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EMPLEO DE LOS
ANTIDEPRESIVOS

Conceptos Bsicos:
Respuesta a un tratamiento: Reduccin de al menos el 50

% en la puntuacin de cualquier escala utilizada para la

valoracin (Hamilton, BDI, Montgomery-Asberg etc.).
Remisin: Desaparicin de la clnica, deja de cumplir
criterios diagnsticos o punta por debajo de la linea de
corte de las escalas (<m 7 en el HDRS de 17 items).
Recuperacin-curacin: Mantenimiento de la remisin
durante al menos 6 meses.
Recada: Reaparicin de los sntomas tras la mejora o
remisin, durante el periodo de duracin supuesta del
episodio.
Recurrencia: Reaparicin de los sntomas tras la
remisin.

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CONCEPTOS BSICOS DE LA DEPRESIN

Remisin

Curacin
6 - 12 meses

50 %

Recada

Recurrencia

Respuesta
Tratamiento
Esquema tomado de Kupfer

Subtipos de T. Depresivo
Ciclotimia
Episodio D. Mayor.

Duracin Mnima 2 aos

2 s. a 12-18 m.
Distimia
Episodio Depresivo
en Distimia (Doble
Depresin)

T. Depresivo
Breve
Recurrente

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Conceptos Bsicos en la Depresin

El paradigma inicial era que era una enfermedad episdica,
que deba ser tratada puntualmente.
El nuevo paradigma es que tiene una naturaleza crnica o
recurrente en la gran mayora de los casos (Los episodios
nicos son una excepcin):

50-75 % tienen ms de un episodio.

Los que tienen 3 o ms episodios son formas recurrentes.
20 % son formas crnicas (Distimias).
El trastorno Bipolar es recurrente en ms del 90-95 % de los casos.

El viejo paradigma era utilizar la menor dosis posible que

mejorase el cuadro clnico (Respuesta), y reducir la dosis una
vez obtenida una cierta mejora, manteniendo un total de 4 a 6
meses.
El nuevo paradigma es tratar hasta la remisin y mantener el
tratamiento a la dosis que sirvi para obtenerla, durante un
periodo 12-24 meses o incluso toda la vida si hay factores de
recurrencia.

Conceptos Bsicos de la Depresin

Un tratamiento antidepresivo consigue:
Un 50 60 % de respuesta.
Un 30-40 % de remisin.
Los que presentan una respuesta parcial (Con sntomas
residuales), tienen ms riesgo:

De tener recadas o recurrencias.

De presentar resistencia a los tratamientos.
De cronificarse.
De presentar disfuncin social, laboral o interpersonal.

Ciertas formas no responden bien a la

psicoterapia:
Trastorno Bipolar.
Formas endgenas, melanclicas o con sntomas
somticos, o psicticas.

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Conceptos Bsicos de la Depresin

La depresin es neurotxica:
Atrofia del hipocampo y otras regiones correlaciona
con la duracin de depresin sin tratamiento adecuado.
Disminucin del BDNF en la depresin como
responsable entre otros de la atrofia
Reversin del descenso del BDNF con tratamiento:
1 TEC
2 Psicofarmacolgico.
3 Psicoterapia, ejercicio, relaciones sociales etc.

Una rpida respuesta inicial correlaciona con un

buen pronstico y viceversa.
Los sntomas residuales pronostican recurrencias y
resistencia.

Debemos tratar la depresin como el cncer.

Nuevas Recomendaciones:
Tratar la depresin INTENSAMENTE desde el
inicio, hasta obtener la remisin.
No hay depresiones leves que no ameriten un
tratamiento psicofarmacolgico.
Prevenir recadas y recurrencias.
Minimizar el tiempo de duracin de la depresin
no tratada y de los sntomas.
Eso requiere el empleo de los antidepresivos ms
eficaces AL INICIO (DUALES O
COMBINACIONES).

