REVISO

Os trs lquens: escleroso, plano e plano erosivo

The three lichens: sclerosus, planus and erosive

Jlia Azevedo Miranda1

Isabel Cristina Chulvis do Val2
Stphanie Cozzolino Abraho1
Bruna Campos Zaniboni1
Fernanda Fernandes Fonseca1
Renata do Val Guimares3
Priscila Loyola1
Ana Paula Moreira Velloso1
Palavras-chave
Lquen escleroso e atrfico
Lquen escleroso vulvar
Lquen plano
Keywords
Lichen sclerosus et atrophicus
Vulvar lichen sclerosus
Lichen planus

Resumo

Lquen escleroso (LE) e lquen plano (LP) so doenas de natureza inflamatria

que atacam a pele e a regio anogenital e que, por vezes, podem ser de difcil diferenciao clnica em seus
respectivos estgios iniciais. O LE teve sua incidncia demonstrada em 1,7% dos atendimentos ginecolgicos,
em todas as faixas etrias. J o LP ataca cerca de 1% das mulheres, mas sua incidncia real difcil de avaliar.
LE e LP so doenas cuja patognese multifatorial. Fatores genticos e hormonais e infeces e trauma foram
associados ao desenvolvimento de LE, enquanto que LP tem seu desenvolvimento menos compreendido; no
entanto, tambm associado a fatores genticos, a infeces e ao uso de certos medicamentos. As duas doenas
causam bastante desconforto s pacientes, pois podem se apresentar com dor, ardncia, prurido e tambm
h a possibilidade de estenose do introito vaginal e consequente dispareunia. Na suspeita de LE e LP, deve ser
feito diagnstico diferencial com outras doenas de pele e com neoplasia intraepitelial vulvar (NIV). O risco de
transformao maligna justifica o acompanhamento que as pacientes devem ter pelo resto da vida. O tratamento
de primeira linha para LE e LP consiste em corticosteroides tpicos superpotentes. O diagnstico requer frequente
bipsia para sua confirmao. O objetivo deste trabalho foi revisar a fisiopatologia, complicaes e tratamento
dessas duas doenas, as quais so muito importantes, pois no possuem cura e podem comprometer seriamente
a qualidade de vida das pacientes.

Abstract

Lichen sclerosus (LS) and lichen planus (LP) are diseases of an inflammatory
nature that attack the skin and anogenital region, and sometimes they might have a difficult clinical differentiation
in their early stages. LE has its incidence demonstrated in 1.7% of gynecological consultations in all age groups.
LP attacks about 1% of women, but its true incidence is difficult to assess. LE and LP are diseases whose
pathogenesis is multifactorial. Genetic and hormonal factors, infections and trauma were associated with the
development of LE, while LP has its development less understood; however, it is also associated with genetic
factors, infections and the use of certain medications. Both diseases cause much discomfort to the patient,
because they may present with pain, burning, itching and there is also the possibility of stenosis of the vaginal
opening and consequent dyspareunia. On suspicion of LE and LP should be done differential diagnosis with
other skin diseases and vaginal intraepithelial neoplasia (VIN). The risk of malignant transformation justifies the
monitoring that patients should have in the rest of their life. The first-line treatment for LE and LP consists of
topical corticosteroids super powerful. The diagnosis often requires biopsy for confirmation. The aim of this study
was to review the pathophysiology, complications and treatment of these diseases, which are very important
because they have no cure and can seriously compromise the quality of life of patients.

Estudo realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF) Niteri (RJ), Brasil.
1
Acadmica de Medicina da UFF Niteri (RJ), Brasil.
2
Professora Adjunta de Ginecologia da UFF Niteri (RJ), Brasil.
3
Mdica; Ps-graduanda de Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereo para correspondncia: Isabel Cristina Chulvis do Val Rua Zacarias da Silva, 190, casa 2 Barra da Tijuca CEP: 22793-190 Rio de Janeiro (RJ),
Brasil E-mail: isabeldoval@uol.com.br
Conflito de interesses: no h.

