Ministerio de Salud Publ HOSPITAL RODRIGUEZ ZAMBRANO P PLAN INTEGRAL DE CALIDAD 2015 -2017 ACREDITACION CANADA - ECUADOR PLAN bE GESTION DE CALIDAD “IWP ena INDICE 1. INTRODUCCION...... 2. ANTECEDENTES... 3. MARCO LEGAL.... 4. OBJETIVOS. 4.1 PROPOSITO 4.2 Objetivo General... 4.3 Objetivos Especificos 5. ALCANCE.... 6. INFORMACION GENERAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD... 6.1 ELEMENTOS ORIENTADORES DE LA INSTITUCION...... 62 TIPO DE ESTABLECIMIENTO Y COBERTURA: 1. srnnnnnnnnenene 12 63 DOTACION DE CAMAS. : ss 3 B 64 ESTRUCTURA ORGANICA 65 CARTERA DE SERVICIOS... e cence dS 7. GESTION DE CALIDAD INSTITUCIONAL..... 7.1. Mision de la Unidad de Calidad Velar por la implementacion y el cumpiimiento del sistema integral de gestién de calidad y de los procedimientos e indicadores de calidad de cada uno de los servicios provistos por el hospital para satisfacer las necesidades de la demanda y la interaccién con otros sistemas en su contexto 7 -10 10 11 14 v7 7.2 Productos y Servicios... sca sass 8. COMITE DE ACREDITACION CANADA HOSPITAL RODRIGUEZ ZAMBRANO... 19 8.1 — Reglamento del Comité de Acreditacion: 19 9. DESARROLLO DEL PLAN DE CALIDAD eee 24 10. MEDIDAS DE CALIDAD EN GOBERNANZA .... e000 24 11, MEDIDAS DE CALIDAD DE LIDERAZGO. seniseee 2S 12, MEDIDAS DE CALIDAD DE SERVICIOS DE CUIDADOS CRITICOS..... 26 13. MEDIDAS DE CALIDAD DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES. 26 14, MEDIDAS DE CALIDAD EN SERVICIOS DE CUIDADO AMBULATORIO 0:27 145. MEDIDAS DE CALIDAD DE SERVICIOS TRANSFUSIONALES Y BANCO DE SANGRE... 146. MEDIDAS DE CALIDAD DE LABORATORIOS BIOMEDICOS 17. MEDIDAS DE CALIDAD DE SERVICIOS DE EMERGENCIAS 27 28 28 2 PLAN DE GESTION DE CALIDAD 2015, -HRZ a_— ie ‘AGREDITAGION 19. MEDIDAS DE CALIDAD PARA PREPARACION DE EMERGENCIAS Y DESASTRES..... 20. MEDIDAS DE CALIDAD DE SERVICIOS OBSTETRICOS..... a 21. MEDIDAS DE CALIDAD EN SERVICIOS QUIRURGICOS...... 31 22. MEDIDAS DE CALIDAD E SERVICIO DE ESTERILIZACION.... 32 23. MEDIDAS DE CALIDAD EN CONTROL DE INFECCIONES........7.. 32 24. MEDIDAS DE CALIDAD EN SALA DE OPERACIONES....rsnsnennnntennnnsiee 33 25. MEDIDAS DE CALIDAD EN EL MANEJO DE LA MEDICACION......... ic BB 26. MEDIDAS DE CALIDAD DE SERVICIOS MEDICOS...... 34 27. CONCLUSIONES.... 35 28. ANEXOS..... 29 31 35 PLAN DE GESTION DE CALIOAD 2015 ~HRZ1. INTRODUCCION Alineados en el Objetivo numero tres del Plan del Buen Vivir Mejorar la calidad de vida de la poblaci6n, el mismo que enfatiza lo esencial que es promover practicas de vida saludable en la poblacién fortaleciendo los programas de prevencién, control y vigilancia de la enfermedad, brindando atencién oportuna a los grupos de atencién prioritaria, como también respetar, promover las practicas de medicina ancestral y alternativa, y entendiendo lo esencial de establecer los ejes estratégicos con el fin de mejorar la calidad de los servicios de salud del Hospital, se ha desarroliado el presente Plan de Calidad 2015-2017 que constituye la hoja de ruta orientando nuestros servicios a la misién institucional la cual incluye prestar servicios de salud con calidad y calidez enmarcando la filosofia total de nuestra razon ser y hacia donde queremos llegar El principio de gestion de calidad, se fundamenta en la orientacién hacia la satisfaccién de expectativas y necesidades de los usuarios internos/ externos, siendo coherentes con la responsabilidad de garantizar la seguridad de los mismos. Son muchas las decisiones que se deben tomar y muchas las actividades que hay que realizar hasta llegar a implantar un sistema de calidad, para lo cual se requiere un enfoque estratégico y una serie de cambios formales y mentalidad: APTITUD Y ACTITUD, que funcione de manera eficiente y busque la EXCELENCIA de manera sistematica. En ‘nuestra realidad institucional la Calidad esta plenamente ligada al Objetivo institucional Nro. 5: Garantizar una atencién de calidad y respeto a los derechos de las y los usuarios para lograr la satisfaccién con la atencién recibida, coherente con el séptimo objetivo _estratégico establecido dentro de esta Unidad de Salud es Garantizar la seguridad del usuario interno y externo. El Plan de Mejora de la Calidad establece una estrategia de fondo, de largo recorrido a través del Sistema de Gestion de Calidad, incorporando transformaciones basadas