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Cambios en el volumen del

hipocampo asociado a la depresin
Atrofia del hipocampo en la depresin1

Normal2

Depresin2

1. Bremner JD, et al. Am J Psychiatry. 2000;157(1):115-118.

2. Images courtesy of J Douglas Bremner, MD, Yale University.

Existe una correlacin entre el volumen del hipocampo

y la duracin de la Depresin no tratada*

Volumen total del hipocampo (mm3)

38 Pacientes ambulatorios mujeres con depresin recurrente en remisin

6000

R2=,28
*P=,0006
N=38

5500
5000
4500
4000
3500
3000
0

1000
2000
3000
Das de depresin no tratada

4000

Los antidepresivos podran tener un efecto neuroprotector

* Relacin inversa significativa entre el volumen total del hipocampo y la duracin de la depresin sin tratamiento.
Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160(8):1516-1518.

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Interaccin entre el Hipocampo y el

eje del estrs
La disfuncin del
hipocampo puede
contribuir al deterioro
cognitivo y a la alteracin
neuroendocrina
observada en la depresin
( cortisol y de
catecolaminas)1, 2

Hipotlamo

Hipocampo

CRF
Hipfisis
ACTH
Corteza
Adrenal

Glucocorticoides
Dexametasona
1.
2.

Sheline YI. Biol Psychiatry. 2000;48(8):791-800.

Manji HK, et al. Nat Med. 2001;7(5):541-547.

Nestler et al. Neuron. 34 (1):13-25 (2002).

Las consecuencias sistmicas de la

depresin
2. Las glndulas suprarrenales
segregan una cantidad
excesiva de catecolaminas
y cortisol

3. Un aumento de catecolaminas
puede llevar a la isquemia
miocrdica, disminuir la
variabilidad de la frecuencia
cardiaca y contribuir a las
arritmias ventriculares

ACTH

1. El hipotalamo estimula la
glndula pituitaria, que
segrega de forma
excesiva ACTH, que
regula de forma continua
las glndulas
suprarrenales

4. Un aumento de las
catecolaminas causa la
activacin plaquetaria; un
aumento de citoquinas e
interleuquinas puede tambin
5. El Cortisol antagoniza la insulina contribuir a la aterosclerosis y
posible hipertensin
contribuyendo a la dislipidemia,
diabetes tipo 2 y obesidad; los
aumentos del cortisol tambin
suprimen el sistema inmune

Adapted from: Musselman DL, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(7):580-592.

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Depresin y enfermedad cardiovascular

BDI: Beck
Depression
Inventory

% sin mortalidad cardiaca

Los pacientes con depresin presentan un alto riesgo de ECV1 y la

depresin empeora el pronstico de las ECVs y la mortalidad2,3

Supervivencia tras un IAM en relacin con la presencia de

depresin (BDI) durante la hospitalizacin

No depresin

Depresion leve
Depresion moderada
o severa

1
1

Aos tras IAM

1. Conrad A, et al. Journal of Psychiatric Research 42 (2008) 769777. 2. Circulation 1995; 91(4): 999
3.Lesperance F et al, Circulation. 2002;105:1049-1053

Serotonina y noradrenalina
aumentan el BDNF
5-HT

Cascada
intracelular

NE

neurosynapto- plasticity
genesis
PKA

cell
survival

CaMK

BDNF

CREB
CREB

Adapted from: Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology:

Neuroscientific Basis and Practical Applications. 3rd ed. 2008.

neurogenesis

Copyright permission granted by Neuroscience Education Institute

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El tratamiento antidepresivo puede

normalizar los niveles de BDNF

1. Aydemir O, et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005;29:261-265.

Volumen del hipocampo (mm3)

Diferencias estructurales en el hipocampo de

pacientes con remisin vs. sin remisin
4.5

Con remisin, hipocampo izquierdo

Con remisin, hipocampo derecho
Sin remisin, hipocampo izquierdo
Sin remisin, hipocampo derecho

4.0

3.5

3.0

Con remisin Sin remisin Con remisin Sin remisin

(N=18)
(N=12)
(N=18)
(N=12)
Hemisferio
izquierdo

Hemisferio
derecho

Frodl T, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(4):492-499.

