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FORMULARIOPARADENUNCIADEVIOLENCIAFAMILIAR

(LEY12.569)
DEPENDENCIA/ORGANOACTUANTE:Fecha: Hora:
JUZGADODEPAZ/FAMILIAALQUESEDARINTERVENCIN:
DENUNCIAPENAL:SINOU.F.I.n:
JuzgadodeGarantasInterviniente:Localidad:
Causanro.:Fecha:

INTERVENCINDELSERVICIODEPROMOCINYPROTECCINDEDERECHOSNNyA:SINO

I.DENUNCIANTE:(completarcuandoel/ladenuncianteseadiferentealavctima)

APELLIDO:

NOMBRE:
DOCUMENTODEIDENTIDADN:EXHIBE:SINONOTIENE
NACIONALIDAD:

FECHADENACIMIENTO:
VINCULOCONLAVICTIMA:

REPRESENTAAUNAINSTITUCIN:SINOCUAL?
CARGO:
DOMICILIOHABITUAL:Calle:nPiso/Depto.BarrioLocalidadPartido
TELEFONOS:
PIDERESERVADEIDENTIDAD?SINO

II.VICTIMA:

APELLIDO:

NOMBRE:
APELLIDOMATERNO:
APODO:
LUGARYFECHADENACIMIENTO:
NACIONALIDAD:ESTADOCIVIL:
DOCUMENTODEIDENTIDADN:EXHIBE:SINONOTIENE
SEXO/GENERO:
OCUPACION:SINOCUAL?TRABAJOINFORMAL?SINOCUAL?
AMADECASA:SINO
INGRESOSPROPIOS?: SINO
NIVELEDUCATIVO:Analfabeto/a:SINO
a)Primaria:completa/incompletab)Secundaria:completa/incompletac)Terciaria/universitaria:completa/incompleta
COBERTURADESALUD: a)ObraSocial/Mutualb)Prepagac)SistemaPblico
Esadherenteotitular?

BENEFICIOOPLANSOCIAL:SINO
DOMICILIOHABITUAL:(encasodedomiciliodedifcilaccesooidentificacin,adjuntarcroquisconreferencias)
Calle:nPiso/Depto.BarrioLocalidadPartido
DOMICILIOTRANSITORIO/DERESGUARDO:(elqueactualmenteocupaydondepodrencontrrselo/laante
posiblesnotificaciones;encasodedifcilaccesooidentificacin,adjuntarcroquisconreferencias)

TELEFONOPARTICULAR:

TELEFONOCELULAR:
HORARIOENQUEPUEDESERCONTACTADA/O:
TELEFONOYDIRECCIONDEUNAPERSONADEREFERENCIA:
ELDENUNCIADOESSU:

a)Esposo/ad)ExParejaconvivienteg)Padre/Madrej)Otro(especificar)

b)Exesposo/ae)Novio/ah)Hijo/a

c)Parejaconvivientef)Exnovio/ai)Hermano/a

CONVIVEACTUALMENTECONELAGRESOR?SINO
VIVIENDAa)Propiab)Delagresorc)Deambosd)Alquiladae)Prestada/cedidaf)Tenenciaprecaria
COMPARTEESAVIVIENDACONOTROGRUPOFAMILIAR? SINO

III.DENUNCIADO/A:

APELLIDO:

NOMBRE:
APELLIDOMATERNO:
APODO:
LUGARYFECHADENACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
DOCUMENTODEIDENTIDADN:
SEXO/GENERO:
OCUPACION:SINOCUAL?
INGRESOSPROPIOS:SINO
COBERTURADESALUD:a)ObraSocial/Mutualb)Prepagac)SistemaPblico
PERTENECEOPERTENECIOAFUERZASARMADAS/SEGURIDADOPOLICIAL?:SINO
CUAL?

