Caso clnico. TDAH-Inatento.

Un reto diagnstico

Caso clnico

Dr. Javier Royo Moya

Psiquiatra Infantil. Hospital de Da Infanto-Juvenil.
Servicio Navarro de Salud

Nia de 10 aos, remitida a su pediatra a peticin del colegio por fracaso

escolar. Se trata de una nia con buena
capacidad intelectual que, aunque no le
gusta el estudio, se implica trabajando en
los deberes escolares. Su pediatra, tras
comprobar que no es una nia especialmente inquieta ni tampoco impulsiva, descarta un trastorno por dficit de atencin/
hiperactividad. Es remitida a Psiquiatra
para valoracin de posibles problemas
emocionales que justifiquen el que no rinda en el colegio y se quede bloqueada
en los exmenes (sus padres creen que
sabe bastante ms que lo que luego realmente rinde en los exmenes).

ni en casa ni en el colegio; la nica queja de sus padres es lo distrada que es

(no se concentra, le mandas a hacer un
recado y se entretiene en cien mil cosas sin llegar a hacerlo, desorganizada,
pierde cosas, etc.). La consideran una
nia feliz, aunque comentan que sus dificultades escolares hacen que a veces
se entristezca.

Nunca ha presentado un comportamiento hiperactivo ni han existido dificultades a la hora de obedecer las normas

En cuanto a la situacin escolar, sus

profesores informan que no existe ningn
problema de comportamiento en clase.

En consulta se muestra tranquila, atenta, permanece sentada toda la consulta.

No refiere tristeza, siendo el contacto en
todo momento adecuado. No se objetivan dificultades en la empata ni otras
alteraciones psicopatolgicas

Es una nia que no da problemas,pasa

desapercibida. Es muy despistada, se
le olvidan los libros en clase y hasta la
agenda. En los 2 ltimos aos (3 y 4
de Escolarizacin Primaria) el rendimiento acadmico es bajo, y este ltimo trimestre ha suspendido 2 asignaturas. Su
autoestima es baja, siempre refiere que
no se siente capaz de estudiar como sus
compaeros y que le supone mucho esfuerzo. Ante esta situacin el orientador
escolar le administr una prueba para
medir su capacidad intelectual, obteniendo un resultado normal (CI: 105, sin que
hubiera diferencias significativas en las
subpruebas que componen el test WISCIV, Escala de Inteligencia Wechsler para
nios). La impresin del profesorado era
que poda hacer ms de lo que haca,
algo vaga y siempre en la luna, se distrae con cualquier cosa.
No tiene problemas de relacin con
sus compaeros, no habiendo sido nunca una nia rechazada ni tampoco una
nia popular.
Por lo que se refiere a su historia personal, no hubo problemas perinatales,
su longitud y peso al nacimiento fueron
tambin normales. Neurodesarrollo normal. A los 7-8 aos de edad comenz
con algn tic de fruncin ocular y al poco
tiempo se asociaron tics de movimiento
de cuello. En poco ms de un ao sus
tics cesaron sin que se produjera ninguna
intervencin teraputica sobre ellos. No
ha presentado nunca tics fonatorios. No
existen antecedentes mdicos de inters.
Su familia, constituida por sus padres
y un hermano dos aos mayor que ella,
es de clase socieconmica media, presentando unas caractersticas adecuadas
con respecto al funcionamiento familiar.
No existen antecedentes familiares psiquitricos significativos.
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Kinet

Cuando tratamos de entender que le

pasa a esta nia, lo ms notorio es el fracaso escolar, de hecho ste es el motivo
inicial de la consulta. Son mltiples las
causas del fracaso escolar, entre ellas,
sin lugar a dudas, la falta de estudio es
la ms frecuente; otras veces el pobre
rendimiento acadmico tiene que ver
con las dificultades relacionadas con
una capacidad intelectual ms limitada.
Como podemos apreciar en la historia
clnica no se trata de una nia que no
estudie (de hecho, aunque no le gusta,
se implica realmente en los deberes escolares) y tampoco son problemas en
su capacidad intelectual lo que determina un fracaso escolar en esta etapa
de escolarizacin primaria (capacidad
intelectual testada como normal y sin diferencias en las diversas subpruebas).
Si seguimos desgranando el caso
clnico, tanto la informacin de los padres como la propia informacin escolar alude a problemas en su capacidad
atencional. Sus padres insisten en lo
distrada que es, no slo en la escuela
(distrada, olvidos de su agenda, siempre en la luna) sino tambin fuera del
mbito escolar (no se concentra, pierde
cosas, etc.). No parece tampoco que
estas dificultades atencionales tengan
que ver con un carcter oposicionista
(tanto los padres como los profesores
insisten en que es una nia obediente
y sin problemas en su comportamiento). As pues se trata de una nia con
importantes dificultades atencionales
que aparecen tanto en casa como en el
colegio, sin que estas dificultades atencionales puedan ser explicadas por una
falta de voluntad en el estudio ni por un
problema en su capacidad intelectual.
Adems estas dificultades atencionales
no se acompaan de sntomas de hiperactividad motora ni de impulsividad
elevada. Ni los padres ni profesores,
ni la entrevista directa con la nia nos
sugieren la existencia de sntomas depresivos ni ansiosos. Efectivamente los
problemas escolares la entristecen, pero
no presenta sntomas depresivos ni est
irritable, ni ha habido oscilaciones en
el apetito y/o sueo que nos hagan
considerar la existencia de un episodio
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depresivo. Por lo que se refiere a su desarrollo personal lo nico llamativo es la