Miranda JA, Val ICC, Abraho SC, Zaniboni BC, Fonseca FF, Guimares RV, Loyola P, Velloso APM

Introduo
O lquen escleroso (LE) e o lquen plano (LP) so doenas
inflamatrias crnicas, de etiologia incerta.
J foram considerados variantes da mesma patologia, at a
sua diferenciao baseada em caractersticas clnicas e histopatolgicas. Geralmente, acomete a regio genital de mulheres
na peri e ps-menopausa, sendo que o LE se restringe pele,
enquanto o LP, alm da pele, pode acometer tambm a mucosa
e, nesse caso, denominado lquen plano erosivo.
Os sintomas dessas afeces incluem prurido, dor, ardncia e
dispareunia, fazendo diagnstico diferencial com inmeras outras
doenas vulvares que comprometem seriamente a qualidade de
vida dessas mulheres.
Apesar do carter crnico, essas doenas podem ser bem
controladas clinicamente com o desaparecimento dos sintomas, embora as sequelas anatmicas observadas na vulva
sejam irreversveis.
O LE a principal via da carcinognese vulvar com
risco de progresso para o cncer de vulva, que varia entre
2 e 5%, justificando, dessa forma, o acompanhamento por
toda a vida. O esclarecimento sobre os riscos inerentes
doena, o autoexame da regio genital e o acompanhamento
psicolgico dessas mulheres de extrema importncia para
minimizar os efeitos sobre a qualidade de vida das portadoras de LP e LE.

Metodologia
Este um trabalho de reviso sistemtica de estudos
realizados nos ltimos 30 anos sobre LE e LP. Foram pesquisados os sites PubMed, SciELO e BIREME, utilizando-se as
palavras-chave: lquen escleroso, lquen escleroso vulvar
e lquen plano vulvar.

Discusso
Lquen escleroso

O LE uma doena de pele crnica, de natureza inflamatria, encontrada mais frequentemente na regio anogenital1(B).
Inicialmente, foi descrita como uma variante do LP por Hallopeau
e Darier, no final do sculo XIX. Posteriormente, baseado em
caractersticas clnicas e histopatolgicas distintas, verificou-se
que o LP e o LE so entidades diferentes, apesar da possibilidade de sobreposio entre elas. Os estgios iniciais do LE e
do LP podem ser de difcil diferenciao clnica, ao passo que

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casos mais avanados de LE vulvar podem dar origem ao LP no

introito vaginal.
Apesar de a exata incidncia do LE ser desconhecida, um
estudo demonstrou que essa doena afeta 1,7% das pacientes que
procuram atendimento ginecolgico. O LE tem sido observado
em todas as faixas etrias, porm no comum em crianas.
Amaior parte dos casos ocorre em mulheres na ps-menopausa
e aproximadamente 715% em meninas pr-pberes. O LE
juvenil pode ter resoluo durante a puberdade ou continuar
aps a menarca.
Casos de LE na mesma famlia tm sido descritos, apesar de
o padro de herana no estar claramente estabelecido. Estudos
sobre fatores genticos do LE tm identificado papel importante
do antgeno leucocitrio humano (HLA). O principal complexo
de histocompatibilidade (complexo HLA) compreende uma
regio de genes altamente polimrficos, cujos produtos so
expresses nas superfcies de clulas nucleadas. Esse complexo
determina a suscetibilidade de um indivduo para doenas
inflamatrias por meio de sua influncia na imunidade celular
e humoral. O LE tem sido associado com antgenos HLA tipo
II, particularmente DQ7, DQ8 e DQ9, os quais so expressos
em clulas imunocompetentes que reconhecem partculas estranhas, tais como linfcitos B, macrfagos, moncitos, clulas de
Langerhans, clulas dendrticas, clulas endoteliais e linfcitos
T quando ativados2,3 (B,D).
Baseado no fato de que a maioria das doenas relacionadas
aos antgenos tipo II (artrite reumatoide, lpus eritematoso)
tem uma base imunolgica, esse perfil imunogentico sugerido
pode ser um dos muitos fatores envolvidos no desenvolvimento,
extenso e risco de malignidade do LE3 (D).
No LE, observa-se infiltrado inflamatrio com linfcitos T
dominantes, s vezes associado vasculite linfocitria. A inflamao atinge a membrana basal, o que sugere que o antgeno-alvo
esteja nessa regio. Alm disso, h evidncias da existncia de
autoanticorpos das molculas de adeso celular do endotlio,
ECAM-1, em 67% dos pacientes com LE4 (B). Teorias postulam
que o estresse oxidativo, como resultado de inflamao crnica,
pode levar ao estabelecimento de LE e, possivelmente, qualquer
malignidade associada5 (D).
Os dois picos de incidncia do LE vulvar ocorrem durante
estados hipoestrognicos, antes da puberdade e aps a menopausa, o que faz suscitar questionamentos sobre o papel
exato dos hormnios na patognese da doena. Em rgos
genitais femininos normais, a transio da vagina para a vulva
marcada por um aumento dos receptores de andrognio e
uma diminuio dos receptores de estrognio e progesterona.

