Вы находитесь на странице: 1из 2

CERERE ACCES GAZ

Nr. __________/data_______________
Pod: ____________________________________
Nr. acord acces branament:___________

instalaie de utilizare nou

branament nou

extindere conducta 1 branament

schimbare denumire utilizator

redimensionri branament/
P.R.M./S.R.M.

extindere conduct cu branamente


multiple

modificare instalaie i/sau


suplimentare debit

Date de identificare
Persoan fizic

Persoan juridic

Asociaie

Dezvoltator imobiliar

Solicitant

Nume i prenume:
Adresa BI/CI/sediu str.:
nr.:

bloc:

sc.:

ap.:

BI/CI seria:

nr.:

CNP/CUI:

Localitate:

Sector/Jude:

Reprezentant legal:
Pltitor de TVA

Nu

n baza certificatului de nregistrare fiscal sau n baza Certificatului de nregistrare


n scopuri de TVA- ANAF

Da

Email:

Telefon:

Cont Bancar:
Deschis la:
Mandatar
Nume i prenume:
Adresa BI/sediu str.:
nr.:

bloc:

sc.:

BI/CI seria:

nr.:

CNP/CUI:

ap.:

Localitate:

Sector/Jude:

Reprezentant legal:
Telefon:
Email:
Adresa locului de consum
Localitate:
nr.:

Str.:
bloc:

sc.:

ap.:

Sector/Jude:

Date tehnice
Nr.
crt

Denumire aparat

Aparate de utilizare i debit


Nou*

Existent**

Debitul nominal
(Nm3/h)

Nr. aparate (buc)

Se desfiineaz
Da

Nu

1
2
3
4
5
Total debit existent / nr aparate
Total debit nou / nr aparate
*Aparatele de utilizare solicitate vor respecta instruciunile de montaj date de productor i reglementrile n vigoare.
**Aparatele de utilizare existente au fost instalate n baza rezervrilor de capacitate anterioare i documentaiilor tehnice aprobate.

FD - 528 - 1001

C2- Intern

Regim de presiune
Regim de presiune pentru instalaia de utilizare:

Presiune Medie

Presiune Redus

Presiune Joas

*n cazul n care n cererea de acces gaz nu este specificat regimul de presiune dorit, soluia de alimentare pentru
instalaia de utilizare va fi adoptat utiliznd Presiune Joas (0,025 bar).

Documente anexate cererii


Copia actului de identitate (B.I./C.I) / certificatului de nmatriculare, dup caz;
Copia actului de proprietate/nchiriere (aferent loc de consum), cu acordul coproprietarilor sau al proprietarilor (dup caz) i
copie B.I./C.I. ale acestora, dup caz;
Autorizaia de construire imobil, nsoit de piesele desenate, vizate spre neschimbare, care au intrat n componena
documentaiei tehnice depuse la obinerea acesteia - dac actul de proprietate este doar pentru teren;
Acordul proprietarilor instalaiei de utilizare conform art. 17, lit i) din Regulamentul de acces la SD, dup caz;
Acordul Asociaiei de Proprietari pentru modificarea spaiilor comune, n conformitate cu Legea 230/2007/ acordul
proprietarilor imobilului respectiv n lipsa unei Asociaii de Proprietari;
Acordul proprietarului conductei/acordul n form autentic al solicitantului de acces privind despgubirea proprietarului
conform art. 108 din Legea 123/2012, dup caz;
Planul de ncadrare n zon;
Planul de situaie scara 1:500 din documentaia cadastral a proprietii, coninnd inventarul punctelor de pe perimetrul
corpului de proprietate, n sistem de coordonate Stereografic 1970, dup caz;
Contract de mandat, dup caz.
Declaraie
Pentru situaia n care sunt afectate proprieti ale unor tere persoane / imobilul pentru care se cere acordul de acces la
sistem este supus unor condiii speciale (cum ar fi imobilele aparinnd patrimoniului naional, etc.):
nteleg i sunt de acord prin semnarea prezentei cereri c sunt singurul rspunztor n ceea ce privete obinerea acordului
/ aprobrilor necesare din partea oricror ali titulari ai dreptului de proprietate / alte drepturi asupra imobilelor nvecinate,
care ar fi afectai n orice mod de construcia / modificarea instalaiei de utilizare ce face obiectul acestei cereri, precum i
pentru respectarea tuturor condiiilor relevante i obinerea tuturor avizelor i autorizaiilor de la autoritile competente n
vederea proiectrii i construirii instalaiilor de utilizare ale subsemnatului. Pentru evitarea oricrei neinelegeri, m oblig
s obin acordul / aprobrile / avizele necesare, precum i s efectuez orice formaliti sau proceduri aplicabile din punct
de vedere legal n vederea asigurrii, protejrii i respectrii dreptului de proprietate asupra oricror imobile/terenuri care
nu se afl n proprietatea mea i care ar putea fi afectate de construcia / modificarea instalaiei de utilizare i respectrii
oricror cerine legale aplicabile subsemnatului.

Transmiterea corespondenei
E-mail

Adresa BI/CI

Adres loc consum

Recepie fizic

Alt adres
Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, n conformitate cu dispoziiile Legii 677/2001.
Am luat la cunotin de consecinele privind falsul n declaraii prevazute de art. 326 din Codul Penal.

Observaii

Data

FD - 528 - 1001

Semntura

C2- Intern

Вам также может понравиться