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El tratamiento antidepresivo puede

normalizar los niveles de BDNF

2. Gonul AS, et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005;255:381-386.

Survival Distribution Function

Los sntomas residuales son el

principal predictor de recaidas
Recovery
With

Previous
Episodes
1-3

121

Median
Weeks
Well
224

no symptoms

no symptoms
1.0
0.8

3+

34

79

1+ mild symptoms 1-3

57

34

1+ mild symptoms 3+

25

28

0.6
0.4

0.2
0.0
0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Weeks to First Relapse With Any Depressive Episode (Major, Minor, Dysthymic)
Survival Distribution Function = cumulative proportion of cases surviving to given time interval
Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108.

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Conclusiones finales I
La Depresin:
frecuentemente tiene un curso crnico y progresivo
se asocia a alteraciones neurobiolgicas cada vez ms
conocidas.

El tratamiento antidepresivo podra tener una funcin

neuroprotectora y limitar la afectacin neuronal ligada a la
Depresin
Alcanzar la remisin es el factor ms relacionado con un
buen pronstico a largo plazo de un episodio depresivo
1. Frodl TS, et al. Arch Gen Psych 2008; 65(10):1156-1165

Conclusiones finales II
Cada vez existen ms evidencias, tanto
clnicas como neurobiolgicas, sobre la
importancia de tratar de forma efectiva la
depresin desde el principio. El tratamiento
temprano con antidepresivos puede prevenir
los cambios neurobiolgicos que empeoran
el pronstico de la depresin1
1. Frodl TS, et al. Arch Gen Psych 2008; 65(10):1156-1165

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ANTIDEPRESIVOS HETERO (TRI)CCLICOS (ATC)

Antidepresivos Tricclicos
-Imipramina
-Amitriptilina
-Clomipramina
-Nortriptilina
-Maprotilina
-Doxepina
-Lofepramina
-Trimipramina
-Amineptino
-Amoxapina
-Dosulepina

Nombre comercial
-Tofranil
-Tryptizol
-Anafranil
-Martimil
-Ludiomil
-Sinequan
-Deftan
-Surmontil
-Survector
-Demolox
-Prothiaden

Efectos secundarios de los antidepresivos

tricclicos
Efectos anticolinergicos: Sequedad de boca,
estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa,
sedacin, sndrome confusional, temblor, taquicardia,
hipotensin ortoesttica.
Efectos adrenolticos: hipotensin ortoesttica,
bloqueo cardaco, arritmias graves, sedacin
Efectos antihistamnicos: sedacin, ganancia de
peso, sntomas psicticos.
Otros efectos adversos:
Disfuncin sexual
Ictericia colosttica
Aumento de peso

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Contraindicaciones:

Infarto reciente.
Glaucoma de ngulo estrecho.
Adenoma Prosttico.
Toxicidad cardiaca (Amytriptilina).
Arritmias (Tienen un efecto quinidnico).

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
(IMAO)
IMAO

Nombre comercial

IMAO clsicos
-Iproniazida
-Nialamida
-Fenelcina

-Marsilid
-Niamid
-Nardelzine

Inhibidores de la MAO A
-Moclobemida

-Manerix

Inhibidores de la MAO B
-Selegilina

-Plurimen

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Efectos secundarios de los IMAO

Hipotensin ortoesttica
Hepatotoxicidad
Hipomania
Edema de extremidades resistentes al tratamiento
con diurticos
Disfuncin sexual
Alteraciones del sueo
Alucinaciones
Polineuropata
Crisis hipertensivas graves si interacionan con
alimentos ricos en tiramina o determinados frmacos.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS)
ISRS
-Fluoxetina

