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CASO CLNICO

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Enfisemas subcutneos
en el tratamiento
periodontal

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C A S O C L NfoI rCPO
ub
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tio
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ss e n c e

Gregor Petersilka, Wolfgang Panitz, Rainer Weresch,

Manuel Eichinger, Ulrich Kern
Palabras clave: enfisema subcutneo, tratamiento periodontal, chorro de polvo, eventos no deseados
Resumen: Los enfisemas subcutneos cervicofaciales son eventos no deseados poco frecuentes, que pueden producirse durante el diagnstico y el tratamiento de las
enfermedades periodontales. Se describirn cuatro casos de enfisemas subcutneos. El primero de ellos presenta un enfisema subcutneo tras el tratamiento periodontal.
En este caso, se presume que el desencadenante fue la jeringa de aire-agua de la unidad odontolgica. En los dems casos, los enfisemas subcutneos documentados son
posteriores al uso de la tcnica de chorro de polvo basado en la glicina de baja abrasin. Todos los enfisemas subcutneos descritos desaparecieron entre uno y cinco das,
sin necesidad de tratamiento y sin dejar secuelas. El estudio de la bibliografa sobre este tema muestra que, an cuando la curacin de los enfisemas subcutneos no suele
ser problemtica, s tiene gran importancia un adecuado manejo postoperatorio: el diagnstico diferencial debe descartar, por ejemplo, alergias, hematomas o angioedemas.
La posible duracin del tiempo de latencia, que puede prolongarse durante varios das desde la aparicin del enfisema hasta la presencia de complicaciones graves, an cuando
muy poco frecuentes, como neumomediastinos o compresiones neurales, obliga a un diagnstico adecuado del paciente, para poder gestionar correctamente estas
complicaciones. La prescripcin antibitica profilctica destinada a evitar infecciones secundarias es un tema controvertido. En casos poco frecuentes en relacin con el
estado general de salud del paciente, como disnea o sintomatologa cardaca, estn claramente indicados la hospitalizacin y el diagnstico por imagen.

Dr. Gregor Petersilka

Docente privado y odontlogo
Policlnica de Periodontologa
Waldeyerstrasse 30
48149 Mnster (Alemania)

Consulta Drs.
Saber & Petersilka

Haugerpfargasse 7
97070 Wurzburgo (Alemania)

Dr. Wolfgang Panitz

Odontlogo
Bamberger Strasse 32a
97475 Zeil (Alemania)

Dr. Rainer Weresch

Odontlogo
Marktplatz 29
88416 Ochsenhausen (Alemania)

Dr. Manuel Eichinger

Odontlogo
Dominikanerplatz 9
97970 Wurzburgo (Alemania)

Dr. Ulrich Kern

Odontlogo, Mster
Markt 15
96450 Coburgo (Alemania)

Correspondencia a:
Dr. Gregor Petersilka
e-mail: petersilk@uni-muenster.de

INTRODUCCIN
Los primeros casos descritos de enfisema subcutneo como consecuencia
del tratamiento dental datan del ao
1900: mientras tocaba la trompeta, un
marino de los Estados Unidos sufri
un enfisema subcutneo tras una exodoncia.1 Desde entonces, se han publicado numerosos casos de enfisemas
subcutneos en odontologa. Sin embargo, y afortunadamente, nunca se
han sealado problemas serios acaecidos en el tratamiento de pacientes
periodontales como consecuencia de
un enfisema. A pesar de ello, lo espectacular de su manifestacin clnica
provoca inseguridad tanto entre el
dentista como entre los pacientes afectados, de modo que, an cuando su incidencia sea presumiblemente escasa,
merece la pena revisar las causas y la
gestin de esta complicacin.
El uso de aire comprimido en la cavidad oral tiene un papel importante en
la etiologa de los enfisemas subcut-

neos en la regin orofacial, dado que

una laceracin existente en el tejido
blando (provocada, por ejemplo, por
una sutura o una exodoncia), o una bolsa periodontal infectada, pueden representar una entrada de aire comprimido.
El uso cada vez ms frecuente de aparatos de chorro de aire, polvo y agua, o
polvo de glicina de baja abrasin, empleados para eliminar la placa bacteriana, podra repercutir en una mayor frecuencia de enfisemas subcutneos.
Resulta difcil conocer la incidencia
de esta complicacin. Los ensayos clnicos publicados internacionalmente no
incluyen cifras fiables sobre eventos no
deseados en forma de enfisema subcutneo. Sin embargo, las complicaciones
notificadas relacionadas con el uso de
diferentes productos mdicos parecen
ser muy elevadas.2 Por este motivo, adems de una gestin mdicamente correcta de los enfisemas subcutneos,
tambin tiene gran importancia la actuacin desde el punto de vista forense
de quien realiza el tratamiento, notifiVolumen 21, Nmero 1, 2011