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A expresso de receptores de andrognio na vulva parece estar

diminuda em um subgrupo de mulheres com LE. Trabalho
recm-publicado sugere que um distrbio no crescimento
da pele da vulva, dependente de andrognio, como consequncia do uso de contraceptivos orais com propriedades
antiandrognicas, talvez possa desencadear o incio precoce
de LE em um subgrupo de mulheres jovens e suscetveis6 (C).
Um estudo especulou que h uma reduo de 5--redutase
na vulva. Outros estudos tm mostrado menos receptores
de andrognio na vulva, o que talvez explique a ausncia de
eficcia do tratamento com testosterona tpica7 (C).
Muitas tentativas foram feitas para identificar alguma forma
de infeco como sendo a causa do LE. Organismos tais como
bacilos lcool-cido resistentes, papilomavrus humano (HPV),
Borrelia burgdorferi e hepatite C foram investigados quanto
sua possvel associao. De acordo com Karram etal., em um
estudo para deteco de HPV em cinco pacientes cujo exame
histolgico revelava LE, nenhuma relao entre infeco viral
e LE foi encontrada8 (C). Em um trabalho realizado por Neill
et al.1 (B), no foi detectada a presena de HPV em nenhuma
das dez amostras de carcinoma escamocelular adjacente ao
LE. Em contraste, um estudo recente evidenciou a presena
de neoplasia intraepitelial vulvar do tipo indiferenciada,
ou seja, HPV-induzida associada ao LE9(C). Eisendle et al.
detectaram Borrelia em 80% dos casos de LE em estgio
inicial, mas somente em 33% nos estgios mais avanados da
doena10 (C). Pesquisas realizadas em alguns pases da Europa
evidenciaram infeco por Borrrelia em pequenas reas de
LE. Esse achado no foi repetido em estudos realizados nos
Estados Unidos11,12 (C).
O fenmeno de Koebner ou isomorfismo descrito como
a reproduo de leses tpicas de uma determinada doena em
regio de pele s aps esta sofrer leso. Sabe-se tambm que
esse fenmeno ocorre no LE. Existem relatos de surgimento
de LE em reas de trauma ou irritao causadas, por exemplo, por queimadura solar13 (C) e radioterapia14 (C). Tambm
tem sido observado em rea cicatricial de vulvectomia15 (C).
Whimster notou a ocorrncia de LE em um enxerto de pele
da coxa transferido para a vulva, assim como de pele com LE
retornando aparncia normal aps transplante para coxa.
Quanto ao quadro clnico, o LE afeta preferencialmente
mulheres na quinta ou sexta dcadas de vida, assim como
crianas16 (B). A incidncia de LE menor em homens do
que em mulheres, mas h tambm um incio bimodal na
populao masculina, com picos de aparecimento da doena
em meninos e, novamente, nos mais velhos17 (D).

Estudos mostram que o foco do LE a regio anogenital.

