taient
limites par le peu de bons sites donneurs potentiels et
limpossibilit dobtenir de vastes surfaces de peau de
qualit adapte au visage. Les rgions rtro-auriculaires
ou sus-claviculaires ne permettaient dobtenir que des
greffes de quelques centimtres carrs. De plus, dans
les annes 1980, le dveloppement des lambeaux avait
diminu lintrt pour les greffes paisses juges moins
fiables et techniquement moins attractives. Cette priode,
o les lambeaux taient privilgis, a conduit des abus et

Figure 4. Squelles de brlures de la totalit de la face. Lexpandeur

frontal sera utilis pour une rhinopose. Lexpandeur cervical sera
utilis pour raliser un lambeau cervical et une greffe de la lvre
blanche infrieure.

la ralisation de lambeaux libres transfrs au niveau du

cou et du visage avec des rsultats peu esthtiques [11].
Les lambeaux distance, libres ou pdiculs, sont le
plus souvent trop pais et de texture trop diffrente de la
peau du visage. Nous pensons aujourdhui quil nexiste
que dexceptionnelles indications de lambeau libre cutan
ou musculocutan au niveau de la face et du cou et
que les seuls lambeaux intressants sont les lambeaux
cutans locaux et rgionaux, le plus souvent expanss
au pralable. Les lambeaux expanss que nous utilisons
couramment sont les lambeaux frontaux, les lambeaux
jugaux et les lambeaux latrocervicaux.
Les lambeaux frontaux expanss sont surtout utiliss
pour les rhinoposes totales ou partielles, plus rarement
pour la rparation des squelles du front et parfois pour
dautres indications [12] (figures 4, 5).

216

J.L. Foyatier et al.

Les lambeaux jugaux ne sont utiles que pour rparer

les lsions dune surface infrieure au tiers de lunit de
la joue et ont peu dintrt pour les autres units de la face.
Les lambeaux latrocervicaux permettent le recouvrement par lambeau de transposition de toute lunit jugale
mais deux temps dexpansion sont le plus souvent ncessaires (figures 1, 2, 6).
Nous nutilisons plus lexpansion cervicale mdiane ou
latrale pour raliser des lambeaux davancement verticaux car il est impossible de conserver langle cervicomentonnier ou le relief mandibulaire avec ces lambeaux
davancement.
La rtraction des lambeaux expanss est relle en cas
de lambeau davancement mais insignifiante pour les
lambeaux de transposition. Labsence de tension est bien
sr le meilleur moyen dviter les rtractions.
En dehors de ces cas, la majorit des squelles de
brlures de la face et du cou sont traites par des
greffes de peau totale expanse prleves dans la rgion
sus-claviculaire ou latrocervicale. Lexpansion cutane
des rgions claviculaires est la principale source des
greffes de peau totale expanse. Les deux cts sont le
plus souvent utiliss et les expandeurs ont des volumes de
600 800 cm3 , de forme rectangulaire, paroi fine, lisse
et sans coin agressif. Ces expandeurs sont introduits par
des incisions de 3 4 cm, situes sur le pilier axillaire
antrieur. La loge est cre par des dcolleurs mousses
aprs une large hydrodissection des tissus sous-cutans et
doit avoir une dimension suprieure lexpandeur afin de
le remplir facilement en fin dintervention 20 ou 30 %
de sa capacit thorique. La dure de lexpansion est de
deux six mois selon les besoins, avec un remplissage
chaque semaine. La quantit totale injecte est souvent
trs suprieure au volume thorique de la prothse. Le
taux de complications est devenu aujourdhui drisoire
avec une exprience de plus dun millier de prothses au
cours des 15 dernires annes.
Une autre tape importante a t lutilisation de lexpansion itrative des rgions claviculaires o, aprs un prlvement cutan, lexpandeur est vid et laiss en place pour
une deuxime, voire parfois une troisime expansion.
Cette technique augmente considrablement la surface
potentielle des prlvements, tout en limitant les squelles
de ces prlvements. Labsence douverture de la coque
priprothtique lors des prlvements itratifs semble diminuer les risques de dsunion secondaire et le risque
infectieux. Par cette technique dexpansion itrative, il est
possible dobtenir une surface de peau totale permettant
le changement de toutes les units anatomiques du visage,
ce qui est un progrs considrable dans ces rparations (figure 1). Les limites de la technique sont bien videmment
labsence de peau saine dans les rgions cervicales et claviculaires et, dans ces seuls cas, dautres rgions peuvent
tre prleves. Malheureusement toutes les greffes prleves en dehors de la rgion sus-claviculaire ont une

texture et une coloration trs diffrentes de la peau naturelle du visage.

