Derrame pleural

Definicin
El derrame pleural consiste en la ocupacin del espacio pleural, que est comprendido
entre los pulmones y el trax, por un exceso de lquido. De forma natural suele haber una
pequea cantidad de fluido en la regin, pero esta patologa se produce porque hay ms
de lo normal.(1)
Clasificacin
Esta patologa se divide en dos tipos segn la etiologa o el origen de la misma:
Trasudado: est causado por el lquido que se filtra debido a la presin elevada de la
sangre. En estos casos, la pleura est sana. El trasudado suele estar originado en su
mayora por insuficiencia cardiaca y, en menor medida, por cirrosis heptica.
Exudado: en ste la procedencia puede variar, las ms frecuentes son: el bloqueo de los
vasos, tuberculosis, neumonas, lesiones pulmonares o tumores.
Para poder diferenciar uno de otro se usan los criterios de light.
En los derrames pleurales exudativos se encuentra al menos uno de los siguientes
criterios, mientras que en los derrames pleurales transudativos no se encuentra
ninguno(4):
1. Protenas del lquido pleural/protenas sricas >0,5
2. LDH del lquido pleural/LDH srica >0,6
3. LDH del lquido pleural ms de dos tercios del lmite superior normal para el suero
Fisiopatologa
El Lquido Pleural entra y sale del espacio pleural como consecuencia de las presiones
hidrostticas y oncticas de tal manera que todo lo que se forma se reabsorbe. Cuando la
cantidad de lquido que se forma es mayor que la cantidad de lquido que puede ser
retirada por los linfticos se origina el derrame pleural (DP). De esta manera, el DP puede
deberse a un incremento en la formacin de LP, a una disminucin del aclaramiento del
lquido pleural por los linfticos, o a la combinacin de ambos factores. El DP siempre se
ha dividido en trasudados y exudados. Un DP tipo trasudado se produce cuando hay
alteraciones en los factores sistmicos que intervienen en el movimiento del LP, como son

la presin capilar pulmonar, la presin capilar sistmica o la presin onctica del plasma.
Por contra, los DP tipo exudado suceden cuando las superficies pleurales estn alteradas
por una enfermedad de tal manera que producen acumulo del LP. Para Sahn 2 existen
seis mecanismos responsables de la acumulacin de lquido en el espacio pleural:
1) Aumento de las presiones hidrostticas. Aunque hace algunos aos se pens que
podran producirse derrames pleurales a partir de elevaciones de la presin
venosa sistmica, en la actualidad parece demostrado que este mecanismo solo
tiene importancia cuando se elevan las presiones capilares en la circulacin
pulmonar.
2) Descenso de la presin onctica en la microcirculacin. Este fenmeno es poco
habitual como causa de DP importante, debido a la gran reserva que posee la
circulacin linftica, que es capaz de reabsorber hasta 30 veces el volumen normal
de LP formado diariamente.
3) Descenso de la presin en el espacio pleural. Este fenmeno ocurrira casi de
forma exclusiva en presencia de atelectasia pulmonar masiva, y parece dudoso
que por s solo provoque una gran acumulacin de LP, si no existe otro problema
sobreaadido.
4) Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin. Este es un mecanismo obvio,
sobre todo cuando la pleura est directamente implicada en el proceso patolgico
(exudado). El aumento de permeabilidad podra iniciarse a travs de la formacin
de anafilotoxinas producidas a partir de inmunocomplejos fagocitados por los
polinucleares y macrfagos en el espacio pleural.
5) Deterioro del drenaje linftico. A la luz de lo que se ha expuesto sobre el
protagonismo del sistema linftico, en la actualidad parece claro que ste es uno
de los principales mecanismos responsables de la persistencia de derrame en la
pleura. El bloqueo linftico puede producirse en la misma zona subpleural, o en el
mediastino, y en ambos casos la reabsorcin de lquido se ver seriamente
comprometida.
6) Llegada de lquido desde el espacio peritoneal. De forma casi invariable esto se
produce a travs de pequeas comunicaciones transdiafragmticas. Este parece
ser el mecanismo habitual de produccin de DP en presencia de ascitis y tambin
en enfermedades pancreticas. Un problema distinto es el absceso subfrnico que

podra originar DP sin necesidad de que existiera una solucin de continuidad en

el diafragma. El mecanismo se debera a la produccin de citocinas por un
mesotelio pleural irritado a causa del proceso purulento vecino y explicara la
presencia de un exudado pleural no purulento, coexistiendo con un absceso
localizado al otro lado del diafragma(1).
Etiologa

