Endo

Fistula
Trayecto de origen patolgico,congnito o adquirido,que no tiende a la cicatrizacin
espontnea".
Se producen por evolucin prolongada de una inflamacin crnica (celulitis, absceso...).
Clnicamente se observa un orificio, con bordes elevados y rojizos, que segrega un lquido
seroso o purulento.

Tipos
1.

2.

Segn el tejido afectado:

a.

Mucosas (Externas).

b.

Cutneas (Internas).

Segn el nmero:
a.

nicas.

b.

Mltiples.

Clnica

Interna: dolor y mal sabor de boca.

Externa: dolor y alarma: el paciente vendr preocupado por el orificio.

Diagnstico
1.

Anamnesis: preguntar por sintomatologa anterior (causa dentaria)

2.

Exploracin Clnica:
a.

Inspeccin: ver si es externa o interna, nmero de fstulas, tipo de secrecin...

b.

Palpacin: permite valorar el exudado (si no hay drenaje espontneo) y ubicar

la zona afectada.

c.

Introducir una punta de gutapercha y realizar una radiografa periapical para

conocer el origen exacto del trayecto fistuloso.

Clasificacin:
1.

2.

Fstulas congnitas: Normalmente son cutneas y de origen no dentario.

a.

Labiales: entre el msculo orbicular labial y la mucosa.

b.

Del conducto tirogloso: a la altura del hueso hioides.

c.

Branquiales: por delante del msculo esternocleidomastoideo.

Fstulas adquiridas:
a.

Mucosas:
i.

nicas:
i.

Origen:
i.

Dentario: infeccin crnica: periodintitis, abscesos

periodontales, quistes...

ii.

No Dentario: sinusitis crnicas, rnula del suelo de la

boca...

ii.

Mltiples:

muy

raras.

Pueden

deberse

osteorradionecrosis o actinomicosis.
b.

Cutneas:
i.

nicas:
i.

Dentarias: infecciones dentarias crnicas.

osteomielitis,

ii.
ii.

No Dentarias: debidas a osteomielitis, adenopatas o parotiditis.

Mltiples: son raras. Se deben a actinomicosis.

Tratamiento
Debe ser etiolgico:
1.

Causa dentaria: endodoncia, antibioterapia y drenaje.

2.

Causa no dentaria: antibioterapia, drenaje y fistulectoma si es necesario.

DEF ENDO
La endodoncia es la ciencia y el arte
que comprende la etiologia, prevencion,
diagnostico y tratamiento de
las alteraciones patologicas de la pulpa
dentaria, sus repercusiones en la
region apical y periapical y sus consecuencias
en todo el organismo.1
Establecer con precision un diagnostico
puede resultar complicado
si es que deseamos basarnos en las
diferentes clasificaciones, pues hay
tantas como autores pueda haber.
Hess, en 1967; Baume, Hasler y
Mitchell, en 1970; asi como Garfunkel
y sus colaboradores, en 1973, senalan
que no es posible determinar
con precision un diagnostico de los
estadios pulpares desde el punto de
vista clinico. Por su parte, Mitchelle,
Torplee, Matzumilla, Seltzer Ogilve
e Ingle coinciden en la ineficacia de
mezclar la terminologia clinica con
la histologica debido a que nunca
habra una correlacion entre las manifestaciones
clinicas y los resultadoshistopatologicos;
3 de ahi que siempre
debera establecerse, antes de
llevar
a cabo el abordaje pulpar, un
diagnostico de presuncion.
Examen clnico
El avance en la medicina y, por ende,
en la odontologia, asi como la concienciacion
de la gente con respecto
al mantenimiento odontologico, da
como resultado tratamientos dentales
que no solo se les proporciona
a individuos jovenes o que no
presentan trastorno alguno. Como
consecuencia, muchas personas pueden
tener enfermedades sistemicas,
lesiones por traumatismos o procedimientos
quirurgicos por los que
es probable que tengan una ingesta
medicamentosa que interfiera con
los procedimientos endodoncicos.
Ademas, el tratamiento endodoncico
sirve como una via entre el medio
ambiente externo (cavidad oral) y el
sistema general. Tomar una historia
clinica completa no solo ayuda a establecer
el diagnostico, sino que tambien

