Pie diabtico: un enfoque desde la fisioterapia Licda.

en Rehabilitacin Mnica Daz

Las causas ms importantes de morbilidad en pacientes diabticos son las complicaciones
crnicas. Del 15 al 20% de los pacientes desarrollan lceras del pie. Entre el 50 y 95% de los
casos de amputacin no traumtica, corresponden a pacientes diabticos. En hombres menores
de 80 aos dos tercios de gangrena arterosclertica son resultado de la diabetes. En mujeres
con gangrena arterosclertica casi el 80% son debidas a diabetes. En el 40% de los pacientes
amputados se produce una segunda amputacin en los 5 aos siguientes con mortalidad del 50
% dentro de los 3 primeros aos. Como relevancia importante, desde el punto de vista
socioeconmico, es necesario hacer hincapi que las amputaciones no son la continuacin a
una diabetes, sino la consideracin como falla en la prevencin y educacin.
Fisiopatologa y clnica
Las lesiones del pie diabtico son producidas por la accin aislada o conjunta de la
vasculopata, la neuropata perifrica, alteraciones ortopdicas y la infeccin crnica o aguda.
(Tabla 1)

El 8% de los pacientes diabticos tipo II padecen vasculopata perifrica, cuando se descubre la

diabetes. La lesin vascular, afecta vasos de diferente calibre, en todo el rbol arterial,
desarrollndose as la microangiopata y la macroangiopata. La vasculopata perifrica y la
gangrena del miembro inferior es favorecida en los diabticos por un incremento de la
degeneracin de los pericitos y capilares acelulares.
La Macroangiopata de los pacientes diabticos presenta diferencias cualitativas y cuantitativas
en cuanto a los pacientes no diabticos:
Cualitativa: Existe mayor frecuencia en hialinizacin de la ntima, especialmente calcificacin
de la tnica media, estando sta ltima en mayor relacin con la presencia de neuropata que
con la vasculopata, existe un engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz arteria.
Cuantitativa: Se presenta una mayor prevalencia en diabticos que en los no diabticos.
Aparicin de arteriosclerosis en edades ms tempranas que en los no diabticos. Compromiso
de varios territorios sanguneos (cerebral, abdominal, cardaco en el mismo momento) y
afectacin de varias reas con compromiso colaterales.
La Microangiopata: Caracterizada inicialmente por anomalas funcionales, hay un aumento de
flujo sanguneo de la permeabilidad capilar, prdida de la autorregulacin del flujo capilar con
una apertura de los cortocircuitos arteriovenosos, conduciendo a la difusin de protenas a
travs del endotelio vascular y a hipoxia del tejido. (tabla No.2)
Tabla No. 1 Los factores que influyen en el desarrollo de la arteriosclerosis en el paciente
diabtico:
- Tabaquismo

Favorece la arteriosclerosis por distintas razones:

a. Por accin txica de la nicotina, que al liberarse produce un efecto
vaso espstico directo.
b. Disminuye la concentracin de oxgeno, y el monxido de carbono
con aumento de la cantidad de carboxihemoglobina.
c. Incremento de la agregacin plaquetaria y adhesividad plaquetaria
con disminucin de la fibrinlisis.
-

Obesidad
Hiperuricemia
Hiperemia
Hiperviscosidad plasmtica
Hipertensin arterial
Alteraciones hormonales
Sedentarismo
Dismetabolismo de la pared arterial
Factores genticos entre otros.

Tabla No. 2 Estadios de la arteriopata segn la OMS.

