ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Sepse e choque sptico permanecem como a causa mais importante de

leso renal aguda (LRA) em pacientes criticamente doentes e responsvel
por mais de 50% dos casos da LRA nas unidades de tratamento intensivo
(UTI). LRA sptica (S-AKI) pode ser definida pela presena de critrios de
consenso para LRA, critrios de consenso para sepse e a ausncia de outras
causas bvias, no relacionadas com sepse, da LRA.
A S-AKI ocorre provavelmente entre 15% e 20% de todas as internaes
na UTI e S-AKI grave, necessitando de terapia renal substitutiva (TRS), ocorre
em aproximadamente 2-3% de todos os pacientes da UTI. Sua mortalidade
varia de acordo com a gravidade da LRA, atingindo > 50% nos pacientes que
recebem TSR aguda.
Prognstico
A mortalidade devido a Leso Renal Aguda Sptica em geral permanece
elevada de acordo com o estudo Acute Renal Failure Trial Network (ATN),
relatando uma mortalidade de cerca de 55% e o RENAL trial relatando uma
mortalidade de 40%. Alm disso, vrios estudos epidemiolgicos recentemente
relacionaram LRA com posterior desenvolvimento de doena renal crnica,
doena renal terminal e mortalidade. Essas observaes sugerem que mesmo
um curto episdio de LRA pode contribuir para a morbidade e mortalidade a
longo prazo de rgos e pacientes. Se esse risco elevado reflete o efeito da
LRA por si mesma ou se a LRA age como um marcador que identifica
pacientes mais vulnerveis, isso, por enquanto, permanece obscuro.
FISIOPATOLOGIA
A resposta imune inata desencadeia mecanismos adaptativos contra
infeces, afetando as funes tubulares, vasculares e glomerulares renais.
Patgenos invasores liberam molculas como, por exemplo, lipopolisacardeos,
cido lipotecoico ou DNA, conhecido como padres moleculares associados a
patgenos (PAMPs), para o sangue. Adicionalmente, leso e ruptura celular
liberam contedos celulares, os chamados padres moleculares associados a
danos (DAMPs). PAMPs e DAMPs so reconhecidos por receptores de
reconhecimento de padres, tais como os receptores toll-like, em clulas
imunes. Em resposta a essa ativao, clulas imune liberam citocinas,
quimiocinas e espcies de oxignio reativo (ROS) e nitrognio (RNS). Tal
liberao de ROS e RNS causa leso celular direta adicional via degradao
oxidativa dos lipdeos, protenas e DNA.
Devido aos rins receberem uma poro maior do dbito cardaco
(aproximadamente um quinto) e filtrar grandes volumes de plasma a cada hora,

os tbulos em pacientes spticos so logicamente expostos continuamente aos

DAMPs, PAMPs, ROS e RNS, uma vez que quer atravs do sangue quer
atravs do seu filtrado no lmen tubular. Logicamente, este ambiente txico
representa uma ameaa aos nfrons e pode ser esperado estresse ou leso
celular. No entanto, apesar da perda completa comum da funo renal na
sepse, a evidncia histolgica de leso celular notavelmente escassa. Estas
observaes sugerem que mecanismos de adaptao importantes podem estar
em ao, o que, pelo menos em parte, pode proteger os rins at que o estado
sptico tenha resolvido.

Mecanismos citoprotetores incluem a capacidade de reduzir as

demandas de energia e uso, restringir a formao de ROS, remover organelas
disfuncionais, e regular a morte celular. Por exemplo, as clulas tubulares
estressadas so capazes de entrar na parada do ciclo celular, o que interrompe
a diviso celular normal e conserva a energia at que os estmulos prejudiciais
tenham diminudo. O consumo de energia diminui ainda mais devido
diminuio da reabsoro do cloreto de sdio, o processo que mais consome
energia ao longo do nfron, devido diminuio da taxa de filtrao glomerular
(TFG) e redistribuio da Na+/K+ - adenosina trifosfatase dos segmentos
basais para apicais ou laterais.
A formao de ROS catalisada por um ferro livre. A liberao excessiva
de ferro livre e a gerao de ROS parecem estar envolvidas na LRA associada
com cirurgia cardaca e pode contribuir para a LRA sptica. A regulao
positiva de coletores de ferro por clulas tubulares, tal como a lipocalina e a
hepcidina, associada a neutrfilo-gelatinase podem limitar a leso extracelular