Aproximadamente 60% dos pacientes tm envolvimento
perianal18 (B). Outros locais comuns, mencionados por diversos autores, so o clitris, a superfcie interna dos lbios
maiores, os lbios menores e o introito vaginal. O LE afeta,
raramente, a mucosa oral, mas quando presente, os achados
incluem placas brancas sobre os lbios ou mucosa jugal.
Cerca de 10% dos pacientes tm leses cutneas em outras
partes do corpo19 (B), sendo que os lugares mais comuns
incluem as costas, a rea da cintura, pescoo, axilas e regio
inframamria.
A aparncia clnica tpica do LE anogenital uma rea
atrfica, branco-marfim, muitas vezes configurando o nmero
8, afetando a pele vulvar e perianal. importante destacar
a possibilidade de coalescncia entre os lbios menores e
estenose do introito vaginal. Em crianas, o LE assume uma
aparncia similar dos adultos20 (D).
O LE apresenta-se tipicamente com prurido vulvar e
achados clnicos de palidez, atrofia epidrmica, prpura
e/ou eroses. O prurido o sintoma mais relatado pela maioria dos autores, com tendncia a piorar noite, no havendo
nenhuma correlao com a extenso da leso vulvar. Dor e
queimao tambm podem estar presentes. H relatos de
dispareunia provocada pela atrofia intensa do introito, capaz
de tornar o coito impossvel20 (D). Em crianas, que muitas
vezes no conseguem verbalizar a sensao de prurido, os
sintomas mais comuns so a constipao, dor ao evacuar, ou
sintomas do trato urinrio21 (A).
Cerca de 7% das crianas e de 1% dos adultos com LE podem
ser assintomticos, mesmo que tenham a doena ativa18,21 (B,A).
O diagnstico diferencial do LE se faz com LP, vitiligo,
psorase e neoplasia intraepitelial vulvar (NIV). O fator distintivo entre essas leses que a maioria (exceto o LP) no leva
atrofia das estruturas vulvares. A bipsia capaz de confirmar
a suspeita de LE20 (D).
O tratamento de primeira linha para o LE o uso de corticosteroides tpicos superpotentes. No h um consenso sobre o
tempo necessrio de uso. A utilizao de propionato de clobetasol
0,05% pomada, duas vezes ao dia, durante trs meses, eficaz
em muitos pacientes18 (B). Caso a resposta seja satisfatria,
muda-se para um corticosteroide menos potente, reduzindo o
nmero de aplicaes de forma progressiva. O prurido, a dor, as
fissuras e a hiperceratose melhoram com o tratamento. Apalidez
e a atrofia podem melhorar em alguns pacientes, com completa
resoluo dos sinais clnicos18 (B). Recomenda-se que indivduos
apresentando sinais de atividade da doena, tais como equimoses,

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hiperceratose, fissuras ou aderncias, devam ser tratados, mesmo

se assintomticos21 (A).
Como o LE vulvar usualmente responsivo ao tratamento
com corticosteroides tpicos superpotentes, qualquer rea
que se mostre resistente ao tratamento apresenta indicao
absoluta de realizao de nova bipsia para confirmao
diagnstica e excluso de malignidade, independentemente
da faixa etria21 (A).
Os efeitos colaterais desses medicamentos so ardncia,
irritao, ressecamento, descamao, macerao e hipopigmentao. Entretanto, as membranas mucosas modificadas
dos lbios e clitris parecem ser relativamente resistentes
a tais efeitos e, por isso, a terapia de manuteno a longo
prazo parece ser segura22 (B).
O uso de estrognio tpico recomendado na atrofia
vaginal, assim como o uso de lubrificantes para facilitar as
relaes sexuais20 (D).
Os retinoides devem ser reservados para os casos graves de
LE, ou para aqueles que so intolerantes aos corticosteroides
tpicos superpotentes. O etretinato e a acitretina23 (A) por
via oral apresentam bons resultados, mas levam a efeitos
colaterais significativos, tais como alteraes mucocutneas
(queilite, xerose, anormalidades das unhas, queda de cabelos),
toxicidade heptica (elevao reversvel das transaminases
e da fosfatase alcalina) e anormalidades dos lipdios sricos
(triglicerdeos e colesterol). Devido ao seu efeito teratognico,
eles so contraindicados durante a gravidez20 (D).
A literatura tem relatado boa eficcia com o uso de inibidores tpicos da calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus)
no tratamento do LE24 (A). O principal efeito colateral
uma sensao de calor e/ou queimao onde a droga aplicada. No existe nenhum regime ideal para a frequncia de
aplicao e para a durao do tratamento com a utilizao
dessas drogas. Dessa forma, elas podem ser mais bem utilizadas na terapia de manuteno.
As crianas tambm devem ser tratadas. Os medicamentos utilizados so tambm os corticosteroides tpicos
superpotentes, os quais provaram ser seguros, eficazes e
bem tolerados, podendo ser utilizados em doses mnimas
e por longos perodos de tempo25 (C). O resultado final
excelente e, em muitos casos, a vulva volta a ter uma aparncia praticamente normal25 (C).
O tratamento cirrgico do LE deve ser restrito melhoria
de suas complicaes e cicatrizes. A estenose do introito
vulvar e labial, as sinquias e o pseudocisto esmegmtico
muitas vezes necessitam de correo cirrgica. A vulvecto-

