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DIAGNSTICO

Resumo da abordagem diagnstica do IPAG

nasal (incluindo os sintomas associados ao exerccio


fsico). Uma vez estabelecida uma relao coerente entre
os sintomas referidos e uma doena das vias
respiratrias, caracterize melhor o problema utilizando os
trs modos seguintes:

O diagnstico de um paciente com uma doena crnica


das vias respiratrias requer uma abordagem centrada
nos sintomas e um conhecimento das doenas presentes
e prevalentes na comunidade em que o paciente se
insere.

Estabelecer a cronicidade

Para facilitar o diagnstico dos pacientes com doena


crnica das vias respiratrias desenvolveram-se uma
srie de Questionrios contendo perguntas validadas,
aps reviso da literatura mdica, como sendo as de
maior valor diagnstico. Essas perguntas essenciais de
avaliao diagnstica determinam a probabilidade da
presena das doenas crnicas das vias respiratrias
comuns em clnica geral: asma, rinite alrgica e doena
pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). O seu objectivo
facilitar o levantamento da histria clnica do paciente de
uma forma estruturada e proporcionar, assim, todos os
dados clnicos necessrios, bem como o exame fsico e a
avaliao da situao do paciente.

Uma resposta afirmativa a qualquer destas perguntas


sugere que o problema crnico:

O paciente tem sintomas durante a maior parte dos


meses do ano?
O paciente tem sintomas durante a maior parte dos
dias de alguns meses do ano?
Os sintomas ocorrem de modo regular (isto ,
sazonalmente, mensalmente, etc.)?

Excluir causas no respiratrias ou outras causas


Uma resposta afirmativa a qualquer das seguintes
perguntas sugere que se dever considerar a
possibilidade de uma etiologia no respiratria em
crianas de idade igual ou superior a 6 anos e em adultos:

Os Questionrios esto associados a uma srie de Guias


Diagnsticos, pertencentes a vrias Sequncias de
rvores de deciso diagnstico, para ajudar o clnico a
investigar mais a fundo um diagnstico suspeito. Os
Questionrios e os Guias de Diagnstico aqui
apresentados so simplesmente ferramentas auxiliares
para a realizao do diagnstico clnico, e no tm a
inteno de substituir a avaliao por um alergologista,
pneumologista, ou outro especialista em doenas
respiratrias.

O diagnstico diferencial completo das doenas


respiratrias crnicas extenso e os pacientes em que
no seja possvel estabelecer claramente um diagnstico
devero ser referenciados para avaliao por um
especialista.

H evidncia de doena cardaca? (Dor torcica,


palpitaes, edema, dispneia paroxstica nocturna,
diaforese, etc.)
H evidncia de refluxo gastroesofgico? (Dispepsia,
azia, sialorreia)
Existem sinais de doena sistmica ou maligna?
(Anemia, perda de peso recente, etc.)
O paciente tem hemoptise ou sintomas respiratrios
persistentes que no respondem ao tratamento?
(Considere o cancro de pulmo ou outras doenas
pulmonares crnicas.)

Excluir doenas infecciosas


As infeces respiratrias crnicas podem produzir
sintomas semelhantes aos anteriormente descritos. A
tuberculose, a Sida e as infeces por fungos ou parasitas
podem ser causas comuns de sintomas respiratrios
crnicos em algumas reas. Uma resposta afirmativa a
qualquer das seguintes perguntas deve levantar a
suspeita de um processo infeccioso crnico:

Recolha de dados clnicos


Para os casos em que se suspeita de doena crnica das
vias respiratrias, dever-se- efectuar uma histria clnica
completa do paciente, assim como o exame fsico e
exames complementares. H vrios pontos-chave que
devero ser avaliados durante este processo:

Caracterizar o problema
Alguns dos sintomas mais comuns das doenas crnicas
das vias respiratrias referidos pelos pacientes que
consultam o seu mdico de clnica geral so a tosse, os
sibilos, a dificuldade em respirar, a falta de ar, a
congesto do peito, a rinorreia (pingo nasal) e o prurido

O paciente tem febre, arrepios ou suores?


O paciente tem perdido peso? (Para as crianas: o
paciente no tem crescido bem?)
O paciente produz expectorao purulenta ou
apresenta secrees nasais purulentas?

Se estes parmetros tiverem sido avaliados e a doena

crnica das vias respiratrias parecer ainda ser


uma causa provvel dos sintomas do doente, ento os
auxiliares de diagnstico do IPAG podem ajudar a
estabelecer o diagnstico correcto.

Pacientes com sintomas do tracto respiratrio inferior:


Crianas com menos de 6 anos de idade:
Siga para a Sequncia do diagnstico de asma na
primeira infncia (pgina 6).
Siga os materiais diagnsticos de asma de cor azul.

Utilizao dos meios auxiliares de


diagnstico do IPAG

Crianas de 6 a 14 anos:
Siga para a Sequncia do diagnstico de asma na
infncia (pgina 7).
Siga os materiais diagnsticos de asma de cor azul.

O algoritmo da Figura 1 ajuda-lo- a seguir o processo


diagnstico uma vez que tenha recolhido os dados
clnicos necessrios.
Considere a idade do paciente

Adultos de 15 a 39 anos:
Siga para a Sequncia do diagnstico de asma no
adulto (pgina 9).
Siga os materiais diagnsticos de asma de cor azul.

Comece pela idade do paciente. A epidemiologia das


doenas das vias respiratrias est fortemente
correlacionada com a idade; assim, a separao da
populao total em diferentes subgrupos segundo a idade
permite uma prtica abordagem inicial ao diagnstico:

Adultos com idade 40 anos:


Fumadores (activos e/ou antigos) sem histria
prvia de doenas respiratrias ou sem sintomas ou
tratamento respiratrio regulares na actualidade:
Siga para a Sequncia de diagnstico de DPOC
(pgina 11).
Siga os materiais diagnsticos de DPOC de cor
amarela.

Crianas com menos de 6 anos de idade: Considere a


asma. A asma , em princpio, um diagnstico de
excluso neste grupo etrio. A rinite alrgica pouco
comum em crianas com menos de 3 anos da idade.
Crianas de 6 a 14 anos: A asma e a rinite alrgica
so doenas predominantes das vias respiratrias.
Considere a possibilidade de asma em pacientes com
rinite alrgica, e vice-versa.
Adultos de 15 a 39 anos: A asma e a rinite alrgica
so ainda doenas comuns das vias respiratrias.
Uma vez mais, considere a possibilidade da asma em
pacientes que tm rinite alrgica, e vice-versa.
Adultos de idade igual ou superior a 40 anos: A DPOC
torna-se a doena crnica das vias respiratrias
predominante. Contudo, a asma e a rinite alrgica
tambm ocorrem neste grupo. A principal dificuldade
neste grupo etrio distinguir a asma da DPOC; os
factores de risco de um paciente (especialmente a
exposio ao fumo de tabaco, fumo de combustveis
orgnicos, ou outros fumos nocivos em casa ou no
trabalho) e os antecedentes de doena respiratria
ajudam a determinar que diagnstico se deve
investigar primeiro.

No fumadores ou pacientes com diagnstico


prvio de doena respiratria ou em tratamento
respiratrio actual:
Siga para o Questionrio de diagnstico
diferencial (pgina 13) para determinar se dever
seguir para a Sequncia de Diagnstico de Asma
no adulto ou para a Sequncia de Diagnstico de
DPOC.
Quando utilizar o Questionrio indicado, a informao
do paciente permitir-lhe- retirar concluses
que o iro conduzir para o Guia de Diagnstico apropriado.
Com a orientao proporcionada pelo Guia de Diagnstico,
e no contexto da apreciao clnica global, o mdico est
bem posicionado para realizar um diagnstico clnico
correcto.

Resumo da abordagem inicial ao diagnstico


baseado na idade e nos sintomas

Com base nas suas concluses diagnsticas, continue


conforme se indica na Figura 1.

Siga os algoritmos baseados na idade e na histria clnica


do paciente.

Uma vez realizado um diagnstico, poder avaliar a


gravidade da doena e escolher um tratamento apropriado
consultando a seco de Tratamento do Manual IPAG que
se segue.

Pacientes apenas com sintomas nasais:


Siga para a Sequncia de diagnstico de rinite
alrgica (pgina 4).
Siga os materiais diagnsticos de rinite alrgica,
de cor vermelha.

Figura 1. Algoritmo diagnstico das doenas crnicas das vias respiratrias

Use este diagrama para pacientes com os seguintes sintomas: tosse, sibilos, dificuldade em respirar / falta de ar,
aperto/congesto torcico, rinorreia (pingo nasal aquoso), e/ou prurido nasal (incluindo os sintomas associados ao
exerccio fsico).
Pacientes com sintomas das vias respiratrias inferiores

Pacientes apenas
com sintomas nasais

Crianas
Idade inferior
a 6 anos

Crianas
Idades 6-14

Adultos
Idades 15-39

Adultos
Idades 40

No-fumadores ou pacientes
com diagnstico prvio de
doena respiratria ou
tratamento respiratrio regular
na actualidade

Questionrio
da Rinite Alrgica
(p. 4)

Questionrio
da Asma na infncia
(p. 7)

Rinite alrgica
improvvel:
Considere
outros
diagnsticos ou
referencie a
especialista

Asma
improvvel:
Considere
outros
diagnsticos
ou
referencie
a
especialista

Considere
Rinite
Alrgica

Considere
Asma

Asma
improvvel:
Considere
outros
diagnsticos
ou
referencie
a
especialista

Considere
Asma

Asma
improvvel:
- Considere
outros
diagnsticos
ou referencie
a especialista

Questionrio
da DPOC
(p. 11)

Considere
DPOC

Guia de Diagnstico da Asma


na Infncia (p. 8)

Suspeita de rinite
alrgica:
- Se o resultado
concordar com a
sua apreciao
clnica, avalie a
gravidade e inicie
o tratamento
(veja Sequncia
de Tratamento da
Rinite Alrgica)
- Considere asma

Suspeita de asma
- Se o resultado
concordar com a
sua apreciao
clnica, avalie a
gravidade e inicie
o tratamento
(veja Sequncia
de Tratamento da
Asma)
- Considere rinite
alrgica

Suspeita de asma:
- Se o resultado
concordar com
a sua apreciao
clnica, avalie a
gravidade e
inicie o tratamento
(veja Sequncia
de Tratamento da
Asma)
- Avalie de novo
dentro de algum
tempo

Asma
improvvel:
- Considere
DPOC
- Considere
outros
diagnsticos
ou referencie
a especialista

DPOC
improvvel:
Considere
outros
diagnsticos
ou
referencie
a
especialista

Suspeita de asma:
- Se o resultado
concordar com
a sua apreciao
clnica, avalie a
gravidade e
inicie o tratamento
(veja Sequncia
de Tratamento da
Asma)
- Considere rinite
alrgica

Considere
DPOC

Guia de Diagnstico da DPOC


(p. 12)

DPOC
improvvel:
- Considere
outros
diagnsticos
ou referencie
a especialista

Guia de Diagnstico da Asma


no Adulto (p. 10)

Guia de Diagnstico da Asma


na Primeira Infncia (p. 6)

Asma
improvvel:
- Faa
reavaliaes
frequentes
ao longo
do tempo
- Considere
outros
diagnsticos
ou referencie
a especialista

Considere
Asma

Questionrio
do Diagnstico
Diferencial
(p. 13)

Questionrio
da Asma no adulto
(p. 9)

Guia de Diagnstico da Rinite Alrgica


(p. 5)

Rinite
alrgica
improvvel:
- Considere
outros
diagnsticos
ou referencie
a especialista

T T

Fumadores (actuais ou
antigos) sem antecedentes de
doena respiratria nem
tratamento respiratrio regular
na actualidade

Suspeita de
DPOC
- Se o resultado
concordar com a
sua apreciao
clnica, avalie a
gravidade e inicie
o tratamento
(veja Sequncia
de Tratamento de
DPOC)

SEQUNCIA DO DIAGNSTICO DE RINITE ALRGICA


Questionrio de Rinite Alrgica
Instrues: Para avaliar a possibilidade de rinite alrgica, comece por fazer as seguintes perguntas.
Este questionrio contm perguntas relacionadas com os sintomas de rinite alrgica que foram identificadas na
bibliografia como sendo as de maior valor diagnstico. No conduzem a um diagnstico definitivo, mas podem
permitir-lhe determinar se dever investigar a rinite alrgica ou se esta improvvel.
Questionrio
darinite
Rinite
Alrgica
Questionrio da
alrgica
Perguntas

Respostas possveis

1. Tem algum dos seguintes sintomas?


Sintomas apenas num dos lados do nariz

Sim

No

Obstruo nasal sem outros sintomas

Sim

No

Secreo espessa purulenta, verde ou amarela, pelo nariz (ver NOTA)

Sim

No

Escorrncia nasal posterior (que escorre pela parte de trs da garganta), com muco espesso e/ou pingo nasal

Sim

No

Dor facial

Sim

No

Hemorragias nasais recorrentes - Epistaxis

Sim

No

Alteraes do olfacto

Sim

No

Pingo nasal aquoso - Rinorreia

Sim

No

Espirros, especialmente se violentos e em salva - Esternutos

Sim

No

Obstruo nasal

Sim

No

Prurido nasal

Sim

No

Conjuntivite (olhos vermelhos e com prurido)

Sim

No

(ver NOTA)

2. Tem algum dos seguintes sintomas durante pelo menos uma hora na maior parte dos dias (ou na maior parte dos
dias durante uma estao, se os seus sintomas so sazonais)?

