BAB III

LAPORAN KASUS STATUS PASIEN

1. Identitas
Nama
: Ny. S. K.
Umur
: 43 Tahun
Nama Suami
: Tn. T
Umur
: 45 Tahun
Alamat
: Jln. Bantaran Leces no. 71, Probolinggo
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Status Perkawinan : Menikah (13 tahun)
Lulusan
: SD
Masuk Tanggal : 06 Desember 2016 Datang Pukul 16.00 WIB
Keluar Tanggal : 09 Desember 2016
Pemeriksaan tanggal : 06 Desember 2016 Pukul 11.30 WIB
2. Anamnesa
Keluhan Utama : Sakit perut bawah saat menstruasi dengan benjolan yang
membesar di perut bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Rumah Sakit sebagai pasien elektif dengan keluhan
sakit di perut bawah saat menstruasi yang berlebihan sejak tahun 2003.
Pasien merasakan sakit yang berlebihan ini setiap pada hari kedua
menstruasi. Pasien juga mengeluhkan setiap kali haid jumlah darah yang
keluar banyak, warna merah segar, encer, tidak menggumpal, dalam sehari
pasien dapat mengganti pembalutnya 6-7 kali/hari, lama menstruasi 7
hari.
Pasien mengeluhkan benjolan pada perut yang muncul sejak tahun
2008 yang dirasakan di daerah perut bawah. Benjolan ini bermula hanya
sebesar telur ayam yang lama kelamaan semakin membesar sejak 1 tahun
terakhir dan sampai ke ukuran saat ini.
Sebelumnya pasien tidak pernah hamil meski sudah menikah 13
tahun. Pasien aktif melakukan hubungan senggama dan tidak pernah
menggunakan KB atau alat kontrasepsi lain sampai saat ini. Selama
keluhan muncul, pasien tidak pernah memeriksakan ke dokter, namun
hanya meminum jamu-jamuan untuk menghilangkan nyerinya.

Riwayat Penyakit Dahulu

: Diabetes mellitus (-), Hipertensi (-), alergi

makanan (-), Penyakit Menular Seksual (-),
Hepatitis B (-), Pusing (-), Pandangan kabur (-),
struma (-), berdebar-debar (-)

Riwayat Penyakit keluarga : Diabetes mellitus (-), Hipertensi (-), Asma (-),
Penyakit Menular Seksual (-), tumor (-), Gemeli
(-), Merokok (-), Alkohol (-)
Riwayat Psiko-Sosial

: Merokok (-), Alkohol (-)

Riwayat Pernikahan

: Menikah 1 kali, Lama menikah 13 tahun

Riwayat Menstruasi

: haid teratur sebulan 1 kali selama 7 hari keluar

banyak dan encer

Haid : teratur/tidak : teratur

Sebulan : 1 kali
Siklus : 28 hari
Selama : 7 hari
nyeri +, sebelum dan selama haid, darah
yang keluar banyak (6-7x ganti pembalut tiap

hari) dan encer

Menarche : 10 tahun
Flour albus : +
Berapa lama : jarang
Sejak kapan : saat akan menstruasi
Bau : +
Banyaknya : 20cc

Riwayat Obstetrik : P0000Ab0x

Bersuami 1 kali selama: 13 tahun.
Jumlah Anak : 0
Kelainan lain

Nafsu makan
Berat Badan
Buang Air Besar
Buang Air Kecil
Sesak
Berdebar-debar
Pusing
Mata Kabur
Epigastric pain

: Normal
: 50 kg, Tinggi Badan
: + tidak ada keluhan
: + tidak ada keluhan
:::::-

: 145 cm

Anamnesa Keluarga

Tumor
Gemeli
Operasi

:::-

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Baik

: compos mentis
: -/-/-/: E4V5M6
: Normal
: 120/80 mmHg
: 72x/menit
:37,3oC
: 20x/menit

Kesadaran
a/i/c/d
GCS
Gizi
Tensi
Nadi
Suhu
Pernapasan

Kepala

Bentuk
: Normocephal
Tumor
:Rambut
: Hitam lurus
Mata
:
- Konjungtiva : cukup anemis -/- Sklera
: ikterik -/- Pupil
: bulat, isokor +/+ reflek pupil +/+
Telinga dan hidung : tidak ada kelainan
Mulut
: tidak ada kelainan

Leher
Struma
Bendungan vena
Thorax
Jantung
Paru-Paru
Payudara

::: S1S2 tunggal, murmur (-)

: suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: Tumor -/-, colostrum +/+, hiperpigmentasi +/+

Abdomen
Hepar
Lien
Genitalia Eksterna
Edema

: dalam batas normal

: dalam batas normal
:-

Ekstremitas

Akral hangat
: +/+
Edema
: -/Reflek Fisiologis : +/+
Reflek Patologis : -/Kelainan Orthopedic : -/-

Status Gynecologi
1. Abdomen :
-

Inspeksi : tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-) terlihat

massa menonjol setinggi suprapubis bagian tengah.

Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi: timpani diseluruh lapang abdomen, di tempat tumor redup
Palpasi
: defans muskular (-), undulasi tes (-), shifting dullnes (-).
Teraba massa 14 x 14 cm pada perut, konsistensi kenyal, permukaan
rata, mudah digerakkan, nyeri tekan (+).

I.

2. Genital Eksterna :
Inspeksi : perdarahan pervaginam (-), tanda peradangan (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 06/12/2016
Hb
: 11,3 g/dL
GDS
: 77 mg%
RBC : 4,29 x 106/uL
SGOT : 19 U/L
HCT : 27,6 %
SGPT : 6 U/L
WBC : 6,23 x 103/uL
PLT : 393 x 103/uL
BT
: 2 30
CT
: 6 00
USG 25/11/2016
Hasil USG
Tampak massa Kistik dengan bagian padat, ukuran 14 x 14 x 14 cm

II.

Diagnosis Kerja
Tumor padat abdomen

III.

Diagnosis Post Operasi

Mioma Uteri
Penemuan Intraoperas (07/12/2016)
Massa uterus dinding kiri dengan ukuran lingkar massa 60 cm, diameter 30
cm dan berat 4900 gram.

IV.

V.

Planning Terapi
Pro laparotomy tgl 07/12/2016 jam 10.00 WIB Histrektomi total
Preop : Dulcolax 2 Tab
Puasa 8 jam Pre Medikasi
Prognosis
Dubia Ad Bonam

FOLLOW UP
07 Desember 2016 (13.00)
P0000 Ab0x Post Histerektomi total a/i Mioma Uteri
S: Nyeri luka operasi (+) nyeri perut (-) kembung (-) demam (-) mobilisasi cukup
(miring), nafsu makan baik, minum (+), flatus (+), BAB (+), BAK (+) UP
100cc/2jam, pusing (-), pandangan kabur (-), sesak (-), kejang (-)
O: Status Umum
TTV :
TD: 120/70 mmHg
Nadi :78x/menit
Suhu : 36,3oC
RR : 20x/menit
K/L : a/i/c/d = +/-/-/Thorax : Cor: S1S2 tunggal, murmurPulmo : Ves+/+, ro-/-,wh-/Abdomen : supel (+), BU (+) baik, nyeri tekan (-)
Status Ginekologis:
Fluksus : Flour : A: P0000 Ab0x Post Histerektomi total a/i Mioma Uteri
P: Transfusi WB ke-1
Infus RL 500cc 20 tpm
Injeksi Cefotaxime 3x1
Injeksi Omeprazole
Cek DL setelah transfusi
08 Desember 2016 (06.00)
P0000 Ab0x Post Histerektomi total a/i Mioma Uteri H-1
S: Nyeri luka operasi (+) nyeri perut (-) kembung (-) demam (-) mobilisasi cukup
(miring), nafsu makan baik, minum (+), flatus (+), BAB (+), BAK (+) UP
100cc/2jam, pusing (-), pandangan kabur (-), sesak (-), kejang (-)
O: Status Umum
TTV :
TD: 120/80 mmHg
Nadi :88x/menit
Suhu : 36,3oC
RR : 20x/menit
K/L : a/i/c/d = +/-/-/Thorax : Cor: S1S2 tunggal, murmurPulmo : Ves+/+, ro-/-,wh-/Abdomen : supel (+), BU (+) baik, nyeri tekan (-)

Status Ginekologis:
Fluksus : Flour : A: P0000 Ab0x Post Histerektomi total a/i Mioma Uteri H-1
P: Transfusi WB ke 2
Infus RL 500cc 20 tpm
Injeksi Cefotaxime 3x1
Injeksi Ondansetron 3 x 1
Tab. Asam Mefenamat 3 x 1
Hasil Lab
Hb : 10,2 g/dl
Leukosit : 8240/mm3
Trombosit : 213.000 /mm3
09 Desember 2016 (06.00)
P0000 Ab0x Post Histerektomi total a/i Mioma Uteri H-2
S: Nyeri luka operasi (+) nyeri perut (-) kembung (-) demam (-) mobilisasi cukup
(miring), nafsu makan baik, minum (+), flatus (+), BAB (+), BAK (+) UP
100cc/2jam, pusing (-), pandangan kabur (-), sesak (-), kejang (-)
O: Status Umum
TTV :
TD: 120/80 mmHg
Nadi :78x/menit
Suhu : 36,5oC
RR : 20x/menit
K/L : a/i/c/d = -/-/-/Thorax : Cor: S1S2 tunggal, murmurPulmo : Ves+/+, ro-/-,wh-/Abdomen : supel (+), BU (+) baik, nyeri tekan (-)
Status Ginekologis:
Fluksus : Flour : A: P0000 Ab0x Post Histerektomi total a/i Mioma Uteri H-2
P: Tab. Asam Mefenamat 3 x 1
KRS