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Shock sptico:
alertas clnicos
Roberto Jabornisky
Facultad de Medicina
Universidad Nacional del Nordeste
Corrientes
< de 1 ao
< de 5 aos
5 a 14 aos
Complicaciones del
embarazo
Causas perinatales
Causas perinatales
Accidentes o violencia
Trastornos relacionados a
la duracin del embarazo
Malformaciones
congnitas
Malformaciones
congnitas
Tumores
Traumatismo del
nacimiento
Enfermedades aparato
respiratorio
Accidentes o violencia
Malformaciones
congnitas
Hipoxia intrauterina y
asfixia perinatal
Accidentes o violencia
Enfermedades aparato
respiratorio
Suicidios
Neumona
Septicemia
Septicemia
Violencia de intencin no
determinada
Infecciones o parasitosis
Neumonitis
Enfermedades del
corazn
Sepsis
Desnutricin o anemias
nutricionales
Tumores
Enfermedades aparato
respiratorio
Onfalitis
Coqueluche
Enfermedades del
corazn
Septicemia
Trastornos hemorrgicos
Tumores
Infecciones intestinales
Enfermedades
cerebrovasculares
Estadsticas Vitales. Informacin bsica 2007. Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud. Ministerio
de Salud y Ambiente de la Nacin. Diciembre de 2008 y ediciones anteriores.
< de 1 ao
< de 5 aos
5 a 14 aos
Complicaciones del
embarazo
Causas perinatales
Causas perinatales
Accidentes o violencia
Trastornos relacionados a
la duracin del embarazo
Malformaciones
congnitas
Malformaciones
congnitas
Tumores
Traumatismo del
nacimiento
Enfermedades aparato
respiratorio
Accidentes o violencia
Malformaciones
congnitas
Hipoxia intrauterina y
asfixia perinatal
Accidentes o violencia
Enfermedades aparato
respiratorio
Suicidios
Neumona
Septicemia
Septicemia
Violencia de intencin no
determinada
Infecciones o parasitosis
Neumonitis
Enfermedades del
corazn
Sepsis
Desnutricin o anemias
nutricionales
Tumores
Enfermedades aparato
respiratorio
Onfalitis
Coqueluche
Enfermedades del
corazn
Septicemia
Trastornos hemorrgicos
Tumores
Infecciones intestinales
Enfermedades
cerebrovasculares
Estadsticas Vitales. Informacin bsica 2007. Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud. Ministerio
de Salud y Ambiente de la Nacin. Diciembre de 2008 y ediciones anteriores.
Datos generales
N de pacientes internados durante el periodo de estudio
2559 pacientes
N de pacientes (eventos) con sepsis severa:
333 pacientes (354 eventos)
Pacientes excluidos:
17 pacientes (18 eventos)
Pacientes incluidos:
316 pacientes (336 eventos)
Incidencia: 13 eventos / 100 ingresos
Mortalidad:
106 pacientes (33,5%) en UCIP
2 pacientes fuera de UCIP
Das de internacin:
Media 16 das
Mediana 11 das
Fase de apagn
Inflamacin Prolongada
Efectos
Endocrinos
ON
ONOO -
Efectos
directos de
las
citoquinas
Hipoxia
Tisular
Regulacin
gentica
Actividad Mitocondrial
Inhibicin del dao
Disminucin de la
sntesis proteica
Recambio
de ATP
Apagn
metablico
Singer M. Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S441S448
Fase de recuperacin
Actividad Mitocondrial
Endocrinos
Otros
Mecanismos
ON
Recuperacin
Mitocondrial
(biognesis)
Actividad Metablica
Singer M. Crit Care Med 2007
35[Suppl.]:S441S448
Recuperacin de rganos
Control
Terapias
tempranas
90
80
70
60
96
50
40
69,5
63
53,5
30
20
10
Han y cols
TDMT
No TDMT
Rivers y cols
No tiene
criterios de
UTI !!!
Recibime el
paciente!!!!