REFERNCIA: Adaptado de Rinite Alrgica e o seu Impacto na Asma (ARIA). Tratamento dos Sintomas da Rinite Alrgica na Farmcia: ARIA na Farmcia. 2003.
Disponvel em http://www.whiar.org.

Avaliao:
Os sintomas descritos na Pergunta 1 NO esto habitualmente presentes na rinite alrgica. A presena de ALGUM
deles uma resposta positiva a qualquer parte da Pergunta 1 sugere que se devem investigar os diagnsticos
alternativos. Considere outros diagnsticos e/ou referenciar a um especialista.
NOTA: provvel que os pacientes com secrees purulentas e/ou escorrncia nasal posterior, mas sem rinorreia
aquosa, tenham sinusite, que pode por vezes ser uma complicao da rinite alrgica. Nestes casos, dever tambm
avaliar-se a possibilidade de se tratar de rinite alrgica.
A presena de pingo nasal e de UM OU VRIOS dos outros sintomas enumerados na Pergunta 2 sugere um
quadro de rinite alrgica, e indica que dever realizar-se uma avaliao mais aprofundada. Siga para o Guia de
Diagnstico da Rinite Alrgica, pgina 5.
A presena de APENAS pingo nasal sugere que POSSVEL que o paciente tenha rinite alrgica. A sua apreciao
clnica determinar se dever seguir para o Guia de Diagnstico da Rinite Alrgica (pgina 5).
Se o paciente tiver espirros, prurido nasal e/ou conjuntivite, mas NO pingo nasal, considere outros diagnsticos
alternativos e/ou referencie ao especialista.
Em adultos com rinite de aparecimento tardio, considere e interrogue o paciente quanto a possveis causas
ocupacionais. A rinite ocupacional frequentemente precede ou acompanha o desenvolvimento da asma ocupacional.
Os pacientes em que se suspeite de uma causa ocupacional devem ser referenciados a um especialista, para a
realizao de outras provas objectivas e mais especficas.

Guia de Diagnstico da Rinite Alrgica


Instrues: Em pacientes de todas as idades em que apenas existem sintomas nasais inferiores, cujas respostas ao
Questionrio de Rinite Alrgica sugerem que este diagnstico deva ser investigado, use este guia para avaliar a
possibilidade de rinite alrgica. possvel que nem todas as provas diagnsticas mencionadas neste guia estejam
disponveis em todos os centros; na maior parte dos casos, a combinao das provas diagnsticas disponveis e da
apreciao clnica do mdico conduzir a um diagnstico clnico fivel. Este guia tem como objectivo suplementar, e
no substituir, um exame fsico completo e uma histria clnica exaustiva.
Guia de diagnstico da rinite alrgica
Guia de Diagnstico da Rinite Alrgica
Auxiliar de diagnstico

Averiguaes que apoiam o diagnstico

Exame fsico

Prega transversal do nariz, reaco alrgica nos olhos


olheiras, saudao alrgica (hbito de coar a ponta
do nariz com o indicador ou a palma da mo).

Na rinite persistente:

A rinoscopia anterior utilizando um espculo e um espelho fornece pouca


informao

A endoscopia nasal (normalmente executada pelo especialista) pode ser


necessria para excluir outras causas de rinite, plipos nasais, e anormalidades
anatmicas

Excluso de outras causas

Prova teraputica

Melhora com anti-histamnicos ou lucocorticosterides


intranasais.

Testes cutneos de alergias Prick ou medio de IgE especficas de alergnios no


soro (RAST).

Confirmam a presena de atopia.


Identificam alergnios especficos.

REFERNCIA: Adaptado de Rinite Alrgica e o seu Impacto na Asma (ARIA). Tratamento dos Sintomas da Rinite Alrgica na Farmcia: ARIA na Farmcia. 2003.
Disponvel em http://www.whiar.org.

Avaliao:
Se estas provas diagnsticas e a sua apreciao clnica apoiam o diagnstico de rinite alrgica, siga para a seco de
Tratamento da Rinite Alrgica, pgina 16.
Se as provas diagnsticas e/ou a sua apreciao clnica sugerirem que a rinite alrgica improvvel, considere outros
diagnsticos ou referencie ao especialista.

SEQUNCIA DO DIAGNSTICO DA ASMA NA PRIMEIRA INFNCIA


Guia de Diagnstico da Asma na Primeira Infncia
Instrues: Utilize este guia para ajud-lo a avaliar a possibilidade de asma em crianas com menos de 6 anos de idade
e com sintomas das vias areas inferiores. possvel que nem todas as provas diagnsticas mencionadas estejam
disponveis em todos os centros; na maior parte dos casos, a combinao das provas diagnsticas disponveis e da
avaliao clnica do mdico conduzir a um diagnstico clnico fivel. Este guia tem como objectivo suplementar, e no
substituir, uma histria clnica e um exame fsico completo.
Guia do
de Diagnstico de Asma na Primeira Infncia
Auxiliar do diagnstico
Diagnstico diferencial

Achados que apoiam o diagnstico


O diagnstico da asma em crianas com menos de 6 anos sobretudo de excluso. A asma no a
causa mais comum de sibilos em crianas jovens; quanto mais jovem for a criana, maior a
probabilidade que os sibilos se devam a uma outra causa. O diagnstico diferencial da asma neste grupo
etrio muito diferente do das crianas de mais idade e encontra-se resumido na Figura 2.
Exame fsico
Se a criana no parecer estar doente de forma aguda, se o seu crescimento for normal, e se no houver
qualquer evidncia que indique especificamente outra causa para os sintomas, pode justificar-se a
realizao de uma prova teraputica (ver abaixo).
Prova teraputica
A melhoria com o tratamento apoia o diagnstico de asma. Porm, outras doenas, tais como a
(broncodilatadores)
insuficincia cardaca congestiva, podem causar sintomas semelhantes asma e ser aliviadas por
broncodilatadores. Se o paciente NO melhorar aps uma prova teraputica recomenda-se a sua
referenciao para um especialista para excluir outros diagnsticos.
Nota: No tratamento de crianas de pouca idade com um suposto diagnstico de asma, o clnico dever
Reavaliao frequente
estar preparado para reconsiderar o diagnstico se o tratamento for ineficaz ou se a situao clnica se
modificar. Em particular, nem todas as crianas jovens com sibilos por infeces respiratrias vricas
desenvolvem um quadro de asma persistente durante toda a infncia, pelo que, num determina do
momento, pode justificar-se a interrupo da teraputica da asma.
Provas de avaliao da funo pulmonar (a maior parte das crianas so incapazes de realizar estas
Quando o paciente tiver mais
provas correctamente at aproximadamente aos 5 anos de idade): demonstrao da limitao
idade,devero realizar-se outros
reversvel do fluxo de ar, hiperreactividade das vias respiratrias, e/ou limitao do fluxo de ar
examesadicionais (descritas no
varivel.
Guia de diagnstico de asma na
infncia, p.8) para confirmar ou Medio de IgE especficas de alergnios no soro ou testes cutneos de alergias (elevado nmero de
excluir o diagnstico de asma.
falsos negativos em crianas de idade inferior a 3 anos): confirmam a presena de atopia e identificam
alergnios especficos.
REFERNCIA: Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children. 2004.
Disponvel em http://www.ginasthma.org.

Avaliao:
Se estas averiguaes diagnsticas e a sua apreciao clnica apoiarem um diagnstico de asma, siga para a seco
Sequncia de Tratamento da Asma, pgina 19.
Se as averiguaes diagnsticas e/ou a sua apreciao clnica sugerirem que improvvel que se trate de um caso de
asma, considere outros diagnsticos ou a referenciao a um especialista.
Figura 2. Diagnstico Diferencial+ em Crianas Jovens com Sibilos
Idade
Figure 2.
Diagnstico Diferencial + Comum
em Crianas Jovens com Sibilos Pouco Comum
Menos de 6 meses
Bronquiolite
Pneumonia por aspirao*
Refluxo gastroesofgico
Displasia broncopulmonar
Insuficincia cardaca congestiva
Fibrose qustica
6 meses 2 anos
Bronquiolite
Displasia broncopulmonar
Asma
Aspirao de corpos estranhos
Fibrose qustica
Refluxo gastroesofgico
Asma
2 - anos
Fibrose qustica
Aspirao de corpos estranhos
Refluxo gastroesofgico
Pneumonia viral

Raro
Asma
Aspirao de corpos estranhos

Insuficincia cardaca congestiva

Pneumonia por aspirao*


Bronquiolite
Insuficincia cardaca congestiva
Refluxo gastroesofgico

REFERNCIA: Adaptado de Anbar RD, Iannuzzi DM. The wheezing child. SUNY Upstate Medical University, Department of Pediatrics Pulmonary Disease Manual.
Disponvel em: http://www.ec.hscsyr.edu/peds/pulmonary_manual.html.
+
Os procedimentos completos de diagnstico das possveis causas dos sibilos no tm cabimento na abrangncia deste documento. Poder obter mais informao sobre
os sinais e sintomas caractersticos de algumas destas doenas em: British Thoracic Society: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management
of Asthma. Thorax 2003;58(Suppl l): i1-94. Disponvel em: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/63/index.html.
*

Pode ser secundria ao refluxo gastroesofgico, a descoordenao transitria da deglutio ou permanente ou, raramente, a uma fstula traqueoesofgica.

GUIA DO DIAGNSTICO DE ASMA NA PRIMEIRA INFNCIA


Questionrio da Asma na Infncia
Instrues: Para se avaliar a possibilidade de asma em crianas de 6 a 14 anos, comece por fazer as seguintes
perguntas. Considerando a natureza intermitente dos sintomas de asma, poder ter que repetir estas questes ao
longo do tempo para estabelecer, com probabilidade acrescida, tratar-se de um caso de asma.
Este questionrio contm perguntas relacionadas com os sintomas e os factores de risco da asma que foram
Identificadas, numa reviso cientfica alargada, como sendo as de maior valor diagnstico. No produzir um
diagnstico definitivo, mas pode permitir-lhe determinar se um diagnstico de asma deve ser investigado mais a fundo
ou se improvvel.
Questionrio da Asma na Infncia

Respostas possveis

Perguntas
1. Tiveste/A criana teve sibilos ou gatinhos no peito nos ltimos 12 meses?

Sim

No

2. Nos ltimos 12 meses, tiveste/a criana teve tosse seca noite, que no fosse a tosse
associada a uma infeco do peito ou a uma constipao?

Sim

No

3. Tiveste/A criana teve alguma vez a febre dos fenos ou um eczema?

Sim

No

4. Existem antecedentes familiares de asma em parentes de primeiro grau?

Sim

No

5. Nos ltimos 12 meses, recebeste/a criana efectuou tratamento com antibiticos, mais
de 3 vezes devido a sintomas respiratrios (tanto para o trato superior como para o
inferior)?

Sim

No

6. Nos ltimos 12 meses, sentiste/a criana sentiu sibilncia no peito ao respirar durante ou
depois do exerccio fsico?

Sim

No

7. Nos ltimos 12 meses, tiveste/a criana teve dificuldades em dormir devido dificuldade em
respirar (respirao ruidosa)?

Sim

No

8. Nos ltimos 12 meses, em alguma ocasio a dificuldade em respirar foi to intensa que no
te permitia/no permitia criana dizer mais de uma ou duas palavras sem ter de parar para
voltar a respirar?

Sim

No

9. Nos ltimos 12 meses, foste/a criana foi alguma vez ao mdico, urgncia ou a um hospital
por causa da dificuldade em respirar?

Sim

No

REFERNCIAS: Frank TL, Frank PI, McNamee R. Assessment of a simple scoring system applied to a screening questionnaire of asthma in children aged 5-15
years. Eur Respir J 1999:14;1190-7. Jenkins MA, Clarke JR, Carlin JB, et al. Validation of questionnaire and bronchial hyperresponsiveness against respiratory
physician assessment in the diagnosis of asthma. Int J Epidemiol 1996:25;609-16. Shaw RA, Crane J, Pearce N, et al. Comparison of a video questionnaire with
the IUATLD written questionnaire for measuring asthma prevalence. Clin Exp Allergy 1992:22;561-8. Wolf RL, Berry CA, OConnor T, Coover L. Validation of the
Brief Pediatric Asthma Screen. Chest 1999; 116: 224-8S

Avaliao:
Uma resposta afirmativa a qualquer das perguntas anteriores sugere uma probabilidade acrescida de asma, e sugere
que o paciente deva ser investigado com maior profundidade. Uma resposta afirmativa a 3 ou mais das perguntas em
negrito sugerem uma probabilidade de asma superior a 90%. Se as respostas sugerirem que se trata de um caso de
asma, siga para o Guia do diagnstico da asma na infncia, pgina 8.
Se as respostas sugerirem que improvvel que se trate de um caso de asma, considere outros diagnsticos e/ou
referenciar a um especialista.

