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GUIDE

GUIDE DE
DE POCHE
POCHE POUR
POUR
LE
LE TRAITEMENT
TRAITEMENT
ET
ET LA
LA PRVENTION
PRVENTION
DE
DE LASTHME
LASTHME

PY
R

IG

TE
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IA
L-

PY

IS

TR

IB

TE

(pour les adultes et les enfants de plus de 5 ans)

Guide de poche destin aux professionnels de sant


Rvis en 2016

BAS SUR LA STRATGIE GLOBALE


DE TRAITEMENT ET DE PRVENTION DE LASTHME
Global Initiative for Asthma

C
PY
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N
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O
O

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IB

TE

GLOBAL INITIATIVE
FOR ASTHMA

AT
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IS

GUIDE DE POCHE DESTIN


AUX PROFESSIONNELS DE SANT
Rvis en 2016

Conseil dadministration du GINA

TE
D

Prsident : J. Mark FitzGerald, MD

IG

Comit scientifique du GINA

PY
R

Prsident : Helen Reddel, MBBS PhD

Comit de diffusion et de mise en uvre du GINA


Prsident : Louis-Philippe Boulet, MD
Assemble du GINA
LAssemble de GINA inclut des membres de 45 pays, dont la liste
se trouve sur le site internet de GINA www.ginasthma.org.
Programme du GINA
Suzanne Hurd, PhD (Dc 2015) ; Rebecca Decker, BS, MSJ
Les noms des membres des comits du GINA sont fournis page 28.

TABLE DES MATIRES


Prface............................................................................................................................. 3
Que sait-on sur lasthme?............................................................................................... 4
Diagnostiquer lasthme..................................................................................................... 5
Critres diagnostiques de lasthme............................................................................. 6
Diagnostic de lasthme dans des populations particulires......................................... 7
valuer un patient asthmatique........................................................................................ 8
Comment valuer le contrle de lasthme................................................................... 9
Comment faire le bilan dun asthme non contrl..................................................... 10

IS

TR

IB

TE

Traitement de lasthme ...................................................................................................11


Principes gnraux.....................................................................................................11
Traiter pour contrler les symptmes et rduire les risques.......................................11
Traitement de lasthme bas sur le contrle.............................................................. 12
Traitement de contrle initial..................................................................................... 13
Approche par tapes de lajustement du traitement.................................................. 16
valuation de la rponse et ajustement du traitement.............................................. 17
Comptence des utilisateurs dinhalateurs et observance........................................ 18
Traiter les facteurs de risque modifiables.................................................................. 19
Stratgies et interventions non pharmacologiques................................................... 19
Traitement dans des populations ou des contextes particuliers................................ 20

PY

Les crises dasthme (exacerbations).............................................................................. 21


Plans daction crits.................................................................................................. 22
Traitement des exacerbations en soins primaires ou aigus...................................... 23
valuation de la rponse........................................................................................... 23
Suivi aprs une exacerbation.................................................................................... 25

IA
L-

Glossaire des diffrentes classes de mdicaments de lasthme.................................... 26

AT
ER

Remerciements.............................................................................................................. 28

IG

TE
D

Publications du GINA..................................................................................................... 28

PY
R

TABLE DES FIGURES


Diagramme diagnostique de lasthme en pratique clinique....................... 5
Caractristiques utilises pour faire le diagnostic de lasthme.................. 6

Encadr 3.

Comment valuer un patient asthmatique................................................. 8

Encadr 4.

valuation du contrle des symptmes et des risques futurs................... 9

Encadr 5.

Comment faire le bilan dun asthme non contrl en soins primaires..... 10

Encadr 6.

Cycle de traitement antiasthmatique bas sur le contrle....................... 12

Encadr 7.

Approche par tapes du traitement de lasthme...................................... 14

Encadr 1.
Encadr 2.

Encadr 8. Doses quotidiennes basses, moyennes et leves


de corticodes inhals (g)...................................................................... 15
Encadr 9.

Auto-prise en charge avec plan daction crit.......................................... 22

Encadr 10. Traitement des exacerbations de lasthme en soins primaires................ 24


Les abrviations utilises dans ce Guide de poche sont dtailles page 27.

PRFACE
On estime 300 millions le nombre dasthmatiques dans le monde. Cest un
problme sanitaire mondial majeur, qui concerne toutes les classes dge, avec
une prvalence croissante dans de nombreux pays en voie de dveloppement,
des cots de traitement en augmentation et qui constitue une charge de plus en
plus importante pour les patients et la socit. Lasthme continue faire peser une
charge intolrable sur les systmes de sant et sur la socit du fait de la perte de
productivit au travail et, en particulier pour lasthme infantile, des perturbations
gnres dans les familles.
Les professionnels de sant qui traitent lasthme rencontrent des problmes
diffrents dans le monde, en fonction du contexte local, du systme de sant et de
laccs aux soins.

IS

TR

IB

TE

Le GINA (Global Initiative for Asthma) a t cr pour augmenter les


connaissances sur lasthme des professionnels de sant, des autorits sanitaires
et de la communaut et pour amliorer la prvention et la prise en charge grce
une action mondiale coordonne. Le GINA rdige des rapports scientifiques sur
lasthme, encourage la diffusion et la mise en uvre des recommandations et
favorise la collaboration internationale dans le domaine de la recherche sur
lasthme.

IA
L-

PY

La Stratgie globale de traitement et de prvention de lasthme a fait lobjet


dune importante rvision en 2014 pour fournir une approche exhaustive et
intgre de la prise en charge de lasthme, susceptible dtre adapte aux
conditions locales et aux diffrents patients. Elle met laccent non seulement sur la
base de donnes existante, mais aussi sur la clart du langage et sur la fourniture
doutils permettant la mise en uvre en pratique clinique. Depuis lors, le rapport a t
mis jour chaque anne.

PY
R

IG

TE
D

AT
ER

Le rapport 2016 du GINA et dautres publications du GINA (listes page 28)


peuvent tre obtenus ladresse www.ginasthma.org.

Ce Guide de poche est un court rsum du rapport 2016 du GINA destin aux
professionnels de sant. Il NE contient PAS toutes les informations ncessaires
pour traiter lasthme, par exemple sur la scurit demploi des traitements, et il
doit tre utilis paralllement au rapport intgral du GINA ralis en 2016 et au
jugement clinique du professionnel de sant. Le GINA ne saurait tre tenu
responsable des soins mdicaux administrs sur la base des informations
contenues dans le prsent document, y compris toute utilisation qui ne serait
pas conforme aux rglementations et aux directives locales ou nationales.

QUE SAIT-ON SUR LASTHME?


Lasthme est une maladie chronique frquente et potentiellement grave qui
fait peser une charge importante sur les patients, leurs familles et la communaut.
Il entrane des symptmes respiratoires, une limitation de lactivit et des
exacerbations (crises) ncessitant parfois des soins mdicaux urgents et qui peuvent
tre fatales.
Heureusement lasthme peut tre trait efficacement et la plupart des
patients peuvent obtenir un bon contrle de leur asthme. Quand lasthme est bien
contrl, les patients peuvent:

viter des symptmes pnibles au cours de la journe et de la nuit


avoir des besoins minimes ou nuls en mdicaments aigus
mener une vie productive, physiquement active
avoir une fonction respiratoire normale ou presque
viter les pousses dasthme graves (exacerbations ou crises)

TR

IB

TE

Quest-ce que lasthme? Lasthme induit des symptmes tels que le sifflement
expiratoire, la dyspne, loppression thoracique et la toux, variables dans le temps en
termes de survenue, de frquence et dintensit.

PY

IS

Ces symptmes sont associs un flux expiratoire variable, cest--dire une


difficult pour chasser lair des poumons en raison dune bronchoconstriction
(diminution du calibre des voies ariennes), un paississement de la paroi des
voies respiratoires et une augmentation de la production de mucus. Une
variation du flux expiratoire peut galement se produire chez des personnes qui ne
sont pas asthmatiques, mais elle est plus importante dans lasthme.

TE
D

AT
ER

IA
L-

Les facteurs susceptibles de dclencher ou daggraver des symptmes


asthmatiques sont les infections virales, les allergnes domestiques ou
professionnels (par exemple les acariens, les pollens, les cafards), la fume du
tabac, lexercice physique et le stress. Ces rponses ont plus de chances de se
produire quand lasthme nest pas contrl. Certains mdicaments peuvent induire
ou dclencher un asthme,

PY
R

IG

par exemple les bta-bloquants, et (chez certains patients), laspirine ou dautres


AINS.

Les crises dasthme (galement appeles exacerbations) peuvent survenir y


compris chez les patients recevant un traitement pour leur asthme. Lorsque
lasthme est mal contrl, ou chez certains patients haut risque, ces pisodes
sont plus frquents et plus svres et peuvent tre fatals.
Une approche progressive du traitement, adapte chaque patient, tient
compte de lefficacit des mdicaments existants, de leur scurit demploi et de
leur cot pour le payeur ou le patient.
Un traitement de contrle rgulier, en particulier par des mdicaments contenant
des corticodes inhals (CSI), diminue fortement la frquence et la svrit des
symptmes asthmatiques et le risque de crise.
Lasthme est une maladie courante, qui affecte toutes les classes de la socit.
Des champions olympiques, des dirigeants renomms et des clbrits, ainsi que
des personnes ordinaires mnent une vie russie et active malgr leur asthme.