LAPPORT DE LA CHIRURGIE ESTHTIQUE

Le tatouage cutan est couramment utilis en complment des techniques chirurgicales pour amliorer laspect
final du visage reconstruit. Les lvres et le bord libre
des paupires peuvent tre souligns par un tatouage, les
sourcils et la ligne dimplantation des cheveux sont galement amliors de faon spectaculaire par cette technique
(figures 1, 3, 7).
Linjection de graisse autologue aprs centrifugation
est utilise aujourdhui pour combler les dpressions
sous-cutanes squellaires mais galement pour amliorer les volumes du visage titre purement esthtique
(figure 3).
Un lifting cervico-facial ou une rhinoplastie est parfois
propos dans le cadre de la rparation dun visage brl et
permet souvent den amliorer le rsultat final (figure 3).

LES PRINCIPES GNRAUX DE LA

RPARATION DES SQUELLES DE BRLURES
DU VISAGE
Les principes de base de la rparation des squelles de
brlures sont classiques et anciens [13 16]. Les plus
importants sont le respect des units anatomiques du
visage, le respect de la qualit de peau (texture, couleur,
paisseur) et surtout le respect des formes et des rapports
anatomiques.
Bien que ces rgles simples soient connues de tous,
il est frquent que leur application soit mal respecte.
Les erreurs les plus courantes concernent le non respect
des units anatomiques, et la mdiocre qualit de la peau
utilise pour les greffes ou les lambeaux. Il nous parat
utile de rappeler les rgles observer pour obtenir les
rsultats les plus satisfaisants.
Le respect des units et des sous-units anatomiques
est difficile raliser lorsque seule une partie de ces
units est lse ou dforme. Il est difficile dexpliquer
et de convaincre le patient de la ncessit de remplacer
la totalit de la peau de la joue lorsque seule une
partie est cicatricielle. Dans ce cas, le respect des units
anatomiques nest pas un dogme et certaines units
peuvent tre remplaces partiellement sous rserve que
la peau utilise soit dune paisseur et dune couleur trs
proche de la peau adjacente (figure 8).
En revanche, les sous-units palpbrales, nasales et
pribuccales de faible surface doivent tre remplaces
imprativement en totalit (figures 1, 3). Loprateur doit
bien videmment tre expriment car un chec et une
aggravation de la situation initiale sont toujours mal
tolrs. Si lexrse de tissu sain est parfois ncessaire

217

Squelles de brlures de la face

Figure 5. Ncrose de la pointe du nez lors dun coma neurologique. A : aspect des squelles. B : vue de face aprs reconstruction par lambeau frontal
mdian expans. C : aspect de profil avant rparation. D : aspect de profil aprs rhinopose. E : prparation de la perte de substance et expansion
frontale. F : dissection du lambeau frontal.

pour amliorer la qualit de la rparation dune unit, ce

tissu sain rsqu doit tre utilis pour la rparation dune
autre unit. La peau saine du front peut ainsi tre utilise
pour une rhinopose puis la totalit du front recouvert par
une greffe expanse (figure 7).
La prparation et lapplication des greffes sont dune
extrme importance car lchec est redoutable et provoque souvent une aggravation des squelles initiales. Le
dgraissage des greffes au ciseau, jusquau derme, est
minutieux et lent. Cest un temps long, fastidieux mais
indispensable. La greffe est perfore rgulirement partir de sa face profonde laide dun trocart aprs lavoir
tendue sur un bloc de silicone. Cette perforation multiple
permet damliorer la prise de ces greffes en assurant un
drainage dhmatome ventuel.
La dimension de la greffe doit tre exactement celle
de la perte de substance en respectant une lgre tension. Lhmostase, la vitalit du site receveur, les sutures
au fil fin et surtout le bourdonnet de contention cousu