21

C A S O
SUBCUTNEO
CERVICOMANDIBULAR TRAS
LA EXPLORACIN PERIODONTAL

Mujer de 48 aos que se presenta en el

ao 2002 en la Policlnica de Periodoncia de la Universidad de Mnster
(Alemania) por posibles problemas periodontales. Durante la exploracin se
determin la profundidad de sondaje de
las bolsas en seis puntos por diente, utilizando una sonda periodontal convencional (PCPUNC, Stoma, Tuttlingen,
Alemania). La profundidad mxima de
las bolsas medidas con una fuerza de alrededor de 0,2 N fue de mximo 6 mm.
Debido al sangrado, tras el sondaje se
utiliz la jeringa de aire-agua del equipo dental para limpiar la zona del cuarto sextante, dirigiendo el chorro sobre la
bolsa en paralelo al eje del diente. Inmediatamente despus, la paciente indic
una sensacin de tensin en la zona del
22

Periodoncia y Osteointegracin

fo r

CASO 1: ENFISEMA

Mujer de 48 aos sometida a tratamiento de mantenimiento periodontal durante los ltimos seis aos. La profundidad de las bolsas residuales era de
entre 2 y 6 mm. La profundidad de sondaje en la zona de los dientes 44 y 45
haba llegado a ser de hasta 8 mm al inicio del tratamiento periodontal. En el
momento de la complicacin, producida durante la visita de mantenimiento,
el sondaje a nivel de 44 y 45 era de 2 y
5 mm respectivamente. Para realizar el
tratamiento, se haba cubierto la cara
de la paciente con un pao perforado,
especialmente diseado para la aplicacin del chorro de polvo. La limpieza se
realiz a nivel supra y subgingival con
ClinproProphypowder (3M Espe, Seefeld, Alemania) y un aparato de chorro
de polvo montado en la manguera de la
turbina (Prophyflex II, KaVo, Biberach,
Alemania).
Durante el tratamiento, la paciente
indic sbitamente que quera interrumpirlo. Tras retirar el pao se observ una
inflamacin en la mitad derecha de la
cara, que rpidamente se extendi hacia
la regin periorbital. Al cabo de cinco
minutos se detectaron los sntomas caractersticos de un enfisema subcutneo
desde el extremo del prpado superior
derecho hasta la regin cervical.

ot

cando a quin proceda la complicacin

aparecida y la actuacin del profesional.3
En este artculo se describen las manifestaciones clnicas de enfisemas subcutneos de gnesis diversa producidos
a pesar de una correcta actuacin en el
diagnstico y el tratamiento de la enfermedad periodontal del paciente. Se
discute finalmente la actuacin mdica
y forense de estos casos.

SUBCUTNEO
EN LA CAVIDAD BUCAL TRAS
EL USO DE CHORRO DE POLVO
DE BAJA ABRASIN

by N
ht

CASO 2: ENFISEMA

Fig. 1
Vista de la paciente del
caso 3 inmediatamente despus
de la aparicin del enfisema
subcutneo.

maxilar inferior. Salvo este apunte, la paciente no seal ninguna otra molestia.
La exploracin clnica inmediata
puso de manifiesto inflamacin crepitante a la palpacin en el borde del
maxilar inferior. Se diagnostic un enfisema subcutneo y se interrumpi la
exploracin periodontal. Tras informar
a la paciente sobre la causa del enfisema subcutneo, se le pidi que acudiera inmediatamente al servicio de urgencias de la clnica en caso de detectar
cambios negativos en la sintomatologa, como dificultad para tragar o problemas cardiopulmonares.
El enfisema subcutneo evolucion
sin complicaciones. La paciente inform que haba remitido por completo al
cabo de entre 24 y 36 horas.

pyrig
No Co
t fo sentiLa paciente seal que haba
rP
ub
do un ligero dolor, transitorio, durante
l
la limpieza, en la zona vestibular delicat
i
sexto sextante (regin 44 y 45),
te pero no on
ss e n c e
se quej en ese momento. Poco despus,