Insuficiencia cardiaca
Enfermedades sistmicas como la hipertensin.
Enfermedades ginecolgicas y digestivas
Algunos medicamentos
Enfermedades inflamatorias e infecciosas pulmonares, como la neumona
Las cirugas abdominales o torcicas

Semiologa

Dolor torcico: ste empeora con la tos o cuando el paciente afectado respira en

profundidad.
Disnea.
Abolicin de las vibraciones vocales.
Matidez a la percusin del campo pulmonar.
Roce pleural a la auscultacin.
A este se le puede agregar los signos radiolgicos para diagnosticar un derrame,
los cuales son concluyentes.

Criterios de light
Los derrames pleurales transudativos y exudativos son distinguidos por mediciones de
lactato dehidrogenasa (LDH) y niveles de protenas en el lquido pleural. En los derrames
pleurales exudativos se encuentra al menos uno de los siguientes criterios, mientras que
en los derrames pleurales transudativos no se encuentra ninguno:

Prueba
Criterios de Light (uno o ms de los siguientes 3)
1Relacin protenas del lquido pleural y protenas
sricas >0,5
2Relacin LDH del lquido pleural y LDH srica >0,6
3LDH del lquido pleural > 2/3 por encima del lmite
normal del nivel srico de LDH

Sensibilidad
para exudado
(%)
98
86
90
82

Especificidad
para exudado
(%)
83
84
82
89

Colesterol del lquido pleural >60 mg/dl (1,55 mmol/l)

54

92

Colesterol del lquido pleural >43 mg/dl (1,10 mmol/l)

75

80

Relacin colesterol del lquido pleural y colesterol srico >0,3

89

81

Albmina srica - albmina del lquido pleural <1,2 g7dl

87

92

Los derrames pleurales transudativos y exudativos son distinguidos por mediciones de

lactato dehidrogenasa (LDH) y niveles de protenas en el lquido pleural. En los derrames
pleurales exudativos se encuentra al menos uno de los siguientes criterios, mientras que
en los derrames pleurales transudativos no se encuentra ninguno(4):
1. Protenas del lquido pleural/protenas sricas >0,5
2. LDH del lquido pleural/LDH srica >0,6
3. LDH del lquido pleural ms de dos tercios del lmite superior normal para
el suero
Estos criterios no identifican aproximadamente el 25% de los transudados como
exudados. Si uno o ms de los criterios de exudado se encuentran y el paciente es
clnicamente compatible de presentar una enfermedad que produce derrame transudativo,
la diferencia entre los niveles de albmina en el suero y el lquido pleural deberan ser
medidos. Si este gradiente es mayor de 12 g/L (1,2 g/dL), las categorizaciones de
exudativo por los criterios antes mencionados pueden ser ignorados porque casi todos de
estos pacientes presentan un derrame pleural transudativo.
Si un paciente cumple con los criterios de derrame pleural exudativo, las siguientes
pruebas en el lquido pleural deberan ser realizadas: descripcin del lquido, niveles de
glucosa, conteo diferencial de clulas, estudios microbiolgicos, y citologa.