Estadio 0: Existencia de la vasculopata asintomtica, solo demostrable por la
exploracin (tensin transcutnea de oxgeno superior a 60mm Hg).
Estadio I: Claudicacin intermitente (tensin transcutnea de oxgeno
mayor de 60 mm Hg).
Estadio II: Dolor en reposo (tensin transcutnea de oxgeno entre 20 y 30 mm Hg).
Estadio III: Necrosis o gangrena (tensin transcutnea de oxgeno entre
20 y 30 mm Hg).
Una de las consideraciones diagnsticas y pronsticas de tratamiento es distinguir entre una
neuropata simtrica o asimtrica y las neuropatas motoras y sensitivas. Las principales
diferencias clnicas y patognicas aparecen en la tabla no. 3:
Alteraciones Ortopdicas
Afectan la esttica del pie, modificando los puntos de apoyo igual que en los no diabticos,
debido a atrofia muscular o defecto del crecimiento (pie plano, dedos en garra, alteraciones del
alineamiento de la pierna, pie cavo, diferencias de longitud de los miembros, hallux valgus,
etc.). Adems, en las personas diabticas se altera el apoyo por la neuropata motora, la
osteoartropata y las amputaciones.
Infecciones
Son clasificadas en leves, moderadas y severas, de acuerdo al caso as ser el tratamiento. Se
ha de insistir en cada visita el cuidado de los pies que incluye el correcto corte de las uas, la
utilizacin adecuada de la piedra pomez, el masaje de mejora de la circulacin, el uso de
cremas para mantenerlo hidratado y todo lo que incluya revisin diaria, utilizando un espejo
para la revisin de la planta del pie. Al detectarse seales de infeccin, deben tratarse
enrgicamente, para lograr el control adecuado.
Examen anual del pie diabtico
Una vez al ao es importante examinar como est el flujo, la existencia de neuropata, puntos
de apoyo del pie de acuerdo a eso, se puede clasificar mejor los tipos de pies de riesgo.
Riesgo Bajo: Solo existe diabetes, estructura del pie normal, no hay alteraciones vasculares ni
neurolgicas, insistir en cuidados del mismo, saber la importancia del control de la diabetes y

hacer un examen exhaustivo del pie una vez por ao.

Riesgo moderado: Deformacin sea sin patologa, debe recibir educacin en cuidado del pie y
control de la diabetes. Indicar plantillas y zapatos correctivos de alteraciones presentes. Control
cada 6 meses.
Riesgo Alto: Vasculopata perifrica o neuropata perifrica o sin deformacin sea. Extremar el
control de la diabetes y cuidado del pie, debe indicarse el tratamiento y control de la
vasculopata, neuropata perifrica, insuficiencia vascular y ulceraciones. Control cada 3 meses.
Riesgo muy Alto: Antecedente de lcera o amputacin, o una lesin preulcerosa actual
(hiperqueratosis, cambio de color de piel, descamacin, una ampolla, hongos en uas o
interdigital), realizar el tratamiento adecuado hasta que mejore. Superado el problema, revisin
cada 3 meses.
En el examen anual del pie evalan la isquemia, alteracin neuroptica o del apoyo y clasifican
el riesgo.
Valoracin isqumica: Sntomas, examen de piel y faneras, temperatura, pulsos, soplos, relleno
venoso y tensin transcutnea de oxgeno. Segn los hallazgos se clasifica sin isquemia
significativa, isquemia clnica e isquemia grave.
Evaluacin Neurolgica: Sntomas, fuerza muscular, marcha, signo del abanico, venas
distendidas, medicin de la temperatura, score de sensibilidad de acuerdo con la universidad
de Texas, electromiografa, clasificacin de acuerdo a los hallazgos; sin neuropata clnica, con
neuropata clnica y neuropata grave.
Examen de apoyo
Marcha en punta de pies y con los talones, movilidad del pie y signo del reso, ver calzado,
medias rtesis, almohadilla plantar, alineamiento postural en especial evidenciar
deformaciones en pies y dedos, podografra.
Segn los hallazgos se clasifica a los pacientes en: sin alteraciones del apoyo evidente, con
alteraciones del apoyo clnicas y con alteraciones del apoyo grave.
Aporte de la fisioterapia en el tratamiento del pie diabtico
El pie diabtico puede ser tratado desde el punto de vista de prevencin en sus tres niveles:
Prevencin Primaria, Durante el perodo preclnico
Promocin de la salud. Educacin teraputica sobre cuidados del pie: puede formar parte de un
programa individual, como parte integral de la relacin entre el paciente y el equipo integral de
salud que trabaja con el paciente, de un programa de grupo o a travs de los medios de
comunicacin. La educacin es la base de la prevencin.
Algunas acciones deben realizarse para obtener un ptimo nivel de salud como evitar el hbito
del alcohol, control de la diabetes, nutricin adecuada, higiene personal, auto cuidado de los
pies.
La fisioterapia tiene su importancia en este nivel de prevencin al dirigir una actividad fsica
planificada, previa una evaluacin realizada correspondiente del estado fsico del paciente, a
travs de un programa de gimnasia especfico donde no solo mejore la condicin
cardiopulmonar sino que enfatizar en el aporte sanguneo adecuado de miembros inferiores,
mejorar o aumentar la fuerza muscular, movilidad articular, elasticidad, resistencia y por ende
a un control metablico de la enfermedad.
Prevencin Secundaria, Durante el perodo clnico