DIAGNOSTIQUER LASTHME
Lasthme peut se prsenter sous de nombreuses formes (maladie htrogne),
habituellement caractrises par une inflammation chronique des voies
respiratoires. Lasthme est dfini principalement par deux caractristiques:

des antcdents de troubles respiratoires type de sifflement expiratoire, de

dyspne, doppression thoracique et de toux, qui peuvent varier dans le temps


et en intensit ET
une limitation variable du flux expiratoire.
Lencadr 1 prsente un diagramme permettant de faire le diagnostic en pratique
clinique, les critres diagnostiques spcifiques de lasthme tant exposs dans
lencadr 2.
Encadr 1. Diagramme diagnostique de lasthme en pratique clinique
Patient prsentant des symptmes
respiratoires

IB

TE

Les symptmes sont-ils caractristiques


de lasthme?

TR

NON

IS

OUI

PY

Antcdents/examens dtaills
de lasthme

Les antcdents et les examens sont-ils


en faveur du diagnostic dasthme?

NON

Autre diagnostic confirm?

OUI

Poursuite de linterrogatoire et des tests


la recherche dautres diagnostics

IA
L-

Urgence clinique et autres


diagnostics peu probables

AT
ER

Effectuer une spiromtrie/mesure


du DEP avec un test de rversibilit

TE
D

Rsultats en faveur du diagnostic dasthme?

Rpter une autre fois


et faire raliser dautres examens

NON

Confirmation du diagnostic
dasthme?

PY
R

IG

OUI

Traitement empirique
par CSI et BAAC la demande
Examen de la rponse
Bilan diagnostique
dans 1-3 mois

NON

OUI

NON

OUI

Envisager un essai de traitement


du diagnostic le plus probable
ou adresser le patient au spcialiste
pour bilan approfondi

Traiter pour un ASTHME

Traiter pour un autre diagnostic

Le diagnostic de lasthme doit tre confirm et, des fins de rfrence


ultrieure, les preuves doivent tre documentes dans le dossier du patient.
Suivant lurgence mdicale et laccs aux ressources, il vaut mieux y procder
avant dinstaurer un traitement de contrle. Il est plus difficile de confirmer le
diagnostic une fois que le traitement est commenc (voir p. 7).

CRITRES DIAGNOSTIQUES DE LASTHME


Encadr 2. Caractristiques permettant de faire le diagnostic de lasthme
1. Antcdents de troubles respiratoires variables
Les symptmes typiques sont le sifflement expiratoire, la dyspne, loppression
thoracique, la toux

Plusieurs de ces symptmes sont gnralement prsents chez les asthmatiques


La survenue des symptmes dans le temps et leur intensit sont variables
Les symptmes apparaissent souvent ou sont aggravs la nuit ou la marche
Les symptmes sont souvent dclenchs par leffort, le rire, les allergnes ou lair froid
Les symptmes surviennent souvent lors dinfections virales ou sont aggravs par
celles-ci

2. Preuves dune limitation variable du flux expiratoire

TE

Au moins une fois pendant le processus diagnostique, quand le VEMS est bas,
D

IS

TR

IB

documenter la diminution du rapport VEMS/CV. Le rapport VEMS/CV est


normalement suprieur 0,75-0,80 chez les adultes et suprieur 0,90 chez les
enfants.

Noter que la variation de la fonction respiratoire est plus importante que chez les
C

Le VEMS augmente de plus de 12% et de 200 mL (chez lenfant, > 12% de la


valeur thorique) aprs linhalation dun bronchodilatateur. Cest ce quon appelle
la rversibilit sous bronchodilatateur.
La variabilit quotidienne moyenne du DEP diurne* est > 10% (chez lenfant,
> 13%).
Le VEMS augmente de plus de 12% et de 200 mL par rapport sa valeur initiale
(chez lenfant, de > 12% de la valeur thorique) aprs 4 semaines de traitement
anti-inflammatoire (en dehors de toute infection respiratoire).

IA
L-

TE
D

SS

AT
ER

SS

SS

PY

sujets sains. Par exemple:

Le diagnostic est dautant plus probable que la variation est plus importante et que
IG

les variations en excs sont plus frquentes.

PY
R

Il peut tre ncessaire de rpter les tests pendant que les symptmes sont
C

prsents, en dbut de matine ou aprs larrt des mdicaments bronchodilatateurs.

La rversibilit sous bronchodilatateur peut tre absente en cas de crise svre ou

dinfection virale. Lorsquil ny a pas de rversibilit sous bronchodilatateur lors des


premiers tests, ltape suivante dpend de lurgence clinique et de la faisabilit
dautres examens.

Pour les autres examens permettant de faire le diagnostic, y compris les tests de
provocation bronchique, voir le Chapitre 1 du rapport 2016 du GINA.

*Calcul sur des mesures ralises deux fois par jour (meilleure des 3 mesures chaque fois)
en utilisant la formule: (DEP maximum du jour DEP minimum du jour) / moyenne du DEP
maximum et minimum du jour, en prenant la moyenne sur une ou deux semaines. Toujours
utiliser le mme dbitmtre de pointe chaque fois, que le DEP soit mesur au domicile ou au
cabinet.

Lexamen physique des asthmatiques est souvent normal, mais lobservation la


plus frquente est le sifflement expiratoire lauscultation, surtout en expiration
force.
6

DIAGNOSTIC DE LASTHME DANS CERTAINES POPULATIONS


PARTICULIRES
Patients dont la toux est le seul symptme respiratoire
Cette situation peut tre due un syndrome de toux chronique par rhinorrhe
postrieure (scrtions post-nasales), une sinusite chronique, un reflux
gastro-sophagien (RGO), un dysfonctionnement des cordes vocales ou une
bronchite osinophiles, ou une toux quivalent dasthme. La toux quivalent
dasthme se caractrise par une toux et une hyperractivit bronchique et la
documentation de la variabilit de la fonction respiratoire est indispensable pour faire
le diagnostic. Cependant, labsence de variabilit au moment de lexamen nexclut
cependant pas un asthme. Pour dautres preuves diagnostiques, voir Encadr 2 et
Chapitre 1 du rapport 2016 du GINA ou adresser le patient un spcialiste pour avis.
Asthme professionnel et asthme aggrav par le travail

IS

TR

IB

TE

Tout patient dont lasthme est apparu lge adulte doit tre interrog sur ses
expositions professionnelles et il faut lui demander si son asthme va mieux quand
il ne travaille pas. Il est important de confirmer objectivement le diagnostic (ce qui
ncessite souvent lenvoi un spcialiste) et dliminer lexposition aussi tt que
possible.

PY

Femmes enceintes

Il convient dinterroger toutes les femmes enceintes et celles qui envisagent une
grossesse sur leur asthme et de les informer de limportance dun traitement
antiasthmatique pour la sant de la mre et de lenfant.

IA
L-

Personnes ges

PY
R

IG

TE
D

AT
ER

Lasthme peut tre sous-diagnostiqu chez les patients gs du fait dune


perception altre, de lide que la dyspne est normale quand on vieillit, du
manque de forme ou de la diminution de lactivit. Lasthme peut galement tre
sur-diagnostiqu chez les patients gs devant une confusion avec un
essoufflement d une insuffisance ventriculaire gauche ou une cardiopathie
ischmique. En cas dantcdents de tabagisme ou dexposition aux carburants
issus de la biomasse, une BPCO ou un syndrome de chevauchement asthmeBPCO (ACOS) doit tre envisag (voir Chapitre 5 du rapport 2016 du GINA).
Fumeurs et anciens fumeurs
Lasthme et la BPCO peuvent coexister ou se chevaucher (syndrome de
chevauchement asthme-BPCO, ACOS), en particulier chez les fumeurs et les
sujets gs. Lhistoire et les modalits des symptmes, ainsi que les anciens
dossiers peuvent contribuer diffrencier lasthme de la limitation fixe du flux
expiratoire due une BPCO. Lincertitude quant au diagnostic doit faire adresser
rapidement le patient un spcialiste car lACOS a une volution plus pjorative
que lasthme ou la BPCO isols.
Confirmer le diagnostic dasthme chez les patients recevant un traitement de
contrle:
Il nest pas possible de confirmer le diagnostic dasthme chez de nombreux patients
(25-35%) dans le cadre des soins primaires. Si la base du diagnostic na pas encore
t documente, il convient de rechercher la confirmation par des examens objectifs.
7

Si les critres standards de lasthme (Encadr 2) ne sont pas satisfaits, il faut


envisager dautres examens. Par exemple, si la fonction pulmonaire est normale,
rptez le test de rversibilit aprs 12 heures dinterruption des mdicaments. Si
le patient prsente frquemment des symptmes, instaurez progressivement un
traitement de contrle et rptez les preuves fonctionnelles respiratoires 3 mois
plus tard. Si le patient est pauci-symptomatique, envisagez une diminution
progressive du traitement de contrle, mais en vous assurant que le patient
dispose dun plan daction antiasthmatique crit, en le surveillant attentivement et
en rptant les preuves fonctionnelles respiratoires.

VALUER UN PATIENT ASTHMATIQUE


Saisissez toutes les occasions dvaluer les patients chez qui un asthme a t
diagnostiqu, surtout quand ils sont symptomatiques ou aprs une exacerbation
rcente, mais aussi quand ils se prsentent pour un renouvellement dordonnance.
De plus, prvoyez un contrle de routine au moins une fois par an.