Q ui

C L N I C O

Petersilka y cols. Enfisemas subcutneos en el tratamiento periodontal

durante el tratamiento, el dolor se habra repetido con una sintomatologa

ms evidente. La inspeccin clnica
puso de manifiesto que la profundidad
de las bolsas residuales en la regin de
los dientes del cuarto cuadrante era escasa, aunque en la zona de 44 y 45 no
haba enca. La prdida de soporte verificada radiogrficamente en las zonas
afectadas era de entre el 30 % y el 50 %.
La paciente fue visitada en el servicio de ciruga maxilofacial para su
evaluacin. No se observaron daos
en la percepcin acstica y/o visual.
Tras la exploracin de la paciente se
prescribi un tratamiento antibitico
profilctico (Amoxicilina 1000 mg,
3 veces al da durante una semana). El
estado general de la paciente en la visita realizada un da despus era comprometido: la inflamacin persista,
aunque se haba reducido ligeramente. Se detect crepitacin en la regin
de la frente, en la mitad de la cara, en
el cuello y en el hombro. Se cit a la
paciente para que se presentase todos
los das a revisiones de control. Toda
la sintomatologa desapareci en cinco das. El incidente se notific al fabricante del polvo empleado.

CASO 3: ENFISEMA

SUBCUTNEO
FACIAL TRAS EL TRATAMIENTO
CON CHORRO DE POLVO DE BAJA
ABRASIN

Mujer de 45 aos sometida a tratamiento de mantenimeinto periodontal en el

ao 2009, utilizando un aparato de chorro de polvo (EMS Airflow Master y
polvo EMS-Perio, EMS, Nyon, Suiza).
En este caso, a diferencia del tratamiento con chorro de polvo convencional,
se insert dentro de la bolsa una prolongacin de la pieza de mano en forma de
cnula. El extremo de la tobera se introdujo suavemente en la bolsa hasta alcanzar la profundidad mxima de penetracin, conforme a las indicaciones del
fabricante, antes de activar el chorro.
Durante el tratamiento se cubrieron
parcialmente la cavidad bucal y el teji-

Petersilka y cols. Enfisemas subcutneos en el tratamiento periodontal

fo r

Fig. 2
Vista del paciente del caso 4 inmediatamente despus de la aparicin del enfisema subcutneo.
La inflamacin abarca desde el hueso cigomtico hasta la zona bucal.
Fig. 3

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Ortopantomografa del paciente del caso 4. Se sospecha que la puerta de entrada del aire es el molar 17.

Fig. 4
Vista del paciente del caso 4 un da despus de la aparicin del enfisema subcutneo.
La disminucin de la inflamacin es apreciable.

do blando bucal con un instrumento

auxiliar Optra-Gate (Optra-Gate, Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichtenstein).
Tras retirar el instrumento Optra-Gate
se apreci una inflamacin facial importante que anteriormente no haban
detectado ni la persona que realizaba el
tratamiento ni la paciente (Fig. 1). La
palpacin puso de manifiesto una muy
leve inflamacin pastosa del tejido. No
pudo determinarse la crepitacin tpica
del enfisema subcutneo y a nivel intraoral no se detectaron signos de lesin
a nivel de la mucosa.
De inmediato se midi la profundidad de sondaje en el segundo y tercer cuadrantes, aunque a lo largo de los
cuatro aos anteriores no se haba producido ningn incremento en las
profundidades de las bolsas. Por consiguiente, se supuso que la causa del enfisema subcutneo haba sido la entrada de aire en la zona distal del molar 26.
En el momento en que se produjo el enfisema subcutneo, la profundidad de la
bolsa era de 6 mm y no exista inflamacin. Tras concluir el tratamiento, la
paciente permaneci 1 hora en observacin en la consulta. Al cabo de
30 minutos, la inflamacin se haba reducido sin intervencin hasta alrededor de la mitad de su tamao original.
Al cabo de unos 10 minutos, tras retirar el dispositivo auxiliar Optra-Gate,
se tomaron fotografas; en ese momento, la inflamacin ya era significativamente menor que al inicio.
Se inform a la paciente sobre el
enfisema subcutneo y se le pidi que

se presentara de inmediato en caso de

empeoramiento del cuadro clnico. En
la visita de control la paciente inform haber observado la noche posterior
al incidente una ligera sensacin dolorosa de presin en la regin facial izquierda. Tambin inform de un dficit auditivo en el odo izquierdo. Por
consiguiente, se recomend a la paciente que acudiera de inmediato al
otorrinolaringlogo, aunque hizo caso
omiso a tal recomendacin.
El enfisema subcutneo remiti por
completo durante el segundo da. La
molestia auditiva tambin se redujo,
aunque no remiti por completo hasta
el quinto da. El incidente se notific al
fabricante del aparato.