Diagnstico temprano y tratamiento inmediato. Tratamiento precoz de las infecciones, plantillas

y rtesis y ciruga profilctica del pie.
El aporte de la fisioterapia en esta etapa, tiene como objetivo mejorar la circulacin con el
objeto de aumentar la irrigacin sangunea en los miembros afectos, retrasando as el
comienzo de la gangrena. Es conveniente tambin combatir el dolor. Puede mejorarse la
circulacin colateral y posiblemente reduciendo el espasmo arterial. Como base del tratamiento
y de acuerdo a las necesidades del paciente, se realiza una evaluacin fisioteraputica antes
de comenzarlo a ejecutar.
Base del tratamiento
El masaje puede eliminar los productos de desecho de los tejidos y aliviar el espasmo. El
masaje deber ser sutil con frotes suaves de deslizamiento, debe evitarse toda zona de dolor,
se ha usado con xito el masaje de tejido conjuntivo en algunos casos.
Los ejercicios correspondientes, especialmente en casos de claudicacin intermitente sin
gangrena son los ejercicios de Buerguer . El paciente se encuentra en decbito supino sobre la
mesa de tratamiento y realiza ejercicios de miembros inferiores, utilizando el efecto de la
gravedad con intervalos de tiempo para provocar el estmulo de la circulacin lenta y favorecer
los cambios de presin en los vasos perifricos.
Se aplica generalmente un tratamiento fsico que produzca calor al abdomen, muslos o regin
lumbar. La sangre caliente de esta zona pasa al centro vasomotor, deprime su accin y produce
relajacin y dilatacin de todos los vasos sanguneos de las extremidades. El calor nunca debe
aplicarse a los pies o a las piernas, ya que solamente produce una vasodilatacin local, la cual
sin un aporte sanguneo, produce lesiones tisulares, tal es el caso de quemaduras por
sensibilidad alterada.
Prevencin Terciaria, Rehabilitacin
Rehabilitacin adecuada de los pacientes que sufrieron amputaciones, para evitar
deformaciones posteriores y permitirle al paciente llegar a tener una mxima eficiencia con el
mnimo de deficiencia explotando sus capacidades dentro de sus limitaciones para llevarlo a
una vida independiente, logrando su reincorporacin a la sociedad.
Un equipo multidisciplinario integrado por diferentes profesionales de la salud
mdicos, enfermera, trabajo social, fisioterapia, terapia ocupacional, tcnicos
protesistas y psicologa, manteniendo una abierta comunicacin, permite una
rehabilitacin del paciente.

como
exitosa

Aspectos mdicos de la adaptacin de la prtesis (protetizacin) en la

extremidad inferior
Amputacin por
debajo de rodilla
La amputacin se considera actualmente como el principio de un proceso
en donde
un nuevo rgano, que es el mun con ayuda de un aditamento externo
protsico
realizar el adiestramiento del uso de la prtesis para recuperar al mximo sus
capacidades perdidas. Este nuevo concepto surge gracias a los cambios producidos en
diversos campos que inciden sobre el paciente durante todo el proceso.
Los avances en la ciruga, fundamentalmente en la prolongacin del acto quirrgico, limpieza y
mayor experiencia de resultados han contribuido a la consecucin de muones de
caractersticas adecuadas.
Los objetivos que se pretenden con el tratamiento desde el momento de la amputacin hasta la
fase final de la protetizacin son varios:

- Obtener la bipedestacin. Sin protetizacin solo se puede lograr la posicin de pie con apoyo
de manos en muletas, lo que condiciona al paciente a que est limitado sin el uso de sus
extremidades superiores temporalmente.
- Realizar una marcha protsica en lo posible igual a la locomocin humana normal, sin
alteraciones.
- Reincorporarse a sus actividades de la vida diaria con la mayor independencia posible.
- Reestructuracin de la cosmtica al recomponer la simetra corporal la caracterstica ms
importante que tiene una prtesis es la de permitir realizar una marcha correcta, as como el
aspecto psicolgico de bienestar ante su completa imagen corporal.
Si las condiciones fsicas del paciente y las caractersticas del mun lo permiten, poder
realizar una actividad semideportiva o deportiva
Existen dos elementos fundamentales en el proceso de protetizacin, la adecuacin del mun
y las condiciones generales del paciente.
1. El mun, como rgano destinado a encajarse en la prtesis e impulsarla, debe reunir
caractersticas especficas que lo califican como adecuado para estas funciones.
Caractersticas del mun:
- Nivel adecuado. No siempre el mejor mun es el de mayor longitud. En ocasiones muones
ms cortos obtienen despus de la protetizacin resultados funcionales ms satisfactorios que
otros con nivel ms distal.
- Mun estable. Los grupos musculares que actan sobre la articulacin proximal deben
equilibrarse entre s, ya que de lo contrario el mun se desviara en posiciones viciosas
dificultando la protetizacin.
- Conservacin del balance articular de las articulaciones proximales al mun.
- Potencia muscular ptima de la musculatura que acta sobre las articulaciones proximales del
mun.
- Buen estado de la piel, con sensibilidad conservada, sin lceras ni injertos cutneos de
preferencia.
- Cicatriz correcta y en lugar adecuado.
- Mioplasta entre los grupos musculares antagonistas del mun y mejor an osteomioplasta
con anclaje seo.
- Biselado correcto de los segmentos seos distales.
- Ausencia de neuromas de amputacin superficial y dolorosos.
- Buena circulacin arterial y venosa, que evite la isquemia o la estasis sangunea.
- Otras circunstancias que puedan influir en la protetizacin.
2. Condiciones del paciente amputado al decidir la protetizacin.
- Sexo: influye poco, como mximo destaca en el sexo femenino a decidirse por una solucin
ms cosmtica.
- Edad: La edad avanzada no contraindica la protetizacin, aunque s la patologa ocasional
acompaante.
- Lugar de residencia. La deambulacin por terrenos irregulares obliga a elegir elementos
protsicos diferentes a los que se escogen.
- Trabajo. El amputado que realiza trabajo pesado con grandes desplazamientos requiere una
prtesis ms resistente.
- Aspectos que pueden dificultar o impedir la protetizacin.
Equilibrio, visin, neuropatas, cardiopata e insuficiencia respiratoria, estado de la otra
extremidad inferior, deambulacin previa a la protetizacin, amputacin bilateral.
Las condiciones ideales que debe reunir el mun de una amputacin por debajo de rodilla
desde el punto de vista del tcnico protesista son las siguientes:

1. nivel para tener un brazo de palanca capaz de impulsar la prtesis es necesario de 13 a 15

cm. Desde la interlinea de la articulacin de la rodilla, hasta el final de la seccin de la tibia.
2. particulares de las resecciones seas. Es conveniente que la parte anteroinferior de la tibia
se seccione oblicuamente y que la parte distal del peron sea unos 2 cm. Ms corta que la
porcin tibial y perineal.
3. almohadillado y cicatriz. Por debajo de la seccin sea debe realizarse un buen
almohadillado de la parte distal. Se aconseja el mtodo descrito por Vitali, consiste en recubrir
con la musculatura dorsal de la pantorrilla la seccin anterior biselada de la tibia.
4. desde el punto de vista fisioteraputico y tcnico protesista. Es fundamental un
buen
almohadillado y que la cicatriz en ningn caso est situada bajo el mun.
Fisioterapia
Realiza el entrenamiento preprotsico, en donde se ganan todas las
capacidades como condiciones adecuadas del mun, acondicionamiento
fsico
para el gasto de energa que implica el uso de la prtesis, equilibrio y
desplazamiento de locomocin en todo terreno. Y el tratamiento protsico en s donde
se ensea la colocacin de la prtesis, correcta deambulacin en todas sus fases y
entrenamiento con el uso de la prtesis en actividades de la vida diaria.
En la correccin de la marcha protsica es importante conocer las fases de la marcha humana
normal.
La marcha se subdivide en 2 fases:
1. Fase de apoyo: divida en: Contacto de taln, apoyo plantar, apoyo medio, elevacin del taln
y despegue del pie.
2. Fase de balanceo: Aceleracin, balanceo medio y deceleracin

Referencias
1. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic
Foot. The Netherlands, 1999.
2. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular sobre Prevencin
y Tratamiento del Pie Diabtico, 1997
3. American Diabetes Association. Foot Care in Patients with Diabetes Mellitus.Diabetes Care
1997; 20 (suppl 1): s31-s32. Online:
4. Moss SE, Klein R, Klein BEK. Long-term incidence of Lower_Extremity amputations in a
Diabetic Population. Arch Fam Med 1996; 5: 391-398.
5. Levin ML. Preventing Amputation in the Patient With Diabetes. Diabetes Care 1995; 18: 13831394.
6. Rojas E. El pie del diabtico. Barcelona. Boehringer Mannheim, 1990
7. Recasens A. El pie diabtico. Medicina Integral 1995; 26: 494-500
8. Erlich KS and Rumack JS. Evaluation and management of nonhealing infected wound in

diabetics. Infect Med 1993; 10: 21-27.

9. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic Foot Ulcers: prevention, diagnosisand classification.
10. Caputo GM. Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. The Charcot Foot in diabetes: six Key points.