17/10/04

General

ste es el subttulo

Conferencia presentada por el Dr. Alberto Sicilia en el congreso

nacional de la Sociedad Espaola de Prtesis Estomatolgica.
Valencia 11 octubre 2004.

17/10/04

Alergia a los implantes

de Titanio
Es un fenmeno real?
Evidencia cientfica
Implicaciones mdicas y legales
Posibles soluciones.
Prof. Alberto Sicilia Felechosa
Seccin de Periodoncia.
Universidad de Oviedo

La alergia a los implantes de titanio es un fenmeno desconocido

para la profesin odontolgica, cuyo estudio debe abordarse desde
un punto de vista cientfico, revisando la evidencia que soporta su
existencia, sus implicaciones mdicas y legales, y las posibles
soluciones.

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Alergia a los implantes de

Titanio?????

no existe ofensa tan

odiosa como la heterodoxia
en el comportamiento.
Un mundo feliz
Aldous Huxley

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1.-Evidencia Cientfica
El TITANIO puede producir ALERGIAS?
Qu es el TITANIO?
Puede producir alergias?
Cmo se detectan?
Cul es el nivel de evidencia
cientfica?

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1.1.- Qu es el Titanio?
n
n
n

Descubierto en 1791.
Aislado en 1910
Refinado en 1946 por William
Justin Kroll.

TiCl4(l) + 2Mg(l) = Ti(s, esponja) + 2MgCl2(l) + calor

Rutilo

Esponja de Titanio
WJ Kroll

Descubierto en 1971, en Creed, Cornwall (England) por un clrigo

William Gregor, al analizar arena con un componente marrn rojizo.
Le llam Mechanite.
Simultneamente redescubierto en 1975 por Heinrich Klaproth en
Berln, como un componente en forma de xido del mineral Rutilo.
Dndole su nombre definitivo, titanio.
Fue aislado en 1910, pero permaneci como una curiosidad de
laboratorio hasta 1946, en que William Justin Kroll (Luxemburgo)
desarroll su produccin comercial reduciendo Tetracloruro de Ti
con magnesio, desarrollando un proceso de refinamiento que an
se emplea hoy.

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Es un material mgico?
Virtudes clsicas del Ti
n

n
n
n
n
n

Es el metal ms resistente para su

peso.
Estable frente a la corrosin.
Soporta elevadas temperaturas.
No produce alergias????
Tiene efecto blanqueador.
Poder refractivo.

Sus excelentes virtudes han provocado un uso muy extendido.

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Es un material mgico?
Utilizacin del Titanio
como metal
n
n
n
n
n
n
n

Industria aero-espacial.
Industria aero-natica.
Industria pesada.
Equipamiento deportivo.
Joyera y relojera.
Instrumental quirrgico.
Prtesis biomdicas.

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Es un material mgico?
El 95% del consumo
mundial de titanio es en
forma de dixido de Titanio
n
n

n
n

Pinturas blancas.
Blanqueador en tejidos
papel, plsticos y otros
materiales.
Excipiente de
medicamentos, y cremas de
cosmtica.
Componente de protectores
solares.
Aditivo de alimentos.
TiO2, E 171.

El 95% son Aplicaciones disipativas, con mayor riesgo de alergias:

Pinturas blancas.
Blanqueador en tejidos papel, plsticos y otros materiales.
Excipiente de medicamentos, y cremas de cosmtica.
Componente de protectores solares.
Aditiv o de alimentos.
Figura en la composicin como TiO2, o como el aditiv o E 171.

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La vida real
n

Dar ejemplos o contar ancdotas

de la vida real
Mostrar inters por la situacin de
la audiencia, si resulta apropiado

Los metales en el medio de la tabla peridica son denominados

metales de transicin, como su nombre indica son inestables y se
unen con facilidad a enzimas y protenas celulares. Ti, Cr, Ni, Au y Hg
por ejemplo son metales de transicin. Nuestras clulas y enzimas
son ricas en grupos sulfhidrilo (SH), al que se unen los metales, que
cuando se oxidan en el cuerpo forman iones metlicos, que tienen
gran avidez por esos grupos. Las protenas y clulas modificadas en
su estructura por el ion, no son reconocidas por el sistema inmune,
que las destruye, y comienza el proceso autoinmune.