proporciona informacion sobre

la susceptibilidad del paciente y su
reaccion a los procesos infecciosos,
sangrado, medicamentos prescritos,
asi como su estado emocional.9 Para
poder dar un diagnostico, es esencial
realizar un examen clinico en el cual
es de suma importancia el interrogatorio
o anamnesis, que se lleva a
cabo con el paciente con la finalidad
de obtener la historia clinica del
caso.
Interrogatorio o anamnesis
Durante el interrogatorio, las preguntas
deberan ser concisas, directas
y no dudosas. Es importante incluir
cuestionamientos relacionados con
los sintomas tanto actuales como
pasados.
Inspeccin del (os) rgano
dentario afectado
Posteriormente, se efectuara la inspeccion
dentaria. Se trata de un
examen objetivo que se realiza por
medio de la visualizacion de la corona
dentaria en un campo seco y perfectamente
iluminado, para lo cual
nos debemos valer del uso obligado
de un espejo dental para observar
cada una de las paredes que conforman
la corona dental, asi como de
la superficie oclusal. Resulta fundamental
utilizar el explorador, ya
que con el se detecta la presencia de
caries extensas por fisuras, fracturas
en las restauraciones, exposiciones
pulpares.
Ante la presencia de caries y sus
efectos en las diferentes capas que
conforman la corona dental, las
restauraciones, se debe considerar
su tamano, profundidad, el material
con que fueron confeccionadas,
asi como el tiempo que tienen de
haberse colocado. Todos estos factores
juegan un papel importante,
por lo que no debe ignorarse dicha
informacion, aunada a las pruebas
que se realizan para evaluar el estado
del tejido pulpar, sobre todo en cuanto
a la inflamacion.
Prueba de percusin
Se lleva a cabo mediante la aplicacion
de leves golpeteos en la corona
dental, de preferencia con el mango

del espejo dental en sentido vertical

a la corona o en sentido horizontalDe resultar positivo, es decir, si existe
dolor, implica que el proceso inflamatorio
se encuentra ya ubicado
en el ligamento periodontal apical.
Tal inflamacion puede ser de origen
bacteriano o traumatico, por restauraciones
provisionales o definitivas
en sobreoclusion. En caso de responder
de manera positiva a la percusion
horizontal, puede tratarse de un
problema de corte periodontal.
Palpacin
Esta prueba consiste en presionar
firmemente con los dedos los tejidos
blandos y duros del rostro y la cavidad
bucal para examinar irregularidades
que puedan estar asociadas a la zona
dolorida referida por el paciente, asi
como en la zona opuesta, para tener
un referente de una zona sana y una
zona enferma. La region cutanea que
corresponde al tercio apical de un
diente comprometido, cuando se
somete a esta prueba, puede servir,
por ejemplo, para establecer el diagnostico
de los tres estadios evolutivos
de abscesos dentoalveolares
agudos o
abscesos recidivantes o fenix: el absceso
en fase inicial, en evolucion y/o
involuido. El edema consistente duro
y sin fluctuacion es caracteristico de
la fase clinica de un absceso dentoalveolar
agudo en evolucion.1
Foto 3. Palpacin del fondo de saco
para evaluar la inflamacin periapical
Foto 4. Palpacin palatina
Foto 5. Palpacin de la regin
submandibular

Prueba de sondeo
El sondeo que se realiza en los tejidos
que conforman el soporte dental
puede indicar la destruccion de los
tejidos provocada por una enfermedad
periodontal.
Foto 6. Prueba de sondeo