IB

TE

Encadr 3. Comment valuer un patient asthmatique

IS

TR

1. Contrle de lasthme valuez le contrle des symptmes et les facteurs


de risque

PY

valuez le contrle des symptmes au cours des 4 semaines prcdentes


O

(Encadr 4, p. 9)

Identifiez les autres facteurs de risque dvolution ngative (Encadr 4)


Mesurez la fonction respiratoire avant de commencer le traitement, 3-6 mois plus
AT
ER

2. Problmes thrapeutiques

IA
L-

tard, puis rgulirement, par exemple tous les ans

Notez le traitement du patient (Encadr, 7, p. 14) et interrogez-le sur les effets


TE
D

indsirables

IG

Regardez le patient pendant quil utilise son inhalateur, afin de vrifier sa


PY
R

technique (p. 18)

Ayez une discussion empathique ouverte sur lobservance du traitement (p. 18)
Vrifiez que le patient dispose dun plan daction antiasthmatique crit (p. 22)
Interrogez le patient sur son comportement et ses objectifs en matire dasthme
3. Dautres pathologies sont-elles associes?

Ce sont la rhinite, la rhino-sinusite, le reflux gastro-sophagien (RGO), lobsit,


lapne obstructive du sommeil, la dpression et lanxit.

Les comorbidits doivent tre identifies car elles peuvent contribuer aux

symptmes respiratoires et une mauvaise qualit de vie. Leur traitement peut


compliquer le traitement de lasthme.

COMMENT VALUER LE CONTRLE DE LASTHME


Contrler lasthme signifie dterminer lintensit perceptible des effets de
lasthme chez le patient ou dans quelle mesure ils ont t attnus ou limins par
le traitement. Le contrle de lasthme comporte deux champs daction: le contrle
des symptmes (prcdemment appel contrle clinique actuel) et les
facteurs de risque dvolution pjorative ultrieure.
Un mauvais contrle des symptmes est une charge pour le patient et un
facteur de risque dexacerbation. Les facteurs de risque sont des facteurs qui
augmentent le risque ultrieur de prsenter des exacerbations (crises), daltration
de la fonction respiratoire ou deffets indsirables des mdicaments.
Encadr 4. valuation du contrle des symptmes et du risque ultrieur
A. Degr de contrle des symptmes asthmatiques
Au cours des 4 semaines prcdentes,
le patient a t-il:

Bien Partiellement Mal


contrl contrl contrl

TE

Prsent des symptmes diurnes plus de 2 fois/semaine? Oui Non

Oui Non
Aucun 12 34
Oui Non des items des items des items

Prsent une limitation de son activit due lasthme?

Oui Non

IS

TR

IB

 t rveill la nuit par son asthme?

Eu besoin dun traitement aigu plus


de deux fois/semaine?

PY

B. Facteurs de risque dvolution ngative de lasthme

valuez les facteurs de risque lors du diagnostic et rgulirement ensuite, surtout chez les patients faisant des
crises.

IA
L-

Mesurez le VEMS en dbut de traitement, aprs 3-6 mois de traitement de contrle pour noter la meilleure valeur
personnelle de la fonction respiratoire, puis procdez une valuation rgulire des risques identifis.

AT
ER

Les facteurs indpendants et potentiellement modifiables de risque dexacerbation sont:

IG

de 200 doses/mois)

TE
D

Les symptmes asthmatiques insuffisamment contrls (comme ci-dessus)


CSI non prescrits; dfaut dobservance des CSI; mauvaise technique dinhalation
Consommation excessive de BAAC (avec une augmentation de la mortalit si > 1 flacon

PY
R

VEMS faible, surtout si < 60% de la valeur thorique


Problmes psychologiques ou socio-conomiques importants
Expositions: tabac; exposition des allergnes en cas de sensibilisation
Comorbidits: obsit; rhino-sinusite; allergie alimentaire avre
Prsence dosinophiles dans les crachats ou le sang
Grossesse

Les autres facteurs indpendants majeurs de risque de crise (exacerbations) sont:

Avoir dj t intub ou soign en ranimation pour lasthme


Avoir fait 1 crise svre ou plus au cours des 12 derniers mois.

La prsence
dun ou
plusieurs de ces
facteurs de
risque
augmente le
risque
dexacerbation,
mme si les
symptmes sont
bien contrls.

Les facteurs de risque dapparition dune limitation fixe du flux expiratoire sont labsence de traitement CSI,
lexposition la fume du tabac, les expositions professionnelles ou des substances chimiques nocives; un
VEMS faible; lhyperscrtion chronique de mucus et la prsence dosinophiles dans les crachats ou le sang.
Les facteurs de risque deffets indsirables des mdicaments sont:

Systmiques: CSO frquents; CSI prolongs, forte dose et/ou puissants; prise concomitante dinhibiteurs du
P450

Locaux: CSI puissants ou forte dose; mauvaise technique dinhalation


9

Quelle est la place des preuves fonctionnelles respiratoires dans la


surveillance de lasthme?
Une fois que lasthme a t diagnostiqu, les preuves fonctionnelles respiratoires
sont trs utiles comme indicateur dun risque ultrieur. Elles doivent tre effectues
au moment du diagnostic, 3-6 mois aprs le dbut du traitement et rgulirement
ensuite. Il convient de pratiquer un bilan plus approfondi chez les patients
prsentant peu ou de nombreux symptmes en rapport avec leur fonction
respiratoire.
Comment value-t-on la svrit de lasthme?
La svrit de lasthme peut tre value rtrospectivement partir du niveau de
traitement (p. 14) ncessaire pour contrler les symptmes et les crises. Lasthme
lger est un asthme qui peut tre contrl avec un traitement de stade 1 ou 2.
Un asthme svre est un asthme qui requiert un traitement de stade 4 ou 5 pour
maintenir le contrle des symptmes. Il peut se prsenter de la mme faon que
lasthme incontrl par absence de traitement.

IB

TE

COMMENT FAIRE LE BILAN DUN ASTHME INCONTRL

IS

TR

La plupart des patients peuvent obtenir un bon contrle de leur asthme avec
un traitement de contrle rgulier, mais certains ny parviennent pas et un bilan
approfondi est ncessaire.

IA
L-

Comparez la technique dinhalation avec une notice spcifique


de lappareil et corrigez les erreurs ; recontrlez frquemment.
Ayez une discussion empathique sur les obstacles lobservance
du traitement.

TE
D

AT
ER

Regardez le patient utiliser


son inhalateur. Parlez-lui de
lobservance du traitement et
des obstacles celui-ci

PY

Encadr 5. Comment faire le bilan dun asthme incontrl en mdecine


primaire

Si les preuves respiratoires sont normales malgr la prsence


de symptmes, rduisez de moiti la dose de CSI et rptez
les preuves respiratoires aprs 2-3 semaines.

PY
R

IG

Confirmez le diagnostic
dasthme

liminez les facteurs de


risque potentiels. valuez
et traitez les comorbidits

Envisagez une augmentation


progressive du traitement

Adressez le patient
un spcialiste ou
un centre de traitement
de lasthme svre

Recherchez les facteurs de risque ou les inducteurs tels que le


tabac, les bta-bloquants, les AINS, lexposition des allergnes.
Recherchez des comorbidits comme la rhinite, lobsit, le RGO,
la dpression/anxit

Envisagez de passer progressivement au niveau de traitement


suivant. Recourez la prise de dcision partage et pesez les
bnfices et risques potentiels.

Si lasthme reste insuffisamment contrl aprs 3-6 mois de


traitement de stade 4, adressez le patient un spcialiste pour avis.
Adressez-le plus tt si les symptmes asthmatiques saggravent
ou si vous avez un doute sur le diagnostic.

Ce diagramme prsente dabord les problmes les plus frquents, mais les tapes
peuvent suivre un ordre diffrent suivant les ressources et le contexte clinique.

10

TRAITEMENT DE LASTHME
PRINCIPE GNRAUX
Les objectifs long terme du traitement de lasthme sont le contrle des
symptmes et la diminution des risques. Le but est de rduire la charge qui
pse sur le patient et son risque dexacerbation, de lsion des voies respiratoires
et deffets indsirables des mdicaments. Les objectifs personnels du patient
concernant son asthme et son traitement doivent tre eux aussi identifis.
Les recommandations lchelle de la population concernant les mdicaments
prfrs de lasthme reprsentent le meilleur traitement pour la plupart des
patients dune population.

TE

Les dcisions thrapeutiques lchelle du patient doivent prendre en compte


les caractristiques personnelles et les phnotypes permettant de prdire la
rponse probable du patient au traitement, de mme que les prfrences du
patient et les questions pratiques tels que la technique dinhalation, lobservance et
le cot.

PY

IS

TR

IB

Il est important de crer un partenariat entre le patient et ses professionnels de


sant pour une prise en charge efficace de lasthme. La formation des
professionnels de sant aux techniques de communication peut conduire une
plus grande satisfaction du patient, un meilleur rsultat mdical et une moindre
consommation des ressources de sant.

AT
ER

IA
L-

Capacit de comprhension des informations de sant. Il sagit de la capacit


du patient dobtenir, traiter et comprendre des informations mdicales de base afin
de prendre des dcisions mdicales appropries. Elle doit tre prise en
considration dans la prise en charge et lducation sur lasthme.