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1.2.- Puede producir alergias?

La hipersensibilidad es una respuesta inmunitaria
excesiva ante el contacto con un antgeno previamente
conocido (Roitt 2001).

La [Ti] normal en tejidos humanos es de 50

ppm, en tejidos periimplantarios 300-1000
ppm (Parr 1985).
Tras la ciruga de un implante se detectan
elevaciones de la [Ti] en ganglios regionales
y pulmones (Frisken 2002).
En implantes fracasados la [Ti] en sangre,
pulmones y ganglios regionales aumenta de
4 a 10 veces (Smith 1997, Frisken 2002).
Desgaste fricativo -freeting corrosion- (Lalor
1991, Frisken 2002).

Para producir una sensibilizacin un metal tiene que tener contacto

con nuestro sistema inmune. El titanio se encuentra en nuestro
organismo, pero se eleva de forma apreciable tras una ciruga de
implantes, y especialmente tras el fracaso de un implante
ortopdico.

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Hipersensibilidad anafilctica
(tipo I)
La reaccin de un alergeno con los anticuerpos IgE,
unidos a los mastocitos, producindose la degranulacin
de estos y la liberacin de mediadores (Roitt 2001).

Iones no sensibilizantes por si

mismos activan el sistema inmune
unidos a protenas, formando Ag
haptnicos (Hallab 2001).

Ti

En condiciones normales se produce

una respuesta defensiva aguda (horas),
pero en condiciones anormales la
liberacin de mediadores masiva puede
llegar a desencadenar una urgencia
mdica vital (Roitt 2001).

El titanio, unido a protenas de nuestro organismo puede formar un

antgeno haptnico y desarrollar una respuesta tipo I.

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Hipersensibilidad mediada por

clulas (retardada o tipo IV)
Las clulas T reconocen al Ag y estimulan la proliferacin
activacin y migracin de grupos celulares, macrfagos,
cels. epitelioides, cels. killer y/o eosinfilos -Th2-(Roitt
2001).

La reaccin llega a su mximo a las 48h,

si el Ag persiste se provoca una
hipersensibilidad retardada crnica granuloma crnico - (Roitt 2001).

La hipersensibilidad a un metal puede

considerarse una curiosidad clnica,
excepto por respuestas inmunes sobreagresivas a los Ags haptnicos que
pueden crear complicaciones clnicas
(Hallab 2001).

Otra posibilidad, ms conocida es el desarrollo de una respuesta

tipo IV.

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1.3.- Cmo se detecta la

alergia al Titanio?
n
n
n
n

Sospecha clnica.
Test cutneos (Patch Test).
Test Epicutneos (Test de Prick)
Test in vitro:
Test de proliferacin de linfocitos
(LTT - MELISA).
u Test de inhibicin de la migracin
de los leucocitos (LMI).
u

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Test cutneos (test de Prick)

Test epicutneos (parches)
n
n

n
n

Ms utilizados.
Especficos. Menos sensibles.
u >E test. Epicutneos
(Yamauchi 2000).
Pueden inducir hipersensibilidad.
Cierto consenso internacional:
u ICDRG
u DKG
u GEIDC

Suhonen 2001, Bircher 2001,

Hallab 2001, Yamauchi 2000,
Okamura 1999.

Los test cutneos y epicutneos son los ms utilizados. Se emplean

antgenos de control elaborados de acuerdo a consensos
internacionales, como el ICDRG (Grupo Internacional de
Investigacin en Dermatitis de Contacto). Son test bastante
especficos, siendo poco probable la produccin de falsos positivos
(por irritacin). Podramos decir que en el peor de los caso
infraestiman la frecuencia de aparicin de la alergia a los metales.

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Test in vitro:

n
n

LMI.
LTT - MELISA.
u
u
u

Muy sensible, poco especfico.

in vitro, no afecta al paciente.
irritacin linfocitos.

www.melisa.org

Los test in vitro son menos empleados, el ms conocido es el test

Melisa, que valora la proliferacin de los linfocitos obtenidos de la
sangre del paciente al entrar en contacto con el antgeno. No es muy
utilizado en la bibliografa internacional sobre implantes quirrgicos,
y su alta sensibilidad puede provocar la sobrestimacin de la
deteccin de alergias.