sont galement des points importants. Le premier pansement est ralis au 5e jour puis chaque jour jusquau 15e
jour, o la compression par masque thermoform est dbute. Laspect initial est souvent inquitant, la greffe est
rouge, violace mais va sclaircir en quelques semaines.
Laspect dfinitif nest acquis quaprs plusieurs mois et
la dure de la compression par masque est en moyenne
de six mois. La ncrose partielle peut faire lobjet dun
rapiage laide dun fragment cutan de mme provenance, sans compromettre le rsultat dfinitif.
Parmi les principes de base, il est important de rappeler
les rgles respecter lors du traitement initial des brlures
de la face. Au niveau de la face en gnral, il faut proscrire
tout geste intempestif dexcision profonde prcoce avec
couverture immdiate, quelquen soit le type, dans la premire semaine. Le respect des plans profonds, dermique
et graisseux, est trop important pour lavenir pour risquer
dexciser inutilement des tissus si prcieux. Nous pensons
que les seules indications dexcision prcoce concernent

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J.L. Foyatier et al.

les carbonisations par contact prolong et que, mme dans

ces cas, il vaut mieux procder par dfaut que par excs
avec des excisions tangentielles itratives.
Au stade aigu comme au stade des squelles, il faut
veiller au respect des units anatomiques, privilgier les
greffes prleves sur le cuir chevelu et proscrire les
procds dextension des greffons (meshgraft). Les techniques rcentes de recouvrement par piderme de culture
et derme artificiel ne doivent tre utilises au visage
quen cas dabsence dalternative car elles gnrent des
squelles beaucoup plus importantes que les techniques
classiques.

tomique est parfaitement limite en haut et latralement

par la ligne dimplantation du cuir chevelu, et en bas par
les sourcils, la ligne des canthis et langle naso-frontal.
La rparation de lunit anatomique frontale doit toujours
tre simultane ou prcde par la reconstruction du cuir
chevelu et de sa ligne dimplantation. Il est important,
chez la femme, de restaurer le cuir chevelu, notamment
les rgions temporales o la zone glabe peut tre trs rduite, sans incidence esthtique alors qu linverse une
zone temporale largie, avec recul du cuir chevelu, donne
laspect peu naturel que lon observe dans les liftings temporaux excessifs. Lanalyse des squelles, outre les limites
de lunit, est quantitative et qualitative. Les squelles
les plus frquentes sont les cicatrices dyschromiques souvent squellaires de greffes de peau mince prleves sur
les membres infrieurs (figures 1, 9). On observe galement des cicatrices de brlure intermdiaire non greffes, dyschromiques et rtractiles, pouvant dformer les
sourcils ou la racine du nez. Lanalyse des muscles fron-

Figure 5. (Suite).

RPARATION DES DIFFRENTES UNITS

ANATOMIQUES DU VISAGE
Squelles de brlures du front
Lunit anatomique frontale est la plus vaste du visage et
reprsente environ le tiers de sa surface. Cette unit ana-

219

Squelles de brlures de la face

taux montre leur respect dans la majorit des cas, ce

qui est essentiel en cas dexpansion. Lobjectif de la
rparation frontale est donc de reconstituer les limites priphriques de la rgion (le cadre) puis duniformiser le
revtement cutan en texture et en couleur. Cet objectif
est le mme pour toutes les units anatomiques du visage.
Trois types de techniques sont utilisables :
Les exrses et plasties locales sont possibles en cas de
nodule cicatriciel, de bride ou de zone greffe de petites
dimensions. Lorientation des cicatrices rsiduelles doit
tre soigneusement prvue, car toute cicatrice oblique est
proscrire au niveau du front. Les cicatrices verticales ne
sont possibles que sur la ligne mdiane et dans les rgions
temporales. Les exrses-sutures ne doivent pas crer
dasymtrie des limites de la rgion, notamment au niveau
des sourcils. En gnral, les exrses et les plasties locales
doivent tre rserves aux cicatrices de moins de 2 cm de
largeur sous rserve quil existe une bonne laxit cutane
et que la lsion soit mdiane. Les zones temporales et