Guia de Diagnstico da Asma na Infncia


Instrues: Para crianas de 6 a 14 anos de idade, cujas respostas ao Questionrio da Asma na Infncia sugerem
que este diagnstico deve ser investigado, utilize este guia para ajud-lo a avaliar a possibilidade de se tratar realmente
de um caso de asma. possvel que nem todas as provas mencionadas neste guia estejam disponveis; na maior parte
dos casos, a combinao da apreciao clnica e dos exames disponveis conduzir a um diagnstico clnico fivel.
Este guia tem como objectivo suplementar, e no substituir, uma histria clnica exaustiva e um exame fsico completo.
Guia de Diagnstico da Asma na Infncia
Auxiliar do diagnstico

Achados que apoiam o diagnstico

Exame fsico

Sibilos expiratrios na auscultao (podem ou no estar presentes).


Tempo expiratrio aumentado (pode ou no estar presente).

Testes de reversibilidade com espirometria ou PEF Demonstrao da limitao reversvel do fluxo areo:
FEV1 melhora, pelo menos, 12% aps broncodilatador inalado ou aps prova teraputica
(debitmetro)
com glucocorticides inalados; OU
PEF melhora, pelo menos 15% aps broncodilatador inalado ou aps prova teraputica
com glucocorticides inalados.
Provas de provocao por exerccio com
espirometria ou PEF (debitmetro)

Demonstrao da hiperreactividade das vias areas:


O FEV1 decresce pelo menos 15% em relao ao seu valor inicial aps 6 minutos de
exerccio; OU
O PEF decresce pelo menos 20% em relao ao seu valor inicial aps 6 minutos de
exerccio.
Nota: Algumas crianas com asma apresentam apenas sintomas associados ao exerccio
fsico.

Registo dirio do PEF no domiclio (caso


necessrio)

Demonstrao da limitao varivel do fluxo respiratrio:


O PEF varia mais de 20% desde a medio da manh (ao levantar) medio efectuada
12 horas mais tarde em pacientes em tratamento com um broncodilatador (mais de 10%
em pacientes que no estejam em tratamento regular com um broncodilatador).

Prova Teraputica

Melhoria com broncodilatadores inalados ou com tratamento com glucocorticides por via
inalatria.

Testes cutneos de alergias ou doseamento de


IgEs especficas de alergnios no soro.

Confirmam a presena de atopia.


Identificam alergnios especficos.

REFERNCIA: Adaptado de Programa Mundial para a Asma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2004.
Disponvel em http://www.ginasthma.org.
PEF: Dbito expiratrio mximo instantneo; FEV1: Volume Expiratrio Forado no 1 Segundo; FVC: Capacidade Vital Forada

Avaliao:
Se estas provas diagnsticas e a sua apreciao clnica apoiam um diagnstico de asma, siga para a seco
Sequncia Teraputica da Asma, pgina 19.
Se as provas diagnsticas e/ou a sua apreciao clnica sugerirem que improvvel tratar-se de um caso de asma,
considere outros diagnsticos (inclusive DPOC, se relevante) ou a referenciao a um especialista.

GUIA DE DIAGNSTICO DE ASMA NO ADULTO


Questionrio de Asma no Adulto
Instrues: Para avaliar a possibilidade de asma em jovens 15 anos e adultos, utilize as seguintes questes.
Considerando a natureza intermitente dos sintomas da asma, poder ter que repetir estas perguntas ao longo do tempo
para estabelecer, com probabilidade, tratar-se de um caso de asma.
Este questionrio contm as perguntas relacionadas com os sintomas e os factores de risco da asma que foram
identificadas, numa reviso bibliogrfica alargada, como sendo as de maior valor diagnstico. No produzir um
diagnstico definitivo, mas pode permitir-lhe determinar se um diagnstico de asma deve ser investigado mais a fundo
ou se improvvel.
Guia de Diagnstico da Asma no Adulto
Pergunta

Respostas possveis

1. Nos ltimos 12 meses teve, alguma vez, gatos ou sibilos no peito?

Sim

No

2. Nos ltimos 12 meses, acordou alguma vez durante a noite com um ataque de falta de ar?

Sim

No

3. Nos ltimos 12 meses, acordou alguma vez durante a noite com um ataque de tosse?

Sim

No

4. Nos ltimos 12 meses, acordou alguma vez com uma sensao de aperto no peito?

Sim

No

5. Nos ltimos 12 meses, alguma vez teve uma crise de falta de ar aps uma actividade fsica vigorosa ou exerccio?

Sim

No

6. Nos ltimos 12 meses, sofreu ataques de falta de ar durante o dia, sem que tivesse realizado qualquer esforo?

Sim

No

7. Se respondeu Sim a alguma das perguntas anteriores, os seus sintomas ocorrem com menos frequncia ou
desaparecem completamente quando est de frias ou ausente do trabalho?

Sim

No

REFERNCIAS: Abramson MJ, Hensley MJ, Saunders NA, Wlodarczyk JH. Evaluation of a new asthma questionnaire. J Asthma 1991;28:129-39. Burney PG,
Laitinen LA, Perdrizet S, Huckauf H, Tattersfield AE, Chinn S, et al. Validity and repeatability of the IUATLD (1984) Bronchial Symptoms Questionnaire: an
international comparison. Eur Respir J 1989;2:940-5. Ravault C, Kauffmann F. Validity of the IUATLD (1986) questionnaire in the EGEA study. International
Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Epidemiological study on the Genetics and Environment of Asthma, bronchial hyperresponsiveness and atopy. Int J
Tuberc Lung Dis 2001;5:191-6. Sistek D, Tschopp J-M, Schindler C, et al. Clinical diagnosis of current asthma: predictive value of respiratory symptoms in the
SAPALDIA study. Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults. Eur Respir J 2001;17:214-9.

Avaliao:
Uma resposta afirmativa a alguma das perguntas 1-6, especialmente s perguntas 1 ou 2 em negrito, sugere uma
probabilidade acrescida de asma. Quantas mais respostas afirmativas, maior a probabilidade de asma. Se, na sua
opinio, as respostas do paciente sugerem um quadro de asma, siga para o Guia de Diagnstico de Asma no
Adulto, pgina 10.
Uma resposta afirmativa pergunta 7 sugere uma asma ocupacional. Nesse caso, recomenda-se referenciar o
paciente para um especialista, para a realizao de provas especficas adicionais e avaliao clnica.
Se as respostas sugerirem que improvvel que se trate de um caso de asma, considere outros diagnsticos e/ou
referencie consulta de um especialista.

Guia de Diagnstico de Asma no Adulto


Instrues: Em jovens 15 anos de idade e adultos, cujas respostas ao Questionrio de Asma no Adulto ou ao
Questionrio para o Diagnstico Diferencial sugiram que este diagnstico deva ser investigado, utilize este guia
para averiguar a possibilidade de asma. possvel que nem todas as provas mencionadas neste guia estejam
disponveis em todos os centros; na maior parte dos casos, a combinao da apreciao clnica e das provas
disponveis conduzir a um diagnstico clnico fivel. Este guia tem como objectivo suplementar, e no substituir,
uma histria clnica exaustiva e um exame fsico completo.
Guia de Diagnstico da Asma no Adulto
Auxiliar do diagnstico
Histria clnica

Exame fsico

Avaliao da reversibilidade por espirometria ou


PEF (debitmetro)

Provas de provocao por exerccio com


espirometria ou PEF (debitmetro)

Registo dirio do PEF no domiclio (se necessrio)

Prova teraputica
Testes cutneos de alergias ou doseamento de
IgEs especficas de alergnios no soro.

Achados que apoiam o diagnstico


Alm da informao fornecida pelo Questionrio de Asma no Adulto e pelo Questionrio para
o Diagnstico Diferencial, os seguintes aspectos tendem a ser caractersticos, mas no
ocorrem necessariamente em todos os casos:
Aparecimento precoce da doena (muitas vezes na infncia)
Sintomas variveis de dia para dia e ao longo do mesmo dia
Sintomas noite /de manh cedo
Alergias, rinite, e/ou eczema podem estar presentes simultaneamente
Antecedentes familiares de asma.
Sibilos expiratrios na auscultao (podem ou no estar presentes).
Tempo expiratrio aumentado (pode ou no estar presente).
Hiperinsuflao (pode ou no estar presente).
Demonstrao da limitao reversvel do fluxo respiratrio:
O FEV1 melhora pelo menos 12% e 200 ml, quer espontaneamente, quer aps a inalao
de broncodilatadores, ou aps a prova teraputica com glucocorticides; OU
O PEF melhora em pelo menos 15% aps a inalao de broncodilatadores, ou aps a
prova teraputica com glucocorticides.
(Nota: Uma relao FEV1/FVC < 0.70 aps a inalao de broncodilatadores sugere DPOC).
Demonstrao de hiperreactividade das vias respiratrias:
O FEV1 decresce pelo menos 15% em relao ao seu valor inicial aps 6 minutos de
exerccio; OU
O PEF decresce pelo menos 20% em relao ao seu valor inicial aps 6 minutos de
exerccio.
Demonstrao da limitao varivel do fluxo respiratrio:
O PEF varia mais de 20 % desde a medio de manh (ao levantar) medio 12 horas
mais tarde nos doentes tratados com um broncodilatador (mais de 10% em pacientes no
tratados com um broncodilatador).
Melhora com broncodilatadores ou com a prova teraputica com glucocorticides.
Confirmam a presena de atopia
Identificam alergnios especficos.

REFERNCIA: Adaptado de Programa Mundial para a Asma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2004.
Disponvel em http://www.ginasthma.org.
PEF: Dbito expiratrio mximo instantneo; FEV1: Volume Expiratrio Forado no 1 Segundo; FVC: Capacidade Vital Forada

Avaliao:
Se estas provas diagnsticas e a sua apreciao clnica apoiam um diagnstico de asma, siga para a seco
Sequncia Teraputica da Asma, pgina 19.
Se as provas diagnsticas e/ou a sua apreciao clnica sugerirem que improvvel tratar-se de um caso de asma,
considere outros diagnsticos (inclusive DPOC, se relevante) ou a referenciao a um especialista.

10

SEQUNCIA DE DIAGNSTICO DA DPOC


Questinrio da DPOC
Instrues: Para avaliar a possibilidade de DPOC em adultos 40 anos de idade, que j fumaram alguma vez cigarros*
E que no tm antecedentes de doena respiratria nem efectuam medicao regular para patologia do foro respiratrio,
utilize o questionrio abaixo referenciado.
Este questionrio contm as perguntas relacionadas com os sintomas e os factores de risco da DPOC que foram
identificadas na bibliografia como tendo validao cientfica e sendo as de maior valor diagnstico. No produzir um
diagnstico definitivo, mas pode permitir-lhe determinar se um diagnstico de DPOC deve ser investigado mais a
fundo ou se improvvel.
*Nota: A exposio a outros factores de risco de DPOC (ps e produtos qumicos no ambiente de trabalho, ou fumos
resultantes da combusto em foges a lenha/lareiras ou aquecer/queimar combustveis) tambm pode causar a DPOC.
Questionrio de DPOC

Pergunta

Respostas possveis

Pontos

1. Que idade tem (em anos)?

40-49 anos

50-59 anos

60-69 anos

70 anos ou mais

10

2. Quantos cigarros fuma por dia actualmente (se ex-fumador(a), quantos


cigarros costumava fumar por dia)?
Qual o n total de anos que fumou ou h quantos anos fuma?
Maos por dia = n cigarros por dia / 20 (mao)
Unidades Mao Ano = n maos por dia x anos que fumou
3. Qual o seu peso em quilogramas?
Qual a sua altura em metros?
IMC = peso em quilogramas/(altura em metros)

0-14 Unidades Mao Ano

15-24 Unidades Mao Ano

25-49 Unidades Mao Ano

Mais de 50 Unidades Mao Ano

IMC < 25.4

IMC 25.4-29.7

IMC>29.7

4. As mudanas de tempo afectam a sua tosse?

Sim

No

No tenho tosse

5. Alguma vez teve tosse com expectorao (mucosidade) quando no est


constipado?

Sim

No

6. Normalmente tem tosse com expectorao (escarro) logo de manh?

Sim

No

Nunca

Ocasionalmente ou com mais

7. Com que frequncia tem sibilos (gatos)?

frequncia
8. Tem ou teve alguma alergia?

Sim

No

REFERNCIAS: Price D, Tinkelman D, Nordyke RJ, Isonaka S, Halbert RJ. Utility of a symptom-based questionnaire for identifying COPD in smokers (Session C46; Poster
F44). Orlando, Florida, American Thoracic Society 100th International Conference, May 21-26, 2004. [abstract] Am J Respir Crit Care Med 2004:169(7 Suppl); A605.

Avaliao: Some o nmero total de pontos baseados nas respostas do paciente.