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1.4.- Cul es el nivel de

evidencia cientfica en la alergia a
metales? Afecta al 10-15% de la poblacin general.
Los complejos haptnicos derivados de la
degradacin de implantes metlicos han
sido asociados temporalmente con:
n Dermatitis.
n Urticaria.
n Vasculitis.
n Supresin inmune inespecfica.
Hallab 2001
n Sndrome de Fatiga Crnica.
Stejskall 1998
(www.melisa.org)
La evidencia cientfica existente sobre la relacin entre la presencia
de implantes metlicos y reacciones alrgicas se basa en los
hallazgos de estudios clnicos y estudios de cohortes.

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Estudios Clnicos:
n

1966 primera asociacin entre una dermatitis grave y

un implante metlico (Foussereau 1966).
Estudios clnicos han asociado alergia a implantes
metlicos y metalosis en:
u Implantes cardiovasculares
u Ortopdicos
u Ciruga plstica
u Implantes dentales
En algunos de ellos se comprob que la eliminacin
del implante eliminaba los sntomas, y la
reimplantacin los reproduca.
Los test cutneos infraestiman el nmero de casos de
alergia.
Hallab 2001

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Estudios de cohortes:
16 estudios (1700 pacientes) demostraron asociacin entre:
n
Implante metlico e hipersensibilidad.
n
Fracaso de implante e hipersensibilidad.
Hallab 2001

Se detect una asociacin importante y significativa entre la

presencia de implantes ortopdicos fracasados y alergia a metales.
La prevalencia de alergia a metales es 6 veces mayor en portadores
de implantes ortopdicos fracasados que en la poblacin general.

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Estudios sobre implantes de

titanio:
La hipersensibilidad a metales puede
ocurrir incluso en implantes hechos
de metales considerados muy
biocompatibles, como el titanio.
Hallab 2001

Y en estos estudios se observan incluso alergias a implantes de

titanio.

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Miniplacas para fracturas

mandibulares.
Katou 1996.
Aerosoles
desodorantes.
Basketter 2000

Artroplastias de
cadera y rodilla.
Lalor 1991, Cook
1991, Hunt 1994.

Enfermedad pulmonar
granulomatosa, fibrosis
ocupacional y astma.
Redline 1986, Shirakawa 1989,
Nemery 1990, Breton 1992.

Marcapasos.
Peters 1984, Buchet 1992,
Abdallah 1994, Yamauchi
2000, Dery 2002.

Placas para fracturas. Ungersboeck 1995, Togersen 1995.

Hay evidencia de alergia a implantes de titanio, o productos con

titanio, basada en estudios clnicos.

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Estudios sobre alergia al

titanio en implantologa dental:
La hipersensibilidad al titanio como
material de implante en el rea oral
y maxilofacial probablemente ocurre
ms frecuentemente de lo que se ha
detectado en la bibliografa.
Mathew & Frame JOMI 1998
Del 1.4 al 5.6% de los sospechosos
de alergia a metales lo son al Ti.
Okamura 1999, Stejskal 1998

Los test de Okamura son cutneos, los de Stejskall son Melisa, que
sobrestima la alergia a los metales.
La alergia al titanio se ve poco frecuentemente, y en el rea oral se
detecta difcilmente.

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Estudios sobre alergia al

titanio en implantologa dental:
La mayor parte de la superficie del
implante osteointegrado est sumergido
en el hueso y aislada del mismo.
La mucosa oral necesita de [Ag] 5 a 12
veces mayores que la piel para producir
reacciones tisulares microscpicas.
Diferencias de permeabilidad, de
mecanismos de hipersensibilidad y de
distribucin de las clulas de Langerhans.
Formacin de una barrera de
glicoprotenas salivares.
Baas 1993

Esto es debido a que el implante osteointegrado exitosamente est

aislado del hueso del paciente por una capa de hidroxiapatita
endgena, y la parte que entra en contacto con el surco periimplantario, o con la mucosa oral, esta pasivizado por una barrera
de glicoprotenas salivares. Por otra parte la mucosa oral es mucho
ms resistente al estmulo antignico que la piel.