sus-sourcilires sont rarement des zones favorables aux

plasties locales et aux exrses cicatricielles.
Lexpansion cutane est indique pour le remplacement
cutan jusqu un tiers de la surface frontale et permet
dobtenir de bons rsultats lorsquil existe non seulement un problme daspect (dyschromie, irrgularit),
mais galement un problme dpaisseur des tguments
(greffes apposes directement sur le prioste). Sur le plan
technique, il est parfois judicieux dutiliser un expandeur
assez volumineux qui permet dexpanser la peau frontale
et le cuir chevelu dans le mme temps, afin de rduire
la hauteur du front et de diminuer la surface du lambeau cutan ncessaire. Les contraintes psychologiques
de lexpansion frontale sont lourdes et imposent le plus
souvent lexclusion sociale du patient pendant deux mois.
Il est parfois judicieux de profiter de cette priode pour
effectuer dautres temps chirurgicaux.
Parmi les complications, les lsions de la branche temporale du nerf facial ou celle du nerf sus-orbitaire sont les
plus frquentes. Un plan de dissection sous-musculaire,

Figure 5. (Suite).

220

J.L. Foyatier et al.

Figure 6. Squelles de brlure faciale droite. A : expandeur latrofacial droit (600 cc) en fin dexpansion. B : aspect postopratoire long terme aprs
remplacement de la totalit de lunit jugale en deux temps dexpansion successifs.

le respect de la rgion sourcilire et le choix des incisions

cutanes sont les rgles respecter pour viter ces complications.
Les greffes de peau totale expanse restent pour nous
la technique donnant les meilleurs rsultats en cas de
lsion frontale tendue. La surface importante de peau
ncessaire ncessite la mise en place dexpandeurs de
gros volume dans la rgion claviculaire et provoquera
une ranon cicatricielle non ngligeable de la zone de
prlvement. Le remplacement de la totalit de lunit
anatomique frontale donne les meilleurs rsultats mais
oblige souvent pratiquer lexrse de peau saine frontale
et, dans ce cas, cette peau saine peut tre utilise pour
rparer une autre squelle du visage (nez, lvres, etc.).
Techniquement, le remplacement de la totalit de la
peau frontale est un geste long, minutieux et fastidieux.
Lexcision cutane est difficile car la peau est adhrente
au plan musculaire. Une large infiltration superficielle
et lexrse en bande cutane la rendent plus aise. Le

greffon est dessin aprs cration de la perte de substance,

si possible dune seule pice, avant lablation de la
prothse dexpansion. La tension cutane de lexpansion
ncessite de prlever un greffon de surface denviron
10 % suprieure la surface de la perte de substance
ou alors, de vider aux deux tiers lexpandeur avant de
tracer le prlvement. Le front, par sa forme convexe,
est un excellent support pour une greffe de peau totale
mais il faut tre vigilant dans les zones temporales et
intersourcilire qui doivent tre solidement comprimes
par un bourdonnet adapt, indpendant du reste de la
rgion, car dans ces zones il nexiste pas leffet billot de
la convexit de los frontal (figures 1, 7, 9).

Squelles de brlure de la pyramide nasale

Le nez est certainement lunit anatomique la plus difficile reconstruire avec le pavillon auriculaire car sa
structure est complexe et fragile. Les brlures graves

221

Squelles de brlures de la face

Figure 7. Squelles de brlures intermdiaires faciales non greffes. A : aspect un an aprs la brlure. B : aspect aprs rparation chirurgicale :
rhinopose par lambeau frontal expans (1/3 infrieur), greffes expanses frontales, jugales, pribuccales, tatouage des sourcils et des lvres.