en el andlisis mejoramiento continuo de los procesos y sistemas, con el objetivo de afiadir valor a la atencién integral que reciben los pacientes, las estructuras organizativas, las personas, las tecnologias y las infraestructuras. Un modelo estratégico de calidad claramente orientado a la ciudadania de la Provincia de Manabi y sus alrededores para buscar un Sistema Sanitario Publico eficaz y eficiente, sostenible en el tiempo, modemo y con capacidad y flexibilidad suficiente para adaptarse a los cambios de su entorno en la busqueda de la excelencia en la prestacién de servicios. Todo ello con el objetivo de ofrecer calidad y seguridad al usuario interno y externo adecuadas a sus necesidades con el objetivo fundamental de cubrir las expectativas de estos, universalizando el desarrollo de herramientas de caracter estratégico como el Modelo de Acreditacién basado en la autoevaluacién y la mejora continua. = HRZ— seers 2. ANTECEDENTES - En los ultimos 8 afios el Ecuador ha dado un wuelco en varios ambitos especialmente en el sector salud se realizaron profundas transformaciones Institucionales, que le permitan cumplir con el compromiso constitucional, de garantizar la salud con calidad y calidez a toda la poblacién del pais. La Constitucién de la Republica del Ecuador en su Art. 32 indica que la salud es un derecho que garantiza el estado, cuya realizacién se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentacién, la educacién, la cultura fisica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El estado garantizara este derecho mediante politicas econémicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusién a programas, acciones y servicios de promocién y atencién_ integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestacion de los servicios de salud se regira por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucién y bioética, con enfoque de género y generacional. EI Plan Nacional del Buen Vivir en su Objetivo 3, politica 3.1 literales e) Implementar sistemas de calidad con estndares normalizados que faciliten la regulacién, el control y la auditoria de los’servicios que componen el Sistema Nacional de Inclusion y Equidad Social. f) Promover la certificacién, la acreditacién, el licenciamiento y/o la autorizacién, segun corresponda, de la prestacién de servicios que componen el Sistema Nacional de Inclusién y Equidad Social. El Ministerio de Salud Publica del Ecuador, en cumplimiento de sus atribuciones y responsabilidades, con el fin de impulsar un cambio cultural que fortalezca el liderazgo institucional y la gestién de calidad, con lo cual se pretende ser reconocidos por la ciudadania como hospitales accesibles, que prestan una atencién de calidad que satisfaga las necesidades y expectativas de la poblacién bajo principios fundamentales de la salud publica y bioetica, utilizando la tecnologia y los recursos pliblicos de forma eficiente y transparente de acuerdo al Estatuto Organico de Gestion Organizacional por Procesos, el mismo que consta la creacién de la Subsecretaria Nacional de Garantia de la Calidad y la Direccién Nacional de Calidad de los Servicios de Salud, misma que es responsable de una gama de acciones inherentes al funcionamiento del Sistema Nacional de Garantia de Calidad, AREE117 de mayo del 2013, el Ministerio de Salud Publica, suscrito al contrato No. 0000067, “Contratacion de una empresa que realice la preparacion y acreditacién de 44 Hospitales del Ministerio de Salud Publica del Ecuador, en base al modelo Canadiense" con la ONG Acreditacién Canada Internacional Con estos antecedentes el Hospital General Rodriguez Zambrano inicia el proceso de Acreditacién a principios de 2014, con los preparativos para su autoevaluacién, al momento el Hospital se encuentra en el desarrollo e implementacion del Sistema de Gestién de Calidad mediante la Norma ISO 9001:2008; Los Estandares de Acreditacion Canada y el Estatuto Organico de Gestion por Procesos. 