TE
D

TRAITER POUR CONTRLER LES SYMPTMES


ET RDUIRE LES RISQUES
PY
R

IG

Les traitements de lasthme permettant de contrler les symptmes et de rduire


les risques sont:

Mdicaments. Un traitement des crises doit tre prescrit tous les patients
C

asthmatiques et un traitement de contrle la plupart des adultes et des


adolescents asthmatiques
Traitement des facteurs de risque modifiables
Thrapies et stratgies non pharmacologiques

Il est important de noter que tous les patients doivent galement tre forms aux
techniques essentielles et lauto-prise en charge guide de lasthme, savoir:

Information sur lasthme


Techniques dinhalation (p. 18)
Observance du traitement (p. 18)
Plan daction antiasthmatique crit (p. 22)
Auto-surveillance
Contrle mdical rgulier (p. 8)

11

TRAITEMENT DE LASTHME BAS SUR LE CONTRLE


Le prise en charge de lasthme est mise au point dans un cycle continu permettant
son valuation, lajustement du traitement et lexamen de la rponse.
Les principales composantes de ce cycle sont prsentes dans lEncadr 6.
Encadr 6. Cycle de traitement de lasthme bas sur le contrle
Diagnostic

Technique dinhalation et observance

SE
ON
P

LA
Effets indsirables

Exacerbations

TE

EXAMEN DE

Symptmes

Prfrences du patient

EV

N
TIO
UA
AL

Contrle des symptmes et facteurs


de risque (fonction respiratoire
comprise)

TR

IB

Satisfaction du patient

EM

T
O
N
O
D
IA
LAT
ER
M
TE
D
H
IG
PY
R
O
C
12

D
R

AI T

Mdicaments de lasthme

PY

E M E NT D U T R

U ST

AJ

EN

IS

Fonction respiratoire

Stratgies non pharmacologiques

Traitement des facteurs de risque


modifiables

TRAITEMENT DE CONTRLE INITIAL


Pour obtenir les meilleurs rsultats, un traitement de contrle quotidien rgulier
doit tre instaur le plus rapidement possible aprs que lasthme a t
diagnostiqu car:

Un traitement prcoce avec des faibles doses de CSI amliore davantage la

fonction respiratoire que si des symptmes ont t prsents pendant plus de


2-4 ans
Chez les patients qui ne prennent pas de CSI et font une crise svre, la
fonction respiratoire long terme est plus altre que chez ceux qui ont
commenc les CSI
Dans lasthme professionnel, larrt rapide de lexposition et le traitement
prcoce augmentent les chances de gurison
Une faible dose rgulire de CSI est recommande chez les patients qui se
trouvent dans lune des situations suivantes:

IS

TR

IB

TE

Symptmes dasthme plus de deux fois par mois


Rveil d lasthme plus dune fois par mois
Symptmes dasthme plus facteur(s) de risque dexacerbation (par ex., asthme

PY

ayant ncessit des CSO (corticodes oraux) au cours des 12 mois


prcdents; valeur basse du VEMS; dj soign en ranimation cause de
lasthme)

AT
ER

IA
L-

Il est possible de commencer par un traitement de stade plus lev (par ex. CSI
dose moyenne/leve ou CSI/BAAP [bta-agonistes action prolonge]) si les
symptmes asthmatiques du patient sont pnibles la plupart du temps ou si
lasthme rveille le patient une ou plusieurs fois par semaine, surtout sil existe
des facteurs de risque dexacerbation.

IG

TE
D

Si la forme inaugurale de lasthme est un asthme trs mal contrl ou une crise
aigu, administrez une cure courte de CSO et commencez un traitement de
contrle rgulier (par ex., CSI dose leve ou association CSI/BAAP dose
moyenne).

PY
R

Les catgories de dose basse, moyenne et leve des diffrents CSI sont
prsentes dans lEncadr 8 (p. 14).
Avant de commencer le traitement de contrle initial

Enregistrez si possible les arguments dmontrant le diagnostic dasthme


Documentez le contrle des symptmes et les facteurs de risque
valuez si possible la fonction respiratoire
Apprenez au patient utiliser correctement linhalateur et vrifiez sa technique
Programmez une visite de suivi
Aprs avoir commenc le traitement de contrle initial

valuez la rponse au bout de 2-3 mois ou suivant lurgence clinique


Reportez-vous lEncadr 7 pour le traitement en cours et dautres problmes
thrapeutiques importants

Envisagez une diminution progressive si lasthme a t bien contrl pendant


3 mois

13

SE RAPPELER DE

TRAITEMENT AIGU

Autre options
traitement
de contrle

CHOIX DU TRAITEMENT
DE CONTRLE PRFR

TE
D

Fonction respiratoire

O
O

C
PY
R

EV

Addition de
tiotropium*
CSI/LTRA
dose leve
(ou + thophylline*)

CSI/BAAP
dose
moyenne/
leve

Ajouter une
dose faible
de CSO

par ex.
tiotropium,*
omali-zumab,
mepolizumab

Adresser au
spcialiste
pour un
traitement
dappoint,

BAAC la demande ou
CSI/formotrol# faible dose

CSI dose
moyenne/leve
CSI/LTRA
faible dose
(ou + thophylline*)

CSI/BAAP**
faible
dose

STADE 4

STADE 5

Assurer une formation lauto-prise en charge guide (auto-surveillance + plan daction crit + examen rgulier)
Traiter les facteurs de risque modifiables et les comorbidits, par ex. le tabagisme, lobsit, lanxit
Conseiller sur les thrapies et stratgies non pharmacologiques, par ex. activit physique, amaigrissement, vitement
des agents sensibilisants le cas chant

TE

STADE 3

Traitement des facteurs de risque


modifiables

Stratgies non pharmacologiques

Mdicaments de lasthme

Prfrences du patient

Technique dinhalation et observance

Contrle des symptmes et facteurs de


risque (fonction respiratoire comprise)

Diagnostic

IB

TR

IS

E
AI T

Bta-agoniste action courte (BAAC) la demande

Antagonistes des leucotrines (LTRA)


Thophylline faible dose*

E M E NT D U T R

U ST

AJ

STADE 2

SE
ON
P

CSI faible dose

IA
L-

AT
ER

Satisfaction du patient

Effets indsirables

Exacerbations

Envisager
une dose
faible de CSI

IG

Symptmes

PY
R

STADE 1

EXAMEN DE

LA

Encadr 7. Approche par augmentation progressive du traitement de lasthme

T
EN

14
N
TIO
UA
AL

15

C
P

CSI/LTRA
dose leve
(ou + thophylline*)

de CSO

BAAC la demande ou
CSI/formotrol# faible dose

CSI/LTRA
faible dose
(ou + thophylline*)

Assurer une formation lauto-prise en charge guide (auto-surveillance + plan daction crit + examen rgulier)
Traiter les facteurs de risque modifiables et les comorbidits, par ex. le tabagisme, lobsit, lanxit
Conseiller sur les thrapies et stratgies non pharmacologiques, par ex. activit physique, amaigrissement, vitement
des agents sensibilisants le cas chant
Envisager une augmentation progressive du traitement en cas de symptmes incontrls, de crises et de risques,
mais vrifier dabord le diagnostic, la technique dinhalation et lobservance
Envisager une diminution progressive du traitement en cas de symptmes contrls pendant 3 mois + faible risque
dexacerbation.
Larrt des CSI est dconseill.

Bta-agoniste action courte (BAAC) la demande

faible de CSI

>160320
s.o.
>250500
>250500
>220440

80160
100
100250
100250
110220
4001000

Actonide de tramcinolone

>2000

>320
200
>500
>500
>440

400800

100200
50-100
100200
250500
R
IB
80
U
TE s.o.
100200
100200
110

PY >1000
O>400
R
D
>800
IS
T

Basse

>8001200

>200400
>100-200
>200400
>5001000
>80-160
s.o.
>200400
>200500
220<440

Enfants 6 11 ans
Moyenne

>1200

>400
>200
>400
>1000
>160
s.o.
>400
>500
440

leve

CFC: propulseur = chlorofluorocarbone; DPI : inhalateur poudre lyophilise; HFA: propulseur = hydrofluoroalkane. * Inclus des fins de comparaison
avec la littrature ancienne.

>10002000

>5001000
>200400
>400800

200500
100200
200400

N
Adultes et adolescents
O
Basse
Moyenne T C
leve

Dipropionate de bclomtasone (CFC)*


Dipropionate de bclomtasone (HFA)
Budsonide (DPI)
Budsonide (nbulisation)
Ciclsonide (HFA)
Propionate de fluticasone (DPI)
Propionate de fluticasone (DPI)
Propionate de fluticasone (HFA)
Furoate de momtasone

Corticode inhal

L- de corticodes inhals (g)


Encadr 8. Doses quotidiennes basses, moyennes et leves

IA

Voir p. 26 pour le glossaire des mdicaments. Pour plus Ade


TEdtails sur les recommandations thrapeutiques, les arguments de soutien et
les conseils cliniques pour la mise en uvre dans diffrentes
R populations, voir le rapport intgral 2016 du GINA (www.ginasthma.org).

* Ne pas utiliser chez les enfants gs de moins de Y


12
R ans. ** Chez les enfants de 6-11 ans, le traitement de stade 3 prfr est les CSI dose moyenne.
IG aigu des patients qui est prescrite lassociation budsonide/formotrol faible dose ou
# Lassociation CSI/formotrol faible dose est le traitement
lassociation bclomtasone/formotrol faible dose pourHun
TE traitement dentretien ou un traitement aigu. Le tiotropium administr par inhalateur est un
traitement dappoint pour les patients prsentant des antcdents
D dexacerbations*.

SE RAPPELER DE

TRAITEMENT AIGU

de contrle

APPROCHE PROGRESSIVE DE LAJUSTEMENT DU TRAITEMENT


Une fois que le traitement de lasthme a t instaur, les dcisions continues
reposent sur un cycle dvaluation, dajustement du traitement et dexamen de la
rponse. Les traitements prfrs chaque stade sont rsums ci-dessous et
dans lEncadr 7 (p. 14); pour plus de dtails, se reporter au rapport intgral 2016
du GINA. Voir lEncadr 8 (p. 14) pour les catgories de dose des CSI.
STADE 1: BAAC la demande sans traitement de contrle
(ce traitement nest indiqu que si les symptmes sont rares, que lasthme ne
provoque pas de rveils nocturnes, quil ne sest pas produit de crise au cours de
lanne prcdente et que le VEMS est normal).
Autres possibilits: prise rgulire de CSI faible dose en cas de risque(s)
dexacerbation.