CASO 4: ENFISEMA

SUBCUTNEO
EN LA REGIN PERIORBITAL
TRAS TRATAMIENTO CON CHORRO
DE POLVO DE BAJA ABRASIN

Varn de 56 aos sometido a tratamiento periodontal de mantenimiento por

presentar bolsas residuales con una profundidad de sondaje superior a 4 mm.
Adems de la instrumentacin con curetas Gracey, se limpiaron las superficies mesial y distal de 11, 17, 21 y 27
con una pieza de mano Perio-Flow durante 4 segundos.
Inmediatamente despus de iniciar
el tratamiento, se produjo un dolor agudo en el molar 17 y se retir el instrumento de la bolsa. El paciente se quejaba de un dolor muy agudo en la regin
glabelar. Al cabo de 20 segundos haban

desaparecido las molestias, pero se apreciaba una inflamacin en la regin del

hueso cigomtico (Fig. 2). La palpacin
puso de manifiesto una crepitacin evidente y radiolgicamente no se apreciaron otros hechos destacables (Fig. 3).
Se inform al paciente sobre la
complicacin no esperada producida
durante el tratamiento; se recomend
la aplicacin de paos hmedos fros
para prevenir la inflamacin y se prescribi Ibuprofeno 400 mg y antibiticos
(Clindamicina 3 x 400 mg).
El paciente volvi al da siguiente,
tal como se le haba pedido. La inflamacin era claramente menor en comparacin con la observada el da anterior y no presentaba otras molestias en
esa zona. Tampoco se haba producido
prdida de visin ni auditiva. Dos das
despus de la intervencin se realiz
otro control con fotografas de la inflamacin extraoral y la situacin intraoral (Fig. 4). Se apreci una remisin de
la inflamacin y el paciente no presentaba molestias ni dolor.

DISCUSIN
El trmino enfisema proviene de la palabra griega emphysan, que significa soplar, y describe la acumulacin de aire
en el tejido blando. En odontologa, esta
complicacin no deseada se relaciona,
con frecuencia, con el uso de instrumentos accionados por aire comprimido.4-6
El enfisema tambin puede producirse
por un incremento de la presin de aire
en la cavidad oral provocado por el proVolumen 21, Nmero 1, 2011

23

Extraccin dental

51

Terapia conservadora o protsica

40

Endodoncia

14

Periodontologa

13

Apicectoma

Implantologa

Causas desconocidas

Datos segn Herman y Babayouf5 y Arai y cols.6 contemplando los cuatro casos descritos en este artculo.

pio paciente. En este sentido, se han descrito enfisemas subcutneos provocados

por estornudos, exhalacin de aire (maniobra de Valsalva), vmitos, instrumentos musicales de viento o autolesiones (por ejemplo, entre la comunidad
reclusa).7-9 En los enfisemas provocados
por el paciente, como los de los ejemplos mencionados, suele existir tambin
una lesin iatrognica o en la mucosa
oral que permite la entrada de aire en el
tejido (como un traumatismo tras una
exploracin ORL o un accidente).
En el caso de los enfisemas subcutneos directamente relacionados con un
tratamiento dental, alrededor de una
tercera parte de los casos bien documentados estn relacionados con intervenciones protsicas conservadoras o
quirrgicas. Tan solo un 10 % aproximadamente de los casos publicados estn presumiblemente relacionados con
el tratamiento periodontal quirrgico o
no quirrgico (Tabla 1).
En los enfisemas subcutneos producidos durante un tratamiento dental
se haba empleado, con frecuencia, una
pieza de mano o un contrangulo con
turbina, durante la extraccin u osteotoma. Tambin se han descritos enfisemas subcutneos frecuentes tras el uso
de jeringas de aire-agua para, por ejemplo, secar el surco gingival antes de tomar una impresin.6
Hasta la fecha, slo se han publicado ocho artculos en revistas internacionales reconocidas que establecen
una relacin entre el tratamiento perio24