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Estudios sobre alergia al

titanio en implantologa dental:
Edema y eritema facial y gingival
tras un implante dental, con
pruebas cutneas positivas.
Schweitzer. Dermatosen 1997.
Dos casos de hiperplasia de la
mucosa peri-implantaria, refractaria
al tratamiento, con histologa
compatible con proceso alrgico,
que ceden al cambiar los pilares de
Ti por otros de Au.
Mitchel. JOMI 1990.
Dr. Khodera. www.melisa.org

La revisin bibliogrfica aporta dos estudios clnicos sobre alergia al

titanio e implantes dentales, y en la pgina web de la Melisa
Foundation se publica un caso ms del Dr. Khodera, alerglogo
japons.

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Estudios sobre alergia al

titanio en implantologa dental:
Se debe tener en cuenta la
posibilidad de una hipersensibilidad
al Ti cuando el paciente, tras una
intervencin de implantes,
presente dolor, prurito, dermatitis, o
edema y eritema de la piel o de la
mucosa oral.
Mathew & Frame JOMI 1998

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1.4.- Cul es el nivel de

evidencia cientfica en la alergia al
titanio?
La alergia al Titanio existe.
Esta relacionada con la presencia de
implantes ortopdicos, especialmente
fracasados.
Hay poca bibliografa.
La evidencia existente se basa en estudios
clnicos y estudios de cohortes.
Gran necesidad de estudios sobre alergia
al Ti en pacientes portadores de
implantes dentales.

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Alergia al titanio en pacientes de

implantes dentales.
Alberto Sicilia, Gerardo Coma.
33 pacientes fueron reclutados, entre los
1500 que consultaron para hacer un
tratamiento con implantes dentales
entre septiembre 2001 y septiembre
2004 en nuestro grupo de clnicas.
Polialrgicos.
Expuestos a ciruga con Ti.
Expuestos con sntomas.
Lesiones mucosas.
Fracasos de Implantes.

Junto al Dr. Gerardo Coma realizamos un estudio clnico, en el que

se le realizaron pruebas a 33 pacientes, un 2.2% de los 1500 que
consultaron para la colocacin de implantes. El motivo de hacer la
prueba de alergia en el examen pre, o postoperatorio fue:
1.- presentaban mltiples alergias.
2.- a pacientes expuestos en aos previos a varias cirugas de
implantes.
3.- a pacientes que tras una ciruga de implantes presentaban
sntomas compatibles con un cuadro alrgico.
4.- a pacientes que desarrollaban lesiones mucosas refractarias.
5.- a pacientes con implantes fracasados.

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Alergia al titanio en pacientes de

implantes dentales.
Alberto Sicilia, Gerardo Coma.
800 controles concurrentes fueron
seleccionados en la clnica de los Drs.
Coma (Oviedo).
Controles

Port. Ti

No port.

No alrgicos

100

100

A. Resp. (Tipo I)

100

100

A. Cut. (Tipo IV)

100

100

A. Metales

100

100

Total

400

400

Fueron seleccionados 800 controles. Pacientes no alrgicos,

pacientes con alergias tipo I (respiratorias) y tipo IV (cutneas), y
pacientes con alergia a metales.

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Alergia al titanio en pacientes de

implantes dentales.
Alberto Sicilia, Gerardo Coma.
International Contact Dermatitis Research
Group (ICDRG)
Pruebas epicutneas con lectura retardada a
las 24, 48 y 72 h (HS tipo IV):
Parches Leukotest Sensitive (Beiersdorf
AG), Curatest (Lohman & Rauscher GMBH) y
Finn Chambers on Scanpor (Epitest Ltd).
TiO2 en baselina (0.1 y 5%), y Ti metal en
solucin acuosa (0.1 y 5%)*.
Pruebas cutneas de lectura inmediata, a los
10, 20 y 30 mins (HS tipo I).
TiO2 en baselina (0.1 y 5%), y Ti metal en
solucin acuosa (0.1 y 5%)*.
* Laboratorios CBF Leti SA, y Marti Tor.

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Alergia al titanio en pacientes de

implantes dentales.
Alberto Sicilia, Gerardo Coma.
Test cutneos y epicutneos:
- 8 positivos de 33 casos (24%).
- 0 positivos de 800 controles.

Polialrgicos
Expuestos

Total
10
6

10
6

+
0
0

Exp. + sntomas

3 (50%)

Lesiones mucosas

Fracasos explic.

Frac. No explic.

