TEMAS Y DEBATES

Las races polticas de la lucha por la justicia en

salud en Amrica Latina
Anne-Emanuelle Birn, Laura Nervi
En 1952, Chile aprob una de las leyes ms
integrales del mundo relacionadas con la
atencin a la salud, comparable en alcance,
unificacin y nombre a la del Servicio
Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en
ingls) lanzado cuatro aos antes en el Reino
Unido. Sin embargo, tan slo 21 aos despus,
este histrico hito fue abruptamente liquidado.
Cmo se explica este cambio? Los
desarrollos de las polticas de salud en
Amrica Latina en sus variedades ms y
menos equitativas a menudo son retratadas
como si siguieran una marcha por etapas en
direccin al universalismo, haciendo resonar
la refutada teora de W.W. Rostow sobre las
etapas del desarrollo econmico. Pero una
lectura contextualizada de las vicisitudes de
las luchas por la justicia en salud en una
variedad de pases de Amrica Latina sugiere
una imagen contrastante. Momentos de
ganancias, salpicados por perodos de
represin y estancamiento, revelan una mucho
ms compleja historia de la lucha de clases por
parte de los trabajadores agrarios e
industriales, pueblos indgenas, mujeres
militantes y otros movimientos sociales
aliados con los correspondientes partidos
polticos contra poderosas lites polticas y
econmicas.
Desde sus orgenes, alrededor de 1900, estos
movimientos incorporaron demandas relativas
Anne-Emanuelle Birn. ScD. Universidad de Toronto,
Escuela de Salud Pblica Dalla Lana, Toronto, Canad.
Correo-e: ae.birn@utoronto.ca
Laura Nervi. PhD. Programa de Salud Pblica,
Universidad de Nuevo Mxico, Estados Unidos de
Amrica e Instituto de Ecologa Humana, Concepcin,
Chile.
Medicina Social (www.medicinasocial.info)

a la atencin de la salud dentro de las luchas

por mejores condiciones de trabajo y de vida,
comenzando con las florecientes sociedades
de ayuda mutua que asignaban sus recursos
para costear gastos de huelgas, funerales,
proteccin social para las familias y atencin
mdica. Los que hoy son llamados esfuerzos
sectoriales especficos para vivienda, agua,
saneamiento, educacin, salud, nutricin y
asistencia social estaban integrados en luchas
ms amplias que tenan una proyeccin de
beneficio universal.
Hacia mediados del siglo XX, Amrica Latina
haba devenido en una regin fuertemente
sindicalizada, con trabajadores presionando
por una multiplicidad de beneficios sociales.
Sin embargo, como ocurri con el movimiento
trabajador argentino uno de los primeros y
ms militantes del continente los sindicatos
fueron a veces divididos, los gobiernos
cooptaron a algunos sindicatos, establecieron
preferencias entre unos y otros y sometieron a
los trabajadores organizados a una severa
represin
durante
los
perodos
de
autoritarismo. A pesar de estos obstculos,
muchas organizaciones de trabajadores
continuaron la lucha por la justicia social. En
la segunda mitad de los aos cuarenta, Ramn
Carrillo, luego el primer ministro de salud de
Argentina, condujo una expansin de los
servicios de salud adecuadamente financiada
que logr alcanzar a la vasta mayora de la
poblacin urbana, incluyendo a los
trabajadores del sector informal, los
desocupados y sus dependientes. Sin embargo,
ya que la estrategia poltica del gobierno

- 251- volumen 9, nmero 3, septiembre diciembre de 2014.