provoquent une destruction de la pointe du nez et des narines, avec disparition des cartilages alaires et rtraction
cicatricielle. Les brlures intermdiaires provoquent des
dformations de la pointe et des narines, mais lintgrit
des cartilages est le plus souvent prserve. Lanalyse
prcise des lsions entrane le choix des techniques de rparation.
Lamputation totale ou partielle ncessitera une rparation par lambeau frontal oblique ou mdian expans
associ des greffes cartilagineuses prleves au niveau
des conques auriculaires ou, dfaut, au niveau des cartilages costaux [10, 12, 17, 18] (figures 4, 5, 7).
Les squelles de brlures frontales sont rarement une
contre-indication la mise en place dexpandeur car,
si le muscle frontal est intact, lexpansion est toujours
possible. Le lambeau frontal expans permet la reconstruction de la totalit de la pyramide nasale mais cette reconstruction ncessite le plus souvent trois quatre temps

opratoires. Il est utile, l encore, de raliser dautres

gestes de rparation au cours de ces diffrents temps. Par
exemple, le temps initial de mise en place dexpandeur
frontal peut tre utilis pour mettre dautres expandeurs
cervicaux ou claviculaires.
La dformation du nez par rtraction cicatricielle avec
conservation des lments cartilagineux ne justifie pas
une rhinoposse par lambeau frontal mais seulement
un resurfagage par greffe de peau totale des diffrentes
sous-units aprs exrse complte des tissus fibreux et
restauration des rapports anatomiques (figures 1, 3).
Les lsions purement cutanes justifient le remplacement total du revtement nasal ou partiel des sous-units
dyschromiques.
Enfin, une rhinoplastie de rduction classique peut tre
associe ces gestes de rparation car elle amliore
parfois considrablement le rsultat esthtique et le rend
souvent techniquement plus facile raliser (figure 3).

222

J.L. Foyatier et al.

Figure 8. Squelles de brlures thermiques du visage. A : dyschromies temporales, jugales et mentonnire aprs traitement sans succs par
dermabrasion. B : rsultat aprs rparation par greffes de peau totale expanse des joues, des tempes et plasties cutanes des sillons nasogniens et du
menton.

Figure 9. Squelles de brlure faciale. A : rtraction et dyschromie frontale de greffes minces frontales. B : rsultat aprs rparation par greffes de
peau totale expanse claviculaire.

Squelles de brlures de la face

Parmi les autres techniques, les greffes composes et

les lambeaux locaux (nasogniens, sous-narinaires) sont
utiles en cas de lsions limites des ailes narinaires
(stnose, encoche cicatricielle, etc.).
Dans la chronologie de la rparation, la rhinopose est
toujours le premier temps raliser car cest certainement
celui qui va le plus amliorer la physionomie dun visage
gravement atteint.

Squelles de brlures des paupires

Le rflexe docclusion palpbrale protge efficacement la
corne dont les brlures sont trs rares. La peau palpbrale est, en revanche, mince et fragile et la rtraction
cicatricielle prcoce peut tre la cause dexposition de la
corne et de lsions graves rapidement irrversibles.
titre prventif, il faut prcocement suturer les paupires
sans aviver les bords ciliaires mais, avec le plus souvent, une incision de dcharge cutane dans les sillons
palpbraux. Le plan musculaire de la portion mobile des
paupires est protg par le rflexe docclusion et les
brlures profondes sobservent la priphrie des units anatomiques palpbrales. Lectropion palpbral est
la consquence de la rtraction cutane cicatricielle de
la priphrie des units anatomiques (cause intrinsque),
mais parfois la rtraction cicatricielle des rgions adjacentes aggrave lectropion palpbral (cause extrinsque).
Le plan musculaire et les bords ciliaires ne sont dtruits
que rarement, le plus souvent par contact prolong mais
galement par surinfection en cas de traitement inadapt.
La destruction de tous les plans palpbraux impose le
recouvrement prcoce du globe par lambeau de muqueuse
des culs-de-sac prservs qui sont recouverts dune greffe
semi-paisse ou dun lambeau distance greff. La rgle
gnrale est cependant de rserver les lambeaux locaux et
rgionaux pour les reconstructions secondaires.
La rtraction cicatricielle des brlures palpbrales profondes est un phnomne prcoce qui est constitu au
deuxime ou troisime mois aprs la brlure. Les greffes
initiales et la tarsorraphie peuvent limiter et retarder lectropion cicatriciel, mais rarement lviter. Il est illusoire
de croire quune tarsorraphie peut viter un ectropion
cicatriciel. Une tarsorraphie seule sans apport de peau
peut, par contre, provoquer des lsions irrversibles du
bord libre en le dchirant. Lexposition permanente de la
corne entrane un risque dulcration qui fait de cette rparation la seule relle urgence de cette chirurgie.
Lanalyse des lsions squellaires est, l encore, quantitative et qualitative, dynamique et statique. Le cas le plus
courant est celui dune rtraction cicatricielle cutane des
paupires suprieures et infrieures prdominance infrieure, aggrave par une rtraction extrinsque jugale [10,
19]. Les mesures thoriques du dficit cutan peuvent tre
calcules en mesurant la distance des bords libres palpbraux par rapport des points fixes rgionaux comme le
sourcil (3 cm) ou le bord narinaire (5 6 cm). Ces mesures