TR

IB

TE

STADE 2: Prise rgulire de CSI faible dose plus BAAC la demande


Autres possibilits: Les LTRA sont moins efficaces que les CSI; lassociation
CSI/BAAP entrane une amlioration plus rapide des symptmes et du VEMS
que les CSI seuls, mais elle est plus chre et la frquence des exacerbations est
la mme. En cas dasthme allergique purement saisonnier, commencez
immdiatement un CSI et arrtez 4 semaines aprs la fin de lexposition.

IA
L-

PY

IS

STADE 3: CSI/BAAP faible dose en traitement dentretien plus BAAC la


demande ou association CSI/formotrol en traitement dentretien et
traitement aigu
Chez les patients ayant fait au moins 1 exacerbation au cours de lanne
prcdente, le traitement dentretien par lassociation BDP/formotrol ou BUD/
formotrol faible dose et un traitement aigu est plus efficace que le traitement
dentretien par CSI/BAAP plus BAAC la demande.

AT
ER

Autres possibilits: CSI dose moyenne

TE
D

Enfants (6-11 ans): CSI dose moyenne. Autres possibilits: CSI/BAAP faible
dose;

PY
R

IG

STADE 4: Traitement dentretien par CSI/formotrol faible dose et


traitement aigu ou entretien par association CSI/BAAP plus BAAC la
demande
Autres possibilits: Les traitements dappoint administrs par inhalateur pour
les patients gs de 12 ans prsentant des antcdents dexacerbations ;
association CSI/BAAP forte dose, mais les effets indsirables sont plus
nombreux et le bnfice supplmentaire est minime; traitement de contrle
supplmentaire, par ex., LTRA ou thophylline libration prolonge (adultes)
Enfants (6-11 ans): Adressez lenfant un spcialiste pour valuation et avis.
STADE 5: Adressez le patient un spcialiste pour bilan et traitement
dappoint
Les traitements dappoint comprennent le tiotropium administr par inhalateur
pour les patients prsentant des antcdents dexacerbations (gs de
12 ans), lomalizumab (anti-IgE) pour le traitement de lasthme allergique
svre et le mepolizumab (anti-IL5) pour traiter lasthme osinophilique svre
(chez les patients gs de 12 ans). Le traitement guid sur les crachats, sil est
possible, amliore lvolution. Autres possibilits: Les CSO faible dose
peuvent tre profitables certains patients, mais ils ont des effets indsirables
systmiques long terme.
16

EXAMEN DE LA RPONSE ET AJUSTEMENT DU TRAITEMENT


quelle frquence les patients asthmatiques doivent-ils tre revus?
De prfrence, les patients doivent tre vus 1 3 mois aprs le dbut du
traitement, puis tous les 3 12 mois, sauf en cas de grossesse, pendant laquelle
les patientes doivent tre vues toutes les 4 6 semaines. Aprs une exacerbation,
une visite de contrle doit tre programme dans la semaine qui suit. La frquence
des contrles dpend du niveau de contrle initial du patient, de sa rponse au
traitement prcdent et de sa capacit et de sa volont de sengager dans une
auto-prise en charge avec un plan daction.
Augmentation progressive du traitement de lasthme
Lasthme est une maladie variable et un ajustement rgulier du traitement de
contrle par le mdecin et/ou le patient peut tre ncessaire.

Augmentation progressive continue (pendant 2-3 mois au moins): En cas de

TE
D

AT
ER

IA
L-

PY

IS

TR

IB

TE

persistance des symptmes et/ou des exacerbations malgr 2-3 mois de


traitement de contrle, valuez les problmes frquents ci-dessous avant
denvisager daugmenter le traitement
SS Mauvaise technique dinhalation
SS Dfaut dobservance du traitement
SS Facteurs de risque modifiables, par ex. le tabagisme
SS Les symptmes sont-ils dus des comorbidits, une rhinite allergique par
exemple
Augmentation
progressive court terme (pendant 1-2 semaines)par le

mdecin ou par le patient disposant dun plan daction crit (p. 22), par ex.
pendant une infection virale ou une exposition un allergne
Ajustement au jour le jour par le patient chez ceux qui ont t prescrits une
association de bclomtasone/formotrol ou de budsonide/formotrol faible
dose comme traitement dentretien et aigu.

IG

Diminution du traitement quand lasthme est bien contrl

PY
R

Envisagez de diminuer le traitement ds quun bon contrle de lasthme a t


obtenu et sest maintenu pendant 3 mois, afin de dterminer le plus faible
traitement assurant le contrle des symptmes et des exacerbations et diminuant
les effets indsirables.

Choisissez le moment appropri pour diminuer le traitement (pas dinfection


respiratoire, patient ne voyageant pas, patiente non enceinte)

Documentez le statut initial (contrle des symptmes et fonction pulmonaire),


fournissez un plan daction antiasthmatique crit, surveillez troitement et
programmez une visite de suivi
Diminuez en utilisant les formulations existantes de faon diminuer la dose
de CSI de 25-50% tous les 2-3 mois (voir le rapport intgral du GINA pour
obtenir davantage de dtails sur la faon de rduire les diffrents traitements
de contrle)
Narrtez pas compltement les CSI (chez les adultes et les adolescents),
moins que ce ne soit temporairement ncessaire pour confirmer le diagnostic
dasthme

17

TECHNIQUES DINHALATION ET OBSERVANCE DU TRAITEMENT


Assurez lapprentissage de techniques permettant dutiliser efficacement les
inhalateurs
La plupart des patients (jusqu 80%) ne savent pas utiliser correctement leur
inhalateur. Ceci contribue un mauvais contrle des symptmes et des
exacerbations. Pour garantir une utilisation efficace de linhalateur:

Choisissez lappareil convenant le mieux au patient avant de le prescrire:

IS

TR

IB

TE

Tenez compte du mdicament, des problmes physiques, par exemple des


rhumatismes, des comptences du patient et du cot; pour les CSI dlivrs en
doses fixes par un inhalateur pressuris, prescrivez un dispositif despacement.
Vrifiez la technique dinhalation chaque occasion. Demandez au patient de
vous montrer comment il se sert de linhalateur. Vrifiez sa technique en vous
rfrant une notice spcifique de lappareil.
Corrigez en effectuant une dmonstration physique, en prtant attention aux
tapes incorrectes. Vrifiez de nouveau la technique, jusqu 2 ou 3 fois si
ncessaire.
Vrifiez que vous disposez des notices de chacun des inhalateurs que vous
prescrivez et que vous pouvez dmontrer la technique correcte avec eux.

PY

Il est possible dobtenir des informations sur les inhalateurs et les techniques
dinhalation sur le site internet du GINA (www.ginasthma.org) et sur le site internet
ADMIT (www.admit-online.info).

Contrlez et amliorez lobservance des traitements de lasthme

AT
ER

IA
L-

Environ 50% des adultes et des enfants ne prennent pas leurs traitements de
contrle comme ils leur ont t prescrits. Un dfaut dobservance contribue un
mauvais contrle des symptmes et des exacerbations. Il peut tre involontaire (par
ex., oubli, cot, mauvaise comprhension) et/ou non intentionnel (par ex., ncessit
du traitement non perue, peur des effets indsirables, problmes culturels, cot).

TE
D

Pour identifier les patients posant des problmes dobservance:

IG

Posez une question empathique, par ex. La plupart des patients ne prennent
C

PY
R

pas leur inhalation exactement comme on le leur a prescrit. Au cours des 4


dernires semaines, combien de jours par semaine lavez-vous prise? 0 jour
par semaine, ou 1 ou 2 [etc.]? ou Trouvez-vous plus facile de vous
rappeler de prendre votre inhalation le matin ou le soir?
Vrifiez la consommation des mdicaments depuis la date de prescription, la
date et la dose des inhalations, les documents de dlivrance
Interrogez le patient sur ses habitudes et ses croyances en matire dasthme
et de mdicaments
Seul un petit nombre dinterventions assurant lobservance a t tudi de prs
dans lasthme.

Prise de dcision partage pour le mdicament et le choix de la dose


Rappels des doses omises pour linhalation
Diminution de la complexit du traitement (une fois versus deux fois par jour)
ducation exhaustive sur lasthme, avec des visites domicile dinfirmires
spcialistes de lasthme
Retour des mdecins sur leurs documents de prescription
18

TRAITER LES FACTEURS DE RISQUE MODIFIABLES


Le risque dexacerbation peut tre diminu en optimisant les mdicaments
antiasthmatiques et en identifiant et en traitant les facteurs de risque modifiables.
Citons comme exemples dintervention modifiant les risques avec une haute
efficacit constante:

Lauto-prise en charge guide: auto-surveillance des symptmes et/ou du

VEMS, plan daction antiasthmatique crit (p. 22) et contrle mdical rgulier

Utilisation dun schma thrapeutique diminuant les exacerbations:

IS

TR

IB

TE

prescrivez un traitement de contrle comportant un CSI. Pour les patients


ayant prsent une ou plusieurs exacerbations au cours de lanne
prcdente, envisagez un traitement dentretien par CSI/formotrol faible
dose, ainsi quun traitement aigu
vitement de lexposition la fume du tabac
Allergie alimentaire confirme: vitement appropri de certains aliments;
assurez-vous de la disponibilit dadrnaline injectable en cas danaphylaxie
Pour
les patients atteints dasthme svre: adressez le patient dans un

centre spcialis, le cas chant, afin denvisager des mdicaments dappoint
et/ou un traitement guid par les crachats.