estaba enfocada en los sindicatos, la expansin

de la cobertura no resolvi los problemas de
fragmentacin y segmentacin del sistema de
salud, y el acceso a los servicios del sector fue
ms limitado para los trabajadores rurales y
los pueblos indgenas.
En Mxico, mientras tanto, los sueos
revolucionarios comenzaron a realizarse bajo
la presidencia de Lzaro Crdenas (1934-40).
Incapaz de satisfacer las demandas realizadas
al estado por parte de los ciudadanos de una
manera unitaria y equitativa debido al poder
de las lites domsticas y de los inversores
extranjeros, el gobierno de Crdenas
respondi a la movilizacin de los sindicatos
agrarios e industriales con una poltica de
educacin universal y aumento al acceso a los
servicios de salud. Como ocurra en otras
partes de Amrica Latina, las medidas
relativas a la seguridad social dirigidas a
segmentos diferenciados de la fuerza de
trabajo del sector formal, eran desintegradas,
excluyentes y fragmentadas en el Mxico de
aquella poca. Pero un tro de iniciativas
desarrolladas en los aos treinta, comenzando
con un sistema nacional de servicios de salud
rural, fueron dirigidas a las poblaciones
rurales e indgenas, las que de otra forma
hubieran quedado excluidas. La viabilidad de
este sistema fue asegurada por un nuevo
requerimiento: que todos los pasantes de
medicina (y luego los de enfermera) se
dedicaran seis meses a ser trabajadores
asalariados del gobierno en comunidades
desfavorecidas antes de recibir sus ttulos
profesionales. Complementaron este esfuerzo
los servicios mdicos en los ejidos
cooperativas agricultoras tradicionales cuya
resurreccin estuvo en el corazn de la
reforma agraria de Crdenas. Las unidades
ejidales integraron servicios sociales y
mdicos in situ, la participacin del
campesinado y un rgimen contributivo
escalonado.

Medicina Social (www.medicinasocial.info)

Retornando al caso chileno, las intensas luchas

socialistas de la clase trabajadora durante la
primera mitad del siglo XX fructificaron en
una victoria crtica para la justicia en salud.
Una marca temprana fue la aprobacin en
Chile en 1924 del seguro social obligatorio
para los trabajadores industriales, uno de los
primeros fuera de Europa. Cuando la coalicin
de partidos de izquierda que constituan el
Frente Popular gan las elecciones nacionales
de 1938, el mdico chileno Salvador Allende,
socialista y previamente lder estudiantil, se
convirti en ministro de salud y busc
universalizar los beneficios del seguro social,
poniendo as en marcha el proceso de creacin
del Servicio Nacional de Salud de Chile
(SNS). Posteriormente, como senador,
Allende condujo la lucha por la aprobacin de
la ley del SNS, convencido de que ayudara a
evitar las tremendas injusticias que derivan de
la existencia en el pas de distintos estratos
sociales.
A diferencia de otras legislaciones de salud
que los pases latinoamericanos producan en
aquellos tiempos, la del SNS chileno pretenda
integrar el financiamiento y la provisin de
servicios de salud en un sistema pblico,
aunque la prctica privada no fue abolida. A
pesar de que legisladores y altos funcionarios
gubernamentales
aplaudieron
la
racionalizacin de las mltiples entidades de
salud pblica sobrepuestas, incluyendo las
instituciones de asistencia social y el seguro
mdico de los trabajadores industriales, el
xito de Chile en la casi universalizacin del
acceso a los servicios de salud, no surgi de
una visin tecnocrtica. Por el contrario, el
SNS fue la culminacin de una movilizacin
de casi medio siglo por una sociedad ms justa
y equitativa realizada por parte de los
trabajadores organizados y los movimientos
sociales, junto a profesionales de la salud
afines, que se canaliz a travs de partidos
polticos de izquierda.

- 252- volumen 9, nmero 3, septiembre diciembre de 2014.