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mia raramente indicada, sendo realizada apenas quando

h associao com NIV ou cncer vulvar20 (D).
Lquen plano

O LP tambm uma desordem inflamatria crnica, que

possui mltiplas variedades clnicas e pode envolver tanto a
pele queratinizada quanto as mucosas. Alm de afetar a pele
do tronco e das extremidades, o LP acomete, frequentemente, a
mucosa oral e vulvovaginal. Nesta ltima, pode estar associado
a sintomas como prurido, dor, ardncia, dispareunia e destruio
da arquitetura vulvar e vaginal26 (D).
O LP mais comum em homens, porm acomete cerca de
1% das mulheres, principalmente dos 30 aos 60anos 26,27 (D).
Aprevalncia do LP vulvovalginal incerta, porm sabe-se
que menor do que a do LE e raramente acomete crianas,
sendo mais comum no perodo peri ou ps-menopausa.
O LP vulvovaginal pode apresentar-se de forma isolada,
associado leso oral ou erupo cutnea generalizada.
Aproximadamente 25% das mulheres com a forma oral
apresentam tambm envolvimento vulvovaginal. Porm,
em um estudo realizado em mulheres do sul do Ir, essa
associao foi de apenas 6% 28 (B).
Sua patognese desconhecida. A teoria mais aceita considera
que linfcitos T ativados so recrutados para a juno dermoepidrmica e induzem apoptose dos queratincitos basais. Tanto o
linfcito T CD4+ quanto o T CD8+ so encontrados no infiltrado
liquenoide, porm com predomnio deste ltimo. A interao
entre os linfcitos T e os queratincitos basais aprimorada
pelo aumento na expresso de molculas de adeso intracelular
(ICAM-1) pelos queratincitos26 (D).
O estmulo linhagem Th1 tambm leva apoptose dos
queratincitos basais. Algumas citocinas implicadas so o
interferon-, o fator de necrose tumoral- (TNF-), fator
nuclear kappa (NF-k) e as interleucinas-1 (IL-1), a
IL-6 e a IL-8, alm de outras molculas pr-apoptticas, como
o Fas/Apo-1 e a Bcl-2. Outro mediador inclui o CXCL-10,
uma quimiocina induzida pelo interferon- que expressa
seletivamente nos queratincitos basais que so atacados
pelos linfcitos T citotxicos26 (D).
Estudos moleculares demonstraram relao do alelo
DRB1 0101 com o LP cutneo. J o alelo DRB1 0102 foi
detectado em 90% dos pacientes com a variante vulvovaginal
gengival do LP29 (B).
Alguns estudos sugerem a relao entre LP e hepatite C,
porm h controvrsias. O mesmo discutido em relao
hepatite B e s vacinas denfluenza com vrus inativado. Alm