Periodoncia y Osteointegracin

dontal y los enfisemas subcutneos. Los

trabajos citan un total de ocho enfisemas subcutneos detectados durante la
evaluacin con jeringa de aire-agua, el
tratamiento no quirrgico con aparatos de pulido, el uso de chorro de polvo
e intervenciones quirrgicas.10-16 Por
consiguiente, todo apunta a que la incidencia de los enfisemas subcutneos
resultantes de las medidas teraputicas
adoptadas es escasa.12
El chorro de polvo a base de glicerina de baja abrasin empleado en periodoncia es un caso especial en relacin con los enfisemas subcutneos. La
tcnica de chorro de polvo clsica emplea un material con un tamao del
grano pequeo (< 60 m) y, conforme
a las instrucciones de uso, el chorro
central del aparato de chorro de polvo
puede dirigirse paralelo al eje longitudinal de la raz en el surco de la bolsa
hasta una profundidad de la bolsa de
5 mm (Fig. 5).17 El procedimiento Perio-Flow es un desarrollo ulterior por
medio del cual la salida de la mezcla de
aire y polvo se desplaza hasta la bolsa
empleando una prolongacin en forma
de cnula situada en la pieza de mano
(Fig. 6a y b). Los primeros estudios demuestran la eficiencia microbiolgica
bsica del procedimiento y muestran
un nivel alto de aceptacin del cliente; en las condiciones del ensayo no
se detectaron consecuencias no deseadas, como enfisemas subcutneos,18
lo que s ocurri en la serie de casos
aqu presentada.

fo r

C A S O

Nmero de casos

ot

Especialidad

by N
ht

Tabla 1 Enfisemas subcutneos recogidos desde 1993 hasta 2009

por especialidad odontolgica.

pyrig
No Co
t foexpuesta
Aunque la serie de casos
rP
ubde
en este artculo emplea polvo a base
l
glicina de baja abrasin, el uso frecuen-icat
i
te de esta tcnica permite presumir
te que on
ss e n c e
la incidencia de un enfisema subcut-

Q ui

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Petersilka y cols. Enfisemas subcutneos en el tratamiento periodontal

neo debido al uso del polvo a base de

glicina de baja abrasin es muy escasa.
De acuerdo con los datos internos de la
empresa fabricante del polvo de glicina
3M Espe, desde su introduccin en el
mercado en el ao 2003 hasta el 2009
se han realizado ms de dos millones de
tratamientos con polvo a base de glicina de baja abrasin. A la vista de los resultados de los ensayos clnicos e histolgicos, el motivo de la baja incidencia
del enfisema subcutneo es probablemente el escaso trauma mecnico del
tejido blando por parte de los cristales
de glicina, el tamao de cuyos granulos
es menor de 60 m, de manera que resulta considerablemente menos agresivo que los cristales de bicarbonato sdico empleados normalmente, cuyo
tamao supera los 250 m.19,20 An as,
no se puede descartar totalmente que,
incluso empleando correctamente la
tcnica de chorro de polvo a base de glicina de baja abrasin, como en los casos aqu presentados, pueda presentarse un enfisema subcutneo.
Con respecto a la va de entrada del
aire, se observa con mayor frecuencia
presentacin de enfisemas subcutneos
a nivel de segundos y terceros molares
mandibulares, quizs en relacin con
una banda de enca por lo general ms
estrecha.21 Asimismo, parece que las
mujeres se ven ms afectadas que los
hombres, siendo la probabilidad mxima de enfisema subcutneo hacia los
35 aos de edad, reducindose paulatinamente con los aos.5,6
Para minimizar el de por s escaso
riesgo de enfisema subcutneo derivado
del uso de polvo de glicina de baja abrasin, debera dirigirse el chorro, segn
describen los estudios, a una distancia de
4 a 6 mm de la enca, movindolo continuadamente sobre la zona a limpiar. Si
los tejidos estn inflamados, el cuidado
ha de ser mximo, y lo mismo ocurre
si hay falta de enca. Por consiguiente,
parece evidente que, antes de la aplicacin de polvo de glicina de baja abrasin,
debe realizarse una inspeccin precisa de
las zonas a tratar. Para saber si la tcnica

Petersilka y cols. Enfisemas subcutneos en el tratamiento periodontal

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6b

Fig. 5
Colocacin correcta del instrumento en la tcnica con chorro de polvo de baja abrasin empleando una tobera
convencional.

