QUESTIONRIO PARA ANLISE DE RISCO

RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL

A INFORMAES GERAIS DA EMPRESA PROPONENTE DA COBERTURA DE SEGURO:

Nome:
CNPJ:
Endereo:
Home page:
Telefone, fax e e-mail para contato:
Data do incio das operaes:
Atividade principal:
Outras atividades:
Nmero total de empregados:
Composio acionria da empresa - indicar o nome e o nmero de aes:

Nome de todos os membros do conselho de administrao, do conselho fiscal, presidentes, vicepresidentes e a alta administrao da Proponente at o nvel mnimo equivalente Diretoria,
indicando:

funo:
participao acionria:
formao e experincia profissional:
tempo de trabalho na empresa:
Durante os ltimos cinco anos foi alterada a denominao social, ou efetuada
qualquer incorporao, compra, ou fuso com outra empresa? Caso positivo,
informar detalhes: Sim No
H filiais e/ou outras companhias de alguma forma relacionadas com a proponente
acima, para as quais sero contratadas, conjuntamente, as coberturas desta
aplice? Sim No

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Caso a resposta anterior tenha sido afirmativa, citar, de cada companhia em

relao empresa proponente:
- a forma de relacionamento entre as empresas (filial, subsidiria, co-ligada, etc) e
sua participao acionria;
- nome, endereo, CNPJ, endereo, telefone, fax e e-mail:
- atividade principal:
- data do incio das operaes:

Qual o foro a ser eleito pelas partes para a resoluo dvidas ou demandas
judiciais?
A qual regulamentao legal e a quais os organismos oficiais de fiscalizao e
controle o Proponente esta subordinado?

B INFORMAES PARA COTAO DE SEGURO

Qual o permetro territorial de abrangncia da coberturas almejadas?

Mundial
Territrio Brasileiro
Limites de Garantia desejados:
Informar detalhes de seguros de Responsabilidade Civil Profissional, contratados
pela Empresa durante os ltimos dois anos:
Seguradora :
Perodo :
Limites Segurados :
Franquia :
Foi recusada alguma proposta para seguro semelhante feita pelo proponente,
pelos atuais scios ou por seus predecessores no negcio? Em caso afirmativo,
informar detalhes. Sim No
Algum seguro foi cancelado ou teve sua renovao recusada? Em caso afirmativo,
informar detalhes. Sim No

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Informar, em relao aos ltimos doze meses:

Faturamento bruto da empresa (no total e por filial):
nmero de clientes:
Que alteraes substanciais so previstas nos montantes acima indicados,
durante os prximos doze meses?

Informar detalhes sobre quaisquer novas operaes de vulto previstas para os

prximos doze meses.
A empresa proponente tem conhecimento da existncia de quaisquer
reclamaes, problemas, situaes, transaes, eventos, circunstncias ou fatos,
at a presente data, que possam levar a companhia e/ou seus diretores e
administradores a uma reclamao e/ou sinistro? Caso afirmativo, discorrer sobre
o evento. Sim No

Nos ltimos 5 anos houve alguma reclamao de terceiros contra o proponente ?

Caso afirmativo, informar detalhes da(s) reclamao(es), detalhes do andamento
e/ou soluo de cada processo e montante pago ao terceiro reclamante, caso
haja. Sim No

C INFORMAES GERAIS DAS ATIVIDADES A SEREM SEGURADAS

Informar (citar e definir) cada atividade profissional a ser segurada:

Em relao s atividades profissionais supra descritas, detalhar:
como exercida (processada) cada uma dessas atividades, desde o incio at o
final? Descrever todas as aes e etapas envolvidas.
quem o responsvel tcnico por cada etapa?
qual a data de incio das atividades profissionais a serem seguradas?
Nmero total, registro no rgo de classe, formao e experincia profissional dos
profissionais executores das atividades seguradas:

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Quando, como e quem realiza os servios de inspeo, manuteno, certificao,

controle de qualidade e auditoria da empresa proponente?

H contrato expresso e escrito entre a segurada e os clientes? Que tipo de

contrato? Anexar o modelo padro.

Como e por quem feito o controle de qualidade dos servios executados?

H possibilidade de serem conhecidas imediatamente as falhas profissionais?

Como? Em que etapa da sua execuo?

D TERCEIRIZADAS, CREDENCIADAS E DEMAIS E PRESTADORAS DE SERVIO

PROPONENTE

Discriminar todos os servios terceirizados da Proponente, incluindo aqueles

realizados por pessoas (fsicas ou jurdicas) credenciadas e prestadoras de
servio.

Qual a formao, qualificao, experincia profissional e comprovao de solidez

financeira exigida das empresas terceirizadas, credenciadas e demais prestadoras
de servio segurada?

H contrato expresso entre a segurada e as empresas terceirizadas, credenciadas

ou prestadoras de servio? Como fixada no contrato a distribuio de
responsabilidade entre as partes?

H condies de serem identificadas as falhas profissionais incorridas por essas

empresas, separadamente das incorridas pela Proponente? Como? Por quem?
Em que etapa da execuo da atividade?

Local e data:

Assinatura e cargo na empresa:

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