existencia previa de tics motores simples
que cedieron sin tratamiento alguno.
Imaginemos por un momento a esta
misma nia con las dificultades descritas, pero que adems fuera muy inquieta y marcadamente impulsiva, con constantes notas de sus profesores acerca
de los problemas que tiene en el colegio por su comportamiento hiperactivo
y por su precipitacin. La existencia de
sntomas atencionales junto con la presencia de sntomas de hiperactividad
e impulsividad nos haran pensar rpidamente en un trastorno por dficit de
atencin/hiperactividad (TDAH). Por
qu nos cuesta tanto considerar el diagnstico cuando nicamente se presentan
sntomas atencionales? Probablemente
la respuesta est en el nfasis que han
recibido los sntomas de hiperactividad
motora y de impulsividad en el concepto del TDAH.
Durante dcadas, el sndrome que
ahora conocemos como TDAH se vea
simplemente como un trastorno de la
conducta en la infancia que se caracteriza por intranquilidad e impulsividad crnicas y por incapacidad para
quedarse quieto. A finales de los aos
setenta se saba que los nios hiperactivos tambin tenan problemas significativos y crnicos para prestar atencin a
las tareas o escuchar a sus profesores.
Este descubrimiento hizo que en 1980
se cambiara su nombre de trastorno
hipercintico a trastorno por dficit
de atencin y que se reconociera que
algunos nios padecen problemas crnicos de falta de atencin sin ninguna
hiperactividad significativa. Ese cambio, que implicaba pasar de un enfoque exclusivo en la hiperactividad y la
conducta impulsiva a un enfoque en la
falta de atencin como el principal problema del trastorno fue el primer cambio paradigmtico para entender este
sndrome.
El manual DSM-IV de la Asociacin
Americana de Psiquiatra (APA) define
un subtipo combinado (TDAH-C) cuan-

do se cumplen de manera conjunta los

criterios para dficit de atencin y para
hiperactividad-impulsividad, un subtipo
"con predominio del dficit de atencin"
(TDAH-DA) y un subtipo "hiperactivoimpulsivo" (TDAH-HI) cuando slo se
cumplen por separado los criterios completos para dficit de atencin y para
hiperactividad-impulsividad respectivamente. En nios el tipo combinado es el
ms frecuente (80%) y luego el tipo inatento (17 %). En nias tambin el tipo
combinado es el ms frecuente, aunque
menos que en nios (60%), siendo el
tipo inatento ms frecuente que en nios (30%).
Para hacer el diagnstico no solamente se requiere la presencia de suficientes sntomas de forma persistente,
sino que tienen que estar presentes en
ms de un ambiente de la vida del nio
(casa, colegio, con amigos...) y adems
crear problemas importantes en el funcionamiento diario. El diagnstico debe
basarse en la informacin obtenida a
travs de la entrevista con padres, nio
y profesores.
Por lo que se refiere al tratamiento
del TDAH con predominio del dficit de
atencin no es diferente del tratamiento
habitual para TDAH. El tratamiento farmacolgico de eleccin siguen siendo
los estimulantes (metilfenidato), fundamentalmente en las frmulas de liberacin prolongada. Se ha postulado que
este subgrupo de TDAH responde a
dosis algo menores de metilfenidato que
el subtipo combinado, aunque en cualquier caso la dosis debe ser ajustada
de acuerdo con la respuesta obtenida,
a travs de la informacin escolar y de
los padres. Indudablemente la psicoeducacin (explicar en qu consiste el trastorno) a los padres, al nio (de acuerdo
con su edad evolutiva) y a los profesores, as como el desarrollo de estrategias
pedaggicas redundarn en beneficio
del nio.