DOMICILIOHABITUAL:(encasodedomiciliodedifcilaccesooidentificacin,adjuntarcroquisconreferencia)
Calle:nPiso/Depto.BarrioLocalidadPartido
DOMICILIODETRABAJO:
Calle:nPiso/Depto.BarrioLocalidadPartido
TELEFONOPARTICULAR/CELULAR/LABORAL:

IVRELATODELOSHECHOS:(encasodeefectuarademsdenunciapenal,solamenteadjuntarcopiadelamisma)

V.COMPOSICIONDELGRUPOFAMILIARCONVIVIENTE:
NOMBREYAPELLIDO

EDAD

SEXO/GNERO

VINCULO

Es
discapacitado/a?

Esvctimadirecta
delosactosde
violencia?

Estestigodelos
actosdeviolencia?

Hijos/asnoconvivientes?SINOEdades:ConvivenalternadamenteconUd.?SINO

VI.DATOSDEINTERES
a)Tipodeviolencia(marcarunaomsopciones):a)Fsicac)Econmica/Patrimonial
b)Psicolgica/Emocionald)Sexual/Reproductiva

b)Frecuenciadelosactosdeviolencia:

a)Primeravez
d)Unavezpormes

b)Todoslosdas
c)Todaslassemanas

e)Unavezporao

c)Aumentlafrecuenciadelosactosdeviolenciaenlosltimos2meses? SINONOSABE
d)Lavctimaestembarazada?

SINONOSABE
e)Lavctimaesdiscapacitada?SINONOSABE
f)Lavctimaharecibidoasistenciamdicaacausadelaviolencia?SINONOSABE
g)Elagresortieneantecedentespenalesocausaspenalesentrmite? SINONOSABE
h)Elagresorconsumeabusivamentealcohol?SINONOSABE
I)Elagresorconsumesustanciasadictivas?SINONOSABE
j)Elagresorseencuentrabajotratamientopsiquitricoy/otienediagnosticadaalguna
enfermedadmental?SINONOSABE
k)Elagresortieneantecedentesdeactosdeviolenciaoamenazashaciaotraspersonas?SINO
NOSABE

l)Elagresortienearmasdefuego?SINONOSABE
m)Elagresorutilizarmasintimidatoriamente?SINONOSABE
n)Elagresoramenazalavictimademuerteodelesionarlagravemente?SINONOSABE
)Elagresorhaintentado/amenazadoconsuicidarse?SINONOSABE
o)Elagresoresjugador/acompulsivo?SINONOSABE

VII.DENUNCIASANTERIORES:

Efectuadaante:Fecha:
Juzgadointerviniente:a)Pazb)Familiac)CivilyComerciald)Penal
Otrosprocesosentrmitequelo/avinculaaldenunciado/a:SINOCUALES?
Sedictalgunamedidadeprotecciny/oasistencial?SINOCUAL?

VIII.OTROSDATOSDEINTERES:

1)Testigosdeloshechos:SINO

Nombreyapellido:
Domicilio:

2)Tieneabogado/a?
SI
NO
Apellidoynombre:
3)AdjuntainformedeequipointerdisciplinariodeComisaradelaMujerylaFamilia?SINO
Deotrosorganismos?SINO

IX.MEDIDASSOLICITADAS:
a)Exclusindelhogar:SINO
b) Prohibicin de acceso/acercamiento al hogar y lugares de trabajo, estudio y
esparcimiento:SINO
b.1)Permetrodeexclusin:SINO
c)Reintegrodelavctimaalhogar:SINO
d)Restitucindelosefectospersonalesdelavctima:SINO
e)Asistencialegal,mdicay/opsicolgica:SINO
f)Guardaprovisoria(vctimasvulnerables):SINO
g)Alimentos,custodiaprovisoriayrgimendecomunicacin:SINO
h)Secuestrodearmas,prohibicindecomprarotenerarmas:SINO
i)Cesedelosactosdeperturbacinointimidacindirectaoindirecta:SINO
j)Otras:Cules?

Se hace entrega de material informativoal/la denunciante y se lo/a notificaque la presente


denuncia ser remitida al Juzgado dedonde continuar su trmite, quien lee
ntegramentelapresente,firmandoacontinuacin.

_________________________________________________________________________
Firmadenunciante

Firmafuncionario/a

La falta de alguno de los datos previstos en este formulario no impedir la toma de la


denunciay/olatramitacindelamisma.