Debe destacarse que Allende, padre de la

medicina social latinoamericana, era realista
acerca de los lmites que tena el SNS para
mejorar la salud, sin que se realizara, a la vez,
un esfuerzo concomitante para mejorar
radicalmente las condiciones de vida y de
trabajo de las masas explotadas. Es ms, con
el tiempo, los servicios pertenecientes al SNS
sufrieron despojos, tanto por parte de mdicos
del sector privado como por la creacin de un
sistema paralelo de seguro mdico subsidiado
con fondos pblicos que gener inequidades
significativas.
Cuando Allende fue elegido presidente en
1970, el proyecto de crear un sistema nico e
integrado de salud financiado por los
impuestos encontr tal feroz oposicin por
parte de mdicos y clases hegemnicas, que el
tema no fue explcitamente incluido en la
plataforma partidaria de nacionalizacin y
redistribucin de la Unidad Popular. Adems,
muchos mdicos fueron a la huelga para
protestar la poltica de poder popular
enfocada a la salud de su gobierno. Despus
del golpe militar de 1973 respaldado por la
CIA que derroc a Allende, el largo esfuerzo
por la justicia en salud fue diezmado por las
reformas privatizadoras del dictador chileno
Augusto Pinochet.
Sumado a la dinmica poltica interna de los
pases, un factor importante para entender el
impulso a sistemas de salud y bienestar social
universales y equitativos en Amrica Latina,
es el papel que tuvieron los ejemplos
internacionales, incluyendo el rgimen de
seguro social obligatorio de Otto von
Bismarck, organizado regionalmente y
relativo al tipo de ocupacin de los fondos de
enfermedad que fue lanzado en Alemania en
1883, y el sistema nacionalizado de salud de la
Unin Sovitica basado en el derecho a la
salud desarrollado en la dcada del veinte bajo
el comisario de salud Nikolai Semashko.
Menos influyente que el NHS o el seguro
Medicina Social (www.medicinasocial.info)

social alemn, el modelo sovitico fue, sin

embargo, estudiado cuidadosamente por parte
de profesionales de salud en Amrica Latina,
docenas de los cuales fueron en viajes de
estudio autofinanciados o financiados por sus
gobiernos a la Unin Sovitica en los aos
treinta para conocer de primera mano sus
sistemas de salud y seguridad social. Los
relatos de estos visitantes y las observaciones
de cientos de laboristas que encontraron la
forma de llegar a la Unin Sovitica hasta los
aos cincuenta, entraron en animados debates
acerca de cmo organizar las instituciones de
seguridad social y expandir los derechos de
los ciudadanos, informando a los movimientos
sociales de Amrica Latina acerca de los
sistemas de salud nicos, integrales y
equitativos.
No obstante, slo un pas Cuba edific un
sistema de salud que se pareci, pero no fue
idntico, al de la Unin Sovitica, siendo el
nico ejemplo de una nacin latinoamericana
que trascendi las inequidades de la
segmentacin y la fragmentacin. Aun antes
de la revolucin cubana de 1959, los
principales partidos polticos cubanos atraan a
los votantes con ciertos servicios de salud
pblica, especialmente aquellos dirigidos a los
nios. Asimismo, Cuba estuvo entre la
primera ola de pases de Amrica Latina que
establecieron el seguro social para los
trabajadores industriales, junto con Argentina,
Brasil, Chile, Costa Rica y Uruguay. Pero su
transformacin en el nico sistema de salud
equitativo, completamente pblico y universal
de Amrica Latina tuvo lugar en el contexto
de un estado socialista forjado durante dcadas
de lucha poltica. En medio de la Guerra Fra,
la revolucin estimul la nacionalizacin de
los activos productivos y la provisin
universal de servicios sociales. Comenzando
con los servicios de salud rural en las reas
ms remotas y desfavorecidas, en menos de
una dcada sus servicios de salud fueron
integrados en una red regionalizada de

- 253- volumen 9, nmero 3, septiembre diciembre de 2014.