5 (83%)

Se detectaron 8 positivos al titanio (24% de los explorados con las

pruebas, y 0.5% de los pacientes candidatos a implantes), que se
concentraron en el grupo de los pacientes expuestos a una ciruga
con implantes con sntomas compatibles con cuadros alrgicos en
el postoperatorio, y a pacientes con implantes fracasados.

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2.- Implicaciones
Mdicas y Legales
2.1.- Debo hacer sistemticamente
pruebas de alergia al Titanio?
No, el 99% (825/833) de los pacientes
estudiados no ha sido alrgico al Titanio.

30

17/10/04

2.- Implicaciones
Mdicas y Legales
2.2.- Ante un episodio alrgico tras
una ciruga de implantes, debo considerar
que el material del implante puede estar
relacionado?
S.
Un 50% de los casos (3/6) con
sntomas alrgicos en el
postoperatorio inmediato o cercano,
eran alrgicos al titanio.

31

17/10/04

2.- Implicaciones
Mdicas y Legales
2.3.- Ante un paciente que acude para
colocar implantes, con antecedentes de
fracasos de implantes, debo valorar en el
estudio una posible alergia al titanio?
S.
Un 83% de los casos con fracasos
previos, difcilmente explicables,
eran alrgicos al titanio.

32

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2.- Implicaciones
Mdicas y Legales
2.4.- Ante un paciente con implantes
fracasados que es positivo a las pruebas
de alergia al titanio, puedo pensar que la
causa del fracaso ha sido la alergia?
No.
No existe relacin causal establecida,
y hay evidencias de tolerancia
asintomtica de implantes de titanio
exitosos en pacientes alrgicos a ese
metal.

NO EXISTE EVIDENCIA PARA RETIRAR IMPLANTES EXITOSOS

ASINTOMTICOS EN PACIENTES ALRGICOS AL TITANIO.

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Mujer 43a. Buen estado general. Anovulatorios. Fuma 50 cd. Periodontitis crnica
mod-av. Defecto de volumen en 11-21.
10-03 Microciruga colocacin implantes 11, 21, injerto de tejido conectivo 11-21,
implantes 37m-37d y 46-47m-47d.
1 mes dp sufre episodio de eritema facial con enrojecimiento prurito y
descamacin de pmulos, mejillas y entrecejo. Repite el cuadro a los 4 meses.
01-04 Hipersensibilidad al Ti tipo I, mediada por IgE. Positividad a Cr y Ni.
Negativo a Ta, otros metales y materiales odontolgicos

10-04

PACIENTE CON ALERGIA AL TITANIO, DETECTADA TRAS LA

INTERVENCIN COINCIDIENDO CON LA PRESENTACIN DE UN
CUADRO DE SINTOMATOLOGA ALRGICA, EN LA QUE AL AO DE
LA COLOCACIN DE LOS IMPLANTES SE VE UNA BUENA
RESPUESTA CLNICA EN LOS TEJIDOS BLANDOS Y DUROS
PERIIMPLANTARIOS.

34

17/10/04

2.- Implicaciones
Mdicas y Legales
2.5.- Ante un paciente que acude para
colocar implantes, que es alrgico al
titanio, debo colocarle ms implantes de
titanio?
No. 0.5% (8/1500 pacientes)
Ante un paciente sensibilizado
previamente no parece razonable
exponerle de nuevo quirrgicamente
a un alergeno que permanecer
largo tiempo en su organismo.

EN ESTE CASO ESTARAMOS HACIENDO EL IMPLANTE EN UN

PACIENTE PREVIAMENTE SENSIBILIZADO, CON LO QUE EL
RIESGO ES MAYOR. DE ENTRADA EL PASO DE TITANIO A SANGRE
PODRA PROVOCAR UNA RESPUESTA ALRGICA AGUDA, Y STA
INTERFERIR EN LA INTEGRACIN DEL MISMO. NO PUEDE
DESCARTARSE LA APARICIN DE UN CUADRO DE MAS
GRAVEDAD. LO MAS RAZONABLE, SIGUIENDO EL PRINCIPIO DE
MXIMA SEGURIDAD PARA EL PACIENTE, ES UTILIZAR OTRO
MATERIAL PARA EL IMPLANTE.

35

17/10/04

3.- Posibles soluciones

36

17/10/04

3.- Posibles soluciones

Prevencin: hacer un buen
diagnstico y evitar fracasos.

