Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1 Servicio Admisin
2 Subdireccin Gerencia de Sistemas de la Informacin y
Gestin de pacientes
3 Jefe de Servicio de Documentacin Clnica y Archivos
Hospital Universitario Ramn y Cajal
Autor responsable de la correspondencia
Juan Manuel Ramos Lpez
Hospital Ramn y Cajal
Carreta de Colmenar km 9,100
28034 Madrid
RESUMEN
Palabras clave
originales
The Health Record digitalized. Preliminary
solution before Electronic Health Record
ABSTRACT
Key words
Health Management; Technology and Innovation Management; Quality Control; Computerized Medical Record
originales
INTRODUCCIN
La historia clnica naci gracias a Hipcrates en los aos 460 antes de Cristo, teniendo
como fin el reflejo del estado de salud del paciente y sus familiares (1). Desde entonces la
importancia de reflejar este acto ha ido evolucionando en distintos soportes.
Entre los documentos que componen la historia estn los que reflejan la voluntad del paciente y los que plasman las consideraciones,
observaciones y juicios de valor del mdico.
Por lo que estos documentos pueden utilizarse como prueba para evaluar una actuacin
negligente o diligente ante la justicia (2).
Su acceso bien sea por un profesional sanitario
o no, debe ser confidencial (3), hecho que est
marcando un claro aumento de la legislacin
vigente, garantizando as, el derecho a la intimidad, deber de secreto y la confidencialidad
(4). Por lo tanto, debemos tenerlo en cuenta a la
hora de escoger el formato y la aplicacin para
implementar una historia clnica electrnica.
Al ser vital la informacin relativa a todo el
proceso asistencial, la legislacin obliga al almacenamiento de la misma, implicando un crecimiento desmesurado de los Servicios de Archivos Clnicos (5). Las tecnologas informticas
solucionan este problema y permiten un gran
ahorro del espacio dedicado a este fin (4).
Este almacenamiento, a veces no se produce
en el lugar idneo deseado, sufriendo deterioros en su soporte papel, hasta ahora utilizado,
bien por las condiciones ambientales de conservacin, bien por el paso del tiempo.
Otra de las importantes ventajas que contamos con los sistemas de documentacin electrnica, es el acceso simultneo a la informacin por parte de los diferentes usuarios (6).
Pero mientras acaba de llegar la era digital y su
historia clnica electrnica completa, seguimos
asistiendo a un entorno mixto donde conviven las emergentes herramientas digitales con
los medios del papel y su problemtica circundante en los Archivos de los Hospitales.
Para solventar los problemas expuestos ante-
riormente, se han propuesto muchas soluciones, que con el tiempo han ido pasando por
distintas fases tecnolgicas, como microfilmacin, discos pticos (7), o externalizacin del
archivo (8), entre otras, y todas ellas implantadas a un coste elevado.
Una propuesta vlida, es la digitalizacin de las
historias en ficheros electrnicos. Esta alternativa a la gestin clsica de los documentos en
papel, realiza una fotografa exacta de la informacin en un punto del tiempo determinado.
Adems dado la mayor potencia del hardware,
la mayor capacidad de almacenamiento, y la
rapidez en las infraestructuras de red (9), cada
vez se permiten una mejor capacidad para manejar grandes cantidades de historias clnicas y
as aumentar los potenciales clnicos tanto en
asistencia, docencia como investigacin.
Para reflejar este instante esttico se opt por
tratar las historias de Exitus cuya documentacin sera invariable y las historias denominadas Pasivas, cuya probabilidad de alteracin es
mnima (10).
Este tipo de historias clnicas contienen mucha documentacin que desde el punto de
vista del trabajo asistencial no es precisa para
la toma de decisiones clnicas. Por lo que,
aunque arriesgada solucin, una medida para
solventar el problema del espacio fsico o de
la desmesurada cantidad de papeles que se almacenan (5), es el expurgo de documentacin,
siempre y cuando sea validado el protocolo
por la comisin de Documentacin Clnica y
Archivo.
Las ventajas del escaneo de las historias clnicas de ser un fiel reflejo de los documentos,
nos lleva a garantizar la comprobacin a posteriori de los datos introducidos en los sistemas de informacin, para que reflejen con
exactitud e integridad a los originales. Adems
la calidad es hoy una exigencia y ms en las
historias clnicas, como instrumento de mayor
impacto en el funcionamiento general de los
centros sanitarios (11).
Los nuevos sistemas de historia clnica electrnica tienen el inconveniente que no pueden reflejar los consentimientos de los pacientes (6),
originales
entre otros documentos de validez. Sin embargo el sistema de escaneo de un documento
acabado y consentido, refleja hasta la firma del
paciente. Nuestro sistema no pretende utilizar software de reconocimiento de caracteres
que interpretan el contenido del documento,
sino hacer una fotografa del material tratado
(12). Gracias al avance de la tecnologa refleja
con una calidad excelente tanto manuscritos,
como pruebas especiales de electrocardiogramas, fondos de ojo, ecografas, etc).
Afortunadamente en nuestro hospital contamos con una herramienta integradora de visualizacin denominada Cajal de diferentes
soluciones electrnicas: informes de altas, informes de bioqumica, anatoma patolgica e
imgenes tiff como fiel copia de documentos
originales.
La integracin del material digitalizado en esta
herramienta, proporciona un interfaz amigable de fcil uso, conocido por el personal que
trabaja en nuestro Centro, aspecto recomendable y necesario para un xito en la utilizacin
de cualquier herramienta informtica (3).
En este artculo se describen los resultados de
un estudio ideado para analizar el efecto que
producen las acciones preventivas de los errores cometidos durante el proceso de escaneo
de historias clnicas.