policlnicos de primer nivel de atencin, con

sus correspondientes centros de atencin
secundaria y terciaria, constituyendo en
conjunto un sistema de salud gratuito, de alta
calidad, participativo y brindando cobertura a
toda la poblacin. A pesar de que la mitad de
los mdicos abandon el pas despus de la
revolucin, un esfuerzo de gran escala para
formar mdicos asegur suficiente personal
hacia los aos setenta; ms tarde, el desarrollo
de un notable sector biotecnolgico y
farmacutico permiti al pas aproximarse a la
autosuficiencia. A pesar de la crisis econmica
que acompa la desintegracin de la Unin
Sovitica, el sistema de salud cubano no slo
persisti sino que prosper. Es tambin
notable que, ms que ningn otro pas, Cuba
ha abordado los determinantes sociales de
salud mediante polticas de comprometida
igualdad en educacin, vivienda, transporte y
otras reas.
En suma, la historia de la justicia en salud de
Amrica Latina no es una historia de
ganancias convergentes, sino, ms bien, de
particulares configuraciones polticas en el
contexto de luchas sociales ms amplias. Un
ejemplo ms reciente, el de la constitucin
post-dictadura de Brasil del ao 1988,
especificando el derecho a la salud, ha
conducido un esfuerzo de un cuarto de siglo
para crear un sistema nico de salud. La
reforma de salud de Brasil, aunque disputada
en
el
contexto
contemporneo
de
neoliberalismo, est directamente ligada al
movimiento por la redemocratizacin del pas.
De hecho, este esfuerzo ha sido construido,
como los otros ejemplos citados aqu, sobre
dcadas de lucha popular (las que tambin
involucran a los profesionales de salud y
polticos solidarios) por la justicia social y en
contra de la represin del estado. Por lo tanto,
la realizacin del autntico acceso universal y
equitativo a servicios de salud de calidad debe
ser entendida no como una funcin de los
formuladores de poltica aplicando el modelo
Medicina Social (www.medicinasocial.info)

tecnocrtico correcto, sino como el fruto de la

lucha centenaria por condiciones sociales, de
vida y de trabajo decentes y sus avances,
retrocesos, logros y fracasos en contra de
fuerzas tremendamente poderosas. Como
William Faulkner acertadamente seal: La
historia no est muerta. Ni siquiera es
pasado.
Agradecimientos
A Gilberto Hochman, Nancy Krieger, Hugo
Mercer y Jadwiga Pieper Mooney por sus
crticas oportunas y sus sugerencias.
Crdito a The Lancet
Este artculo fue publicado originalmente por
The Lancet en ingls.
AE Birn and L Nervi, Political Roots
of the Struggle for Health Justice in Latin
America, The Lancet. Published March 28,
2015
(online
October
16,
2014) http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(14)61844-4
Crdito a la obra Manifestacin de Antonio
Berni
Nombre de la obra: MANIFESTACIN
(1934), temple sobre arpillera, 180 x 250 cm.
Autor: Antonio Berni
Coleccin MALBA, Museo de Arte
Latinoamericano de Buenos Aires.
Jos Antonio Berni
Su traduccin y publicacin en esta revista
se realiza con permiso de Elsevier.
Lecturas adicionales:
1. Allende S. La realidad mdico-social
chilena. Santiago, Chile: Ministerio de
Salubridad Pblica, 1939.
2. Carrillo AM. Salud pblica y poder en
Mxico durante el Cardenismo, 1934
1940. Dynamis Acta Hisp Med Sci Hist

- 254- volumen 9, nmero 3, septiembre diciembre de 2014.

Illus 2005; 25: 14578.

3. Garca JC. La medicina estatal en Amrica
Latina (18801930), partes I and II.
Revista Latinoamericana de Salud 1981;
1: 73104 and 1982; 2: 10217.
4. Lima NT, Gerschman S, Edler FC, Surez

Medicina Social (www.medicinasocial.info)

JM, eds. Sade e democracia: histria e

perspectivas do SUS. Rio de Janeiro,
Brazil: Editora Fiocruz/PAHO, 2005.
5. Waitzkin H. Medicine and public health at
the end of empire. Boulder, CO, USA:
Paradigm
Publishers,
2011.

- 255- volumen 9, nmero 3, septiembre diciembre de 2014.