-Fluvoxamina
-Sertralina
-Paroxetina

-Citalopram
-Escitalopram

Nombre comercial
-Adofen
-Reneuron
-Prozac
-Dumirox
-Aremis
-Besitran
-Motival
-Frosinor
-Seroxat
-Casbol
-Prisdal
-Seropran
-Cipralex
-Esertia

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Efectos secundarios de los ISRS

Nerviosismo, ansiedad, insomnio
Alteraciones gastrointestinales: nuseas, vmitos,
diarreas, boca seca.
Cefaleas
Anorexia, perdida de peso
Mareos, vertigos, temblores
Somnolencia
Hipersudacin
Disfuncin sexual

INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACIN

NORADRENALINA (NARI)
Reboxetina

Irenor
Norebox

E.A.: Insomnio y agitacin

ANTAGONISTAS DE NORADRENALINA Y
SEROTONINA (NaSSA)
Mirtazapina

(*)

Rexer/Rexer Flas
Vastat Flas

E.A.:Somnolencia,, aumento de peso y estreimiento

(*) anlogo de la mianserina

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MIANSERINA
Antidepresivo tetracclico.
Antagonista de la serotonina y de los receptores
adrenrgicos alfa2.
Efectos secundarios: sedacin, aumento de
apetito y peso, depresin de MO en ancianos.
Contraindicaciones: IR, hepatopata grave.
Interacciones: benzodiacepinas (sedacin),
alcohol y ACO.

INHIBIDORES DUALES DE LA
RECAPTACIN DE SEROTONINA Y
NORADRENALI (IRSN)
Venlafaxina
Duloxetina

Vandral
Dobupal
Cymbalta
Xeristar

E.A.: Intolerancia digestiva (25%)., aumento de la tensin arterial y estimulacin

FARMACOS DE ACCIN DUAL:

ANTAGONISTAS DE LOS RECPETORES 5HT2 E INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN
DE SEROTONINA (SARI)
Trazodona

Deprax
E.A.:Somnolencia y nuseas

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INHIBIDORES DUALES DE LA
RECAPTACIN DE Da Y Na
Bupropion: nico representante.
Accin antidepresiva similar a ISRS y
Venlafaxina.
Accin especfica sobre astenia-letargiacansancio, somnolencia y falta de inters o
motivacin.
Ef 2: Insomnio, cefaleas, nerviosismo.
Riesgo de Crisis Convulsivas.
Contraindicaciones: En Trastornos Alimenticios
(AN, BN), uso con IMAOs, epileptgenos.

AGOMELATINA
Agonista de receptores melatoninrgicos 1 y 2.
Bloqueante del receptor serotoninrgico 5HT-2C
Efecto indirecto de liberacin de dopamina y
noradrenalina en cortex frontal.
Regulador de ritmo circadiano alterado en
depresin y efecto antidepresivo de perfil
activador.
No aumenta peso ni afecta sexualidad.
Insomnio y activacin inicial, mareos, cefalea.
Precisa control peridico de funcin heptica.

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Uso antidepresivos en pacientes somticos

Cardiopata
Insuficiencia respiratoria

ISRS, moclobemida, trazodona

Evitar ATC sedantes y ansiolticos. Evitar fluvoxamina

Epilepsia

IMAO, ISRS, trazodona

Evitar maprotilina, bupropion y fluvoxamina
Diabetes
Evitar ATC. Evitar fluvoxamina
Parkinsonismo
Amitriptilina, doxepina, ISRS, nortriptilina, trazodona,
moclobemida. Evitar amoxapina
ISRS,
trazodona
Demencia
ISRS, trazodona
Glaucoma
Ulcus pptico, colo irritable Doxepina, amitriptilina
Evitar ATC
Estreimiento crnico
Dosis bajas de los frmacos
Hepatopatas
ISRS.
Insuficiencia renal
Precaucin: Venlafaxina
Hipertensin arterial
ISRS, trazodona. Evitar paroxetina
Uropata obstructiva
ISRS, bupropion
Alcoholismo
Modificado Depresin. semFYC

Estabilizador del Estado de nimo

Tipo 1

Tipo 2
Tipo 1: Preferentemente Antimaniacos: Litio, valproato,
carbamazepina, eslicarbacepina, antipsicticos atpicos etc.