17 ou mais pontos: siga para o Guia de Diagnstico da DPOC, pgina 12.
16 ou menos pontos: considere outros diagnsticos, inclusive a asma (siga para o Questionrio de Asma no Adulto,
pgina 9, se a sua opinio clnica for que este diagnstico deve ser investigado), ou referencie a um especialista.

11

Guia de Diagnstico da DPOC


Instrues: Em adultos de idade igual ou superior a 40 anos, cujas respostas ao Questionrio da DPOC ou ao
Questionrio para o Diagnstico Diferencial sugiram que este diagnstico deva ser investigado, utilize este guia para
averiguar a possibilidade de DPOC. possvel que nem todas as provas diagnsticas mencionadas neste guia estejam
disponveis em todos os centros; na maior parte dos casos, a combinao das provas diagnsticas disponveis e da
apreciao clnica do mdico conduzir a um diagnstico clnico fivel. Este guia tem como objectivo suplementar, e
no substituir, uma histria clnica exaustiva e um exame fsico completo.
Guia de Diagnstico da DPOC
Auxiliar de Diagnstico

Avaliaes que Apoiam o Diagnstico

Exame fsico

Os seguintes sintomas ocorrem frequentemente na DPOC, mas a sua ausncia no exclui


necessariamente a doena e a sua presena no lhe especfica:

Espirometria
(NOTA: O PEF pode subestimar a obstruo das
vias areas; por isso, um PEF normal no deve
ser usado para excluir um diagnstico de DPOC)

Prova teraputica

Sibilos expiratrios na auscultao


Tempo de expirao aumentado
Hiperinsuflao pulmonar

Demonstrao da obstruo irreversvel+ do fluxo respiratrio:


FEV1/FVC < 0,70* aps administrao do broncodilatador.
+ A asma e a DPOC podem coexistir em alguns pacientes. Dever-se- considerar sempre a
possibilidade de asma em pacientes em que se investigue um diagnstico de DPOC e que
apresentem tambm sintomas e uma histria clnica compatveis com um diagnstico de asma.
Esses pacientes tero obstruo do fluxo respiratrio com uma componente tanto reversvel
como irreversvel.
* Os pacientes com histria de exposio a factores de riscos e sintomas crnicos, mas com
espirometria normal, so considerados Em Risco em relao DPOC. Apesar de nem todos
os pacientres Em Risco desenvolverem a DPOC, deveremos intervir intensivamente para
reduzir a exposio aos factores de risco e, desta forma, prevenir a progresso da doena.
Melhoria com broncodilatadores

REFERNCIA: Adaptado de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2004.
Disponvel em http://www.goldcopd.org.
PEF: Dbito expiratrio mximo instantneo; FEV1: Volume Expiratrio Forado no 1 Segundo; FVC: Capacidade Vital Forada

Avaliao:
Se estas provas diagnsticas e a sua apreciao clnica apoiam o diagnstico de DPOC, siga para a Sequncia
Teraputica da DPOC, pgina 25.
Se as provas diagnsticas e/ou a sua apreciao clnica sugerirem que improvvel que se trate de um caso de
DPOC, considere outros diagnsticos (inclusive a asma, se relevante) ou referencie a um especialista.

12

QUESTIONRIO PARA O DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Questionrio para o Diagnstico Diferencial
Instrues: Para avaliar a possibilidade de asma ou de DPOC em adultos de idade igual ou superior a 40 anos, que
nunca fumaram OU que tm um diagnstico prvio de doena respiratria ou em tratamento respiratrio regular, utilize
o seguinte questionrio.
Este questionrio contm perguntas relacionadas com os sintomas e os factores de risco das doenas das vias
respiratrias identificadas na literatura mdica e validadas cientificamente como sendo as de maior valor diagnstico,
para distinguir entre asma e DPOC. No produzir um diagnstico de certeza, mas pode-lhe permitir determinar se
maior a probabilidade de um diagnstico de asma ou de DPOC num paciente concreto; o diagnstico mais provvel pode
depois ser investigado mais a fundo.
Questionrio de Diagnstico Diferencial
Pergunta

Respostas possveis

Pontos

Que idade tem (em anos)?

40-49 anos

50-59 anos

60-69 anos

70 anos ou mais

11

Quantos cigarros fuma por dia actualmente (se ex-fumador(a), quantos cigarros
costumava fumar por dia)?
H quantos anos fuma?
Maos por dia = n cigarros por dia / 20 (por mao)
Unidade Mao Ano = n maos por dia x anos que fumou

0-14 Unidades Mao Ano

15-24 Unidades Mao Ano

25-49 Unidades Mao Ano

+ 50 Unidades Mao Ano

Tem tossido mais nos ltimos tempos?

Sim

No

Durante os ltimos trs anos, teve algum problema respiratrio que o impedisse de
trabalhar ou que o obrigasse a ficar em casa, sem sair, ou na cama?

Sim

No

Alguma vez foi internado num hospital por problemas respiratrios?

Sim

No

Sim

No

Nenhuma, ou menos de uma colher


de sopa (15 ml) por dia

1 colher de sopa (15 ml) ou mais por

Sentiu falta de ar com mais frequncia nos ltimos anos?

Em mdia, quanta expectorao (mucosidade) produz na maior parte dos dias?

dia
Quando se constipa, fica muito afectado ao nvel dos brnquios?

Est a fazer algum tratamento para melhorar a sua respirao?

Sim

No

Sim

No

REFERNCIAS: Tinkelman D, Price D, Nordyke RJ, Isonaka S, Halbert RJ. Questionnaire for differential diagnosis of obstructive lung disease (Session 295, Poster
P2956). Glasgow, Esccia; European Respiratory Society 14th Annual Congress: 4-8 Setembro, 2004. [abstract] Eur Respir J 2004;24 (Suppl 48):473s.

Avaliao: Some o nmero total de pontos baseados nas respostas do paciente.


18 pontos ou menos: siga para o Guia de Diagnstico de Asma no Adulto, pgina 10.
19 pontos ou mais: siga para o Guia de Diagnstico da DPOC, pgina 12.
Nota: A asma e a DPOC podem coexistir em alguns doentes. Esses doentes provavelmente tero um resultado de
pelo menos 19 pontos neste questionrio e devero assim ser avaliados utilizando o Guia de Diagnstico da DPOC.
Devemos, tambm, considerar a possibilidade de asma em pacientes em que se suspeite de DPOC mas que
apresentem tambm uma histria clnica e sintomas compatveis com asma.

13

TRATAMENTO
Resumo da Abordagem Teraputica do IPAG

Recolha de Dados Clnicos

A abordagem aos pacientes com doenas crnicas das


vias respiratrias em cuidados de sade primrios requer
a avaliao da gravidade da doena e um tratamento
adequado, segundo as normas clnicas e da boa prtica
baseadas na evidncia. Existem diversas opes
teraputicas para que se possa realizar um tratamento
eficaz numa grande variedade de centros clnicos.

Para os casos de doenas crnicas das vias respiratrias,


dever-se- realizar uma histria clnica completa do
paciente, bem como o exame fsico e testes laboratoriais,
tal como se indica na Seco de Diagnstico. Estes dados
so essenciais para a determinao da gravidade da
doena e para a avaliao da resposta teraputica. Para
alm disso , tambm, necessria uma reviso completa
dos tratamentos mdicos efectuados e da teraputica
actual para se estabelecer um nvel teraputico adequado.

Uma vez que o mdico tenha estabelecido o diagnstico


(ver seco de Diagnstico do IPAG), a gravidade da
doena pode ser determinada com base nos sintomas do
paciente e em provas da funo respiratria, se possvel.
Para facilitar o tratamento dos pacientes com doenas
crnicas das vias respiratrias, prepararam-se mdulos de
Sequncia de Tratamento, que cobrem a avaliao e o
tratamento das doenas em diferentes grupos de doentes,
e que se apresentam na seco de Tratamento do Manual
do IPAG. Estas recomendaes de avaliao e tratamento
foram desenvolvidas a partir das normas, baseadas na
evidncia, da GINA, da GOLD e da ARIA, para a asma, a
DPOC e a rinite alrgica. Essas normas so fundamentais
e proporcionam abordagens que podem e devem ser
implementadas e aplicadas nos mais diversos centros
clnicos.

Utilizao dos Guias Auxiliares de


Tratamento do IPAG
O algoritmo da Figura 3 ajud-lo- a seguir o processo de
tratamento uma vez que tenha recolhido as informaes
clnicas necessrias.

Identifique a Sequncia Teraputica


Adequada.
Siga os algoritmos com base no diagnstico e na idade do
paciente:
Pacientes com Rinite Alrgica:
Siga para a Sequncia Teraputica da Rinite Alrgica
(pgina 16).
Siga os materiais de tratamento para a rinite alrgica,
de cor vermelha.

Este documento apresenta uma srie de recomendaes


bsicas para a gesto da doena crnica estvel.
Recomendamos que o mdico consulte as normas
originais (disponveis na Internet: GINA,
http://www.ginasthma.org; GOLD, http://www.goldcopd.org;
ARIA, http://www.whiar.org) para obter informao
aprofundada sobre estes temas. Essas fontes devero
tambm ser consultadas para obter informao adicional
sobre as exacerbaes agudas da doena e outras
situaes clnicas especiais que no esto contempladas
no Manual do IPAG. O Manual do IPAG destina-se a
proporcionar ao mdico de famlia recomendaes
diagnsticas e teraputicas bsicas, e no pretende
substituir a deciso clnica do mdico. O tratamento das
doenas crnicas das vias respiratrias complexo e os
pacientes que no respondam teraputica ou no
melhorem conforme seria de esperar devem ser avaliados
por um alergologista, pneumologista ou outro especialista
com competncia em doenas respiratrias.

Pacientes com Asma:


Siga para a Sequncia Teraputica da Asma
(pgina 19).
Siga os materiais de tratamento para a asma, de cor
azul.
Pacientes com DPOC:
Siga para a Sequncia Teraputica da DPOC
(pgina 25).
Siga os materiais de tratamento da DPOC, de cor
amarela.
Quando realizar o processo de avaliao da gravidade
adequado, a informao obtida em cada caso especfico
ajud-lo- a determinar que Guia de Tratamento utilizar.
Com a orientao proporcionada pela Sequncia de
Tratamento adequada, e no contexto da avaliao clnica
global, o mdico estar numa melhor posio para iniciar
o tratamento apropriado.

14

Figura 3. Algoritmo de Tratamento das Doenas Crnicas das Vias Respiratrias

Utilize este diagrama quando suspeitar de um diagnstico de Rinite Alrgica, Asma, ou DPOC.

Diagnstico de
Rinite Alrgica

Diagnstico de
Asma na Primeira
Infncia

Avaliao da
Gravidade da
Rinite Alrgica
(pgina 16)

Tratamento da
Rinite Alrgica
(pgina 17)

Consulta reviso
Considere asma
(veja a
Sequncia do
Diagnstico da
Asma adequada

Diagnstico de
Asma na Infncia

Diagnstico de
Asma no Adulto

Avaliao da
Gravidade da
DPOC
(pgina 25)

Avaliao da
Gravidade da
Asma
(pgina 19)

Crianas com
menos de 5
anos de
idade

Crianas
de 5 a 14
anos

Jovens de 15
e mais anos
de idade e
Adultos

Tratamento da
Asma na Primeira
Infncia
(pgina 20)

Tratamento da
Asma na Infncia
(pgina 21)

Tratamento da
Asma no Adulto
(pgina 22)

Consulta reviso
Considere rinite
alrgica (veja
Sequncia do

Consulta reviso
Considere rinite
alrgica (veja
Sequncia do

Diagnstico da
Rinite Alrgica)

Diagnstico da
Rinite Alrgica)

Consulta reviso
Reveja o
diagnstico
periodicamente

ao grupo etrio)

15

Diagnstico de
DPOC

Tratamento da
DPOC
(pgina 26)

Consulta reviso
Considere asma
(veja Sequncia
do Diagnstico
de Asma no
Adulto)

SEQUNCIA TERAPUTICA DA RINITE ALRGICA


Avaliao da Gravidade da Rinite Alrgica
Instrues: Uma vez diagnosticada a rinite alrgica, esta dever ser classificada quanto ao tipo, frequncia e
durao dos sintomas (Intermitente ou Persistente) e gravidade e forma como esses sintomas afectam a vida
quotidiana (Ligeiros ou Moderados a Graves). Para classificar e avaliar a gravidade da rinite alrgica, utilize o quadro
abaixo.
Sequncia do Tratamento da Rinite Alrgica

Passo 1: Determine se os sintomas da rinite so Intermitentes ou Persistentes:


Sintomas Intermitentes
= 4 dias por semana
OU < 4 semanas

Sintomas Persistentes
> 4 dias por semana
E > 4 semanas

Passo 2: Determine se os sintomas so Ligeiros ou Moderados a Graves:


Ligeiros
sono normal
actividades dirias, desporto e lazer sem alteraes
sem interferncia no desempenho profissional e/ou
escolar
sem sintomas incmodos

Moderados a Graves
um ou vrios dos seguintes:
alteraes do sono
alterao nas actividades dirias, desporto, lazer
interferncia no desempenho profissional e/ou escolar
sintomas incmodos e perturbadores

REFERNCIA: Adaptado de Rinite Alrgica e o seu Impacto na Asma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma: Pocket Guide. 2001.
Disponvel em http://www.whiar.org.