Prueba de movilidad dentaria

La finalidad de la prueba de movilidad
dentaria es evaluar las condiciones
de los tejidos de soporte dental,
es decir, del periodonto. Si la movilidad
dentaria es producto de un
problema de corte endodoncico, como

consecuencia esta desaparecera

luego del tratamiento de conductos.
Sin embargo, cuando se trata
de una movilidad por enfermedad
periodontal, como es el caso de una
bolsa periodontal de gran extension,
esto ultimo no basta para tener exito
endodoncico.
Foto 7. Prueba de movilidad
mediante el dedo ndice y el mango
del espejo para crear fuerza y
contrafuerza

Pruebas de sensibilidad pulpar

Al efectuar pruebas que estimulen el
dolor ya sea por medios termicos,
electricos o termico-electricos se
promueve
una respuesta dolorosa,
lo que ayuda a identificar el diente
afectado por alguna patologia pulpar.
Las pruebas de sensibilidad
pulpar deberan llevarse a cabo tanto en el aparente diente afectado
como en dientes testigos para diferenciarlos
de los que puedan cursar
con una necrosis pulpar, por ejemplo.
Sin embargo, esos resultados
deberan ser tomados con cierta reserva,
ya que como refiere Seltzer, la
mayoria de las veces los resultados
clinicos no coinciden con los resultados
histopatologicos.
Foto 2.

13

DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR
DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR

Prueba al fro
Entre los examenes de sensibilidad
pulpar se encuentra la prueba al
frio, la cual debe aplicarse durante
aproximadamente cuatro segundos,
a una temperatura entre los 0 y los -5
grados centigrados; se utiliza hielo,
a los -50 grados centigrados; se emplean
aerosoles congelantes con la
finalidad de provocar una respuesta
dolorosa aguda de corta duracion en
las pulpas vitales. El dolor (de poca
duracion) posterior al frio, dulces o
calor se debe a la estimulacion de las
terminaciones nerviosas en la capa
odontoblastica. Cuando la respuesta
dolorosa al frio persiste despues
de eliminar la irritacion, puede ser
causada por un estadio inflamatorio
capaz de pasar subitamente de reversible

a irreversible.4 Esta prueba

tambien ayuda a determinar cuando
un diente esta cursando por un proceso
necrotico. El frio como prueba
de vitalidad pulpar tal vez no sea del
todo confiable, ya que si bien los
dientes con espacios pulpares calcificados
pueden tener pulpas vitales,
los estimulos pueden no producir
efecto en las terminaciones nerviosas
a causa de la funcion aislante de la
dentina terciaria o irritacional.5
Foto 8. Colocado del cloruro de etilo
en una borla de algodn para realizar
la prueba al fro
Foto 9. La prueba al fro con
cloruro de etilo deber realizarse
sin anestesia previa

Prueba al calor
La prueba al calor resulta, a decir de
varios autores, menos confiable que
la prueba al frio; la exacerbacion del
dolor luego de aplicar calor, provoca
un aumento de volumen de los gases
producidos por el tejido purulento,
lo que puede indicar la presencia
de microabscesos pulpares. De cualquier
manera, dicha prueba debera
correlacionarse con los resultados de
otros examenes para obtener asi un
diagnostico mas confiable.1 Para esta
prueba puede emplearse gutapercha
en barra, misma que se calentara con
mechero y se llevara a la cara vestibular
del diente afectado.
Foto 10. Precalentamiento de
gutapercha para la prueba a calor

Cuando se lleva a cabo esta prueba

en dientes con pulpa sana, segundos
despues de su aplicacion se induce
una reaccion dolorosa aguda y fugaz.
En las pulpitis agudas reversibles, la
respuesta al calor es similar a la de los
dientes con pulpa normal; una reaccion
dolorosa que se acentue y, a su
vez, se prolongue, puede ser indicio
de una pulpa con inflamacion irreversible.
Por otro lado, las pulpas en
estadio de necrosis no responden de
manera normal a las pruebas de sensibilidad
al calor. Sin embargo, en
estos casos de necrosis es posible que
muestren una respuesta dolorosa.
Foto 11. Aplicacin de la barra
de gutapercha previamente
calentada en la superficie
vestibular de un diente