Tipo 2: Preferentemente Antidepresivos: Lamotrigina.

Tipo 3:

Ambas acciones: Litio, Quetiapina, Aripiprazol,

asenapina.

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USO RACIONAL DE LOS ATD

EL OBJETIVO ES LA REMISION
Dosis eficaces.
Duracion suficiente:
Episodio nico : 12 meses mnimo (Tras la remisin)
Tres o ms episodios o Episodio grave: 5 aos-toda la
vida.

Dosis de mantenimiento: La misma que consigui

la remisin.
Reduccin gradual 20 % cada 2-4 semanas.

EMPLEO EN SITUACIONES
ESPECIALES
Riesgo de Suicidio: Remitir al psiquiatra, usar
ATDs de baja toxicidad (ISRS o duales modernos)
Nios y Adolescentes: No est demostrada su
eficacia (Salvo Fluoxetina y Fluoxetina-sertralina
para TOC). Uso cauto control sobre ideacin
suicida emergente.
Ancianos: Dosis bajas dentro de las eficaces,
aumento paulatino, evitar heterocclicos.

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Tratamiento de la depresin
resistente
Si tras 3-4 semanas de monoterapia el tratamiento
ha fallado, se debe:

Confirmar el diagnstico
Aadir psicoterapia.
Tener en cuenta situacin psicosocial.
Adiccin o potenciacin: aadir sustancias sin actividad
antidepresiva propia que pueden aumentar la del frmaco
antidepresivo.

Combinacin de dos antidepresivos con diferentes mecanismos

de accin.

Sustitucin: cambiar el grupo de antidepresivo.

Pridmore S., Turnier-Shea Y.
University of Tasmania. Australia. Abril 2004

Cmo Potenciar el Efecto

Antidepresivo
Cuando a las 3-4 semanas no se ha observado respuesta
alguna, o si a las 6 semanas no hay una respuesta completa
(Remisin):
Considerar primero la adecuacin del tratamiento: Dosis,
duracin, indicacin etc.
Potenciar con: Litio, T3, Psicoestimulantes, cido flico.
Considerar cambio de antidepresivo a otro de perfil
diferente.
Considerar combinacin de antidepresivos de perfil
complementario.

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Asociaciones utilizadas en casos

resistentes
Combinaciones de ISRS con Mianserian,
bupropion o Mirtazapina en comparacin con
combinaciones de IMAOs+Tricclicos, IMAOs +
ISRS, Tricclicos+Tricclicos, ISRS+ISRS,
ISRS+Tricclicos.
Producen resultados positivos y pocos riesgos y
son recomendados para depresiones resistentes y
disminucin del periodo de latencia.
Gandara Martn J.L., Aguera Ortiz L, y col.39
Hospital General Yague, Burgos. 2002

La combinacin de Citalopram y Bupropion

en el tratamiento de la depresin resistente
en ms efectivo que la monoterapia. Bien
tolerado y no presenta ms efectos
secundarios que la monoterapia.

Lam RW, Hossie H. & Co. Department of Psychiatry of British Columbia,

Vancouver. Canada. Marzo 2004

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Estudio sobre la eficacia de combinaciones de

Mianserina + Tricclicos.
Se deben buscar combinaciones de efetos
noradrenrgicos y serotoninrgicos, o
combinaciones de diferentes mecanismos de
accin (Duloxetina + mianserina o mirtazapina).

Taleb M., Gorwood P. & Co

Service dee Psychiatrie, Hospital Rene-Dubos, Pontoise. 1996

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