Avaliao: A classificao da rinite determina o tipo de tratamento necessrio; siga para o Tratamento da Rinite
Alrgica, pgina 17.

16

Tratamento da Rinite Alrgica


Instrues: O tratamento farmacolgico da rinite alrgica depende tanto da classificao da gravidade como dos sintomas do paciente. Em
portadores de rinite alrgica, utilize o quadro anexo para eleger a opo teraputica apropriada ao nvel de gravidade da doena. A escolha
do tratamento farmacolgico pode ser individualizada com base nos sintomas especficos do doente. A posologia, os efeitos secundrios e
outros pormenores sobre a teraputica da rinite alrgica encontram-se na pgina 18. Alm do tratamento farmacolgico descrito, fundamental educar o paciente sobre a evico de alergeneos e de outros desencadeantes de sintomas (incluindo os caros do p da casa e o
fumo de cigarro; ver o Anexo, pgina 28, para mais informao sobre a cessao tabgica), entre outros temas que possam contribuir para o
tratamento da rinite alrgica.
Tratamento da Rinite Alrgica*
Classificao

Tratamento

Rinite Alrgica
Intermitente Ligeira

Bloqueadores H1 Orais
Bloqueador H1 Intranasal
Descongestionante E/OU
Soluo salina intranasal
Reveja o paciente ao fim de 2-4 semanas.
Se melhorar: Considere diminuir as doses ou at interromper o tratamento.
Se for ineficaz: Reveja o diagnstico, reveja a adeso, averige sobre infeces e outras causas, e considere
experimentar diferentes tratamentos ou aumentar a dose (Veja Rinite Alrgica Intermitente Moderada/Grave mais abaixo).
Bloqueadores H1 Orais

Bloqueador H1 intranasal E/OU

Descongestionante

Soluo salina intranasal

Glucocorticide intranasal

Cromona

Anti-leucotrieno (prefervel em pacientes com asma concomitante)

Considere referenciar para um especialista para eventual imunoterapia especfica


Reveja o paciente ao fim de 2-4 semanas.
Se melhorar: Considere diminuir as doses ou at interromper o tratamento.
Se for ineficaz: Reveja o diagnstico, reveja a adeso, averige sobre infeces e outras causas, e considere
experimentar diferentes tratamentos ou referencie o paciente para um especialista.
Bloqueadores H1 Orais
Bloqueador H1 intranasal E/OU
Descongestionante
Glucocorticide intranasal
Soluo salina intranasal
Cromona
Anti-leucotrieno (prefervel em pacientes com asma concomitante)
Considere a referenciao para um especialista para eventual imunoterapia especfica
Reveja o paciente ao fim de 2-4 semanas.
Se melhorar: Continue o tratamento at, pelo menos, 1 ms aps o desaparecimento dos sintomas. Considere reduzir a dose.
Se for ineficaz: Reveja o diagnstico, reveja a adeso, averige sobre infeces e outras causas, e considere
experimentar diferentes tratamentos ou aumentar a dose (Veja Rinite Alrgica Persistente Moderada/Grave mais abaixo).
Glucocorticosteride intranasal
Bloqueadores H1 Orais
Descongestionante
Soluo salina intranasal
Anti-leucotrieno (prefervel em pacientes com asma concomitante)
Considere referenciar para um especialista para eventual imunoterapia especfica
Reveja o paciente ao fim de 2-4 semanas.
Se melhorar: Continue o tratamento at, pelo menos, 1 ms aps o desaparecimento dos sintomas. Considere reduzir a dose.
Se for ineficaz: Reveja o diagnstico, reveja a adeso teraputica, averige infeces e outras causas e, depois:
Aumente a dose do esteride nasal, considere associar diferentes tipos de tratamentos, ou considere a referenciar
para um especialista.
Se houver prurido/espirros: adicione um Bloqueador H1
Se houver rinorreia: adicione ipratrpio
Se houver congesto: adicione o descongestionante ou um tratamento de curta durao com esterides orais.
Se for ineficaz: considere a referenciao para um especialista (inclusive um Otorrino).

Rinite Alrgica
Intermitente
Moderada/Grave

Rinite Alrgica
Persistente Ligeira

Rinite Alrgica
Persistente
Moderada/Grave

REFERNCIA: Adaptado de Rinite Alrgica e o seu Impacto na Asma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma: Pocket Guide. 2001. Disponvel
em: http://www.whiar.org.
*Consulte o Guia de tratamento farmacolgico da rinite alrgica, na pgina 18, para conhecer a posologia, os efeitos secundrios e outros pormenores sobre a teraputica da
rinite alrgica. As opes teraputicas indicadas na tabela no esto ordenadas por ordem de preferncia.

Seguimento e cuidado contnuo: Realize o seguimento conforme se indica na figura acima. Consulte o Guia de Tratamento
Farmacolgico da Rinite Alrgica (pgina 18) para conhecer os pormenores das opes teraputicas.
Alm disso, considere que o doente pode ter, concomitantemente, asma. Assim, os pacientes com rinite devem ser avaliados
quanto a sintomas e sinais de asma. Se o seu parecer clnico for que este diagnstico deva ser investigado, siga para a
Sequncia do Diagnstico da Asma relevante para o grupo etrio do seu paciente.

17

Guia de Tratamento Farmacolgico da Rinite Alrgica


Nome e Outras
Designaes Comuns

Nome Genrico

Mecanismo de Aco

Efeitos Secundrios

Comentrios

Anti-histamnicos
Bloqueadores H1 Orais

2 gerao

- bloqueio dos
receptores H1
- alguma actividade
anti-alrgica
- os frmacos de nova
gerao podem ser
administrados numa
toma nica diria
- ausncia de
desenvolvimento de
taquifilaxia

2 gerao

- a nova gerao de
bloqueadores H1 orais
prefervel pela sua relao
eficcia/segurana favorvel e
pela sua farmacocintica
- rapidamente eficaz (menos de 1
hora) sobre sintomas nasais e
oculares
- pouco eficaz sobre congesto
nasal
- os frmacos cardiotxicos
devem ser evitados

Cetirizina
Ebastina
Fexofenadina
Loratadina
Mizolastina
Acrivastina
Azelastina

1 gerao

Clorfeniramina
Clemastina
Hidroxizina
Cetotifeno
Mequitazina
Oxatomida
Outros

Novos produtos Cardiotxicos

Desloratadina Astemixole
Levocetirizina Terfenadine
Rupatadina

- ausncia de sedao com a


maior parte dos frmacos
- ausncia de efeito
anticolinrgico
- ausncia de cardiotoxicidade
- a acrivastina tem efeitos
sedativos
- a azelastina oral pode induzir a
sedao e um gosto amargo
1 gerao

- a sedao comum
- e/ou efeito anticolinrgico

Anti-histamnicos
Bloqueadores H1 locais
(Intranasal, intra-oculares)

Azelastina
Levocabastina

- bloqueio dos
receptores H1
- alguma actividade
anti-alrgica da
azelastina nasal

- efeitos secundrios locais


menores
- Azelastina: gosto amargo em
alguns pacientes

- rapidamente eficaz (< 30 min)


sobre sintomas nasais e
oculares

Glucocorticosterides
intranasais

Beclometasona
Budesonida
Flunisolida
Fluticasona
Mometasona
Triamcinolona

- reduzem a
hiperreactividade
- reduzem de forma
potente a inflamao
da mucosa nasal

- efeitos secundrios locais


menores
- ampla margem para efeitos
secundrios sistmicos
- dvidas quanto aos efeitos
sobre o crescimento com
algumas molculas; nas crianas
pequenas considere a
combinao de frmacos
intranasais e inalveis

- o tratamento farmacolgico
mais eficaz da rinite alrgica
- eficaz sobre a congesto nasal
- efeito sobre o olfacto
- efeito observado ao fim de 6-12
horas, mas intensidade mxima
ao fim de alguns dias
- os doentes devem ser
aconselhados sobre o mtodo
adequado de administrar os
glucocorticides intranasais,
incluindo a importncia de
dirigir o spray lateralmente e
no medialmente (em direco
ao septo) dentro do nariz

Glucocorticosterides
orais/IM (intramusculares)

Dexametasona
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona
Triamcinolona
Betametasona
Deflazacort

- reduzem de forma
potente a inflamao
nasal
- reduzem a
hiperreactividade
nasal

- efeitos secundrios sistmicos


comuns, especialmente para
frmacos IM
- os injectveis depot podem
causar atrofia dos tecidos no
local de aplicao

- sempre que possvel, devero


usar-se glucocorticosterides
intranasais em vez de frmacos
orais ou IM
- contudo, pode ser necessrio
administrar um tratamento curto
com glucocorticides orais se
houver sintomas graves

Cromonas locais
(intranasal, intra-ocular)

Cromoglicato
Nedocromil

- mecanismo de aco
pouco conhecido

- efeitos secundrios locais


menores

- as cromonas intra-oculares so
muito eficazes
- as cromonas intranasais so
menos eficazes e a sua durao
curta
- segurana em geral excelente

Descongestionantes por via


oral

Efedrina
Fenilefrina
Pseudoefedrina
Outros

- frmacos
simpaticomimticos
- aliviam os sintomas
da congesto nasal

- hipertenso - palpitaes
- irritabilidade - agitao
- tremor
- insnia
- cefaleia

Descongestionantes
Intranasais

Epinefrina
Naftazolina
Oximetazolina
Fenilefrina
Tetrahidrozolina
Xilometazolina
Outros

- frmacos
simpaticomimticos
- aliviam os sintomas
da congesto nasal

- os mesmos efeitos secundrios


que os descongestionantes
orais, mas menos intensos
- rinite medicamentosa (um
fenmeno de recidiva que
ocorre com o uso prolongado
durante mais de 10 dias)

- actuam mais rpida e


efectivamente do que os
descongestionantes orais
- limite a durao do tratamento a
menos de 10 dias para evitar
uma rinite medicamentosa

Anticolinrgicos intranasais

Ipratrpio

- Os anticolinrgicos
bloqueiam quase
exclusivamente a
rinorreia

- efeitos secundrios locais


menores
- quase nenhuma actividade
anticolinrgica sistmica

- eficaz em pacientes alrgicos e


no alrgicos com rinorreia

Anti-leucotrienos

Montelukast
Pranlukast
Zafirlukast

- bloqueiam o receptor
CystLT

- bem tolerados

- isolados ou em combinao
com Bloqueadores H1 orais.

secam membranas - use descongestionantes orais


com prudncia em pacientes
mucosas
com doena cardaca
reteno urinria
- As combinaes de
exacerbao do
bloqueadores H1 orais e
glaucoma ou de
descongestionantes podem ser
tireotoxicose
mais eficazes que qualquer dos
dois em separado, mas os
efeitos secundrios tambm se
combinam

REFERNCIA: Adaptado de Rinite Alrgica e o seu Impacto na Asma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma: Pocket Guide. 2001.
Disponvel

18

SEQUNCIA TERAPUTICA DA ASMA


Avaliao da Gravidade da Asma
Instrues: Uma vez diagnosticada a asma, esta dever ser classificada como Intermitente, Persistente Ligeira,
Persistente Moderada ou Persistente Grave, com base na avaliao combinada dos sintomas e da funo pulmonar,
como se indica no quadro seguinte.
O quadro anexo mostra como a presena dos sintomas e/ou da variabilidade do FEV1 (ou do PEF) serve para colocar
um doente no degrau de gravidade respectivo. importante recordar que os pacientes de qualquer nvel de gravidade
incluindo a Asma Intermitente podem ter ataques graves que podem colocar o paciente em risco de vida.
A avaliao da funo pulmonar pode no ser possvel de se efectuar em todos os centros clnicos. As crianas
pequenas tm dificuldades, no conseguem realizar estas provas correctamente. Nesses casos, dever determinar-se a
gravidade da asma com base na histria clnica cuidadosa, na avaliao dos sintomas existentes e no exame fsico.
Avaliao da Gravidade de Asma: Pacientes no Tratados*
Gravidade

Sintomas diurnos

Sintomas nocturnos

Intermitente

< 1 vez por semana


= 2 vezes por ms
Nenhum sintoma, PEF normal entre as crises

Persistente Ligeira

> 1 vez por semana mas < 1 vez por dia


Os ataques podem afectar a actividade diria

> 2 vezes por ms

Persistente Moderada

Dirios
Os ataques afectam a actividade diria

> 1 vez por semana

Persistente Grave

Contnuos
Actividade fsica limitada

Frequentes

PEF ou FEV1 (% previsto)+


Variabilidade do PEF ou FEV1
=
80%
< 20%
=
80%
20%-30%
60-80%
> 30%
=
60%
> 30%

REFERNCIA: Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2004. Disponvel em http://
www.ginasthma.org.
*Os pacientes devidamente tratados devem ter poucos sintomas e uma funo pulmonar quase normal. Quando o paciente est j em tratamento, a avaliao da
gravidade deve basear-se nos aspectos clnicos presentes E no estadio do regime de medicao dirio actual do paciente. Se a gravidade da asma for superior ao nvel
para o qual o paciente est a ser tratado, justifica-se a intensificao do tratamento.
+ As medies de espirometria so avaliadas por comparao com valores de referncia baseados na idade, altura, sexo e raa (uso de valores de referncia apropriados,
por ex., ver Standardization of spirometry, 1994 update. Am JR espir Crit Care Med 1995;152: 1107-36).
PEF: Dbito expiratrio mximo instantneo; FEV1: Volume Expiratrio Forado no 1 Segundo

Avaliao: A gravidade da asma e a idade do paciente determinam o tratamento necessrio.


