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COORDINADOR DELEGADO:
INCIDENTE _____
CARGO:
CDIGO EPS
CDIGO ARL
SI
SEGURO SOCIAL
NO
CUL
(1) EMPLEADOR
(2) CONTRATANTE
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
CDIGO
TIPO DE IDENTIFICACIN
NI
CC
NMERO
CE
N.U
PA
DIRECCIN
TELFONO
CORREO ELECTRNICO
DEPARTAMENTO
FAX
MUNICIPIO
ZONA
U
SI
CDIGO
NO
DIRECCIN
TELFONO
DEPARTAMENTO
FAX
MUNICIPIO
ZONA
U
(1) PLANTA
PRIMER APELLIDO
(2) MISIN
TIPO DE IDENTIFICACIN
CC
(3) COOPERADO
SEGUNDO APELLIDO
CE
NMERO
N.U
TI
(5) INDEPENDIENTE
PRIMER NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
D D
PA
CDIGO (5)
SEGUNDO NOMBRE
M M
DIRECCIN
A A A A
TELFONO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
ZONA
CARGO
U
OCUPACIN HABITUAL
CDIGO OCUPACIN
HABITUAL
D D
M M
FAX
M M
A A
(1) DIURNA
(2) NOCTURNA
(3) MIXTO
(4) TURNOS
D D
M M
PREVIO AL ACCIDENTE
(1) SI
H H
M M
LU
MA
MI
JU
VI
SA
DO
(2) EXTRA
(0-23 HRS)
M M
(2) NO
CUL?
(1) VIOLENCIA
(2) NO
CDIGO
TIPO DE ACCIDENTE
(2) TRNSITO
FECHA DE LA
MUERTE
DD/MM/AA
__ / __ / __
(3) DEPORTIVO
(10) FRACTURA
(20) LUXACIN
(5) ESCALERAS
(81) ASFIXIA
(7) OFICINAS
(41) HERIDA
(1) CABEZA
AGENTE DEL
TRABAJADOR)
ACCIDENTE:
(CON
QU
SE
LESION
EL
(1.12) OJO
(2) CUELLO
(4) ATRAPAMIENTOS
(3) APARATOS
(3.32) TRAX
(5) SOBREESFUERZO,
MOVIMIENTO
(3.33) ABDOMEN
(4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS
(5) MIEMBROS INFERIORES
(5.56) PIES
ESFUERZO
EXCESIVO
FALSO
SI
LA
AFIRMATIVO,
SIGUIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC
CARGO
EN
CASO
DILIGENCIAR
INFORMACIN:
NO
CE
N.U
TI
PA
TI
PA
TI
PA
No:
DECLARACIN
FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC
CARGO
CE
N.U
No:
DECLARACIN
FIRMA:
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC
CARGO
FIRMA
CE
N.U
No.
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE
D D
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMIT PARITARIO
VII. DISEO ESQUEMTICO DEL RBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)
M M
A A A A
VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS
CAUSAS BASICAS
CONDICIN SUBESTANDAR
ACTOS SUBESTANDAR
FACTORES DE TRABAJO
FACTORES PERSONALES
FUENTE
MEDIO
PERSONA
FECHA EJECUCION
DD/MM/AA
VERIFICACION
DD/MM/AA
EFECTIVIDAD DE
LA MEDIDA
AREA O PERSONA
RESPONSABLE DE
VERIFICACION DE LA
EMPRESA
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN
NOMBRE
CARGO
REP. COPASO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
DIRECCION
FECHA
DD/MM/AA
HORA
__ /__
FIRMA
DOC IDENTIF
(Necesario)
JEFE INMEDIATO
(Necesario)
COORDINADOR SO
(Necesario)
PERSONAL
ENCARGADO DEL
DISEO DE
NORMAS,
PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
(Necesario)
REPRESENTANTE
DE LA EMPRESA
USUARIA O
CLIENTE (Si aplica)
REPRESENTANTE LEGAL
LICENCIA NO
EXPEDIDA
POR