Definiciones
Definiciones
El texto de las recomendaciones de las Guas de la IPSCC hace ver que las
definiciones usadas por la ACCM deben ser usadas para iniciar la teraputica debido
a que reconoce el shock a estadios ms tempranos, en momentos en que se pueden
alcanzar mejores resultados a travs de guas de teraputica aplicadas a tiempo.
Las definiciones de la IPSCC reconocen el shock en forma tarda, con un relleno
capilar > de 5 segs que tiene un 18% de mortalidad, mientras que con las de la
ACCM y con un corte de relleno capilar < 2 segs la mortalidad es de 5%...
Carcillo,J
SEPSIS
Taquicardia + Taquipnea
+ Sospecha de infeccin
80
60
40
58
20
20
22
0
Porcenteaje
Disfuncin
combinada
Disminucin de orina
Temperatura de la piel
p
(Mann-Whitney)
IC (l/min/m2)
5.09 (4.49-5.76)
4.13 (3.58-4.89)
0.05
PVC (mmHg)
11 (9-15)
15 (12-17)
0.05
976 (817-1037)
956 (847-1191)
0.96
38 (29-42)
1.1 (0.8-2.1)
28 (23-34)
1.7 (1.1-2.4)
0.01
0.15
IRVS
(dynes/s/cm3/m2)
IVS (ml/m2)
Lactate (mmol/l)
25
20
15
26,9
10
7,6
1,9
3,1
4,4
Taquicardia
Sin shock
Hipotensin
Porcentaje de mortalidad
Cules metas?
Mortalidad acorde a si se revirtieron o no las alteraciones hemodinmicas
40
33,6
35
30
25
20
15,8
15
12,4
10
7,8
7,7
4,5
2,7
2,9
Hipotensin
Taquicardia
Revirti
No revirti
Cules metas?
2,5
1,5
2 ,4 2
2 ,2 7
2,46
1,77
1
0,5
PALS/APLS
No PALS/APLS
Antes
Despus
Perfusin anormal
Llenado capilar> 2 segundos o
Relleno capilar tipo Flash
O
Hipotensin
% de
Procesos
Finalizados
Promedio
Mediana
Promedio
Mediana
Dao
cerebral
8.66
439000
324839
31466
17232
Meningitis
4.90
430396
275000
28788
13196
Examen de
rutina del
nio
2.83
150189
42500
18849
4417
Problemas
respiratorios
del RN
2.56
270607
162500
20002
4962
Apendicitis
2.12
118877
42273
17411
10081
Casos
IC 95
3 a 12 meses
12
4,653
0.26
0.14 - 0.43
12 a 24 meses
2,993
0.17
0.06 - 0.36
24 a 36 meses
762
0.52
0.15 - 1.21
Evolucin
OR
Referidos desde la oficina
de un pediatra (vs no referidos)
Referidos desde
hogar (vs no referidos)
Ser admitido
5.91 (5.566.28)
3.64 (3.453.84)
Signos vitales
anormales
2.22 (2.022.45)
1.57 (1.441.71)
Nios con:
Enfermedad febril severa complicada por:
Alteracin de la conciencia
Dificultad respiratoria y
Alteracin de la perfusin
Como evidenciaban la alteracin de la perfusin? Los pacientes deban tener uno o
ms de los siguientes sintomas:
Relleno capilar de > de 3 segs
Extremidades fras
Pulsos perifricos dbiles
Taquicardia severa >180 lpm en menores de 12 meses y >160 lpm en nios
de 1 mes a 5 aos, y >140 lpm en nios mayores
Evolucin
Fecha de ingreso al Hospital Juan Pablo II 28/3/2009
Deposiciones amarillo
verdosas, sin moco ni
sangre
25/3
Consulta a Centro de
Salud de su localidad
y se le dan medidas de
sostn.