Crianas com menos de 5 anos de idade: siga para o Tratamento da Asma na Primeira Infncia, pgina 20.
Crianas de 5 a 14 anos: siga para o Tratamento da Asma na Infncia, pgina 21.
Jovens de mais de 15 anos e adultos: siga para o Tratamento da Asma no Adulto, pgina 22.
Tratamento das crises asmticas
As exacerbaes da asma (crises asmticas) so episdios em que ocorre um aumento progressivo de falta de ar,
tosse, sibilos ou aperto no peito, ou de uma combinao destes sintomas. O tratamento inicial de uma crise asmtica
implica um aumento da dose da medicao de alvio (por ex., inalao de beta2-agonistas de aco rpida, at 3
administraes em 1 hora). Os glucocorticides orais s se devem acrescentar ao tratamento nas crises moderadas a
graves. O internamento hospitalar dever ser considerado quando: o paciente apresentar um alto risco de morte
relacionado com a asma; a exacerbao grave (por ex., se o PEF se mantiver abaixo de 60 por cento do valor previsto
ou do melhor valor pessoal aps o incio do tratamento com beta2-agonistas); a resposta ao broncodilatador no for
rpida e estvel durante pelo menos 3 horas; no houver qualquer melhoria no prazo de 2 a 6 horas aps o incio do
tratamento com glucocorticides; ou se houver agravamento da situao clnica. Para mais informao sobre o
tratamento das crises asmticas, consulte a Global Initiative for Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Management
and Prevention, disponvel em http://www.ginasthma.org.

19

Tratamento a Longo Prazo da Asma na Primeira Infncia


Instrues: A asma tratada de um modo gradual em degraus e em funo da gravidade da doena. O nmero de
frmacos e a frequncia da teraputica aumentam quando a gravidade aumenta, e diminuem quando a asma est
controlada. Use a seguinte tabela para verificar se o tratamento o apropriado para crianas com menos de 5 anos de
idade, com asma. A posologia, os efeitos secundrios e outros pormenores sobre a teraputica da asma encontram-se
na pgina 23. As instrues para o uso de vrios inaladores, dispositivos e cmaras expansoras esto disponveis online
em http://www.ginasthma.org.
Em crianas pequenas, difcil prever e controlar a necessidade da utilizao da teraputica de alvio, pelo que se d
maior nfase e se opta, precocemente, pela introduo de teraputica de controlo, em vez de nos limitarmos aos
tratamentos s quando for necessrio. Embora nas crianas pequenas exista a possibilidade de tratamento excessivo,
os episdios de sibilos podem ser encurtados e aliviados em intensidade atravs do uso eficaz de frmacos antiinflamatrios e de broncodilatadores e nunca atravs da utilizao, abusiva, de antibiticos.
Alm da teraputica farmacolgica indicada dever recomendar-se a vacinao contra a gripe. Finalmente, as crianas e
os seus cuidadores devem ser educados e aconselhados sobre como evitar a exposio a factores de risco ou agentes
provocadores (alergnios e irritantes, incluindo o fumo de cigarro, que agravam a asma).
Tratamento da Asma na Primeira Infncia*
Teraputica de Alvio
(utilize sempre que necessrio, para aliviar os sintomas, mas no mais que 3-4 vezes ao dia)
Todos os degraus
Beta2-agonista de aco rpida por via inalatria
(OU: Teofilina de aco curta OU anticolinrgicos inalados OU beta2-agonistas orais de aco rpida)
Medicao de controlo
(tomar diariamente, independentemente dos sintomas)
Nenhum
Degrau 1
Asma Intermitente
(NOTA: Os doentes com asma intermitente mas com exacerbaes graves devem ser tratados como tendo
Asma Persistente Moderada)
Degrau 2
Glucocorticides por via inalatria, em doses baixas
Asma Persistente Ligeira
(OU: Teofilina de libertao controlada OU cromona OU anti-leucotrieno)
Degrau 3
Glucocorticides por via inalatria, em doses mdias
Asma Persistente Moderada
OU: Glucocorticides por via inalatria, em doses mdias, e teofilina de libertao controlada; OU
glucocorticides por via inalatria, em doses mdias, e beta2-agonistas de aco prolongada por via
inalatria; OU glucocorticides por via inalatria, em doses altas; OU glucocorticides por via inalatria, em
doses mdias, e anti-leucotrieno)
Glucocorticides por via inalatria, em altas doses E
Degrau 4
Asma Persistente Grave
Um ou vrios dos seguintes, se necessrio: teofilina de libertao controlada; beta2-agonista de aco
prolongada por via inalatria; anti-leucotrieno; glucocorticide oral
REFERNCIA: Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children. 2004. Disponvel em: http://
www.ginasthma.org.
*Consulte o Guia de tratamento farmacolgico da asma, na pgina 23, para conhecer a posologia, os efeitos secundrios e outros pormenores do tratamento da asma.
As outras opes de tratamento, indicadas entre parnteses na tabela anterior, so enumeradas por ordem crescente de preo. Os preos relativos dos medicamentos
podem variar de pas para pas.
Na pgina 24, encontra-se um Guia posolgico dos glucocorticosterides por via inalatria.

Seguimento e Cuidados Continuados: Uma vez conseguido o controlo deveremos manter a teraputica durante, pelo
menos, 3 meses e, depois, dever-se- experimentar uma reduo gradual da teraputica de manuteno, para se poder
encontrar o tratamento mnimo necessrio para manter o controlo da doena. Como a gravidade da asma tambm se
pode modificar ao longo do tempo, o tratamento poder ter de ser aumentado ou reduzido, periodicamente. Consulte o
Guia de Tratamento Farmacolgico da Asma (pgina 23) para conhecer detalhadamente as vrias opes teraputicas.
As tcnicas inalatrias devero ser verificadas e revistas em todas as consultas.
Em crianas muito pequenas, o diagnstico de asma pode no ser definitivo, pelo que o mdico dever estar muito
atento e considerar a possibilidade de outros diagnsticos diferenciais.

20

Tratamento a Longo Prazo da Asma na Infncia


Instrues: A asma deve ser tratada de um modo gradual, em degraus, e em funo da sua gravidade. O nmero de
frmacos e a sua frequncia aumentam quando existe agravamento (subir um degrau) e/ou diminuem quando a asma
est controlada (descer um degrau). Use a seguinte tabela para ajud-lo a encontrar o tratamento apropriado para
crianas entre 5-14 anos de idade com asma. A posologia, os efeitos secundrios e outros pormenores sobre a
teraputica utilizada na asma encontram-se na pgina 23. As instrues para a utilizao dos vrios inaladores e
cmaras expansoras esto disponveis online em http://www.ginasthma.org.
Alm da utilizao da teraputica farmacolgica descrita dever recomendar a vacinao contra a gripe. Finalmente, as
crianas e os seus cuidadores devem ser aconselhados e educados como evitar a exposio a factores de risco ou
agentes provocadores (alergnios e irritantes, incluindo o fumo de cigarro, que agravam a asma).
Tratamento da Asma na Infncia*
Teraputica de Alvio
(utilize sempre que necessrio, para aliviar os sintomas, mas no mais que 3-4 vezes ao dia)
Todos os degraus
Beta2-agonista de aco rpida por via inalatria
(OU: Teofilina de aco curta OU anticolinrgicos inalados OU beta2-agonistas orais de aco rpida)
Medicao de controlo
(tomar diariamente, independentemente dos sintomas)
Degrau 1
Nenhum
Asma Intermitente
(NOTA: Os doentes com asma intermitente mas com exacerbaes graves devem ser tratados como tendo
Asma Persistente Moderada)
Degrau 2
Glucocorticides por via inalatria, em doses baixas
Asma Persistente Ligeira
(OU: Teofilina de libertao controlada OU cromona OU anti-leucotrieno)
Degrau 3
Glucocorticides por via inalatria, em doses mdias
Asma Persistente Moderada
Beta2-agonista de aco prolongada por via inalatria
OU: Glucocorticides por via inalatria, em doses mdias, e teofilina de libertao controlada; OU
glucocorticides por via inalatria, em doses mdias, e beta2-agonista oral de aco prolongada;
OU glucocorticides por via inalatria, em doses altas; OU glucocorticides por via inalatria,
em doses mdias, e anti-leucotrieno)
Degrau 4
Glucocorticides por via inalatria, em altas doses E
Beta2-agonista de aco prolongada por via inalatria E
Asma Persistente Grave
Um ou vrios dos seguintes, se necessrio: teofilina de libertao controlada; anti-leucotrieno; beta2agonista oral de aco prolongada; glucocorticide oral
REFERNCIA: Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children. 2004.
Disponvel em: http://www.ginasthma.org.
* Consulte o Guia de tratamento farmacolgico da asma, na pgina 23, para conhecer a posologia, os efeitos secundrios e outros pormenores do tratamento da asma.
As outras opes de tratamento, indicadas entre parntesis na tabela anterior, so enumeradas por ordem crescente de preo. Os preos relativos dos medicamentos podem
variar de pas para pas.
Na pgina 24, encontra-se um Guia Posolgico dos Glucocorticosterides por via inalatria.

Seguimento e Cuidados Continuados: Uma vez conseguido o controlo deveremos manter a teraputica durante, pelo
menos 3 meses, e, depois, dever-se- experimentar uma reduo gradual da teraputica de manuteno, para se poder
encontrar o tratamento mnimo necessrio para manter o controlo da doena. Como a gravidade da asma tambm se
pode modificar ao longo do tempo, o tratamento poder ter de ser aumentado ou reduzido, periodicamente.
Consulte o Guia de Tratamento Farmacolgico da Asma (pgina 23) para conhecer detalhadamente as vrias opes
teraputicas. As tcnicas inalatrias devero ser verificadas e revistas em todas as consultas.
Devemos ainda pensar que a criana poder ter, tambm, rinite alrgica. Um tratamento correcto da rinite alrgica pode
melhorar uma asma coexistente. Se houver suspeita clnica que este diagnstico deva ser investigado, siga para a
Sequncia do Diagnstico da Rinite Alrgica.

21

Tratamento a Longo Prazo da Asma no Adulto


Instrues: Para facilitar o tratamento dos doentes com asma optou-se pela utilizao de um esquema em degraus,
em funo da gravidade da doena. O nmero e a dose dos frmacos aumentam quando a necessidade de tratamento
da asma aumenta, e diminuem quando a asma est controlada. Utilize a tabela anexa para o ajudar a efectuar o
tratamento apropriado nos adultos (com mais de 15 anos de idade) com asma. A posologia, os efeitos secundrios e
outros pormenores sobre a teraputica da asma encontram-se na pgina 23. As instrues para a uso correcto dos
vrios inaladores, dispositivos e cmaras expansoras esto disponveis online em http://www.ginasthma.org.
Alm da teraputica farmacolgica indicada dever ainda recomendar, anualmente, a vacinao contra a gripe. Os
doentes devem, ainda, ser educados e aconselhados a evitar a exposio a factores de risco ou provocadores
(alergnios e irritantes, incluindo o fumo de cigarro, que piora a asma). O tratamento da asma deve incluir uma
interveno intensiva para promover a evico tabgica, se necessrio (para mais informao sobre a cessao
tabgica, consultar o Anexo, pgina 28).
Tratamento da Asma no Adulto*
Teraputica de Alvio
(utilize sempre que necessrio, para aliviar os sintomas, mas no mais que 3-4 vezes ao dia)
Todos os degraus
Beta2-agonista de aco rpida por via inalatria
(OU: Teofilina de aco curta OU anticolinrgicos inalados OU beta2-agonistas orais de aco rpida)
Medicao de controlo
(tomar diariamente, independentemente dos sintomas)
Degrau 1
Nenhum
Asma Intermitente
(NOTA: Os doentes com asma intermitente mas com exacerbaes graves devem ser tratados como tendo
Asma Persistente Moderada)
Degrau 2
Glucocorticides por via inalatria, em doses baixas
Asma Persistente Ligeira
(OU: Teofilina de libertao controlada OU cromona OU anti-leucotrieno)
Degrau 3
Glucocorticides por via inalatria, em doses mdias
Asma Persistente Moderada
Beta2-agonista de aco prolongada por via inalatria
OU: Glucocorticides por via inalatria, em doses mdias, e teofilina de libertao controlada; OU
glucocorticides por via inalatria, em doses mdias, e beta2-agonista oral de aco prolongada;
OU glucocorticides por via inalatria, em doses altas; OU glucocorticides por via inalatria,
em doses mdias, e anti-leucotrieno)
Degrau 4
Glucocorticides por via inalatria, em altas doses E
Beta2-agonista de aco prolongada por via inalatria E
Asma Persistente Grave
Um ou vrios dos seguintes, se necessrio: teofilina de libertao controlada; anti-leucotrieno; beta2agonista oral de aco prolongada; glucocorticide oral
REFERNCIA: Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2004. Disponvel em http://www.ginasthma.org.
* Consulte o Guia de tratamento farmacolgico da asma, na pgina 23, para conhecer a posologia, os efeitos secundrios e outros pormenores do tratamento da asma.
As outras opes teraputicas, indicadas entre parnteses na tabela anterior, so enumeradas por ordem crescente de preo. Os preos relativos dos medicamentos
podem variar de pas para pas.
Na pgina 24, encontra-se um Guia Posolgico dos Glucocorticides por via inalatria.