MATERIAL Y MTODOS
originales
Hoja Excel que lea mediante ODBC (Object Data Base Connect) un fichero de texto
donde se reflejaba de forma automtica la fecha, el nmero de historia y el formato de los
ficheros. Si se detectaba algn error, apareca
un indicador en rojo que obliga a revisar el
proceso de digitalizacin hasta que desapareciera dicho error. Este mecanismo detectaba
los errores tipo I y algunos de tipo II.
Un segundo mecanismo utilizaba el sistema
de vista previa, impidindose su visualizacin
si el formato o la compresin no es la correcta,
as como un primer vistazo del documento.
Este permita corregir tambin los errores de
tipo II.
Por ltimo, se controlaba el contador que
mostraba el software del escner y se anotaba para su posterior auditora y destacaba los
nmeros muy dispares (ms de 10 pginas de
diferencia) encontrados respecto a la media
observada.
Para analizar el impacto de estas medidas, se
tom una muestra al azar del 10% de las historias escaneadas antes y despus de implantar
las acciones preventivas. En el primer periodo
existan 400 historias clnicas de las cuales se
analizaron 40. Despus de las acciones preventivas se analizaron 100 historias al llevar, en
aquel entonces, 1000 historias digitalizadas.
El anlisis estadstico para comparar las proporciones de errores antes y despus de la
implantacin de las medidas correctoras se
realiz mediante pruebas de chi-cuadrado. En
el caso de que las frecuencias esperadas fuesen menores a 5 en alguna celda de la tabla
de contingencia, se emple la prueba exacta de
Fisher. La comparacin de las medias de variables continuas (pginas de las historias de
exitus y pasivas) se realiz mediante la prueba de T-Student. Para todos los contrastes se
adopt un nivel de significacin del 5%. Los
anlisis se realizaron con el SPSS ver. 15 para
Windows.
Las historias objeto del estudio se podan clasificar a su vez en un 65% de historias pasivas
(26 historias en la primera fase y 65 en la segunda) y un 35% de historias de exitus (14 an-
RESULTADOS
El nmero de errores tipo I (error en la construccin del nombre o sintaxis) antes de las
medidas correctoras fue de 2 historias con
errores (5%). En la muestra despus de la implantacin de las medidas fue de 0 (0%).
Aunque hubo un disminucin en el nmero
de errores de sintaxis, sta no fue estadsticamente significativa fundamentalmente debido al escaso nmero de errores observados
(prueba Exacta de Fisher p=0,080).
Una situacin similar fue observada en el caso
de los errores tipo II (errores de contenido o
formato). En la fase previa a las medidas correctoras se encontr 1 historia con error tipo
II (2,5%) mientras que en la fase posterior no
se observ ningn error. Igualmente, aunque
hubo un decremento de los errores, ste no
fue estadsticamente significativo (prueba
Exacta de Fisher p=0,286).
Respecto a los errores tipo III relativos al nmero de pginas en las historias, se observ
que en el periodo pre intervencin fueron 13
historias errneas (32,5%) disminuyendo stas a 7 historias incorrectas (7%) despus de la
implantacin de las medidas correctoras. Esta
disminucin fue estadsticamente significativa
(prueba de chi-cuadrado p<0,001).
Por ltimo se compar el nmero de pginas
de las historias pasivas y de las historias de exitus observndose una media de 24,10 pginas
en las historias pasivas (desviacin estndar
23,03) y 87,16 pginas (desviacin estndar
52,70) en las historias de exitus. Esta diferencia fue estadsticamente significativa (prueba
t-Student p<0,001).
originales
Dada esta diferencia en el nmero de pginas,
el anlisis de la evolucin del error tipo III
se estratific segn las categoras de historia
(exitus y pasiva). En este nuevo anlisis se observ que el nmero de historias pasivas con
errores antes de las medidas correctoras fue
de 3 (11,5%) y 10 (71,4%) en las historias de
exitus. Despus de la implantacin de las medidas correctoras los errores disminuyeron a
2 (3,1%) en historias pasivas y 5 (14,3%) en
historias de exitus. Las pruebas estadsticas correspondientes determinaron una reduccin
de errores estadsticamente significativa en el
caso de las historias de exitus (prueba exacta
de Fisher p < 0,001).
DISCUSIN
AGRADECIMIENTOS
originales
BIBLIOGRAFA
8. lvarez MT. Documentacin clnica y archivo. : Ediciones Daz De Santos SA; 2004.
9. Pastor-Snchez R, Lpez-Miras A, Grvas
J. Historia clnica informatizada. Med.Clin.
1994;103:304-309.
10. Maza Cunill E, Navarro A. Digitalizacin
de las historias clnicas pasivas, nuestra experiencia en el archivo central de historias clnicas del hospital de Santa Creu I Sant Pou.
Papeles Mdicos. 1996;4(2):12-14.
11. Fernndez MT, Alcntara MA, Jimnez CD,
Aceijas FM, Len UP, Trraga RR. Programa
de calidad en un archivo de historias clnicas.
Ppeles Mdicos. 2001;11(3):107-112.
12. Estudio comparativo de modelo de datos
del Expediente Clnico informatizado orientado al problema versus el modelo de recoleccin de datos tradicional. Information and
communication technologies in healthcare development; 1 de Marzo; 3rd Virtual Congress
In Internet: www.informedica.org; 2004.
13. Gimenez-Perez D. La historia clnica: aspectos ticos y legales. Rev Calidad Asistencial. 2001;16:66-68.
14. Lpez Domnguez O. El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica. Gestin de
pacientes en el hospital Madrid: Olalla Ediciones; 1997. p. 545-597.
10