PY

STRATGIES ET INTERVENTIONS NON PHARMACOLOGIQUES

En plus des mdicaments, dautres thrapies et stratgies peuvent tre


envisages si elles sont pertinentes afin de faciliter le contrle des symptmes et
la diminution des risques. Voici quelques exemples defficacit leve constante:

Conseils pour arrter de fumer: chaque visite, encouragez vivement les

PY
R

IG

TE
D

AT
ER

IA
L-

fumeurs arrter de fumer. Fournissez-leur les moyens daccder des


conseils et des ressources. Conseillez aux parents et aux soignants dinterdire
de fumer dans les pices ou dans les voitures frquentes par des enfants
asthmatiques
Activit physique: incitez les asthmatiques pratiquer une activit physique
rgulire en raison de ses bnfices pour la sant. Apportez des conseils sur
la gestion de la bronchoconstriction induite par leffort
Asthme professionnel: interrogez tous les patients dont lasthme est apparu
lge adulte sur leur vie professionnelle. Identifiez et liminez les agents
sensibilisants professionnels ds que possible. Adressez au besoin les
patients un spcialiste pour avis
AINS, y compris laspirine: demandez toujours si le patient est asthmatique
avant de lui en prescrire
Bien que des allergnes puissent contribuer aux symptmes asthmatiques chez
les patients sensibiliss, il nest pas recommand, dans le cadre dune stratgie
gnrale contre lasthme, dviter les allergnes. Ces stratgies sont souvent
complexes et onreuses et il nexiste pas de mthode valide pour identifier ceux
susceptibles den profiter.
Certains agents dclenchants courants des symptmes asthmatiques (par ex.
lexercice physique, le rire) ne doivent pas tre vits, tandis que dautres (par ex.
les infections respiratoires virales ou le stress) sont difficiles viter et doivent tre
traits quand ils se prsentent.
19

TRAITEMENT DANS CERTAINES POPULATIONS OU CONTEXTES


PARTICULIERS
Grossesse: Le contrle de lasthme varie souvent au cours de la grossesse. Pour
lenfant et la mre, les bnfices du traitement actif de lasthme surpassent
nettement les risques potentiels des traitements de contrle et aigus habituels. La
diminution des doses a une faible priorit pendant la grossesse. Les exacerbations
doivent tre traites nergiquement.
Une rhinite et une sinusite coexistent frquemment avec lasthme. La rhinosinusite chronique est associe un asthme plus svre. Chez certains patients
souffrant de rhinite allergique, ladministration dun corticode intranasal amliore le
contrle de lasthme.

TE

Obsit: Pour viter un traitement excessif ou insuffisant, il est important de


documenter le diagnostic dasthme chez lobse. Lasthme est plus difficile
contrler dans lobsit. Une diminution du poids doit tre intgre au plan de
traitement des patients obses et asthmatiques; un amaigrissement de 5-10%
seulement permet damliorer le contrle de lasthme.

PY

IS

TR

IB

Patients gs: les pathologies associes et leur traitement doivent tre pris en
compte et peuvent compliquer le traitement de lasthme. Il convient de tenir
compte de facteurs tels que les rhumatismes, la vue, le dbit inspiratoire et la
complexit des schmas thrapeutiques lors du choix des mdicaments et des
inhalateurs.

IA
L-

Un reflux gastro-sophagien (RGO) est frquemment observ dans lasthme.


Le reflux symptomatique doit tre trait en raison des bnfices du traitement pour
la sant, mais il nest daucun intrt de traiter le reflux asymptomatique dans
lasthme.

TE
D

AT
ER

Anxit et dpression: On les observe souvent chez les asthmatiques et il sy


associe une majoration des symptmes et une dtrioration de la qualit de vie. Il
convient daider les patients diffrencier les symptmes de lanxit de ceux de
lasthme.

PY
R

IG

Affection respiratoire exacerbe par laspirine (AREA): Les antcdents


dexacerbation aprs lingestion daspirine ou dautres AINS sont extrmement
vocateurs. Les patients prsentent souvent un asthme svre et une polypose
nasale. La confirmation du diagnostic dAREA ncessite un test de provocation
ralis dans un centre spcialis disposant de moyens de ranimation cardiorespiratoire, mais il peut tre recommand dviter les AINS au vu dantcdents
nets. Les CSI sont la pierre angulaire du traitement, mais les CSO peuvent
savrer ncessaires. La dsensibilisation sous contrle dun spcialiste est parfois
efficace.
Allergie alimentaire et anaphylaxie: Lallergie alimentaire est rarement un
facteur dclenchant des symptmes asthmatiques. Elle doit faire lobjet dun bilan
spcialis. Lallergie alimentaire confirme est un facteur de risque de dcs li
lasthme. Un bon contrle de lasthme est indispensable; les patients doivent
galement disposer dun plan contre lanaphylaxie et tre forms des stratgies
dvitement appropries et lutilisation de ladrnaline injectable.

20

Chirurgie: Chaque fois que possible, un bon contrle de lasthme doit tre obtenu
avant lopration. Il faut sassurer du maintien du traitement de contrle pendant
toute la priode pri-opratoire. Les patients qui prennent long terme un CSI
haute dose ou qui ont pris des CSO pendant plus de 2 semaines au cours des 6
mois prcdents, doivent recevoir de lhydrocortisone en per-opratoire pour
diminuer le risque de crise surrnalienne.

LES CRISES DASTHME (EXACERBATIONS)


Une crise ou exacerbation de lasthme est une aggravation aigu ou subaigu des
symptmes et une dtrioration de la fonction respiratoire par rapport ltat
habituel du patient; il peut arriver quelle soit la manifestation inaugurale de
lasthme.
Pour discuter avec les patients, il vaut mieux parler dexacerbation . Les termes
pisodes, crises et asthme aigu svre sont frquemment utiliss, mais
leur signification est variable, en particulier pour les patients.

IS

TR

IB

TE

Le traitement de lasthme qui saggrave et des exacerbations doit tre regard


comme un processus continu, de lauto-prise en charge par le patient, avec un
plan daction antiasthmatique crit, au traitement de symptmes plus svres en
mdecine primaire, au service des urgences et lhpital.

PY

Identification des patients risque de dcs li lasthme

Ces patients doivent tre identifis et faire lobjet de contrles plus frquents.

Antcdents dasthme ayant menac le pronostic vital, avec intubation et


O

ventilation assiste

IA
L-

Hospitalisation ou traitement durgence de lasthme au cours des 12 mois


AT
ER

prcdents

TE
D

Pas de prise actuelle de CSI ou dfaut dobservance des CSI


Prise actuelle ou rcemment arrte de CSO (qui traduit la svrit des
H

vnements rcents)

PY
R

IG

Consommation excessive de BAAC, surtout plus dun flacon/mois


Absence de plan daction antiasthmatique crit
Antcdents daffection psychiatrique ou de problmes psychosociaux
Allergie alimentaire confirme chez un patient asthmatique

21

PLANS DACTION ANTIASTHMATIQUE CRITS


Un plan daction antiasthmatique crit, en rapport avec le degr de contrle de
lasthme et la capacit de comprhension, doit tre remis tous les patients de
faon ce quils sachent reconnatre une aggravation de leur asthme et y ragir.
Encadr 9. Auto-prise en charge avec un plan daction crit
Une ducation efficace lauto-prise en charge de lasthme requiert :

Si le DEP
ou le VEMS est
<60% de la meilleure
valeur possible
ou ne samliore pas
au bout de 48 heures

Une auto-surveillance des symptmes et/ou de la fonction respiratoire


Un plan daction antiasthmatique crit
Un examen mdical rgulier

Tous les
patients

Continuer le traitement aigu

Augmenter le traitement aigu

Continuer le traitement de contrle

Augmenter prcocement
le traitement de contrle,
voir ci-dessous

TE

Ajouter de la prednisolone
40-50 mg/jour

valuer la rponse

IB

Contacter le mdecin

ASTHME TARDIF OU SVRE

IS

TR

ASTHME PRCOCE OU LGER

PY

Les mdicaments antiasthmatiques habituels du patient


Quand et comment augmenter les mdicaments et commencer les CSO
Comment accder aux soins mdicaux en labsence de rponse des symptmes

Le plan daction antiasthmatique crit doit prciser:

AT
ER

IA
L-

Le plan daction peut reposer sur les symptmes et/ou (chez les adultes) sur le DEP.
Les patients dont ltat se dtriore rapidement doivent tre incits se rendre dans
un tablissement de soins aigus ou consulter immdiatement leur mdecin.
Modifications du traitement pour les plans daction antiasthmatiques crits

IG

TE
D

Augmentation de la frquence du mdicament aigu inhal (BAAC ou CSI/


formotrol faible dose en cas dutilisation dun traitement dentretien et dun
traitement aigu); ajouter un dispositif despacement en cas dutilisation dun pMDI.

PY
R

Augmenter le traitement de contrle: Augmenter rapidement la composante CSI


jusqu 2000 g max. dquivalent BDP. Les options dpendent du traitement de
contrle habituel, savoir:

CSI: doubler au moins la dose, envisager de passer une dose leve.


Association CSI/formotrol dentretien : quadrupler la dose dentretien de CSI/
formotrol (jusqu une dose maximale de formotrol de 72 g/jour).
Association CSI/formotrol dentretien : passer au moins la dose suprieure ;
envisager laddition dun CSI spar pour atteindre une dose de CSI leve.
Association de CSI/salmeterol dentretien et aigu : poursuivre la dose
dentretien ; augmenter la demande le CSI/formotrol (dose maximale de
formotrol de 72 g/jour).