Rickoff, Trowbridge, Baker, Fuss y

Bender6 han comprobado que son
infundadas las afirmaciones de que
el frio extremo puede causar grietas
en la dentina y alteraciones irreversibles
a la pulpa; por el contrario,
es el calor en exceso el que produce
danos irreversible.
Prueba de preparacin
cavitaria
Es recomendable realizar la prueba
de sensibilidad pulpar a la prepara14

DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR
DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR

Odontologa Clnica
cion cavitaria cuando las pruebas
termicas dejan alguna duda. Este
metodo resulta muy confiable debido
a que al efectuarla se esta en
contacto directo con la dentina. Al
no anestesiar previamente al paciente,
la reaccion ante dicho estimulo
denotara la exacerbacion dolorosa.
En caso contrario, se puede hablar
de necrosis pulpar.
Foto 12. Prueba de presado. Indica
vitalidad, mas no inflamacin

Pruebas elctricas
Los aparatos mas recomendables
para llevar a cabo esta prueba son
los que utilizan corriente electrica de
alta frecuencia debido a que su graduacion
puede regularse de modo
continuado. Biologicamente, dichos
instrumentos estimulan los nervios
sensitivos pulpares, de tal modo que
al reaccionar ante el estimulo doloroso
se denotara vitalidad y, por el
contrario, necrosis pulpar. El uso de
estos aparatos (invariablemente para
cualquier marca) se describe de la
manera siguiente:
Aislamiento del diente a probar.
Profilaxis.
Secado completo del diente con
jeringa de aire.
Colocacion de pasta dental en la
punta del electrodo.
Aplicacion del electrodo en la
region cervical del diente.
Remocion del electrodo en el momento
en que el paciente manifieste
dolor.
Registro del valor que marque el
aparato en la pantalla con la finalidad

de comparar con diente

testigo y asentarlo en la ficha endodoncica.
Es de suma importancia senalar que en
pacientes que porten marcapaso electrico
esta contraindicada esta prueba
debido a que puede alterar dicho aparato.
Como todo, esta prueba no se
halla exenta de limitantes:
En dientes con reciente traumatismo
la prueba puede ser negativa
en las primeras 24 horas.
Es posible que en dientes multirradiculares
haya una respuesta positiva
aun cuando exista necrosis debido
a que alguna raiz puede contener
tejido parcial o totalmente vital.
Manifestacion dolorosa por parte
del paciente.
Elevacion del umbral de sensibilidad
al dolor en pacientes con adiccion
a drogas o alcohol o habituados
a tomar analgesicos o sedantes.7
Foto 13. Aplicacin de prueba elctrica.
Obsrvese la colocacin de
dentfrico en la punta del electrodo

Prueba anestsica
a dolor referido
Esta prueba es el ultimo recurso para
detectar el diente afectado, ya que
despues de utilizarla resultara imposible
realizar otras pruebas. Dicho
examen esta indicado en caso de
que el paciente curse con una pulpitis
aguda irreversible, con dolor
espontaneo disperso, es decir, si el
individuo no logra localizar el diente
que produce el dolor. Literalmente,
cuando la persona manifieste dolor
en todo o un lado de la cara o la
cabeza.
En estos casos el paciente
expresa dolor en mandibula y maxilar,
por lo que si se efectua el bloqueo
superior y el dolor continua,
la pieza dental en cuestion proviene
de la mandibula y viceversa. Ahora
bien, es importante considerar la
anestesia
de diente por diente para ir
descartando, de tal manera que en el
maxilar superior indiscutiblemente
se aplicaran bloqueos supraperiosticos,
y en mandibula, ligamentarios,
hasta que el dolor desaparezca.
Foto 14. Con la prueba anestsica se
facilita la identificacin dolorosa de

un diente en particular

Examen radiogrfico
Si no se trata de relacionar imagenes
como seria el caso de la caries, restauraciones
defectuosas en estadios de
pulpitis agudas reversibles e irreversibles,
o bien, cuando se observan
alteraciones periapicales el examen
radiografico debera considerarse ex-clusivamente
como un metodo de
apoyo mediante el cual indiscutible16

DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR
DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR DORIXINA DOLOR

Odontologa Clnica
mente al correlacionar dichas imagenes
con la sintomatologia y cuadro
clinico, sera posible establecer
un diagnostico
de presuncion mas acertado.
Despues de toda esta informacion,
pareceria facil establecer un diagnostico
definitivo, pero enfatizo, al igual
que otras autoridades en la materia
han comentado, apenas damos un
diagnostico presuntivo, al momento
de acceder al sistema de conductos,
e inclusive a la misma camara pulpar,
podria cambiar el panorama. Al
considerar los nuevos datos, entonces
si se podria implantar de manera
correcta un plan de tratamiento adecuado.
En ese sentido, existe una clasificacion
propuesta por Morse y sus
colaboradores, en 1977, misma que
esta vigente. Dicha clasificacion se
basa en la sintomatologia clinica. En
general, las categorias son validas, sin
embargo, existen variaciones, como
en las situaciones biologicas, las cuales
no contrastan con los aspectos
clinicos. La clasificacion de Morse es
la siguiente:
Vital asintomtica: estado pulpar,
usualmente llamado normal, en el
que el tejido responde a pruebas termicas
y electricas en forma similara
la del diente control correspondiente.
El paciente no refiere sintomas
adversos.
Dentina hipersensible: en este estado,
al parecer la pulpa no muestra
cambios histologicos, y la persona
siente dolor cuando la dentina se
expone al tacto con un instrumento
o durante el cepillado, asi como a los

estimulos termicos. Aun asi, el dolor

desaparece a los pocos segundos de
haber eliminado el estimulo.
Inflamada reversible: este es un
estado
causado comunmente por
efectos de la caries dental u operatorios.
En este estadio, el individuo
responde a la estimulacion termica
u osmotica, como alimentos o bebidas
dulces o acidos, sin embargo,
los sintomas desaparecen al eliminar
el estimulo y colocar un aposito
sedante. Inclusive en algunos
casos no necesariamente existen
sintomas.
Inflamada irreversible, sin presencia
de zona periapical radiolcida:
este estado pulpar es causado
normalmente por caries profunda o
restauraciones. El proceso doloroso
puede ocurrir subitamente o ser precipitado
por estimulos termicos o
de otro tipo. Generalmente, el dolor
es de moderado a intenso, con
una duracion prolongada, inclusive
de horas. Radiograficamente no hay
cambios periapicales. Como consecuencia,
se indicara el tratamiento
de conductos.
Inflamada irreversible, con presencia
de zona periapical radiolcida:
es similar a la anterior, sin
embargo, se manifiestan cambios radiograficos
periapicales o laterales.
Necrtica sin zona periapical
radiolcida:
en este caso puede
presentarse
o no dolor de forma espontanea,
yendo desde moderado a
intenso, y puede no ser provocado
por diversos estimulos, como de tipo
termico, percutivo o de palpacion.
Comunmente, no hay respuestas a
las diversas modalidades de pruebas,
ya sean termicas o electricas.
Radiograficamente no se observan
cambios.
Necrtica con zona periapical
radiolcida: en este estado se identifican
cambios radiograficos o periodontales
laterales. De otra manera es
similar a la categoria anterior.
Conclusiones

A pesar de las innovaciones tecnologicas

en nuestra area, todavia
resulta contradictoria la sintomatologia
contra los hallazgos clinicos,
es decir, recordando lo senalado
por los autores antes referidos, lo
inequivoco y poco concordante en
ocasiones de los resultados histopatologicos
contra lo manifestado por
el paciente y lo clinicamente encontrado.
Aun asi, la correcta aplicacion
de todos y cada uno de los metodos
antes mencionados, no nos acercaran
de una manera mas fehaciente
a un diagnostico de presuncion concordante
y, como consecuencia, a un
plan de tratamiento adecuado.