223

ont cependant peu dintrt car seule lincision chirurgicale donnera la dimension exacte du dficit. Lanalyse
qualitative est la plus importante car si restaurer locclusion palpbrale est lobjectif de base, lobjectif recherch
est de redonner la rgion palpbrale un aspect esthtique
normal. Les canthi externes et internes peuvent tre modifis, il peut exister des brides cutanes ou des nodules
cicatriciels modifiant lanatomie de la rgion. La qualit
de la peau, sa texture, sa couleur sont des lments
analyser. Il est parfois judicieux de pratiquer lexrse totale dune paupire dyschromique pour obtenir un rsultat
harmonieux et viter laspect de patchwork provoqu par
le voisinage de peau de texture ou de couleur diffrente
(figures 1, 3).
Lunit anatomique de la paupire infrieure, qui dborde largement le canthis externe, doit le plus souvent tre remplace en totalit. Sa surface correspond
au muscle orbiculaire quil est parfois ncessaire dinciser transversalement en cas de fibrose rtractile. Toute
excision profonde doit tre cependant proscrite car elle
risquerait de provoquer un aspect dil creux et, l encore,
la sparation de la peau cicatricielle du muscle orbiculaire
doit tre minutieuse car il sagit dun geste difficile.
la paupire suprieure, il est souvent prfrable
de changer la sous-unit suprieure (partie immobile
comprise entre les sourcils et le sillon palpbral) et de
respecter la sous-unit mobile comprise entre le bord
ciliaire et le sillon palpbral (figures 1, 3). Cette sousunit mobile est rarement atteinte profondment. En tout
tat de cause, si les deux units doivent tre changes, il
est prfrable de ne pas leffectuer dans le mme temps.
Comme la paupire infrieure, lunit immobile de la
paupire suprieure dborde largement les canthi externe
et interne et sa surface est de grandes dimensions.
Les paupires infrieures et suprieures doivent tre
traites dans des temps opratoires diffrents et, chaque
temps, une blpharorraphie est maintenue en place quatre
cinq jours.

Squelles des brlures des joues

Lunit anatomique jugale est un vaste quadrilatre dont
les limites bien dfinies doivent tre respectes. Le respect
de lemplacement du sillon nasognien et du sillon labiomandibulaire est important car il spare plusieurs units
mobilit diffrente. Lanalyse quantitative et qualitative
fait gnralement apparatre un dficit en surface par
rtraction cicatricielle et un dficit en qualit avec des
dyschromies, irrgularits et cicatrices dystrophiques.
Le dficit quantitatif est frquemment lorigine de
dformations des units adjacentes (paupires, lvres) et
frquemment sous-estim.
Les plasties locales et les exrses cicatricielles sont
surtout utilises pour les lsions limites des sillons
nasogniens qui forment un bourrelet inflammatoire et
rtractile (figure 8). Les exrses sont, en revanche,

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J.L. Foyatier et al.