Os trs lquens: escleroso, plano e plano erosivo

disso, uma srie de medicamentos, incluindo -bloqueadores,

anti-inflamatrios no esteroidais, metildopa, antimalricos e
penicilamina parecem funcionar como antgenos endgenos,
podendo desencadear a doena30 (D).
Em estudo caso controle, Cooper et al. demonstraram que
doenas da tireoide, alopecia areata e doena celaca foram significativamente mais prevalentes em pacientes com LP vulvar
erosivo do que no grupo controle, o que sugere forte associao
do LP com doenas autoimunes31 (B).
A transformao neoplsica do LP j foi relatada, mas rara.
A maior parte dos casos ocorreu na forma oral, porm em 10%,
a malignidade se desenvolveu em leses cutneas. A incidncia
no LP vulvar desconhecida e acredita-se que a inflamao
crnica subjacente seja o fator facilitador para a ocorrncia do
carcinoma escamoso29 (B).
O tipo mais comum de apresentao do LP o oral, caracterizado por leve eritema associado a estrias brancas, de aspecto
reticulado, chamadas estrias de Wickham. Geralmente tem curso
crnico, assintomtico e refratrio terapia. Em alguns casos,
pode causar sangramento gengival. muito comum a associao
das formas oral e genital32 (B).
As leses do LP cutneo so descritas usando os 6 Ps: ppulas,
placas, planas, poligonais, pruriginosas e violceas (purple). Em
geral, so cobertas pelas estrias de Wickham e costumam aparecer
em disposio linear, seguindo as linhas de trauma (fenmeno
de Koebner)33 (B). Seu curso no to crnico quanto o do tipo
oral e responde melhor ao tratamento32 (B).
Os trs principais tipos de LP genital so: papuloescamoso, hipertrfico e erosivo, sendo este ltimo a variante
mais comum26 (D).
No LP erosivo, as leses vulvares localizam-se tipicamente no introito vaginal, clitris, prepcio do clitris e
nos grandes e pequenos lbios. So eritematosas, brilhantes
e esto associadas a estrias de Wickham. Normalmente, h
uma borda esbranquiada separando as leses das reas de
pele s. O acometimento vaginal descrito em 70% das
mulheres e se manifesta por corrimento amarelado e abundante, alm de sangramento aps a relao sexual. Nos casos
mais graves, pode haver formao de sinquias, obliterando
o lmen vaginal26 (D).
Em um estudo publicado em 2008, envolvendo 145 pacientes, a dor foi sintoma mais comum, sendo reportado em 72%
dos casos, seguido por ardncia (66%) e prurido (63%). J os
sinais mais frequentemente encontrados na vulva foram: eroso
(74%), colorao vermelha ou violcea (66%), cicatrizes (60%)
e apareunia (35%). As cicatrizes so caracterizadas por perda

da arquitetura normal do tecido devido reabsoro dos lbios

menores e do prepcio do clitris, resultando em encarceramento
do mesmo e em estenose do introito vaginal. Isso ocorre numa
fase mais avanada da doena34 (B).
O LP erosivo tambm pode aparecer como parte de uma
trade, que consiste em vulvite, vaginite e gengivite, configurando a sndrome vulvovaginal-gengival. Nesse caso,
observamos uma gengiva descamativa, com edema e eritema,
associada vulvovaginite. As leses em mucosas no necessariamente so simultneas26 (D).
J o tipo hipertrfico apresenta-se como placas ou ppulas hiperceratticas e esbranquiadas, que podem ser nicas
ou mltiplas, localizadas no perneo ou na regio perianal.
Assemelha-se ao carcinoma escamoso, neoplasia intraepitelial vulvar e ao lquen escleroso, sendo necessrio fazer o
diagnstico diferencial26 (D).
Por fim, o tipo papuloescamoso, tambm chamado de LP
clssico, caracterizado por uma ppula violcea, achatada, muito
pruriginosa, que cresce na pele queratinizada. semelhante ao
LP cutneo extragenital35 (B).
O LP vulvar pode se apresentar com manifestaes
clnicas muito sugestivas da doena 36 (B). Alm do exame
ginecolgico, a mucosa oral deve ser cuidadosamente examinada, em busca de sinais que evidenciem a presena da
forma oral da doena 35,37 (B).
A suspeita pode ser confirmada atravs de bipsia
da leso, que dever ser realizada preferencialmente em
regio adjacente borda de uma leso eritematosa. Caso
existam estrias de Wickham, estas devem ser includas na
amostra. Os achados histolgicos tpicos so acantose irregular, degenerao hidrpica da camada basal e infiltrado
linfoctico band like da juno derme-epiderme 35,37 (B).
Aindano existe exame laboratorial especfico para o LP,
porm alguns estudos recomendam a realizao de sorologia
para hepatite C em pacientes com manifestaes orais da
doena ou em reas endmicas 36,38 (B). Entretanto, outros
autores sugerem que a investigao desnecessria 32 (B).
Devido associao com outras doenas autoimunes, devem ser pesquisados marcadores para as mesmas, como
testesde funo da tireoide. Deve-se, ainda, investigar o
uso demedicaes sabidamente desencadeadoras do processo
de erupo liquenoide, como betabloqueadores, AINES,
antimalricos e penicilamina 36 (B).
Alm do LE, o diagnstico diferencial realizado com a neoplasia intraepitelial vulvar, buloses, lpus eritematoso, eczema,
dermatite seborreica e vitiligo29,35 (B).