induzida por ferro nestes doentes. Os nveis aumentados de lipocalina e

hepcidina associadas a neutrfilo-gelatinases observados em pacientes com
LRA sptica sugerem que a homeostase de ferro perturbada pode ser tambm
um mecanismo importante na LRA induzida por sepse.
DAMPs e PAMPs podem atravs da ligao a receptores de
reconhecimento de padres, desencadearem vias intracelulares, conduzindo
em ltima instncia morte celular tubular regulada (isto , necroptose e/ou
apoptose). Embora a finalidade dessa morte celular fosse defender o
organismo contra invasores intracelulares, a liberao de DAMPs a partir de
clulas necroptticas poderia criar um ciclo vicioso, o que poderia ajudar e
mesmo amplificar a resposta inflamatria sistmica.

HEMODINMICA GLOMERULAR NA LESO RENAL AGUDA SPTICA

Um decrscimo na TFG o principal evento da S-AKI. Uma TFG baixa
pode ser considerada como um mecanismo protetor contra mais leses. TFG
baixa significa menos filtrao de toxinas, como de DAMPs e PAMPs, o que
limita ainda mais a exposio das clulas tubulares de toxinas e estresse. TFG
baixa tambm significa menor consumo de energia, porque menos cloreto de
sdio filtrado e precisa ser reabsorvido. A TFG finalmente determinada pela
presso de filtrao lquida (NFP), que pode ser expressa pela seguinte
equao:
NFP = Pc Pb Pa
Onde Pc a presso hidrosttica nos capilares glomerulares, Pb a presso
hidrosttica no espao de Bowman, e Pa a presso onctica nos capilares
glomerulares.
A presso arterial mdia (MAP) e o tom relativo nas arterolas aferentes
e eferentes determinam Pc. Os mecanismos de auto-regulao permitem que a
Pc seja mantida em uma ampla faixa de MAP. Abaixo deste intervalo
autorregulatrio, por exemplo, durante o choque sptico, o Pc, NFP, e TFG
diminuem com a presso sangunea. A reduo da TFG pode ser logicamente
consequncia do aumento da MAP, aumento do tono arteriolar aferente,
diminuio do tono arteriolar eferente ou uma combinao dessas 3 alteraes.
Apesar de haver fluxo sanguneo renal global normal ou aumentado
durante a AKI sptica, a TFG por vezes cessa completamente. A vasodilatao
arteriolar eferente predominante causa uma diminuio na Pc e,
consequentemente, a NFP um possvel mecanismo por trs deste fenmeno.
De fato, a vasodilatao menos pronunciada na arterola aferente pode ser
explicada fisiologicamente. Como consequncia da reabsoro prejudicada do
cloreto de sdio por tbulos lesados, o aumento da liberao de sal para as

clulas mcula densa de "deteco de sal" na parte distal do nfron, que

desencadeia a constrio da arterola aferente, pode romper a vasodilatao
aferente induzida por sepse. Adicionalmente, a ativao do sistema nervoso
simptico renal durante a sepse pode ainda contrariar a vasodilatao aferente
e contribuir para a reduo da TFG e oligria. Finalmente, a infuso de
vasoconstritores arteriolares eferentes, como a angiotensina II e a
vasopressina, durante a sepse hiperdinmica experimental, melhoram a MAP, a
TFG e a produo de urina, apesar da reduo do fluxo sanguneo renal global.
Esta observao suporta ainda o papel do relaxamento arteriolar eferente
prevalente na AKI sptica.
A presena de vias vasculares que ultrapassam os capilares
glomerulares (via de derivao glomerular) proporciona outra explicao
potencial para a perda de TFG na sepse. O recrutamento de tais vias de
derivao pode ser um importante mecanismo de defesa que atenua a
exposio dos rins a PAMPs, DAMPs, ROS e RNS. A elevao da presso
venosa central (CVP) com congesto venosa renal e edema intersticial renal
pode contribuir para o incio e manuteno da disfuno renal associada
sepse. Devido cpsula renal no compatvel, a presso intra-renal aumenta
exponencialmente com o volume renal. Reduzido gradiente de presso
transrenal causando RBF reduzido, bem como o aumento da presso
intratubular (PB) e a neutralizao da NFP so potenciais consequncias da
congesto venosa renal.