Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Resumen
En las ltimas tres dcadas se han incrementado en uso de los bloques neuroaxiales debido a que producen anestesia
excelente y segura, analgesia postoperatoria y tienen una baja incidencia de complicaciones severas. La mayora
de los anestesilogos vemos a la anestesia regional como una alternativa segura de la anestesia general; menos
eventos de tromboembolia, de infarto del miocardio, menor posibilidad de delirio postanestsico, menor tiempo de
recuperacin comparado con la anestesia general, adems de tener costos reducidos. Debido a estos y otros factores
es que se han incrementado los pacientes manejados con anestesia regional en todas las edades y tipos de enfermos;
peditricos, en obstetricia, ambulatorios y ancianos por mencionar algunos. Sin embargo, los riesgos y beneficios de
los bloqueos neuroaxiales son diferentes en cada paciente. Las complicaciones graves son raras: desde inyecciones
i.v. accidentales de anestsicos locales hasta dao cerebral irreversible. Hay una gran variedad de eventos deletreos
como la puncin dural con o sin cefalea, parestesias, dolor lumbar, hematoma epidural, meningitis asptica, irritacin
neurolgica transitoria, cauda equina, y muchos ms. Esta revisin se orienta en los riesgos neeurolgicos de los
bloqueos neuroaxiales.
Palabras clave. Complicaciones neurolgicas, anestesia neuroaxial.
Abstract
The last 30 years have seen an increased use of central neuroaxial blockades as they provide excellent and safe anesthesia,
postoperative analgesia, and a low incidence of severe complications. Most anesthesiologist see regional anesthesia
to be a secure alternative technique to general anesthesia due to fewer thromboembolic events, a lower incidence of
myocardial infarction and early postoperative cognitive dysfunction, and shorter recovery times compared to general
anesthesia, as well as a lower cost. Consequently, an increasing number of blockades are performed in all types of
patients from pediatrics to geriatrics, obstetrics, and outpatient cases. The risks and benefits of central blockades,
however, might differ in these patients. Serious complications after neuroaxial blocks, ranging from accidental IV
injections to severe brain damage, are uncommon, but do happen. There are many possible complications such dural
puncture, post dural puncture headache, paresthesias, low back pain, epidural hematoma, aseptic meningitis, transient
neurological syndrome, cauda equina syndrome, and many others. This review addresses the risks of neurological
complications following central neuroaxial blockades.
Key words. Neurological complications, neuroaxial anesthesia.
133
Introduccin
Consideraciones fundamentales
Para comprender las complicaciones de la anestesia
neuroaxial y su manejo oportuno se hace necesario revisar
algunos conceptos bsicos de anatoma, fisiologa y
farmacologa relacionados al sistema nervioso central (SNC),
en especial a la mdula espinal.
El aporte de la sangre arterial hacia la mdula espinal est
dado primordialmente por tres sistemas arteriales muy
frgiles, que provienen en forma de algunas ramas del
cayado artico y de la aorta torcica, las que al llegar a la
mdula espinal, la recorren por su superficie externa y envan
ramas anteriores y posteriores que perforan la sustancia
medular como se observa en la figura 1.
La arteria espinal anterior es continuacin de la arteria de
Adamkiewicz, y es la que suple sangre al engrosamiento
lumbar de la mdula espinal y al cono medular. El sector
medio de la mdula est irrigado por la arteria radicular
torcica, que tiene algunas colaterales de las arterias
intercostales, ramas directas de la aorta. Las arterias
vertebrales dan origen a la arteria radicular cervical que
suple sangre al sector cervical medular, incluyendo la
porcin engrosada. La arteria espinal anterior aporta el
75% de la irrigacin medular, y el resto est dado por las
arterias espinales posteriores. Es importante recordar que en
el engrosamiento lumbar medular es donde se originan los
nervios del plexo lumbosacro, que gobiernan la motricidad
de las extremidades inferiores y el control esfinteriano. De
ah la importancia de mantener siempre el flujo vascular
134
Complicaciones secundarias
Las complicaciones que se relacionan con la anestesia
neuroaxial en el mbito quirrgico se pueden dividir en dos
grupos iniciales; a) Las atribuidas al procedimiento anestsico
y b) Las resultantes de los cambios fisiolgicos producidos
por los frmacos inyectados.
De todas las complicaciones debidas a los bloqueos
subaracnoideos o peridurales, un estudio realizado en
Finlandia3 encontr que las de tipo neurolgico fueron
las ms frecuentes, como se observa en la tabla 1. Estos
investigadores encontraron 1;17,741 pacientes manejados
con bloqueo subaracnoideo y 1;24,285 casos peridurales,
con una incidencia global de una complicacin por cada
18,947 casos, siendo los pacientes tratados con anestesia
subaracnoidea los ms graves o irreversibles. Otro estudio
clsico realizado en Francia4 en forma prospectiva en varios
centros hospitalarios, que incluy a 736 anestesilogos
mostr que de 103,730 bloqueos regionales hubo 40,640
raquias, 30,413 peridurales, 21,278 bloqueos perifricos y
11,229 anestesias regionales intravenosas. Estos autores
encontraron 98 complicaciones severas, en 89 de ellos se
atribuy a la tcnica anestsica. Hubo 32 paros cardiacos de
los cuales siete fueron mortales. Veintisis de estos paros
sucedieron durante anestesia subaracnoidea (6 muertes), tres
durante bloqueo extradural y tres en bloqueos perifricos.