Picos febriles aislados
26/3
Vmitos e irritabilidad
Administracin de
infusiones caseras
Picos febriles aislados
27/3
Ingreso a Htal de su
localidad en shock
Luego de expansin
con RL a 60 ml/kg
28/3
Hospital Saladas
taquipneico,
obnubilado,
con edema en miembros inferiores.
Se le administra oxgeno y dos expansiones con
Ringer Lactato a 30 ml/kg cada una de ellas.
Shock hipovolmico
Intoxicacin por infusiones caseras
Trastornos metablicos
Internacin Indiferenciada
Internacin Indiferernciada
Diagnsticos de Ingreso:
Deshidratacin Grave con shock secundario a gastroenteritis aguda
Trastornos metablicos graves
Intoxicacin por infusiones caseras
Rx de Ingreso
Internacin Indiferenciada
Cuidados Intensivos
Excitado
Cuidados Intensivos
GOT 32 GPT 63
Cuidados Intensivos
Hora
23
02
04
06
TA (TAM)
81/ 61 (68)
93 / 64 (73)
106 / 47 (68)
103 / 48 (67)
FC
155
165
178
159
FR
56
51
57
69
35,5
36,4
37,4
36,8
Diuresis
------
12 (0,6 ml/kg/h)
22 (1,4 ml/kg/h)
26 (1,8 ml /kg/
h)
Glucemia
55 mg%
69 mg%
pH
6,80
7,04
7,06
pCO2
21
22
26
pO2
165
260
230
Bic
3,6
5,8
7,1
EB
-27
-23
-21
Na
142
137
137
4,1
3,6
3,2
Cuidados Intensivos
Sensorio alternante
Hora
08
10
12
14
TA (TAM)
103/ 49 (68)
112 / 47 (69)
110 / 57 (76)
112 / 47 (71)
FC
143
142
146
150
FR
65
61
63
58
37
37
37
37,8
Diuresis
10 (1,5
ml/kg/h)
22 (1,7 ml/kg/h)
22 (1,7 ml/kg/h)
20 (1,5 ml /kg/ h)
Glucemia
92
pH
7,10
pCO2
22
pO2
142
Bic
6,8
EB
-21
Na
138
3,0
Uremia
197
Creatinina
2,9
Hto
22 %
GB
2000 (S 50, L
50)
Rx 29
Cuidados Intensivos
Peso a las 16,45 hrs 6850 grs (balance positivo de 100 en 16 hrs).
Hora
16
18
20
22
TA (TAM)
117/ 54 (78)
119 / 49 (76)
102 / 45 (62)
103 / 47 (63)
FC
141
144
141
130
FR
58
60
64
ARM
37,1
37,3
37
35
Diuresis
8 (1,2
ml/kg/h)
13 (1 ml/kg/h)
20 (1,7 ml/kg/h)
18 (1,2 ml /kg/
h)
Saturacin
100
100
70
87
Rx 30/3
Rx tarde
Cuidados Intensivos
Hora
24
03
06
09
11
TA (TAM)
87/ 40 (61)
67 / 46 (57)
75 / 34 (51)
71 / 28 (42)
55 / 22 (35)
FC
136
150
146
152
46
PVC
12
14
FR
ARM
ARM
ARM
ARM
ARM
Diuresis
21 (3,2
ml/kg/h)
22 (1,7 ml/kg/h)
32 (1,5
ml/kg/h)
26 (1,2 ml /
kg / h )
10 (0,8 ml
/kg/ h)
Glucemia
128
103
114
pH
6,99
6,93
6,90
7,03
6,77
pCO2
53
50
56
43
77
pO2
73
71
86
54
30
Bic
12
10
10
10
10
EB
-18,5
-21
-21
-19
-21
Sat O2
90 %
88%
91 %
81%
32%
Na
140
143
148
153
160
2,8
2,9
3,6
2,4
Uremia
177
Creatinina
2,6
GOT / GPT
288/ 131
Prot / Alb
5,1 / 2,4
Diagnstico.
Shock
Muchsimas gracias!!!!!!!