C L N I C O

6a

Figs. 6a-b
Representacin de la profundidad de penetracin de una tobera Perio-Flow de uso subgingival
(PerioFlow, EMS, Nyon, Suiza).

de chorro de polvo podra estar incluso

contraindicada en tejidos no queratinizados, deberan realizarse otros estudios.
Lo que s es seguro es que se debera advertir del riesgo elevado de enfisema subcutneo en estos casos, incluyendo aqu
a las instrucciones de uso de los productos por parte de los fabricantes.

ASPECTOS

CLNICOS
DEL ENFISEMA SUBCUTNEO

DIAGNSTICO

Y DIFERENCIAL

Por norma general, la manifestacin

clnica del enfisema subcutneo hace
que el paciente o el dentista lo detecten inmediatamente despus de su aparicin. En principio, este hecho permite limitar el alcance del enfisema
subcutneo y facilita relativamente su
diagnstico. No obstante, si el tratamiento se realiza con anestesia total, o
si se han cubierto otras zonas de la cara
del paciente con, por ejemplo, paos
quirrgicos, dique de goma o, como en
uno de los casos descritos, con un instrumento auxiliar como el Optra-Gate,
existe peligro de enfisema extenso sin
que el mdico o el paciente lo adviertan inmediatamente.
A la hora de valorar correctamente
la situacin, es importante tener en
cuenta aspectos diagnsticos diferenciales. Este hecho es especialmente importante cuando no puede establecerse con
claridad el diagnstico enfisema subcutneo debido a la falta de tiempo
para establecer la asociacin. Los sntomas de un enfisema pueden, por ejemplo, como se describe ms adelante, ma-

nifestarse algunas horas despus del

traumatismo. Adems de la rapidez con
la que ocupa el espacio, otro aspecto
con el que diagnosticar con seguridad
un enfisema subcutneo es el ruido crepitante al palpar la lesin, maniobra
que, desde luego, debera evitar la distribucin del aire hacia zonas vecinas.
Entre los diagnsticos diferenciales
del enfisema subcutneo se cuenta, en
principio, cualquier proceso de evolucin rpida relativo al incremento del
volumen en diferentes zonas de la regin cervicofacial, por lo que deben
descartarse reacciones alrgicas, hematomas, angioedemas o abscesos.16 La
neuroparotiditis tambin puede ser un
caso especial muy poco frecuente por
el cual la entrada de aire a travs del
conducto parotdeo hasta la glndula
partida puede provocar un evento doloroso duradero. Se han descrito casos
debidos a un uso incorrecto del chorro
de polvo, aunque tambin provocados
por un instrumento de viento o autolesiones.9,15

Los puntos ms importantes a explicar al paciente en caso de aparicin de

enfisema subcutneo son:
I

I
I

I
I

MEDIDAS

DE ACOMPAAMIENTO
Y NECESIDAD DE TRATAMIENTO

La entrada de aire en el tejido no suele

provocar dolor intenso. Sin embargo, s
puede producirlo cuando la masa de aire
comprime madejas nerviosas (normalmente en la regin del nervio trigmino). En estos casos se recomienda, en
primer lugar, el uso de ibuprofeno. Lo
que suele inquietar ms al paciente es
la inflamacin. Informar bien y pronto
al paciente sobre la causa, sintomatologa y pronstico del enfisema subcutneo ayuda a tranquilizarlo.4

Se ha producido un efecto
secundario no deseado durante
el tratamiento.
No se trata de un error
del tratamiento.
Aunque se trata de una situacin
poco frecuente, la persona
que realiza el tratamiento sabe
cmo gestionar el problema
correctamente.
La causa de la inflamacin
producida es el aire que se ha
introducido en el tejido blando.
El aire suele desaparecer por s solo
al cabo de uno o dos das.
Puede ser til administrar un
antibitico para evitar una posible
infeccin.
Es importante que vuelva a
presentarse en la consulta al da
siguiente.
En casos muy raros, la cantidad
de aire puede aumentar; de ser as,
debe ponerse en contacto de
inmediato con la persona
responsable del tratamiento.
En caso de alteraciones en la
visin, auditivas, respiratorias
o circulatorias, debe ponerse
en contacto de inmediato con
el responsable del tratamiento.

