FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR ( FORMAT A DAN B )

FORMAT A
PUSKESMAS
BULAN
NO
1

2
3

URAIAN
Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik dalam maupun luar
gedung
a.
Kelompok remaja
b.
Lain-lain....................
Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE ( perorangan, dalam
kelompok, luar gedung dan dalam gedung)
Jumlah seluruh konseling: ..
Baru
Lama..
Kasus/masalah baru dalam konseling:
a. ..
b.
c.
d. ..
e. Lain-lain
5 Jumlah PKHS metode:
a. ..
b.
c. .
6 Jumlah kunjungan remaja
Baru
Lama..
7 Dari no 6, kiriman dari luar
8 Dari no 6, dirujuk ke luar

: AMPENAN
: AGUSTUS TAHUN 2016
JML

B)

TAHUN 2016
P

KET