fotografa

(tamao
2.5cm x 3cm,
color)

PROGRAMA DE MOVILIDAD PARA ESTUDIANTES DE GRADO

FORMATO DE SOLICITUD
Periodo de Movilidad:

De: dd/mm/aa

dd/mm/aa

Llenar los espacios en blanco

I. DATOS PERSONALES
Nombre:
Apellido Paterno

Apellido Materno

Direccin Actual

Cdigo
Postal

Ciudad /Estado

Domicilio Postal
Fecha de
Nacimiento
Nacionalidad
Llenar los espacios en blanco

Telfono Fijo

Lada:

Telfono Celular
Correo electrnico
Lugar de
Nacimiento

aa/mm/dd

II. ESTUDIOS QUE CURSA

Universidad de Origen:
Facultad, Escuela o
Centro universitario de
adscripcin:
Licenciatura
Especifique nombre
Matrcula universitaria
Crditos Obtenidos
Llenar los espacios en blanco

III. DATOS DE LA MOVILIDAD

Institucin
receptora:
Facultad, Escuela o Centro
universitario en que realizar
su movilidad:
Llenar los espacios en blanco

IV. OTRA BECA

Recibe algn tipo de
beca
Pas:
Aspectos que cubre:

Nombre(s)

Si (

No (

Monto Mensual
En Dlares
Institucin
Otorgante:

Telfono

PROGRAMA DE MOVILIDAD UNIVERSITARIA DE LA RED DE MACROUNIVERSIDADES DE

AMRICA LATINA Y EL CARIBE

En caso de emergencia avisar a:

Nombre:
Parentesco:
Direccin:
Telfono:
Correo
electrnico

Estoy de acuerdo con las siguientes condiciones generales para la tramitacin de mi movilidad:
1. Si por algn motivo abandono el programa, notificar de manera inmediata a la Coordinacin General
Regional de la Red de Macrouniversidades Pblicas de Amrica Latina y el Caribe y a las
universidades de origen y destino.
2. Al trmino del programa de movilidad entregar, por escrito, el informe de actividades que realic, a mi
universidad de origen y a la Coordinacin General Regional de la Red de Macrouniversidades Pblicas
de Amrica Latina y el Caribe, as como copia del transcrip de los cursos realizados durante la estancia
de movilidad.
3. Me comprometo a continuar inscrito y a titularme en la universidad de origen.
4. Cumplir en su totalidad el Plan de estudios propuesto.

Nombre y Firma del Estudiante

Fecha

Vo.Bo.
Responsable del Programa de Movilidad
de la Red Macro en la Universidad de Origen

Nombre y Firma

Fecha

PROGRAMA DE MOVILIDAD UNIVERSITARIA DE LA RED DE MACROUNIVERSIDADES DE

AMRICA LATINA Y EL CARIBE

FORMATO DE PLAN DE ESTUDIOS

Nombre:
Apellido Paterno

1
2
3
4
5
1
6
2
3
4
5

Nombre
Clave
Institucin
de de
origen:
las materias
Institucin
o cursos
receptora:
Facultad, Escuela o Centro
universitario en que realizar
los cursos durante su
estancia:
Nombre de la Carrera, Licenciatura o del
Grado que cursa
Nombre de las materias o
cursos

Clave

Apellido Materno

Cursos a realizar
en la universidad de
destino
Cursos que sern
acreditados en la
universidad de origen

Nombre(s)
Nombre de las materias o
cursos

Clave

1
2
3
4
5

Nombre de
las materias
o cursos

Clave

6
1
2
3
4
5

Materias optativas a cursar en caso de que las anteriores no se impartan o se adecuen conforme al
periodo de la estancia cursar

PROGRAMA DE MOVILIDAD UNIVERSITARIA DE LA RED DE MACROUNIVERSIDADES DE

AMRICA LATINA Y EL CARIBE

Vo.Bo.

Nombre y firma del Responsable Acadmico de la Carrera

Nombre y firma del Responsable del Programa de Movilidad