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O tratamento do LP complexo e difcil, devendo incluir,

alm de medidas gerais, tratamento tpico, sistmico ou cirrgico
nos casos graves. Em um estudo sobre a qualidade de vida de
pacientes atendidas em uma clnica de doenas vulvares, 65%
relataram prejuzo qualidade de vida, o que, por sua vez, pode
ser melhorada com suporte de uma equipe multidisciplinar em
todas as etapas do tratamento33 (B).
importante informar a paciente sobre o carter crnico
da doena e as possibilidades de tratamento e, se necessrio,
recomendar acompanhamento psicolgico35 (B). Antidepressivos
podem ser utilizados, ajudando nos sintomas e promovendo sedao noturna29 (B). As infeces secundrias devem ser sempre
identificadas e tratadas. Devem-se adotar medidas gerais como
o uso correto do papel higinico, evitar uso de sabonetes e loes perfumados35 (B), usar calcinhas de algodo, evitar roupas
apertadas39 (B) e preferir medicaes em pomada, que, alm
de causarem menor agresso mucosa, tm efeito emoliente.
Medicaes que estimulem a erupo liquenoide devem ter seu
uso suspenso, se possvel35,39 (B).
O tratamento de primeira linha so os corticosteroides
tpicos superpotentes, como o propionato de clobetasol 0,05%.
O esquema pode ser iniciado com duas aplicaes dirias e,
posteriormente, reduzido para uma vez ao dia ou a cada dois
dias quando passar a fase aguda da doena39 (B). Caso no haja
resposta, pode-se iniciar terapia com corticoides orais40(B),
porm h o risco de reativao da doena aps o fim do tratamento sistmico, o que poder ser evitado com a transio
para o uso de corticosteroides tpicos41 (B). Entretanto, um
estudo mostrou que cerca de 34% das pacientes tratadas no
relataram melhora aps o tratamento com corticosteroides
tpicos superpotentes32 (B).
Em casos menos graves, pode haver resposta satisfatria coma
utilizao de corticosteroides tpicos de mdia potncia, como
a betametasona. Em doena localizada, a injeo intralesional
com acetato de triancinolona uma alternativa, e a paciente
dever ser reavaliada em seis a oito semanas35 (B).
Quando existe acometimento da mucosa vaginal, utiliza-se
supositrio de hidrocortisona 25 mg, via vaginal, duas vezes
ao dia, por dois meses; depois, diminumos para uma vez ao
dia por mais dois meses. Aps esse perodo, inicia-se o tratamento de manuteno com a utilizao de uma a trs vezes
por semana at a melhora clnica. Um estudo retrospectivo
mostrou melhora em 81% dos casos42 (B).
O uso de inibidores tpicos da calcineurina como o tacrolimus e o pimecrolimus, tem sido explorado com graus
variveis de sucesso, havendo risco de ardor intenso como