3. MARCO LEGAL CONSTITUCION DE LA REPUBLICA DEL ECUADOR Art. 32 La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacion se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentacién, la educacién, la cultura fisica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizara este derecho mediante politicas econémicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusién a programas, acciones y servicios de promocion y atencién integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestacion de los servicios de salud se regira por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucién y bioética, con enfoque de género y generacional Art. 361 El Estado ejercera la rectoria del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, sera responsable de formular la politica nacional de salud, y normard, regulara y controlara todas las actividades relacionadas con la salud, asi como el funcionamiento de las entidades del sector. Art. 362 La atencién de salud como servicio piblico se prestara a través de las entidades estatales, privadas, auténomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud serdn seguros, de calidad y calidez, y garantizaran el consentimiento informado, el acceso a la informacion y la confidencialidad PLAN BE GESTION DF CALIDAD 2015, RZde la informacion de los pacientes. Los servicios publicos estatales de salud serdn universales y gratuitos en todos los niveles de atencién y comprenderén los procedimientos de diagnéstico, _ tratamiento, medicamentos y rehabilitacion necesarios. PLAN NACIONAL DEL BUEN VIVIR OBJETIVO 3: Mejorar la Calidad de Vida de la Poblacion Politica PNBV 3.1 e.- Implementar sistemas de calidad con estandares normalizados que faciliten la regulacién, el control y la auditoria de los servicios que componen el Sistema Nacional de Inclusién y Equidad Social f.- Promover la certificacién, la acreditacion, el licenciamiento y/o la autorizacion, segin corresponda, de la prestacién de servicios que componen el Sistema Nacional de Inclusién y Equidad Social. LEY ORGANICA DE SALUD. Art, 4. La autoridad Sanitaria Nacional es el Ministerio de Salud Publica, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoria en salud; asi como la responsabilidad de la aplicacién, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley; y las normas que dicte para su plena vigencia seran obligatorias. Art, 6. Es responsabilidad del MSP disefiar en implementar programas de atencion integral y de calidad a las personas durante todas las etapas de la vida y de acuerdo con sus condiciones particulares Art. 10. Quienes forman parte del sistema nacional de salud aplicaran las politicas, programas y normas de atencién integral y de calidad, que incluyen acciones de promocién, prevencion, recuperacion, rehabilitacion y cuidados paliativos de la salud individual y colectiva, con sujecién a los principios y enfoques establecidos en el articulo 1 de esta ley. PLAN DE GESTION DF CALIDAD 2015 RZESTATUTO ORGANICO—SUSTITUTIVO.-—«~DE_—sGESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA FTACION Conforme el articulo 17 del Estatuto Organico Sustitutivo de Gestion Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud Publica, la Subseeretaria Nacional de Gobernanza de la Salud tiene como mision: “Garantizar la calidad y mejora continua de los servicios de salud que presta el Ministerio de Salud Publica, mediante la definicion de estandares de calidad, infraestructura y equipamiento sanitario, para contribuir a mejorar la salud de la poblacién; en concordancia con las politicas sectoriales, normativa vigente y modelos de atencién aprobados. ESTATUTO ORGANICO DE GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS DE LOS HOSPITALES DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Conforme el articulo 17 del Estatuto Organico Sustitutivo de Gestion Organizacional por Procesos de! Ministerio de Salud Publica, la Direccién Nacional de Calidad de los Servicios de Salud tiene como mision: " Garantizar la calidad, eficiencia y efectividad en la prestacién de los servicios de salud que brinda el Ministerio de Salud Publica, en el marco de los derechos de las personas, con el propésito de lograr la excelencia en los servicios; conforme a las politicas sectoriales, modelos de calidad, normativas y lineamientos estratégicos establecidos” Conforme al Capitulo Ill, literal 3.4 de los Procesos habilitantes de Asesoria, del Estatuto Organico de Gestion Organizacional por Procesos de los Hospitales del Ministerio de Salud Publica, la Unidad de Calidad tiene como mision: “Velar por la implementacién y el cumplimiento del sistema integral de gestion de calidad y de los procedimientos ¢ indicadores de calidad de cada uno de los servicios provistos por el hospital para satisfacer las necesidades de la demanda y la interaccién con otros sistemas en su contexto. LEY DEL SISTEMA ECUATORIANO DE CALIDAD Art. 1.