37

17/10/04

3.- Posibles soluciones

Prevencin: hacer un buen
diagnstico y evitar fracasos.
Recubrimiento de hidroxiapatita

38

17/10/04

Mujer 43a. Buen estado general. Hipercolesterolemia. Periodontitis avanzada.

Defecto de volumen en 11-21.
1998-99 Microciruga colocacin implantes14i-24i, 34i-36i y 44i-47i.
11-01 Microciruga colocacin implantes 32 y 42. Exfoliacin espontnea 42i.
01-02 Hipersensibilidad al Ti tipo I, mediada por IgE, reaccin tipo IV al Cr, Ni y
parafenilendiamina.

EN ESTA PACIENTE, CON UNA HISTORIA IMPORTANTE DE

CIRUGAS PREVIAS DE IMPLANTES, SE PRODUJO UNA AVULSIN
EXPONTNEA DE UN IMPLANTE EN POSICION 42 EN LA PRIMERA
SEMANA. POSTERIORMENTE SE COMPROB LA ALERGIA AL
TITANIO, PROBABLEMENTE, DE ACUERDO CON LA BIBLIOGRAFA
REVISADA, UNA CONSECUENCIA DE LA AVULSIN Y NO LA
CAUSA.

39

17/10/04

10-02 Microciruga de colocacin de implante en 42, cilindro de hidroxiapatita

(Integral. Sulzer Calcitek), con tornillo de cierre de Au platinado.
04-03 Microciruga de conexin, con colocacin de pilar de curacin de Au
platinado.

SE LE COLOC UN IMPLANTE RECUBIERTO DE HIDROXIAPATITA,

AL QUE SE LE REALIZARON, A MEDIDA, UN TORNILLO DE CIERRE
Y UN PILAR DE CURACIN DE ORO PLATINADO.

40

17/10/04

TRAS UNA CURACIN SIN COMPLICACIONES, SE REALIZ LA

PRTESIS FINAL DE FORMA EXITOSA.

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17/10/04

3.- Posibles soluciones

Prevencin: hacer un buen
diagnstico y evitar fracasos.
Recubrimiento de hidroxiapatita
Acelerar el proceso de
formacin de hidroxiapatita
endgeno.

Hay autores que sugieren que la pelcula de hidroxiapatita que se

forma de forma natural en el permetro del implante lo aisla del
huesped, por lo que los tratamientos de superficie destinados a
acelerar industrialmente ese proceso, tericamente evitaran el
contacto titanio-huesped.

42

17/10/04

3.- Posibles soluciones

Prevencin: hacer un buen
diagnstico y evitar fracasos.
Recubrimiento de hidroxiapatita
Acelerar el proceso de formacin
de hidroxiapatita endgeno.
Otros metales: Tantalio.

Finalmente se podra utilizar otro tipo de metales, de carctersticas

biolgicas semejantes al titanio, como el tantalio.

43

17/10/04

Gracias por vuestra atencin

www.clinicasicilia.com
Fotografa de Cristbal Rovs.
LA ALERGIA AL TITANIO NO ES UN NEGRO NUBARRN QUE
ENSOMBRECE EL FUTURO DE LOS IMPLANTES DE TITANIO,
PERO DEBE TENERSE EN CUENTA EN UN GRUPO ESPECIAL, Y
POCO FRECUENTE, DE PACIENTES PARA EVITAR
COMPLICACIONES. SE HA OBSERVADO SU ASOCIACIN A LOS
IMPLANTES FRACASADOS Y A LOS PACIENTES CON CUADROS
ALRGICOS TRAS LA CIRUGA, AUNQUE NO SE PUEDE
ESTABLECER UNA RELACIN CAUSA EFECTO. PARECE
INDICADO HACER PRUEBAS DE ALERGIA A PACIENTES CON
FRACASOS PREVIOS O CON SINTOMATOLOGA, Y NO PARECE
RAZONABLE COLOCAR IMPLANTES DE TITANIO EN PACIENTES
PREVIAMENTE SENSIBILIZADOS. NO EXISTEN FUNDAMENTOS
PARA RETIRAR IMPLANTES ASINTOMATICOS EN PACIENTES
ALERGICOS, NI PARA ESPERAR UNA MALA EVOLUCIN DE LOS
MISMOS.

44