Hubo 34 complicaciones neurolgicas (radiculopatas, cauda
equina, paraplejia), 21 de las cuales se asociaron a parestesias
durante la puncin o la inyeccin de frmacos. Hubo 23
pacientes con crisis convulsivas atribuidas a la inyeccin
inadecuada de anestsico local.
La muerte por dao cerebral irreversible que se observa en los
enfermos con bloqueos intratecales o peridurales obedece
en la mayora de los casos a sobredosis del anestsico local,
Complicaciones neurolgicas
Las complicaciones neurolgicas debidas a los
procedimientos de anestesia neuroaxial son las ms
frecuentes y las que dejan un mayor nmero de secuelas.6
Es por esto que estos desafortunados eventos han ocupado
un papel preponderante en la prctica clnica de todo
anestesilogo y en el entorno de pacientes y cirujanos. En
1947 hubo dos pacientes en Gran Bretaa que continan
siendo controversia;7 Cecil Wooley y Albert Roe fueron
raquianestesiados el mismo da por el Dr. Malcolm Gram,
anestesilogo del hospital Chesterfield Royal; ambos
pacientes resultaron con paraplejia definitiva que al principio
se atribuy a contaminacin de las ampolletas por cido
fenico, sustancia donde se les mantena sumergidas para
esterilizarlas por su superficie externa y al parecer contamin
el AL a travs de fracturas diminutas en las ampolletas.
Treinta aos despus el anestesilogo responsable de estos
pacientes revel la posibilidad de contaminacin de las
agujas y jeringas que utiliz. Al parecer se identific un tercer
paciente con un accidente similar que fue anestesiado ese
mismo da. Estos hechos hicieron que la anestesia raqudea
sufriera un retraso drstico en Gran Bretaa y tal vez en otros
pases. La recuperacin de la anestesia subaracnoidea ha
sido muy paulatina desde ese desafortunado hecho.
Las complicaciones neurolgicas secundarias a las diversas
tcnicas de anestesia neuroaxial y a los frmacos empleados
se pueden incluir en seis grandes grupos, como se enlistan
en la tabla 2.
En los siguientes prrafos se describen por separado cada
uno de estos seis grupos de complicaciones neurolgicas de
los bloqueos del neuroeje con la idea de sustentar las bases
que conducen a establecer protocolos de manejo preventivo,
al igual que para establecer un diagnstico y tratamiento
oportuno cuando se ha presentado la complicacin.
Toxicidad neurolgica por anestsicos locales. Los ALs se
dividen en dos grupos de acuerdo a su estructura qumica;
los esteres y los amino-amida. La figura 3 muestra un
esquema con la toxicidad decreciente de ambos grupos.8 Se
aprecia que en el grupo ster la cocana es el AL ms txico
y la procana y cloroprocana son los menos txicos. Observe
que estos dos ltimos ALs son los menos txicos de ambos
grupos. Los ALs amino-amida son los ms utilizados en
Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.
135
Manejo
Intubacin traqueal
Anticonvulsivantes, Lpidos i.v?
Analgsicos
Cefalea
Hipotensin intracraneal
Traumticas
Por la aguja
Por el catter
Por sangrado
Qumicas
Por el AL
Por aditivos
Por conservadores
Infecciosas
Meningitis
Aracnoiditis
Absceso peridural
Por inyeccin de aire
Peridural
Subaracnoideo
Esteroides? Analgsicos
Esteroides? Analgsicos
Esteroides? Analgsicos
Fiebre, dolor
Dolor, dficit neurolgico
Fiebre, dolor, tumefaccin
Antimicrobianos, analgsicos
Esteroides, analgsicos
Drenaje, antimicrobianos, analgsicos, antitrmicos
Sintomtico
136
Vigilancia estrecha
Oxgeno
Contracciones musculares
BZD, oxgeno
Convulsiones generalizadas
Observaciones*
Posibilidad de concentraciones sanguneas
limtrofes alrededor de 6 g/mL
Concentraciones sanguneas txicas entre 6 a 10
g/mL.
Las mioclonas suelen preceder a las
convulsiones y al colapso cardiovascular. Niveles
de 10 g/mL
Manifestacin grave que fcilmente evoluciona
a falla cardiovascular. Recomendable manejo
agresivo. Niveles de 10 a 15 g/mL
137
inyectados en el neuroeje.
