FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal/ pukul

:
:
:

A. PENGKAJIAN
Tanggal
:
Jam
:
1. Identitas klien
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin :
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Tgl. masuk RS:
No RM
:
Dx. Medis
:
2. Riwayat kesehatan
Keluhan utama:

Riwayat penyakit sekarang:

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit keluarga:

GENOGRAM

Keterangan :
: pasien
: laki-laki
: perempuan
: garisperkawinan
: garisketurunan
: garisserumah
: meninggal
3. Pola Kesehatan Fungsional :
a. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan

b. Pola nutrisi-metabolik

c. Pola eliminasi

d. Pola aktivitas latihan

Kemampuan perawatan diri

Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

Keterangan: 0= mandiri; 1= dengan alat bantu; 2= dibantu orang lain; 3= dibantu

orang lain dan alat; 4= tergantung total

e. Pola istirahat tidur

f. Pola persepsi kognitif

g. Pola persepsi diri-konsep diri

h. Pola peran hubungan

i. Pola seksualitas reproduksi

j. Pola koping-toleransi stres

k. Pola nilai kepercayaan

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
b. Tanda Vital:
c. TB/BB:
d. Kepala
Bentuk
:
Rambut
:
Wajah
:
Mata
:
Hidung
:
Mulut
:
Telinga
:
Leher
:
e. Thorak (Paru dan Jantung)
1. Paruparu
Inspeksi
a) Bentuk dada:
b) Ekspansi:
c) Kecepatan pernapasan:
d) Retraksi interkosta:
e) Suara batuk:
Palpasi
a) Nyeri dada:
b) Kesimetrisan ekspansi:
c) Taktil fremitus:
Perkusi
Auskultasi
2. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
f. Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
g.

Ekstremitas

h.

Kulit

i.

Genetalia

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
No
Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Normal

b. Radiologi

c. EKG

d. USG

6. Terapi
Nama Obat

7. Data operasi

Sediaan

Dosis

Jalur
Masuk

Fungsi