Corticodes oraux (prise le matin de prfrence):

22

Adultes prednisolone 1 mg/kg/jour jusqu 50 mg, gnralement pendant


5-7 jours.
Chez les enfants, 1-2 mg/kg/jour jusqu 40 mg, gnralement pendant
3-5 jours.

Un arrt progressif nest pas ncessaire si le traitement a t administr


pendant moins de 2 semaines.

TRAITEMENT DES EXACERBATIONS EN SOINS PRIMAIRES OU


AIGUS
valuez la svrit de lexacerbation tout en commenant le BAAC et
loxygnothrapie. valuez la dyspne (par ex., le patient est-il capable de faire des
phrases ou dmettre seulement des mots), la frquence respiratoire, la frquence
cardiaque, la saturation en oxygne et la fonction respiratoire (par ex. le DEP).
Recherchez une anaphylaxie.
Envisagez dautres causes de dyspne aigu (par ex. insuffisance cardiaque,
dysfonctionnement des voies respiratoires suprieures, inhalation dun corps
tranger ou embolie pulmonaire).

IS

TR

IB

TE

Prenez les dispositions pour un transfert immdiat en service de soins aigus


en cas de signes dexacerbation svre ou en service de ranimation si le patient
est somnolent, confus ou si son auscultation est muette. Chez ces patients,
administrez immdiatement un BAAC inhal, du bromure dipratropium inhal, de
loxygne et des corticodes systmiques.

PY

Commencez le traitement par des doses rptes de BAAC (gnralement par


pMDI plus un dispositif despacement), par corticodes oraux prcoces et par
oxygne dbit contrl le cas chant. Contrlez frquemment la rponse des
symptmes et la saturation et mesurez la fonction respiratoire au bout dune heure.
Ajustez loxygne pour maintenir une saturation de 93-95% chez les adultes et les
adolescents (94-98% chez les enfants de 6-12 ans).

TE
D

AT
ER

IA
L-

En cas dexacerbation svre, ajoutez du bromure dipratropium et envisagez


ladministration dun BAAC au moyen dun nbuliseur. En service de soins aigus, le
sulfate de magnsium intraveineux peut tre envisag si le patient ne ragit pas au
traitement intensif initial.

PY
R

IG

Ne faites par raliser systmatiquement des radiographies pulmonaires ou des


mesures des gaz du sang ou une antibiothrapie lors des exacerbations dun
asthme.

VALUATION DE LA RPONSE
Surveillez troitement et frquemment les patients pendant le traitement et
ajustez le traitement la rponse. Transfrez le patient dans un service disposant
dun meilleur plateau technique en cas daggravation ou dabsence de rponse.
Dcidez de la ncessit dune hospitalisation en fonction de ltat clinique, de
la symptomatologie et de la fonction respiratoire, de la rponse au traitement, des
antcdents rcents et anciens dexacerbations et des possibilits de traitement
domicile.
Avant de laisser sortir le patient, prenez les dispositions pour la poursuite du
traitement. Chez la plupart des patients, prescrivez un traitement de contrle
rgulier (ou augmentez la dose actuelle) afin de diminuer le risque de nouvelles
exacerbations. Continuez augmenter les doses du traitement de contrle
pendant 2-4 semaines et diminuez le traitement aigu selon la demande. Vrifiez la
technique dinhalation et lobservance du traitement. Fournissez un plan daction
antiasthmatique crit provisoire.
23

Programmez un contrle rapide aprs toute exacerbation, de prfrence dans la


semaine qui suit.
Envisagez dadresser un spcialiste pour avis les patients ayant t hospitaliss
pour asthme ou ayant consult plusieurs reprises en service durgence.
Encadr 10. Traitement des exacerbations de lasthme en soins primaires
SOINS PRIMAIRES

Le patient prsente une exacerbation aigu ou subaigu de son asthme

Est-ce de lasthme ?

VALUER
LE PATIENT

Facteurs de risque de dcs li lasthme ?


Svrit de lexacerbation ?

MENACE LE PRONOSTIC
VITAL

TE

Patient somnolent, confus


ou thorax muet lauscultation

IB

Ne prononce que des mots, sassoit


pench en avant, agit
Frquence respiratoire > 30/min
Muscles accessoires utiliss
Frquence cardiaque > 120 bpm
Saturation O2 (sous air) < 90%
DEP 50% de la valeur thorique
ou de la meilleure valeur

TR

SVRE

URGENT

IS

LGER ou MODR
Parle en formant des phrases, prfre
tre assis que couch, pas agit.
Frquence respiratoire augmente
Pas dimplication des muscles
accessoires
Frquence cardiaque 100-120 bpm
Saturation O2 (sous air) 90-95%
DEP > 50% de valeur thorique
ou de la meilleure valeur

O
C

TRANSFERT EN SERVICE
DE SOINS AIGUS
En attendant : administrer un BAAC,
du bromure dipratropium,
de lO2 et un corticode systmique

IA
L-

AGGRAVATION

AT
ER

BAAC 4-10 bouffes par pMDI + dispositif


despacement ; rpter toutes les 20 minutes
pendant 1 heure
Prednisolone : Adultes 1 mg/kg, max. 50 mg ;
enfants 1-2 mg/kg, max 40 mg
Oxygne contrl (si disponible) : saturation
vise 93-95% (enfants : 94-98%)

PY

COMMENCER LE TRAITEMENT

POURSUIVRE LE TRAITEMENT par BAAC la demande

AGGRAVATION

IG

AMLIORATION

TE
D

VALUER LA RPONSE 1 HEURE (ou plus tt)

PRESCRIPTIONS de SORTIE

Amlioration des symptmes, BAAC non ncessaire


Amlioration du DEP et > 60-80% de la meilleure valeur
personnelle ou de la valeur thorique
Saturation en oxygne > 94% en air ambiant
Ressources domicile adquates

Traitement aigu : continuer la demande


Traitement de contrle : instaurer ou augmenter la dose.
Vrifier la technique dinhalation, lobservance
Prednisolone : continuer, gnralement pendant 5-7 jours
(3-5 jours chez les enfants)
Suivi : dans les 2 7 jours

PY
R

VALUER EN VUE DE LA SORTIE

SUIVI
Traitement aigu : rduire si besoin,
Traitement de contrle : continuer une dose plus leve court terme (1-2 semaines) ou long terme (3 mois), suivant le
contexte ayant men lexacerbation
Facteurs de risque : rechercher et corriger les facteurs de risque modifiables susceptibles davoir contribu lexacerbation,
y compris la technique dinhalation et lobservance du traitement
Plan daction : Est-il bien compris ? A-t-il t utilis correctement ? Doit-il tre modifi ?

O2: oxygne ; DEB : Dbit expiratoire de pointe ; BAAC : bta-agonistes action courte (les doses sont
pour le salbutamol)

24

SUIVI APRS UNE EXACERBATION


Les exacerbations reprsentent souvent des checs du traitement de lasthme
chronique et elles sont loccasion de revoir la prise en charge de lasthme du
patient. Tous les patients doivent tre suivis rgulirement par un professionnel
de sant jusqu la normalisation des symptmes et de la fonction respiratoire.

Saisissez loccasion de revoir:


La comprhension qua le patient de la cause de lexacerbation
Les facteurs de risque modifiables dexacerbations, par exemple le tabagisme
La connaissance des objectifs des traitements et des techniques dinhalation
De revoir et de rviser le plan daction antiasthmatique crit
Discutez de lutilisation des mdicaments car lobservance des CSI et CSO peut
diminuer de 50% dans la semaine qui suit la sortie.

IB

TE

Les programmes exhaustifs post-hospitalisation incluant un traitement de contrle


optimal, la technique dinhalation, lauto-surveillance, un plan daction
antiasthmatique crit et un examen rgulier ont un bon rapport cot/efficacit et
sont associs une amlioration significative de lvolution de lasthme.

PY
R

IG

TE
D

AT
ER

IA
L-

PY

IS

TR

Pour les patients qui ont t hospitaliss en raison de leur asthme, ou pour ceux
qui ont nouveau besoin de soins aigus pour leur asthme, la possibilit de les
adresser un expert pour avis devrait tre envisage.

25

GLOSSAIRE DES DIFFRENTES CLASSES


DE MDICAMENTS DE LASTHME
Pour plus de dtails, se reporter au rapport intgral 2016 du GINA et lAnnexe
(www.ginasthma.org), ainsi quaux notices des fabricants.
Mdicaments
Action et utilisation
TRAITEMENTS DE CONTRLE
Corticodes inhals (CSI)
Mdicaments anti-inflammatoires les plus
(pMDI ou DPI) par ex.,
efficaces pour lasthme persistant. Les CSI
bclomtasone, budsonide, attnuent les symptmes, augmentent la
ciclsonide, propionate de
capacit pulmonaire, amliorent la qualit
fluticasone, furoate de
de vie et diminuent le risque dexacerbation,
fluticasone, momtasone,
dhospitalisations dues lasthme et de
triamconolone
dcs. Les CSI diffrent par leur puissance
et leur biodisponibilit, mais la plupart des
bnfices sobservent avec les doses
faibles (voir Encadr 8 [p. 14] pour les
doses basses, moyennes et leves de
diffrents CSI).

