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INDIVIDUAL
GRUPAL
N FOLIO FUN
% DE BONIFICACION
TOPE DE
BONIFICACION
COPAGO FIJO
4872
AALE10113
% DE BONIFICACION
TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
Derecho Pabelln
Exmenes de Laboratorio
Sin Tope
Imagenologa
Kinesiologa
Sin Tope
Medicamentos
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Procedimientos
6.20 AC
90%
42.00 AC
2.20 UF
2.20 UF
8.00 AC
Traslados Mdicos
100%
Quimioterapia
Sin Tope
100.00 UF
6.20 AC
3.50 UF
Sin Tope
Sin Tope
AMBULATORIAS
Consulta Mdica
Procedimientos
Imagenologa
2.50 UF
6.20 AC
Sin Tope
6.20 AC
Exmenes de Laboratorio
90%
6.20 AC
6.20 AC
8.00 UF
Radioterapia
8.20 AC
Sin Tope
6.20 AC
22.00 UF
6.20 AC
15.00 UF
Prtesis y Ortesis
Fonoaudiologa
Kinesiologa
Pabelln Ambulatorio
Box Ambulatorio
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)
Prestaciones Dentales (PAD)
Sin Tope
Quimioterapia
100%
6.20 AC
90%
42.00 AC
100%
1.00 AC
Sin Tope
Uno anual
por cdigo
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica
90%
1.00 UF
5.00 UF
90%
1.20 UF
18.00 UF
90%
2.50 UF por
da
75.00 UF
Ciruga Baritrica
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos
90%
2.00 UF
2.00 UF
Instrumental Robtico
100%
25.00 UF
Sin Tope
90%
2.00 UF
Sin Tope
Segn cobertura nacional de libre eleccin con un tope mximo para cada prestacin igual a precio convenido con
prestador preferente Clnica UC San Carlos de Apoquindo .
ATENCIONES DE URGENCIA
En servicio de Urgencia de Clnica Alemana con la cobertura sealada precedentemente para cada tem de
prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicacin de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
U.F
COTIZACION LEGAL
22
TABLA N
GRUPOS DE EDAD
COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 aos
2 a menos de 5 aos
2.00
0.90
2.00
0.90
2.00
0.90
2.00
0.90
5 a menos de 10 aos
10 a menos de 15 aos
0.70
0.60
0.60
0.60
0.70
0.60
0.60
0.60
15 a menos de 20 aos
20 a menos de 25 aos
0.75
0.75
0.80
1.00
0.80
0.80
0.80
1.00
25 a menos de 30 aos
30 a menos de 35 aos
0.85
1.00
1.50
1.90
0.90
0.90
1.10
1.10
35 a menos de 40 aos
40 a menos de 45 aos
1.15
1.40
1.90
1.90
0.90
0.90
1.20
1.40
45 a menos de 50 aos
50 a menos de 55 aos
1.50
1.90
2.20
2.40
1.00
1.20
1.60
1.80
55 a menos de 60 aos
60 aos y ms
2.50
4.00
2.70
3.90
1.80
4.00
1.90
3.90
ARANCEL COLMENA
MONTO
MODALIDAD DEL
ARANCEL
5000
PESOS
U.F
Firma Cotizante
Nombre:
FECHA:
Rut:
Huella Digital