ASPIRINA

La aspirina (cido acetilsaliclico), es un analgsico, antipirtico

(reductor de fiebre) y anti-inflamatorio, forma parte de los NSAIDs. Su
mecanismo de accin fue postulado en 1971 por John Vane. Dosis bajas
de aspirina (75mg/2das) reducen significativamente la incidencia de
ataques
cardiacos
y
apoplejas;
inhibe
selectivamente
la
agregacin plaquetaria y la coagulacin (los eritrocitos se recambian en
el cuerpo cada 10 das, no pueden resintetizar sus enzimas
inactivadas,
porque
carecen
de
ncleo,
pero
las
clulas endoteliales estn expuestas a concentraciones menores.

Figura: reaccin del cido acetilsaliclico.

La aspirina, el cido acetilsaliclico tiene efectos sobre la
coagulacin. Cuando las plaquetas se acumulan en el cuerpo, como
ladrillos en el sitio que sangra, y junto con protenas de la sangre (que
actan como cemento) forman un cogulo que tapona la herida. La
aspirina disminuye esta acumulacin (o agregacin) de las plaquetas.
El infarto es resultado de un cogulo que tapona un vaso coronario,
el efecto antiagregante plaquetario de la aspirina es beneficioso para casi
toda enfermedad coronaria, incluyendo personas que se recuperan de
ciruga cardiaca.
Ictus es un trmino latino que engloba a todos los accidentes
vasculares cerebrales. Cuando la ateriosclerosis afecta a los vasos del
cerebro, puede ocurrir un bloqueo de sangre a alguna parte del cerebro

por una estrechez o un cogulo (trombosis cerebral), o una rotura de un

vaso (hemorragia cerebral). En el caso de la trombosis, la aspirina
previene nuevos accidentes y suele ser utilizada como tratamiento. Pero
en el caso de la hemorragia, la aspirina puede ser peligrosa y propiciar
ms sangrados.
La aspirina puede ser tomada diariamente, en caso de sufrir
enfermedades coronarias o ciruga cardiovascular, siempre que el
mdico as lo haya indicado. Este tratamiento no debe seguirse (salvo
indicacin del mdico), en caso de sufrir hipertensin o historia de ictus,
enfermedades de la coagulacin, enfermedades del hgado o el rin,
lcera gstrica o duodenal. Existen otras contraindicaciones.
Se recomienda no tomar en forma prolongada, antecedentes
asmticos y alrgicos, lcera gstrica o sntomas relacionados con esa
condicin. Embarazo. Lactancia. Si estuviese tomando medicacin que
afecte la coagulacin de la sangre.
Dosis bajas de aspirina (75mg/2das) reduce significativamente la
incidencia de ataques cardiacos y apoplegias; inhibe selectivamente la
agregacin plaquetaria y la coagulacin (eritrocitos aproximadamente
viven 10 das, no pueden resintetizar sus enzimas inactivadas, las
clulas endoteliales estn expuestas a concentraciones menores).

Qu efecto tiene la aspirina en la sangre y el cuerpo?

coagulacin de la sangre.
En el cuerpo en general inhiben la formacin de Prostaglandinas importantes en la inflamacin, por
lo que inhibe este proceso. En el estmago va a provocar la inhibicin de la produccin del moco
que lo protege y por lo tanto causa gastritis, pues el cido clorhdrico que se est sintetizando va a
actuar sobre el epitelio estomacal, lesionndolo, por lo que no se recomienda tomarla muy seguido.
Eso que dicen de que una diaria para el corazn...pues no es bueno, pues generars una gastritis
marca diablo, adems el desbalance de tromboxano te puede acarrear otros problemas, como de
coagulacin, con tratamientos crnicos.