Exudado y Trasudado
Los exudados y trasudados son lquidos biolgicos extravasculares de origen natural,
adquieren importancia clnica cuando sus caractersticas fisicoqumicas y microscpicas
se modifican como respuesta a alteraciones traumticas, inflamatorias infecciosas
degenerativas, hemorrgicas o neoplsicas. El anlisis de estos lquidos consiste
bsicamente en 5 exmenes que son:

Examen fsico
Examen qumico
Examen microscpico
Examen bacteriolgico
Examen inmunolgico.
Exudados

Acumulacin de secreciones o material liquido desde una mucosa o tejido profundo,

afectado por unos procesos inflamatorios.
Conjunto de elementos extravasados en el proceso inflamatorio, que se depositan en el
intersticio de los tejidos o cavidades del organismo. Provoca el edema, diferencindose
del trasudado por mayor riqueza en protenas y clulas.(3)
Tipos de exudados:

Exudado Seroso

Exudado fibrinoso

Exudado purulento

Exudado hemorrgico

Exudado farngeo

Exudado Seroso: Es un proceso natural del organismo caracterizado por la salida de un

fluido denso (rico en protenas) en su mayora suero y sin apenas elementos sanguneos,
que se produce al sufrir una lesin.
Exudado farngeo: Es la toma de muestra que se realiza en el fondo de la garganta
(amgdalas generalmente) mediante el uso de un hisopo estril. Sirve como herramienta
de diagnstico de padecimientos de origen bacteriano.
Exudado fibrinoso: tpico de la inflamacin de las serosas, de consistencia fibrilar por la
polimerizacin de la fibrina.
Exudado purulento: Dependiendo del tipo de bacteria este exudado puede ser de
consistencia delgada, de color blanco como en las infecciones o ms bien viscoso y
cremoso donde se observa en las infecciones por Sthaphilococcus .

Exudado hemorrgico: Implica un dao vascular, con salida de elementos figurados hacia
el intersticio, propio de los traumatismos y de severas infecciones.
Causas de exudado:

Inflamacin:

parsitos abscesos.
Neoplasia: Primaria, metastsica
Otras: Artritis reumatoide, enfermedades del colgeno, pancreatitis,

neumona

bacteriana,

tuberculosis,

virus,

hongos,

traumatismos.
Trasudados
Es una coleccin de fluido extravascular (no inflamatorio) en el intersticio. Bsicamente es
un filtrado de plasma con bajo contenido en protenas (contiene sobre todo albumina) y
puede haber o no una pequea cantidad de material celular. Se puede producir por
aumento de la permeabilidad capilar o de la presin osmtica del compartimiento
extravascular generando la aparicin de edema.(3)
Ejemplos:

Lquido cefalorraqudeo
Liquido filante
Liquido intraperitoneal
Liquido pericardio

Causas del trasudado:

Insuficiencia cardiaca congestiva, sndrome nefrtico, glumerulonefritis aguda, mixedema,
dilisis peritonial, hipoproteinemia, etc.
La diferencia entre el exudado y trasudado es que el exudado es un proceso inflamatorio
y tiene mayor riqueza en protenas y el trasudado no es un proceso inflamatorio y por lo
tanto no tiene protenas.

Bibliografa
1. Paz C Fernando, Cspedes F Pamela, Cuevas Mnica, Lecorre P Nicole, Navarro
M Hctor, Garca B Cristin et al . Prognostic factors in complicated pleural

empyema in children. Rev. md. Chile [Internet]. 2001 Nov [citado 2016 Oct 30].
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http://www.scielo.cl/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S003498872001001100008&lng=es.
2. Porcel Jos M. Derrame pleural en la insuficiencia cardaca. Rev. am. med. respir.
[Internet]. 2014 Dic [citado 2016 Oct 30] ; 14( 4 ): 341-343. Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1852236X2014000400001&lng=es
3. Merino Mercedes. Estudio de los derrames pleurales

paraneumnicos

complicados y de los empiemas, evolucin en los ltimos 20 aos. Universidad de

Sevilla. Tesis Doctoral. 2015. [Internet] [Citado el 29 de Oct del 2016] Disponible
en: https://idus.us.es/xmlui/handle/11441/26944
4. Porcel Jos M, Pea Jos, De Vera Carmina. Revaluacin del mtodo estndar
(Criterios de Light) para identificar exudados pleurales. Rev. Medica de Barcelona.
[Internet]. 2006 Oct. [citado el 29 de Oct del 2016]. Disponible en:
http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-resumen-revaluacion-delmetodo-estandar-criterios-S002577530671884X