(Esta informacin se ha elaborado segn

el mejor saber y entender de los autores,
pero no es un procedimiento forense probado. Los autores no se hacen jurdicamente responsables de su correccin.)
Volumen 21, Nmero 1, 2011

25

fo r

8
Fig. 7
Esquema de las
posibles vas de expansin del
aire comprimido de uso intraoral.
El aire podra acceder al pericardio
partiendo del espacio retrofarngeo
a travs de la vaina carotdea
(segn Liebenberg y Crawford25).
Fig. 8
Seccin a la altura
de la vrtebra C2 que muestra
las posibles vas de expansin
del enfisema subcutneo
partiendo del segundo molar
superior. El aire puede pasar
por las cpsulas tonsilares
entre el msculo pterigoideo y
la musculatura farngea superior
y terminar entrando en el espacio
retrofarngeo, que se encuentra
entre el msculo constrictor
superior de la faringe y la fascia
prevertebral (segn Liebenberg
y Crawford25).

travs de las fascias pudiendo provocar complicaciones letales debidas a la

compresin. El aire procedente de las
regiones linguales de los molares del
maxilar inferior puede acceder fcilmente a los espacios parafarngeos y
posteriormente alcanzar los msculos
faringeos, pterigoideos o prevertebrales a travs de las fascias, penetrando

ot

C A S O

by N
ht

Periodoncia y Osteointegracin

26

Por su propio inters, la persona responsable del tratamiento debera indicar que el enfisema subcutneo es un
efecto secundario poco frecuente e inesperado, derivado del uso de un producto mdico, pero no provocado por un
error en el tratamiento.
Por norma general, los enfisemas
subcutneos leves no crticos no limitan
significativamente al paciente. Si su estado general es bueno, se recomienda un
control al da siguiente. No obstante, si
el paciente observa problemas auditivos
o de visin, disnea o problemas cardacos, es preciso que sepa que debe acudir
inmediatamente al especialista o a urgencias, indicando que se le ha diagnosticado un enfisema subcutneo. El tiempo de observacin adecuado debera ser
de dos das, dado que se han descrito casos en los que hasta 24 horas despus no
se haba producido un empeoramiento
grave del estado de salud.6 Probablemente, estos casos se deben a una entrada
continuada no apreciada de aire en el
tejido blando.22,23
Hay que tener presente que casi la
mitad de los enfisemas subcutneos
descritos implican el tejido blando periorbital.5 Las causas de las alteraciones en la visin y la audicin manifestadas pueden ser, adems de una
neuropraxia de los nervios eferentes,
una simple obstruccin de la trompa
de Eustaquio o una limitacin visual
debida a la inflamacin de tejido blando
infraorbital. Deben descartarse lo antes posible eventuales lesiones nerviosas con daos persistentes en el nervio ptico con implicacin orbitaria,
como tambin daos en el nervio auditivo. La bibliografa describe, por
ejemplo, un dao irreversible del nervio ptico debido a la reduccin pasajera del riego sanguneo como consecuencia de la compresin de la arteria
de la retina y los arteriolos circundantes producida por el enfisema.24 En
caso de duda, siempre debe solicitarse
la opinin de un especialista.
Si el paciente siente disnea, dolor
torcico o de espalda, taquicardia o
arritmias, ser necesario acudir de urgencia a un servicio hospitalario especializado en ciruga cardiotorcica. Es
posible que el aire haya llegado a la regin del mediastino o retrofarngea a

pyrig
No Co
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el mediastino. Por consiguiente,
r P en
ucarcaso de dolor, disnea o sntomas
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dacos debe descartarse un neumo-icat
i
trax o una neumopericarditis
te como on
sslaeponc e
posibles causas. Para determinar