Infecciosas. Las complicaciones infecciosas debidas a la
anestesia neuroaxial se haban considerado como poco
frecuentes y ahora se estiman entre 1:1000 a 1:100,000
bloqueos por lo general en pacientes con algn factor
determinante.26 Se considera que las embarazadas que
se manejan con anestesia o analgesia epidural se pueden
complicar con infeccin de la cavidad peridural 1:145,00027
y hay que tener presente que se han informado casos
ocasionales de abscesos epidurales sin el antecedentes de
bloqueo neuroaxial. La bacteria ms frecuentemente aislad
es el S. aureus, por lo que es prudente iniciar tratamiento aun
en ausencia de un cultivo positivo, con penicilinas sintticas
de segunda o tercera generacin. Otros grmenes menos
frecuentes son los estreptococos aerbicos y anaerbicos,
bacilos gramnegativos y anaerobios. Es recomendable que
los abordajes del neuroeje sean ejecutados con tcnica estril
y el anestesilogo debiera de utilizar bata estril despus
de un aseo quirrgico de manos y antebrazos y haber
desinfectado en forma correcta la piel del sitio a bloquear.
139
Tabla 5. Resumen de las recomendaciones del consenso de la ASRA en relacin al uso de anticoagulantes y anestesia-analgesia
neuroaxial.28
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
La decisin para realizar un bloqueo del neuroeje en un paciente que recibe HBPM debe de realizarse en bases individuales
sopesando el riesgo de hematoma neuroaxial vs. los beneficios de la anestesia regional.
No se recomienda monitorizar los niveles de antiXa ya que no es predictivo del riesgo de sangrado.
Frmacos concomitantes que potencian sangrado como los anti adhesivos plaquetarios o anticoagulantes orales
condicionan un riesgo adicional para el desarrollo de sangrado espinal.
Si se observa sangre durante la insercin de la aguja o el catter, la primera dosis de HBPM deber administrase hasta las 24
h despus.
Si un paciente recibe HBPM en el preoperatorio, la anestesia neuroaxial debe posponerse cuando menos 10 a 12 h despus
de la ltima dosis de HBPM. Los que reciben dosis elevadas de HBPM, por ejemplo 1 mg/kg de enoxaparina cada 12 horas,
deben de esperar ms de 24 h.
Una solo puncin subaracnoidea puede ser la tcnica anestsica ms segura.
La primera dosis de HBPM se debe de administrar no antes de 24 h despus de anestesia neuroaxial. Los catteres
neuroaxiales deben de retirarse antes de iniciar HBPM, y la primera dosis debe de darse 2 h despus de haber retirado el
catter.
Si el enfermo est recibiendo HBPM y tiene un catter neuroaxial, este no debe de ser retirado hasta despus de 10 1 12 h
de haber recibido la ltima dosis de HBPM.
140
141
Conclusiones
Las lesiones con dao neurolgico permanente y la
muerte por anestesia son los efectos ms temidos de las
diversas tcnicas de anestesia regional, muy en particular
de los procedimientos neuroaxiales. Durante la evaluacin
preanestsica se debe incluir la bsqueda intencionada
de dficit neurolgico previo conocido o no, as como
discutir en forma amplia las muy bajas posibilidades de
complicaciones con secuelas prolongadas o permanentes,
incluyendo la muerte. Es vital que el anestesilogo tenga un
conocimiento amplio y actualizado de todas y cada una de
las tcnicas de anestesia regional, de la farmacologa de las
drogas utilizadas, as como conocer y poder identificar todas
las posibles complicaciones. Solo as se podr establecer
el manejo oportuno cuando estos efectos deletreos se
presentan. Seguir las recomendaciones encaminadas a
prevenir estas complicaciones es una costumbre de la cual
jams nos vamos a arrepentir. En el desafortunado caso
de una complicacin es vital mantener la calma, registrar
los eventos en la hoja de anestesia y nota post anestsica,
tener una charla con todo el equipo mdico y paramdico
involucrado, as como platicar con los familiares sobre el
evento ocurrido sin asumir la responsabilidad en los casos
dudosos. Contacte a su asesor legal de inmediato. La prctica
de la anestesia est catalogada entre las especialidades
mdicas potencialmente ms peligrosas para el paciente y
el anestesilogo y las complicaciones suceden con buenos
doctores, en la prctica de buena medicina, y en ausencia de
negligencia.
Tabla 5. Eficacia de Dosis Epidural Ficticia con 15 g de epinefrina i.v. basada en la mayor frecuencia
cardiaca y presin arterial sistlica en adultos bajo anestesia con isoflurane-N2O.35
Frecuencia cardiaca
Presin arterial sistlica
Sensibilidad
67% (10/15)
100% (15/15)
Especificidad
100% (15/15)
100% (15/15)
Valor predictivo positivo
100% (10/10)
100% (15/15)
Valor predictivo negativo
75% (15/20)
100% (15/15)
142
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
143
144
2003;28: :167-169.
42. Litz RJ, Popp M, Stehr SN, Koch T. Successful resuscitation of a
patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus
block using lipid infusion. Anaesthesia 2006;61:800-801.