Effets indsirables

IS

TR

IB

TE

La plupart des patients utilisant


des CSI ne ressentent pas
deffets indsirables. Les effets
indsirables locaux sont la
candidose bucco-pharynge et
la dysphonie. Le fait dutiliser un
dispositif despacement avec les
pMDI et de se gargariser avec
de leau puis de recracher aprs
linhalation diminue les effets
indsirables locaux. Les doses
leves augmentent le risque
deffets indsirables
systmiques.
Quand une dose moyenne dun CSI seul ne La composante BAAP peut tre
permet pas dobtenir un bon contrle de
associe une tachycardie, des
lasthme, laddition dun BAAP au CSI
cphales ou des crampes. Les
amliore les symptmes, la fonction
recommandations actuelles
pulmonaire et diminue les exacerbations
indiquent que les BAAP et les
chez un plus grand nombre de patients et
CSI en association sont srs
plus rapidement que le doublement de la
dans lasthme. Lutilisation dun
dose du CSI. Il existe deux schmas:
BAAP sans CSI dans lasthme
traitement dentretien par CSI/BAAP avec
est associe un risque accru
un BAAC comme traitement aigu et
dvolution pjorative.
association faible dose de bclomtasone
ou de budsonide avec le formotrol
comme traitement dentretien et aigu.
Ils ont pour cible un lment du processus Peu deffets indsirables,
lexception dune
inflammatoire dans lasthme. Utiliss en
lvation des tests
alternative comme traitement de fond, en
particulier chez les enfants. Utiliss seuls: fonctionnels hpatiques
moins efficaces que les CSI faible dose; avec le zileuton et le
zafirlukast.
ajouts un CSI: moins efficaces que
lassociation CSI/BAAP.
Rle trs limit dans le traitement long
Les effets indsirables
terme de lasthme. Faible effet antisont rares, mais incluent
inflammatoire, moins efficace que les CSI la toux linhalation et la
faible dose. Requirent un entretien
gne pharynge.
soigneux de linhalateur.
Une option de traitement d'appoint au stade Les effets indsirables sont
4 ou 5 administr par un inhalateur pour les rares mais incluent une
patients gs de 12 ans qui prsentent
scheresse buccale.
des antcdents d'exacerbations malgr les
CSI + BAAP

PY
R

Modificateurs des
leucotrines (comprims)
par ex. motelukast,
pranlukast, zafirlukast,
zileuton

IG

TE
D

AT
ER

IA
L-

PY

Associations de CSI et
dagonistes bta action
longue bronchodilatateurs
(CSI/BAAP) (pMDI ou DPI)
par ex., bclomtasone/
formotrol, budsonide/
formotrol, furoate de
fluticasone/vilantrol,
propionate de fluticasone/
formotrol, propionate de
fluticasone/salmtrol et
momtasone/formotrol

Chromones (pMDI ou DPI)


par ex. cromoglycate de
sodium et ndocromil
sodique
Anticholinergiques
action prolonge
(tiotropium)

26

Mdicaments
Anti-IgE (omalizumab)

Effets indsirables
Les ractions au site dinjection
sont frquentes, mais bnignes.
Lanaphylaxie est rare.
Les cphales et les ractions
au site dinjection sont
frquentes, mais bnignes.

TR

IB

TE

Utilisation court terme:


quelques effets indsirables, par
ex. hyperglycmie, troubles
gastro-intestinaux, troubles de
lhumeur.
Utilisation long terme : limite
par le risque deffets indsirables
systmiques significatifs par ex.
cataracte, glaucome,
ostoporose, inhibition des
surrnales. Les patients doivent
subir une valuation du risque
dostoporose et tre traits en
consquence.

PY

IS

Action et utilisation
Option thrapeutique chez les patients
atteints dasthme allergique persistant non
contrl avec un traitement de stade 4
(CSI/BAAP forte dose).
Anti-IL5 (mpolizumab)
Option thrapeutique chez les patients gs
de 12 ans atteints dasthme
osinophilique svre non contrl avec un
traitement de stade 4 (CSI/BAAP forte
dose).
Corticodes systmiques
Le traitement court terme (gnralement
(comprims, suspension ou 5-7 jours chez les adultes) est important en
injection intramusculaire [IM] dbut de traitement des exacerbations
ou intraveineuse [IV]) par ex. aigus svres, les principaux effets
prednisone, prednisolone,
sobservant en 4-6 heures. Les corticodes
mthylprednisolone,
oraux (CSO) ont la prfrence et sont aussi
hydrocortisone
efficaces que le traitement IM ou IV pour
prvenir les rcidives. Un arrt progressif
est ncessaire quand le traitement est
administr pendant plus de 2 semaines. Le
traitement prolong par les CSO peut tre
ncessaire chez certains patients atteints
dasthme svre.

TRAITEMENTS AIGUS
Bronchodilatateurs de la
famille des bta-agonistes
action courte (BAAC)
(pMDI, DPI et, rarement,
solution pour nbulisation ou
injection), par ex. salbutamol
(albutrol), terbutaline

Les tremblements et une


tachycardie sont frquemment
rapports avec lutilisation
initiale de BAAC, mais il apparat
gnralement rapidement une
tolrance ces effets. Une
consommation excessive ou une
rponse insuffisante traduisent
un mauvais contrle de l'asthme.
Scheresse buccale ou got
amer dans la bouche.

PY
R

IG

TE
D

AT
ER

IA
L-

Les BAAC inhals sont les mdicaments de


choix pour apporter un soulagement rapide
des symptmes asthmatiques et de la
bronchoconstriction, y compris en cas de
crise aigu, et pour la prvention de la
bronchoconstriction deffort. Les BAAC ne
doivent tre utiliss qu la demande la
dose la plus basse et le moins souvent
possible.
Anticholinergiques
Utilisation prolonge: lipratropium est un
action courte (pMDI ou DPI) mdicament aigu moins efficace que les
par ex. bromure
BAAC. Utilisation court terme dans
dipratropium bromure
lasthme aigu: lipratropium inhal ajout
doxitropium
aux BAAC diminue le risque
dhospitalisation.

Abrviations utilises dans ce guide de poche


BAAC
Bta-agonistes action courte
Bta-agonistes action prolonge
BAAP
BDP
Dipropionate de bclomtasone
BUD Budsonide
CSI
Corticodes inhals
CSO
Corticodes oraux
CVF
Capacit vitale fonctionnelle
DEP
Dbit expiratoire de pointe
DPI
Inhalateur poudre lyophilise
O2 Oxygne
s.o.
Sans Objet
pMDI
Inhalateur pressuris dose fixe
VEMS
Volume expiratoire maximum en 1 seconde

27

REMERCIEMENTS
Les activits du GINA (Global Initiative for Asthma) sont soutenues par les travaux du conseil
dadministration et des diffrents comits du GINA (liste ci-dessous). Les membres des
comits du GINA ne sont responsables que des dclarations et recommandations prsentes
dans cette publication et dautres du GINA.

Conseil dadministration du GINA (2015)


J Mark FitzGerald, Canada, Prsident; Eric Bateman, Afrique du Sud; Louis-Philippe Boulet*,
Canada; Alvaro Cruz*, Brsil; Tari Haahtela*, Finlande; Mark Levy*, Royaume-Uni; Paul
OByrne, Canada; Soren Pedersen, Danemark; Helen Reddel, Australie; Stanley Szefler,
tats-Unis.

Programme du GINA : Suzanne Hurd, tats-Unis (jusquen Dc 2015); Rebecca Decker,


tats-Unis (depuis Jan 2016)
Comit scientifique du GINA (2015)

IB

TE

Helen Reddel, Australie, Prsidente; Eric Bateman, Afrique du Sud; Allan Becker, Canada;
Johan de Jongste, Pays-Bas; J. Mark FitzGerald, Canada; Hiromasa Inoue, Japon; Jerry
Krishnan, tats-Unis; Robert Lemanske, Jr., tats-Unis; Paul OByrne, Canada; Soren
Pedersen, Danemark; Emilio Pizzichini, Brsil; Stanley J. Szefler, tats-Unis.

IS

TR

Comit de diffusion et de mise en uvre du GINA (2015)

Louis-Philippe Boulet, Canada, Prsident; autres membres dsigns ci-dessus par des
astrisques (*).

PY

Assemble du GINA

IA
L-

Publications du GINA

LAssemble du GINA comprend des membres de 45 pays. Leurs noms sont lists sur le site
internet du GINA, www.ginasthma.org.

AT
ER

Stratgie globale de traitement et de prvention de lasthme (mis jour en 2016).

PY
R

IG

TE
D

Cette importante rvision fournit une approche intgre de lasthme qui peut tre adapte
un grand nombre de systmes de sant. Le rapport a fait lobjet dune importante
rvision en 2014. Depuis lors, il a t mis jour chaque anne. Le rapport est dun format
facile utiliser pour le lecteur, avec des tableaux rcapitulatifs pratiques et des
diagrammes utiliser en pratique clinique.
Annexe en ligne du GINA (mis jour en 2016). Informations gnrales dtailles
lappui du rapport principal du GINA.
Guide de poche pour le traitement et la prvention de lasthme chez les adultes et
les enfants de plus de 5 ans (mis jour en 2016). Rsum destin aux mdecins
gnralistes, utiliser paralllement au rapport principal du GINA.
Guide de poche pour le traitement et la prvention de lasthme chez les enfants de
5 ans et moins (mis jour en 2016). Rsum des informations mdicales relatives aux
enfants dge prscolaire souffrant dasthme ou de sifflements expiratoires; utiliser
paralllement au rapport principal du GINA.
Diagnostic du syndrome de chevauchement asthme-BPCO (ACOS) (mis jour en
2015). Il sagit dune copie isole du chapitre correspondant du rapport principal du GINA.
Elle est co-publie par le GINA et le GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease, www.goldcopd.org).
Les outils daide et de mise en uvre en pratique clinique seront disponibles sur le
site internet du GINA.
Les publications et autres ressources du GINA sont disponibles ladresse
www.ginasthma.org.

28

C
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Rendez-vous sur le site internet du GINA, www.ginasthma.org
Global Initiative for Asthma