Seguimento e Cuidados Continuados: Uma vez conseguido o controlo da asma dever manter-se a medicao
durante, pelo menos, 3 meses e, depois, efectuar-se uma reduo gradual da teraputica de manuteno, at se
encontrar a dose mnima necessria e eficaz para manter o controlo. Como a gravidade da asma pode sofrer alteraes
ao longo do tempo, o tratamento pode ter que ser alterado e as doses aumentadas (subir um degrau) ou reduzidas
(descer um degrau) periodicamente.
Consulte o Guia de Tratamento Farmacolgico da Asma (pgina 23) para conhecer melhor as vrias opes
teraputicas. As tcnicas inalatrias devero ser verificadas em todas as consultas de seguimento.
Dever ainda questionar-se se o doente tem, tambm, rinite alrgica. Um tratamento eficaz para a rinite pode melhorar
uma asma coexistente. Se suspeitar de rinite alrgica dever investigar esta patologia, siga para a Sequncia do
Diagnstico da Rinite Alrgica.

22

Guia
Guia de
de Tratamento
Tratamento Farmacolgico
Farmacolgicoda
daAsma
Asma- -Teraputica
Teraputica
dede
Controlo
Controlo
Nome e outra designao
comum

Doses habituais

Efeitos secundrios

Comentrios

Glucocorticides
Adrenocorticides
Corticosterides
Glucocorticides

Inalados: Dose inicial dependente da


gravidade da asma, e diminuda ao
longo de 2-3 meses at se atingir a
dose mnima eficaz uma vez obtido o
controlo da doena.

Inalados:Doses dirias muito altas podem


causar fragilidade cutnea e vascular, e
raramente a supresso adrenrgica. Os efeitos
secundrios locais so a rouquido e a
candidase orofarngea. As doses mdias e altas
produziram um pequeno atraso ou a supresso
do crescimento (1 cm em mdia) em crianas. O
crescimento normal at altura prevista para o
adulto no parece ser afectado.

Inalados: O risco potencial dos efeitos secundrios


compensado pela sua eficcia. A utilizao de MDIs
com cmaras expansoras e a utilizao de elixires
bucais aps a utilizao de DPIs diminuem a
candidase oral. Preparaes no equivalentes em
quantidade por nebulizao ou g (veja Guia
Posolgico de Utilizao de Glucocorticides Inalados,
pgina 24).

Inalados:
Beclometasona
Budesonida
Circlesonida
Flunisolida
Fluticasona
Mometasona furoato
Triamcinolona
Comprimidos ou xaropes:
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona

Comprimidos ou xaropes: Para o


controlo dirio, use a dose mnima
eficaz, 5-40 mg do equivalente de
prednisona, todas as manhs ou
de dois em dois dias.
Para crises agudas, 40-60 mg dirios
divididos em 1 ou 2 doses para adultos,
ou 1-2 mg/kg dirios em crianas.

Comprimidos ou xaropes:Usados a longo


prazo podem conduzir a osteoporose,
hipertenso,
diabetes, cataratas, supresso adrenrgica,
supresso do crescimento, obesidade, finura da
pele ou fraqueza muscular. Considere patologias
coexistentes que podem ser agravadas pelos
glucocorticides orais, tais como as infeces
pelo vrus do herpes, varicela, tuberculose e
hipertenso.

Comprimidos ou xarope: Uso a longo prazo:


Uma dose de manh em dias alternados produz
menos toxicidade. Uso a curto prazo: os tratamentos
de choque de 3-10 dias so eficazes para controlar
rapidamente a doena.

Cromoglicato de sdio
Cromolin
Cromonas

Inalador de Dose Calibrada (MDI ) de 2


mg ou 5 mg, 2-4 inalaes, 3-4 vezes
ao dia.
Nebulizador 20 mg, 3-4 vezes ao dia

Efeitos secundrios mnimos. Pode haver tosse


ao inalar.

Pode demorar 4-6 semanas a obter o efeito mximo.


So necessrias mltiplas doses dirias.

Nedocromil
Cromonas

MDI 2 mg/dose, 2-4 inalaes, 2-4


vezes ao dia.

Pode haver tosse ao inalar.

Alguns pacientes so incapazes de tolerar o gosto.

Beta2-agonistas de aco
prolongada
Beta-adrenrgicos
Simpaticomimticos

Inalveis:
DPI-F: 1 inalao (12g) de 12 em 12
horas.
MDI-F: 2 nebulizaes de 12 em 12
horas.
DPI-Sm: 1 inalao (50 g) de 12 em 12
horas.
MDI-Sm: 2 nebulizaes de 12 em 12
horas.

Inalados: menos efeitos secundrios, e menos


importantes, do que os comprimidos.

Inalados:Use sempre como complemento do


tratamento anti-inflamatrio. A combinao com doses
mdias/baixas de glucocorticides inalados mais
eficaz do que o aumento isolado da dose dos
glucocorticides inalados.

Inalados:
Formoterol (F)
Salmeterol (Sm)
Comprimidos de libertao
controlada:
Salbutamol (S)
Terbutalina (T)

Comprimidos: podem causar taquicardia,


ansiedade, trmulo muscular, dores de cabea,
hipocaliemia.

Comprimidos:
S: 4 mg de 12 em 12 horas
T: 10 mg de 12 em 12 horas

Comprimidos:To eficaz como a teofilina de


libertao controlada. Nenhum dado sobre o uso como
tratamento complementar com glucocorticides
inalados.

Teofilina de libertao controlada


Aminofilina
Metilxantina

Dose inicial 10 mg/kg/dia, com um


mximo habitual de 800 mg, dividida em
1 ou 2 doses.

As nuseas e os vmitos so muito comuns. Se


concentraes plasmticas mais altas podem
surgir
convulses, taquicardia e arritmias.

A monitorizao dos nveis de teofilina


habitualmente necessria. A absoro e o
metabolismo podem ser afectados por muitos factores,
incluindo doena febril.

Anti-leucotrienos
Anti-leucotrienos
Montelukast (M)
Pranlukast (P)
Zafirlukast (Z)
Zileuton (Zi)

Adultos:
M 10 mg noite. P 450 mg de 12 em 12
horas.
Z 20 mg de 12 em 12 horas .
Zi 600 mg 4 vezes ao dia.

Os dados so limitados mas no ocorreu


nenhum efeito adverso especfico, at data,
com as doses recomendadas. Elevao das
enzimas hept icas com Z e Zi e alguns casos,
raros, de hepatite hiperbilirrubinemia,
reversveis, com Zi.

Os anti-leucotrienos proporcionam benefcios


complementares quando associados aos
glucocorticosterides inalados; so especialmente
eficazes em pacientes com rinite concomitante.

Os mesmos que com os frmacos administrados


individualmente.

A administrao de um broncodilatador de longa


durao e de um glucocorticide num
inalador nico mais conveniente e pode
melhorar a aderncia teraputica; contudo, os
inaladores combinados podem ser mais caros
do que os dois frmacos separadamente.

Crianas:
M 5 mg noite (6-14 anos) .
M 4 mg noite (1-5 anos).
Z 10 mg de 12 em 12 horas.(7-11 anos).
Combinao de beta2-agonistas
de longa durao de aco e
glucocorticides num s inalador
Formoterol/Budesonida (F/B)
Salmeterol/F luticasona (S/F)

F/B (g): 4,5/80, 160; 9/320 (DPI)


S/F (g): 50/100, 250, 500 (DPI)
25/50, 125, 250 (MDI)

Guia
Guia de
de Tratamento
Tratamento Farmacolgico
Farmacolgicoda
daAsma
Asma- -Teraputica
Teraputica
dede
Alvio
Alvio
Beta2-antagonistas de aco
rpida
Adrenrgicos
2- estimulantes
Simpaticomimticos
Albuterol
Bitolterol
Fenoterol
Formoterol
Isoetarina
Metaproterenol
Piroterol
Salbutamol
Terbutalina

Existem diferenas quanto potncia,


mas os medicamentos so
essencialmente comparveis quanto
sua dose por nebulizao. Para alvio
sintomtico sempre que necessrio e
tratamento preventivo antes do
exerccio fsico, 2 nebulizaes
de MDI (1-2 nebulizaes em
crianas) ou 1 inalao de DPI.

Inalados: taquicardia, tremor da musculatura


esqueltica, dores de cabea e irritabilidade.
Com doses muito altas: hiperglicemia e
hipocaliemia.
A administrao sistmica sob a forma de
comprimidos ou xarope aumentam o risco de
efeitos secundrios.

Frmaco de primeira escolha no broncoespasmo


agudo. A via inalatria tem um efeito mais rpido e
mais eficaz do que os comprimidos ou o xarope. O
aumento do uso, a ausncia do efeito esperado ou a
utilizao de mais de 1 embalagem por ms indica um
mau controlo da asma; Corrija e ajuste a teraputica a
longo prazo. O uso de 2 embalagens por ms
associa-se a um risco aumentado de ataques de asma
graves e que podem pr a vida em risco.
O Formoterol tem um rpido incio de aco e um efeito
prolongado.

Anticolinrgicos
Brometo de Ipratrpio ( BI)
Brometo de Oxitrpio

2-3 nebulizaes de 6 em 6horas em


adultos. 1-2 nebulizaes de 6 em 6
horas em crianas.

Secura da boca ou mau sabor (ligeiros)

Podem proporcionar efeitos adicionais aos beta2agonistas mas tm um incio de efeito mais retardado.
So uma alternativa para os pacientes com intolerncia
aos beta2-agonistas.

Teofilina de aco curta


Aminofilina

Bolus de 7 mg/kg durante 20 min,


seguido de uma infuso contnua de 0,4
mg/Kg/h

Nuseas, vmitos, cefaleias. Se concentraes


plasmticas mais altas: convulses, taquicardia
e arritmias.

A monitorizao dos nveis de teofilina


imprescindvel. Obtenha nveis plasmticos aps 12 e
24 horas de infuso. Mantenha-os entre 10-15 g/ml.

REFERNCIA: Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. 2004. Disponvel em http://www.ginasthma.org.
National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the Diagnosis and Management of AsthmaUpdate on Selected Topics 2002. 2002.
Disponvel em: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/.
MDI = Inalador de Dose Calibrada; DPI = P Seco para Inalao.

23

Guia
Guia Posolgico
Posolgico
de Glucocorticides
de Glucocorticides
por Via Inalatria por via inalatria
Frmaco

Dose diria baixa (g)


Adulto
Criana

Beclometasona-CFC

200-500

100-250

500-1000

250-500

> 1000

> 500

Beclometasona-HFA

100-250

50-200

250-500

200-400

> 500

> 400

Budesonido-PSI

200-400

100-200

400-800

200-400

> 800

> 400

500-1000

250-500

1000-2000

500-1000

> 2000

> 1000

Budesonido-Suspenso para
inalao por nebulizador
Ciclesonida-HFA

Dose diria mdia (g)


Adulto
Criana

80-160

Dose diria alta (g)


Adulto
Criana

> 320

160-320

Flunisolida

500-1000

500-750

1000-2000

750-1250

> 2000

> 1250

Fluticasona

100-250

100-200

250-500

200-400

> 500

> 400

Furoato de Mometasona

100-250

Acetonido de triamcinolona

400-1000

250-500
1000-2000

400-800

> 500
800-1200

> 2000

> 1200

REFERNCIA: Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. 2004. Disponvel em http://www.ginasthma.org.
O mais importante na determinao da dose apropriada a resposta clnica do doente teraputica farmacolgica. O mdico dever controlar a resposta do paciente em
funo dos vrios parmetros clnicos e ajustar as doses. A abordagem teraputica em degraus mostra-nos que uma vez que se atinge o controlo da asma, a dose da
medicao deve ser cuidadosamente reduzida at dose mnima necessria para se manter o controlo, reduzindo-se assim o risco de efeitos adversos.
CFC:clorofluorcarbonetos; HFA: hidrofluoroalcanos; DPI = p seco para inalao
Como as preparaes de CFCs foram retiradas do mercado, os prospectos dos medicamentos de preparaes de HFA devem ser cuidadosamente revistos pelo mdico
para determinar o nvel posolgico adequado.

