KUNCI SUKSES TERCAPAINYA AKREDITASI

VERSI 2012
Bagaimana proses penilaian Akreditasi di RS ?
Proses penilaian akreditasi meliputi :
A.

Sumber data :
1. Wawancara : Pada pimpinan RS - Pada staf RS - Pada pasien dan keluarga
(minimal 4)
2. Observasi : Fasilitas, alat, prosedur tindakan, dll
3. Kelengkapan dokumen : Kebijakan/SK, pedoman, standar prosedur operasional
(SOP)/Protap, bukti pelaksanaan kegiatan, program kerja, laporan harian,
laporan bulanan/harian, dll.

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
B.

BAB/POKJA
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Sasaran Millenium Development Goals (MDGs)
Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STD
6
30
7
23
3
23
44
22
14
21
28
24
24
27
27

EP
24
100
28
88
19
85
184
74
51
84
109
99
83
98
92

Cara penilaian :
1. Tim penilai (surveyor) akan berada di RS selama 3 hari yang terdiri dari 3
orang (manajemen, medis dan keperawatan)
2. Pimpinan RS mempresentasikan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS
3. Dilanjutkan telaah dokumen, telaah rekam medik tertutup dan telaah rekam
medik terbuka serta survey lapangan,
4. Penilaian lapangan ditekankan pada telusur pasien untuk di wawancarai/
observasi langsung atas pelayanan kesehatan yang telah/sedang/akan diterima
pasien.

5. Dalam waktu yang bersamaan, kelengkapan dokumen akreditasi juga di

observasi dan ditanyakan pada jajaran staf dan pimpinan RS.
6. Temuan atas ketidaklengkapan dokumen/ kekurangan mutu pelayanan harus
diperbaiki saat itu setelah mendapat rekomendasi surveyor.
7. Telusur lingkungan terhadap fasilitas rs
8. Telusur KPS
9. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways, Risk Manajemen
Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
10. Wawancara Pimpinan
11. Exit Conference
C.

Hasil penilaian :
Ada 4 kriteria hasil penilaian terhadap EP :
1.

Tercapai penuh ( skor 10)

2.

Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf ditemukan jawaban

ya atau selalu, atau dapat menjawab sesuai dengan konteks pertanyaan
Melalui observasi dokumen, ditemukan minimal 9 dari 10 dokumen yang
diminta atau 90 % dokumen lengkap
Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan
minimal 4 bulan terakhir dari masa penilaian
Tercapai sebagian (skor 5)

3.

Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf ditemukan jawaban

tidak selalu atau kadang-kadang,
Melalui observasi dokumen, ditemukan 50 sampai 89 % dokumen yang
diminta
Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian
daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/prosedur dapat dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan
Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan 1 - 3
bulan terakhir dari masa penilaian
Tidak tercapai (skor 0)

Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf ditemukan jawaban

jarang atau tidak pernah,
Melalui observasi dokumen, ditemukan <50% dari dokumen yang diminta
Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja
dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan
Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan hanya
1 bulan terakhir dari masa penilaian

4.

Tidak dapat diterapkan Sebuah EP dinilai tidak dapat diterapkan jika

persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan di RS (contohnya, RS tidak
melakukan riset, tidak ada donasi organ)

Nilai skor akan diakumulasikan pada masing-masing standar yang terdapat dalam bab
untuk menentukan apakah suatu standar telah mencapai batas yang telah ditentukan.
EP dinilai dalam skore, sedangkan standard dan bab/grup dinilai dalam persen
(%)
Bagaimana kriteria dan katagori kelulusan Akreditasi di RS ?
Bagi RS yang telah lulus akreditasi versi 2012 akan di katagorikan ke dalam 4
tingkatan :
Pokja
SKP
HPK
PPK
PMKP
MDGs
APK
AP
PP
PAB
MPO
MKI
KPS
PPI
TKP
MFK

Pratama
Tiap BAB dan
Rata-rata Grup
MAYOR dg
Nilai 80%

Tiap BAB dan

Rata-rata Grup
MINOR dg Nilai
20%

Madya

Tiap BAB dan

Rata-rata
Grup MAYOR
dg Nilai 80%

Utama

Tiap BAB dan

Rata-rata
Grup MAYOR
dg Nilai 80%

Paripurna

Tiap BAB dan

rata-rata Grup
Mayor dg Nilai
80%

Tiap BAB dan

Rata-rata
Grup MINOR
Grup MINOR
dg Nilai 20%
dg Nilai 20%

Langkah menuju sukses akreditasi :

1.
2.
3.
4.

Komitmen dari semua staf dan pimpinan rumah sakit terhadap akreditasi
Bekerja sesuai dengan kebijakan, pedoman, dan SPO yang telah ditetapkan
Senantiasa evaluasi diri untuk mutu pelayanan yang lebih baik
Utamakan kepentingan & keselamatan pasien