Q ui

C L N I C O

Petersilka y cols. Enfisemas subcutneos en el tratamiento periodontal

sicin y el alcance de la cantidad de

aire deben emplearse procedimientos
por imagen, como la radiografa convencional o la tomografa computerizada (Figs. 7 y 8).
Normalmente, el tratamiento consiste en la administracin de oxgeno
con mscara para acelerar la reabsorcin del aire al incrementar la presin
parcial de O2 en el tejido. Las intervenciones quirrgicas, como los drenajes,
slo son necesarias en casos extremos;
hasta la fecha no se han descrito en enfisemas subcutneos provocados durante un tratamiento periodontal.4 No
obstante, la bibliografa describe un
caso con resultado letal del ao 1963
relacionado con un posible enfisema
provocado por un tratamiento endodntico en un molar inferior. El estudio detallado del caso hace suponer un
uso extremadamente incorrecto de la
jeringa de aire-agua: segn indicaban
los autores, el chorro de aire se introdujo profusamente en la cavidad de
un molar inferior. El patlogo dictamin que la causa de la muerte haba sido
una embolia gaseosa y no un enfisema
subcutneo.26
La bibliografa contempla de forma diversa la prescripcin de la antibioterapia profilctica. La prescripcin
antibitica es, en s misma, un tema
de debate, por la invasin bacteriana
por el flujo de aire en los espacios
subepiteliales. Lamentablemente no
existen ensayos controlados27 sobre
esta importante cuestin, ni tampoco
sobre la profilaxis de la endocarditis.
Algunos autores consideran la necesidad de una prescripcin antibitica
restrictiva e individualizada, puesto
que se han descrito infecciones progresivas por administracin del medicamento que hacen cuestionar su beneficio.5 Otros autores consideran que
el antibitico es necesario por motivos legales.4 Por consiguiente, debera
aclararse con el paciente la posibilidad de prescripcin antibitica antes
de ofrecrselo y recomendrselo.5 Los
frmacos de referencia mencionados

Petersilka y cols. Enfisemas subcutneos en el tratamiento periodontal

fo r

Control
y diagnstico

Oftlamlogo y/o
Otorrinolaringlogo

Ciruga
cardiotorcica

C L N I C O

Dolor torcico
Disnea
Ciruga cardiotorcica

Antibiticos?

Problemas visuales
y/o capacidad auditiva
mermada

Paciente sano
sin otras
molestias

ot

Q ui

Ensema
subcutneo

Posible evolucin

byC ANS
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ss e n c e

Expresar diagnstico
sospechado
Diagnstico por imagen
Administracin 02
Ingreso hospitalario
Antibiticos

Fig. 9
Diagrama de flujo sobre el procedimiento a seguir en caso de enfisema subcutneo. Si la sintomatologa es leve
y el estado general del paciente es bueno, suele bastar con un diagnstico clnico detallado, informacin al paciente y controles
posteriores (columna izquierda). Si empeora el cuadro clnico, o en caso de aparicin inmediata de complicaciones, debe
consultarse de inmediato a un especialista (columnas central y derecha). La prescripcin antibitica profilctica
es cuestionable pero, en principio, no debe descartarse.
(Este diagrama de flujo se ha elaborado segn nuestro mejor saber y entender, pero no debe contemplarse como seguro desde
un punto de vista legal).

son antibiticos orales o intravenosos

de penicilina, amoxicilina, cefalosporina o clindamicina.5-7 La figura 9 presenta un resumen de las posibilidades
terapeticas segn la evolucin del
enfisema subcutneo.

MEDIDAS LEGALES
(EN ALEMANIA)
Adems de las medidas dirigidas al paciente, tambin es necesario notificar
los casos de enfisema subcutneo conforme al Reglamento de Empresas de
Productos Mdicos.2 La notificacin

puede realizarse al fabricante del producto que presumiblemente lo ha provocado. Por ejemplo, en el segundo caso
aqu descrito, la notificacin debera
haberse hecho al fabricante del polvo
y/o del aparato empleado. En caso de
notificacin de un enfisema subcutneo, el fabricante est obligado a derivar la informacin a los responsables de
seguridad de la empresa y al Instituto
Federal de Medicamentos y Productos
Mdicos de Alemania (BfArM, por sus
siglas en alemn). De forma alternativa, la notificacin tambin puede hacerse directamente al BfArM desde el

sitio web www.bfarm.de. La institucin

recoge y valora las notificaciones sobre
enfisemas subcutneos que pueden producirse con el uso de un producto mdico (incluyendo materiales dentales e
instrumental).

CONFLICTO

DE INTERESES
Y AGRADECIMIENTOS

No existen conflictos de intereses. Los

autores no tienen acuerdos contractuales ni econmicos con las empresas o fabricantes de los productos mencionados
en este artculo.

Volumen 21, Nmero 1, 2011

27

Petersilka y cols. Enfisemas subcutneos en el tratamiento periodontal

C L N I C O
C A S O

fo r

22.

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