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efeito colateral em grande parte das mulheres, conforme j

mencionado. Estudos indicam que um tratamento seguro,
sem absoro sistmica da droga39 (B).
Dilatadores vaginais podem ser usados em associao com
medicamentos tpicos para evitar estenose vaginal. Nos casos
em que j houve estreitamento vaginal importante, o tratamento
cirrgico deve ser institudo para permitir que a paciente mantenha vida sexual ativa39 (B).
Importncia das doenas

O LE e o LP so doenas de grande importncia, pelo fato

de no apresentarem cura e por poderem evoluir para srias
complicaes quando no tratadas adequadamente.
Apesar do carter crnico, essas doenas podem ser
bem controladas clinicamente, com o desaparecimento dos
sintomas, embora as cicatrizes sejam irreversveis.
Uma das complicaes possveis do LE e do LP a absoro
dos pequenos lbios, que conduz formao de sinquias,
as quais tornam a mico difcil e podem impedir o coito.
No LP, tambm pode ocorrer estenose vaginal. Todas essas
condies s podem ser resolvidas cirurgicamente e ocorrem
em estgios mais avanados da doena.
Outra complicao possvel do LE a evoluo da
leso para malignidade. No se sabe que mulheres esto,
particularmente, sob o risco de desenvolver cncer vulvar.
Aidade mais avanada, a dificuldade em controlar o prurido
durante o tratamento, aquelas com histria prvia de NIV
diferenciada, a presena de espessamento ou hiperceratose e
a mutao gene p 53 parecem contribuir para a ocorrncia
desse desfecho 43 (A). O risco de malignizao varia entre 2
e 5% 20 (D), justificando, dessa forma, o acompanhamento
por toda a vida. Na fase de estabilizao da doena, as
pacientes deveram ser examinadas uma vez ou duas vezes
por ano, conforme necessrio. Recomenda-se a realizao
de nova bipsia na presena de reas suspeitas.
Os pacientes podero, tambm, desenvolver dor vulvar
secundria, a qual dever ser considerada se a dor continuar,
apesar da resoluo do prurido e da melhora na aparncia
clnica 18 (B).
Crianas com LE podem apresentar sangramento vulvar e perianal que, em muitos casos, conduz a um errneo
diagnstico de abuso sexual. Existem relatos de diagnstico
errneo de abuso sexual, quando na verdade tratava-se
de LE. No entanto, importante lembrar que tambm
existem relatos de crianas com LE e que foram abusadas
sexualmente 16 (B).

Os trs lquens: escleroso, plano e plano erosivo

H relatos de transformao neoplsica do LP, especificamente para o carcinoma de clulas escamosas. A incidncia
dessa relao desconhecida e no se sabe como tal transformao ocorre, porm acredita-se que o processo inflamatrio
crnico presente no LP favorece esse acontecimento.
necessrio, portanto, prestar esclarecimentos s
pacientes portadoras tanto de LE quanto de LP, de maneira cautelosa, sobre a possibilidade de malignidade e,
consequentemente, a necessidade de seguimento por toda
a vida. importante, tambm, ensin-las a examinar a
regio vulvar de forma regular, observando o possvel
aparecimento de eroses, espessamentos, fissuras, ndulos
ou reas de eritema persistente. reas que no respondem
ao tratamento clnico institudo devero ser submetidas
nova bipsia para avaliao histolgica.

Concluso
Os lquens escleroso e plano so doenas inflamatrias crnicas, de
etiologia ainda desconhecida, que, na maioria dos casos, acometem
a regio genital de mulheres na peri e na ps-menopausa, sendo que
o LP abrange pele e mucosas, enquanto o LE se restringe mucosa
quando o acometimento genital. Os sintomas dessas afeces so
bastante desagradveis, podendo levar a complicaes tais como
sinquias e estenoses que dificultam o coito, comprometendo a
qualidade de vida das pacientes. O diagnstico baseado apenas no
aspecto clnico das leses pode ser difcil, sendo frequentemente
necessrio recorrer bipsia. Em geral, ambas as patologias
respondem bem aos corticosteroides tpicos superpotentes e as
pacientes devem ser acompanhadas por toda a vida, tendo em
vista o risco de malignizao.

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