Figure 10. Squelles de brlure faciale. A : vue de face des squelles. B : vue de face aprs rparation par greffes de peau totale expanse du cou, du
front, du nez, de la rgion pribuccale et injection de graisse autologue. C : vue de profil gauche des squelles. D : vue de profil aprs rparation faciale
et cervicale.

dangereuses la partie suprieure de la joue car risquant

daggraver ou de crer un ectropion palpbral extrinsque.
De mme, toute plastie locale le long de la mandibule
est dangereuse car souvent lorigine dune cicatrice
hypertrophique.
Les greffes de peau totale sont justifies pour le remplacement total ou partiel de la joue en cas de dyschromie
svre ou de rtraction globale. Deux greffons en bande
verticale sont le plus souvent utiliss, car le prlvement
dun greffon unique est rarement possible (figures 1, 8).
Les lambeaux latro-cervicaux expanss restent cependant la technique de choix, notamment chez lhomme car
ils permettent lapport dune peau pileuse. Lexpandeur
est mis en place transversalement sous le rebord mandibulaire et jusqu la rgion mastodienne. Le lambeau
ralis aprs lexpansion est mixte, lambeau de transposition dans sa partie distale et lambeau davancement
dans sa partie proximale, la base du lambeau tant m-

diane (figures 1, 2, 6, 8). Les deux tiers postrieurs de

la joue peuvent tre recouverts par ce lambeau, mais une
deuxime expansion est souvent ncessaire pour traiter le
tiers antrieur.
Il est galement possible dassocier un lambeau expans et une greffe de peau totale dans le mme temps,
permettant de traiter la totalit de lunit anatomique.
Les autres techniques classiques comme la dermabrasion, lovergrafting, le peeling ou le laser ne donnent que
des rsultats inconstants et le plus souvent dcevants.

Squelles de brlures des lvres et du

menton
Les lvres rouges et le muscle orbiculaire sont rarement
dtruits dans les brlures de la face en dehors de brlures
lectriques devenues rares aujourdhui. Les squelles
les plus frquentes sont les brides commissurales et
les ectropions des lvres provoqus par les rtractions

225

Squelles de brlures de la face

cutanes priphriques. La restauration de lanatomie des

lvres blanches est gnralement suffisante pour rparer
les lvres rouges et les commissures.
La seule technique que nous utilisons dans la rgion
pribuccale est le remplacement par sous-unit des lvres
blanches laide de greffe de peau totale expanse.
Aucune autre technique alternative ne nous a donn de
rsultats aussi satisfaisants (figures 1, 3, 7, 10).
Deux techniques complmentaires amliorent spectaculairement le rsultat final : linjection de graisse autologue permet de redonner un volumineux naturel aux
lvres rouges souvent minces et le tatouage de la jonction
des lvres permet de mieux les dfinir (figures 1, 3).
Le port dun masque compressif est particulirement
utile dans la rgion pribuccale et permet dacclrer
lintgration des greffes.
Le philtrum de la lvre suprieure est souvent reconstruit dans un temps spar laide dun petit greffon
compos prlev dans la conque de loreille.
Le menton est une rgion difficile rparer et quil faut
imprativement sparer de la lvre blanche infrieure par
un sillon labio-mentonnier marqu. Nous avons essay de

rparer cette rgion laide de lambeaux davancement

expanss cervicaux mdians, mais le rsultat na jamais
t satisfaisant. Lexpansion cervicale mdiane entrane la
disparition de langle cervicomentonnier et ne permet pas
de dfinir lminence mentonnire. La seule technique qui
nous semble satisfaisante est, l encore, le remplacement
de lunit anatomique du menton laide dune greffe de
peau totale. Lminence du menton peut tre facilement
recre laide de lambeaux locaux dspidermiss
suturs sur la ligne mdiane ou laide dinjection de
graisse autologue (figures 1, 2, 3).

Figure 10. (Suite).

CONCLUSION
Les lambeaux rgionaux expanss, les greffes de peau
totale expanse, linjection de graisse autologue et le
tatouage cutan ont permis ces dernires annes de
faire rellement progresser la rparation chirurgicale des
squelles de brlures de la face.
Dans le mme temps, le traitement initial des brlures
de la face sest amlior de faon significative et intgre

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J.L. Foyatier et al.

aujourdhui la prvention des squelles. Lanalyse des

lsions par unit anatomique permet llaboration dun
programme de reconstruction adapt chaque cas.
La coopration de nombreux intervenants mdicaux
et paramdicaux est la cl de cette prise en charge
multidisciplinaire de longue dure dont lobjectif est
la rinsertion sociale du patient. Lamlioration et la
diffusion de ces techniques, ainsi que lorganisation
des rseaux ncessaires ces prises en charge, sont
aujourdhui des objectifs de sant publique.

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