24

SEQUNCIA TERAPUTICA NA DPOC


Avaliao da Gravidade da DPOC
Instrues: Uma vez diagnosticada a DPOC, esta dever ser classificada como Ligeira, Moderada, Grave, ou Muito
Grave, com base nos sintomas do paciente e na avaliao da funo pulmonar (aps broncodilatador). Se no for
possvel realizar-se uma espirometria, a gravidade da doena dever ser determinada com base nos sintomas do
paciente e no nvel de desempenho em actividades dirias.
A tosse crnica e a produo de expectorao surgem, frequentemente, muitos anos antes do aparecimento das
alteraes respiratrias traduzidas por uma limitao do fluxo areo. por isso, muito importante, dar uma ateno
especial a todos os pacientes que apresentam esses sintomas - pacientes Em Risco de DPOC, mas que ainda no
apresentam alteraes na funo pulmonar (Contudo, nem todos os indivduos com tosse e expectorao acabam por
desenvolver a DPOC).
Tratamento a Longo Prazo da DPOC Estvel
Estadio
0: Em risco

Tratamento
Espirometria* normal
Sintomas crnicos (tosse, produo
de expectorao).

I: DPOC Ligeira

FEV1/FVC < 70%


80% do previsto
FEV1 =
Com ou sem sintomas crnicos
(tosse, produo de expectorao).
FEV1/FVC < 70%
50%
= FEV1 < 80% do previsto
Com ou sem sintomas crnicos
(tosse, produo de expectorao).
FEV1/FVC < 70%
30%
= FEV1 < 50% do previsto
Com ou sem sintomas crnicos
(tosse, produo de expectorao).
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% do previsto ou FEV1
< 50% do previsto mais insuficincia
respiratria crnica

II: DPOC Moderada

III: DPOC Grave

IV: DPOC Muito Grave

Comentrios
A tosse e a produo de expectorao precedem
frequentemente e por vrios anos o desenvolvimento da
limitao do fluxo respiratrio. A motivao para deixar de
fumar (ver Anexo, pgina 28) a forma mais importante de
evitar o aparecimento da DPOC.
Nesta etapa, o paciente pode no estar consciente de que a
sua funo pulmonar anormal.

Os sintomas normalmente progridem nesta fase, com o


aparecimento da falta de ar, sentida tipicamente aps um
esforo fsico, mesmo que pequeno.
A falta de ar normalmente piora nesta fase e, muitas vezes,
limita as actividades dirias dos pacientes. As exacerbaes
aparecem tipicamente nesta fase da doena.
Nesta fase a qualidade de vida est muito prejudicada e as
exacerbaes podem colocar o paciente em perigo de vida.

REFERNCIA: Adaptado de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2004.
Disponvel em http://www.goldcopd.org.
* Todos os valores da funo pulmonar foram medidos aps a administrao de um broncodilatador. As medies de espirometria so avaliadas por comparao com valores
de referncia baseados na idade, altura, sexo e raa (uso de valores de referncia apropriados, por ex., ver Standardization of spirometry, 1994 update. Am J Respir Crit Care
Med 1995;152:1107-36.).
FEV1: Volume Expiratrio Forado no 1 Segundo; FVC: Capacidade Vital Forada

Avaliao: A gravidade da DPOC determina o tratamento necessrio; siga para o Tratamento da DPOC, pgina 26.
Tratamento das Exacerbaes da DPOC
Na DPOC ocorrem, frequentemente, exacerbaes ou agravamento dos sintomas, tais como a tosse, produo
de expectorao e falta de ar. Os principais frmacos utilizados no tratamento das exacerbaes da DPOC so os
broncodilatadores, os glucocorticides (em alguns doentes) e os antibiticos (quando se suspeitar de uma infeco
bacteriana). Os critrios para hospitalizao so: aumento marcado da intensidade dos sintomas, incluindo o
aparecimento sbito de dispneia em repouso; DPOC grave; aparecimento de novos sinais fsicos, como cianose ou
edema perifrico; ausncia de resposta ao tratamento inicial; comorbilidades associadas; presena de arritmias;
incerteza quanto ao diagnstico; idade avanada; ausncia de suporte familiar. Para mais informao sobre o tratamento
das exacerbaes da DPOC, consulte o documento da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, disponvel em http://www.goldcopd.org.

25

Tratamento a Longo Prazo da DPOC Estvel


Instrues: O tratamento da DPOC dever realizar-se de forma gradual e escalonada, por estadios, em funo da
gravidade da doena de cada indivduo; utilize o quadro anexo para sua orientao. A posologia, os efeitos secundrios e
outros dados sobre os medicamentos utilizados no tratamento da DPOC encontram-se na pgina 27. Os pormenores
sobre a reabilitao e oxigenioterapia encontram-se no documento da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, disponvel em http://www.goldcopd.org.
As instrues para o uso dos vrios inaladores e cmaras expansoras esto tambm disponveis online em http://
www.goldcopd.org.
http://www.goldcopd.org.
Tratamento da DPOC*
Estadio
0: Em risco

Tratamento
Evitar os factores de risco (incluindo promover activamente a cessao tabgica; para mais informao, ver
Anexo, pgina 28)
Vacinao contra a gripe

I: DPOC Ligeira

Todos os anteriores E administrar broncodilatador de aco rpida quando necessrio

II: DPOC Moderada

Todos os anteriores E adicionar tratamento regular com um ou mais broncodilatadores (os broncodilatadores de
aco prolongada so mais eficazes mas mais caros do que os broncodilatadores de aco rpida)
Realizar reabilitao respiratria (incluindo exerccio fsico orientado e aconselhamento nutricional)

III: DPOC Grave

Alm das anteriores, administrar glucocorticides inalveis em doses mdias ou altas - se houver exacerbaes
repetidas (por exemplo, trs nos ltimos trs anos) com necessidade de tratamento com glucocorticides por via
oral ou com antibiticos

IV: DPOC Muito Grave

Alm dos anteriores, administrar oxigenioterapia de longa durao se insuficincia respiratria crnica
Considerar tratamento cirrgico

REFERNCIA: Adaptado de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2004.
Disponvel em http://www.goldcopd.org.
*Consulte o Guia deTratamento Farmacolgico da DPOC (pgina 27) para conhecer a posologia, os efeitos secundrios e outros dados sobre os medicamentos para
tratamento da DPOC.
Na pgina 24, encontra-se um Guia Posolgico dos Glucocorticides por via inalatria.

Seguimento e cuidados continuados: A DPOC uma doena de evoluo tipicamente lenta e progressiva; por esse
motivo, o tratamento deve ser mantido, durante longos perodos de tempo e, sempre que h qualquer agravamento,
aumentadas as doses e/ou acrescentando outros frmacos, de acordo com a teraputica por estadios.
O tratamento da DPOC no produz necessariamente uma melhoria do FEV1, apesar de se poderem observar
pequenas alteraes nas determinaes do volume pulmonar, tais como a capacidade inspiratria e o volume residual,
que so indicadores de hiperinsuflao pulmonar. No entanto, estes testes no se podem realizar facilmente nas nossas
consultas. Por isso, deveremos realizar avaliaes subjectivas adicionais, inquirindo sobre a variabilidade dos sintomas,
as alteraes na qualidade de vida e a tolerncia ao exerccio fsico, para podermos aquilatar sobre a eficcia do
tratamento.
Consideremos ainda a possibilidade do doente ter, tambm, asma e esta poder coexistir em doentes com DPOC. Se
o seu parecer clnico for que este diagnstico deve ser investigado, siga para a Sequncia do Diagnstico da Asma no
Adulto. Os doentes aos quais se diagnostique asma e DPOC devero receber tratamento para as duas doenas,
como por exemplo teraputica regular com broncodilatadores para aliviar os sintomas da DPOC, e glucocorticides
inalados para controlar a inflamao pulmonar produzida pela asma.

26

Guia de Tratamento Farmacolgico da DPOC


Frmaco

Inalador
(g)

Soluo para
nebulizador (mg/ml)

Oral

Solues injectveis
(mg)

Durao do efeito
(horas)

beta2-agonistas
Aco rpida
Fenoterol
Formoterol

100-200 (MDI)

0.05% (Xarope)

4.5-12 (MDI & DPI)

12+

100, 200

5 mg (Comprimidos)

0.1, 0.5

4-6

0.2, 0.25

4-6

Salbutamol (albuterol)

(MDI & DPI)


Terbutalina

4-6

Xarope 0.024%

400, 500 (DPI)

2.5, 5 (Comprimidos

Aco prolongada
Formoterol

4.5-12 (MDI & DPI)

12+

Salmeterol

25-50 (MDI & DPI)

12+

Anticolinrgicos
Curta durao
Brometo de ipatrprio

20, 40 (MDI)

0.25-0.5

6-8

Brometo de oxitrpio

100 (MDI)

1.5

7-9

Aco prolongada
Tiotrpio

18 (DPI)

24+

Combinao de beta2-agonistas de aco rpida e anticolinrgicos num s inalador


Fenoterol/Ipatrpio

200/80 (MDI)

1.25/0.5

6-8

Salbutamol/Ipatrpio

75/15 (MDI)

0.75/4.5

6-8

Metilxantinas
Aminofilina

200-600 mg

240 mg

Varivel, at 24

(Comprimidos)
Teofilina (LC)

100-600 mg

Varivel, at 24

(Comprimidos)

Glucocorticides inalados
Beclometasona

40, 80 (MDI)

0.2-0.4

100, 250, 400 (MDI & DPI)


Budesonido

100, 200, 400 (DPI)

0.20, 0.25, 0.5

Fluticasona

50-500 (MDI & DPI)

0.5/2, 2.0/2

Flunisolida

250 (MDI)

Mometasona

200, 400 (DPI)

Triamcinolona

100 (MDI)

40

40

Combinao de beta2-agonistas de aco prolongada e glucocorticides num s inalador


Formoterol/Budesonido

4.5/80, 160 (DPI)

Salmeterol/Fluticasona

50/100, 250, 500 (DPI)

(9/320) (DPI)

25/50, 125, 250 (MDI)

Glucocorticides sistmicos
Prednisona
Metilprednisona

5-60 mg (Comprimidos)
10-2000 mg

4, 8, 16 mg
(Comprimidos)

REFERNCIA: Adaptado de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket Guide for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD.
2004.
Disponvel em http://www.goldcopd.org.
MDI = Inalador de dose calibrada; DPI = P seco para inalao.

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Anexo: Cessao tabgica


Deixar de fumar claramente a forma de interveno mais eficaz e de menor custo para reduzir o risco de
desenvolver DPOC e retardar a sua progresso. O fumo de cigarro tambm um factor desencadeador da asma
e da rinite alrgica; por isso, a cessao tabgica um componente importantssimo no controlo e tratamento
dessas doenas.
Mesmo um breve perodo de 3 minutos de aconselhamento para motivar e encorajar um fumador a abandonar o
hbito tabgico pode ser eficaz e dever ser feito com cada fumador e em todas as consultas. As estratgias mais
intensivas aumentam a probabilidade de um abandono permanente (Figura 4).
Quando o aconselhamento no for suficiente para ajudar o doente a deixar de fumar, recomenda-se o recurso
teraputica farmacolgica (teraputica de substituio com nicotina e/ou bupropiona). Dever ter-se uma especial
ateno, antes de se iniciar a teraputica farmacolgica com teraputica substitutiva da nicotina s pessoas que
fumam menos de 10 cigarros por dia, s mulheres grvidas, adolescentes, e aquelas com contra-indicaes mdicas
(doena das artrias coronrias instvel, lcera pptica no tratada, enfarte do miocrdio ou acidente cardiovascular
recentes, ou histria de convulses associadas bupropiona).
Figura 4. Estratgia para Ajudar um Doente a Deixar de Fumar

1. AVERIGUAR: Identificar sistematicamente todos os fumadores em cada consulta.


Implementar um sistema de forma a que, para CADA doente em CADA consulta, seja inquirida e documentada a utilizao de
tabaco.
2. ACONSELHAR: Insistir convictamente para que todos os utilizadores de tabaco deixem de fumar.
De forma clara, incisiva e personalizada, insistir para que o fumador deixe de fumar.
3. AVALIAR: Determinar a disposio do doente para fazer uma tentativa de deixar de fumar.
Perguntar ao consumidor de tabaco se est disposto a fazer uma tentativa para deixar de fumar naquela altura (por exemplo,
nos prximos 30 dias).
4. AJUDAR: Ajudar o doente a deixar de fumar.
Apoiar o doente com um plano; fornecer um aconselhamento prtico; diligenciar apoio psicolgico durante o tratamento;
ajudar o doente a obter apoio social extra-tratamento; recomendar a utilizao de uma teraputica farmacolgica aprovada, se
adequado; fornecer materiais suplementares de suporte.
5. AGENDAR: Planear contacto de acompanhamento.
Marcar contacto posterior, quer pessoalmente, quer pelo telefone.

Para mais informao sobre cessao tabgica, consultar o documento da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, disponvel em
http://www.goldcopd.org
REFERNCIA: Adaptado de: GOLD. Pocket Guide to DPOC Diagnstico, Tratamento, e Prevention. 2004. Disponvel em http://www.goldcopd.org.

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