Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Nr. __________/data_______________
Pod: ____________________________________
Nr. acord acces branament:___________
branament nou
redimensionri branament/
P.R.M./S.R.M.
Date de identificare
Persoan fizic
Persoan juridic
Asociaie
Dezvoltator imobiliar
Solicitant
Nume i prenume:
Adresa BI/CI/sediu str.:
nr.:
bloc:
sc.:
ap.:
BI/CI seria:
nr.:
CNP/CUI:
Localitate:
Sector/Jude:
Reprezentant legal:
Pltitor de TVA
Nu
Da
Email:
Telefon:
Cont Bancar:
Deschis la:
Mandatar
Nume i prenume:
Adresa BI/sediu str.:
nr.:
bloc:
sc.:
BI/CI seria:
nr.:
CNP/CUI:
ap.:
Localitate:
Sector/Jude:
Reprezentant legal:
Telefon:
Email:
Adresa locului de consum
Localitate:
nr.:
Str.:
bloc:
sc.:
ap.:
Sector/Jude:
Date tehnice
Nr.
crt
Denumire aparat
Existent**
Debitul nominal
(Nm3/h)
Se desfiineaz
Da
Nu
1
2
3
4
5
Total debit existent / nr aparate
Total debit nou / nr aparate
*Aparatele de utilizare solicitate vor respecta instruciunile de montaj date de productor i reglementrile n vigoare.
**Aparatele de utilizare existente au fost instalate n baza rezervrilor de capacitate anterioare i documentaiilor tehnice aprobate.
FD - 528 - 1001
C2- Intern
Regim de presiune
Regim de presiune pentru instalaia de utilizare:
Presiune Medie
Presiune Redus
Presiune Joas
*n cazul n care n cererea de acces gaz nu este specificat regimul de presiune dorit, soluia de alimentare pentru
instalaia de utilizare va fi adoptat utiliznd Presiune Joas (0,025 bar).
Transmiterea corespondenei
E-mail
Adresa BI/CI
Recepie fizic
Alt adres
Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, n conformitate cu dispoziiile Legii 677/2001.
Am luat la cunotin de consecinele privind falsul n declaraii prevazute de art. 326 din Codul Penal.
Observaii
Data
FD - 528 - 1001
Semntura
C2- Intern