- Esta Ley tiene como objetivo establecer el marco juridico del sistema ecuatoriano de la calidad, destinado a: i) regular los principios politicas y entidades relacionados con las actividades vinculadas con la evaluacion de la conformidad, que facilite el cumplimiento de los PLAN DE GESTION DE CALIDAD 2015 “HAZsine E compromisos internacionales en ésta materia; ii) garantizar el cumplimiento de los derechos ciudadanos relacionados con la seguridad, la proteccién de la vida y la salud humana, animal y vegetal, la preservacion del medio ambiente, la proteccién de! consumidor contra practicas engafiosas y la correccién y sancién de estas practicas; y, ii) Promover e incentivar la cultura de la calidad y el mejoramiento de la competitividad en la sociedad ecuatoriana 4. OBJETIVOS 4.1 PROPOSITO Implementar un plan integral de Gestién de Calidad para brindar seguridad en los servicios provistos por el Hospital enfocados en satisfacer las necesidades de integrales en servicios de salud a los usuarios internos y externos/pacientes. 4.2'Objetivo General Elevar la calidad de los servicios de salud, mediante el cumplimiento de la politica de calidad del hospital generando una cultura orientada a satisfacer las necesidades de los usuarios y garante de los derechos de La Ciudadania, Los profesionales y El Espacio Compartido. 4.3 Objetivos Especificos 1, Desarrollar un Sistema de Gestion de Calidad mediante la Norma ISO 9001:2008. Implementar los Estandares de Acreditacin Canada Implementar las Practicas Organizacionales Requeridas Mejorar la gestién por procesos en todas los servicios del hospital Obtener la satisfaccién de los clientes externos e internos, desarrollando una asistencia eficiente, segura, y basada en la mejor evidencia cientifica disponible. aawon PLAN DE GESTION DE CALIDAD 2015 = HRZ |sere 5. ALCANCE “— El alcance de este documento, es de aplicacion a todos los procesos del Hospital General Rodriguez Zambrano, estableciéndose en funcién del Estatuto Organico de Gestion por Procesos 0001537 2012, para Hospitales del Ministerio de salud Publica donde se detalla los productos y servicios. 6. INFORMACION GENERAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Razé6n Social: HOSPITAL DR. RAFAEL RODRIGUEZ ZAMBRANO i 2 Barrio Santa Martha, via a San Mateo 1360006830001 Gerente: Ing. Maria Beatriz Santos Vélez Correo electrénico: maria.santos@hrz.gob.ec Servicios que presta: _ Servicio de salud Nivel de funcionamiento: 2 Teléfonos: 052612014 » PLAN OE GESTION DE CALIDAD 2015 bezR Salud Petca 6.1ELEMENTOS ORIENTADORES DE LA INSTITUCION sonnet MISION: Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ambito de la asistencia especializada, a través de su cartera de servicios, cumpliendo. con la responsabilidad de promocién, prevencidn, recuperacion, rehabilitacién de la salud integral, docencia e investigacién, conforme a las politicas de! Ministerio de Salud Publica y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social VISION: Ser reconocidos por la ciudadania como hospitales accesibles, que prestan una atencion de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la poblacién bajo principios fundamentales de la salud publica y bicética, utilizando la tecnologia y los recursos pubblicos de forma eficiente y transparente VALORES: Los valores orientadores sobre los que se sustentaran las interrelaciones, decisiones y practicas de los/as servidores/as se encuentran descritos en el Codigo de Etica del Ministerio de Salud Publica: Respeto.~Todas las personas son iguales y merecen el mejor servicio, por lo que se respetara su dignidad y atendera sus necesidades teniendo en cuenta, en todo momento, sus derechos; Inclusién.- Se reconocera que los grupos sociales son distintos, por lo tanto se valorara sus diferencias, trabajando con respeto y respondiendo a esas diferencias con equidad; Vocacién de servicio.- La labor diaria se cumpliré con entrega incondicional y satisfaccién; Compromiso.- Invertir al maximo las capacidades técnicas y personales en todo lo encomendado; Integridad.- Demostrar una actitud proba e intachable en cada accién encargada; Justicia.- Velar porque toda la poblacion tenga las mismas oportunidades de acceso a una atencién gratuita e integral con calidad y calidez. Lealtad.- Confianza y defensa de los valores, principios y objetivos de la entidad, garantizando los derechos individuales y colectivos. a PLANE GESTION DE CALIDAD 2015 “HAZBec: ¥¢ OBJETIVOS ESTRATEGICOS INSTITUCIONALES Objetivo 1: Garantizar la equidad en el acceso y gratuidad de los servicios, Objetivo 2: Trabajar bajo los lineamientos del Modelo de Atencién Integral de Salud de forma integrada y en red con el resto de las Unidades Operativas de Salud del Ministerio de Salud Publica y otros actores de la red publica y privada complementaria que conforman el sistema nacional de salud del Ecuador. Objetivo 3: Mejorar la accesibilidad y el tiempo de espera para recibir atencion, considerando la diversidad de género, cultural, generacional, socio econémica, lugar de origen y discapacidades Objetivo4: Involucrar a los profesionales en la gestién del hospital, aumentando su motivacién, satisfaccién y compromiso con la misién del hospital Objetivo 5: Garantizar una atencién de calidad y respeto a los derechos de las y los usuarios para lograr la satisfaccién con la atencién recibida Objetivo 6: Desarrollar una cultura de excelencia con el fin de optimizar el manejo de los recursos piiblicos, y la rendicién de cuentas. Objetivo 7: Garantizar la seguridad del usuario interno y externo. 6.2 TIPO DE ESTABLECIMIENTO Y COBERTURA: El Hospital Dr. Rafael Rodriguez Zambrano, es un hospital de Segundo nivel, ubicado al sur oeste del canton Manta en el barrio Santa Martha, via san mateo, ‘cuenta con una estructura construccién vertical moderna de hormigon, de 6 pisos con una capacidad de 220 camas, inaugurado el 6 de agosto de 1988. El Hospital Dr. Rafael Rodriguez Zambrano pertenece a la red nacional de Hospitales y Centros de atencién del Ministerio de Salud Publica del Ecuador localizado en la Zona 4 constituido por las provincias de Manabi y Santo Domingo de los Tsachilas, ubicado en el Distrito 2 de Salud, Circunscripcién 1 en la que esta incluida la ciudad de Manta; brindando atencién no solo a usuarios de referencia de la Zona Sur de Manabi. PLAN DE GESTION OE CALIDAD 2015 = HRZ ieSERS TSS [DISTRITO POBLACION 1302 MANTA-MONTECRISTIJARAMNO 315.257 "73009 PAIAN 37.073 13D03 JIPWAPA , PUERTO LOPEZ 91.534 TOTAL POBLACION 443,864 Fuente: INEC 6.3DOTACION DE CAMAS El Hospital cuenta con 220 camas de hospitalizacién CAMAS CENSABLES: AREA O SERVICIO N° DE CAMAS. Pediatria 44 camas Medicina Interna 2 camas Infectologia 14 camas Cirugia General 45 camas Ginecologia y Obstetricia 50 camas Traumatologia 16 camas ‘Total de camas 211 camas CAMAS EN UNIDADES DE ATENCION ESPECIALES Y DE CUIDADOS CRITICOS AREA O SERVICIO Ne DE CAMAS UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS | 8 CAMAS. (uci) PLAN DE GESTION OE CALIDAD 2015Pc UNIDAD DE ATENCION DE] 8CAMAS QUEMADOS NEONATOLOGIA 24 PUESTOS 6.4ESTRUCTURA ORGANICA Los Hospitales del Ministerio de Salud Publica se rigen por el Estatuto Organico de Gestion Organizacional por Procesos de los Hospitales del Ministerio de Salud Publica, aprobado por Resolucién Ministerial No 1537, publicado en el registro oficial No 339 de 25 de septiembre de 2012. cows i Ports INVESTIGACION PLAN DE GESTION DE CALOAD 2015 HR ia6.5 CARTERA DE SERVICIOS CONSULTA EXTERNA CIRUGIA GENERAL NEUMOLOGIA CIRUGIA VASCULAR PSIQUIATRIA CIRUGIA PEDIATRICA NEUROLOGIA CIRUGIA PLASTICA INFECTOLOGIA PEDIATRIA HEMATOLOGIA NEONATOLOGIA GASTROENTEROLOGIA NEUROCIRUGIA ALERGOLOGIA TRAUMATOLOGIA CARDIOLOGIA OFTALMOLOGIA DIABETOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGIA NEFROLOGIA UROLOGIA ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA GERIATRIA MEDICINA INTERNA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DERMATOLOGIA PEDIATRIA MEDICINA INTERNA HOSPITALIZACION iNFECTOLOSIX TRAUMATOLOGIA CIRUGIA GINECOLOGIA-OBSTETRICIA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS UNIDAD DE ATENCION DE QUEMADOS NEONATOLOGIA PLAN DE GESTION DE CALIDAD 2015 RZ ifCENTRO QUIRURGICO| AGREDITAGION CENTRO OBSTETRICO CENTRAL DE ESTERILIZACION TRIAGE. OBSERVACION ADULTOS (8 CAMAS) EMERGENCIA OBSERVACION NINOS (6 PUESTOS) CUIDADOS INTERMEDIOS CUARTO DE SHOCK ‘SERVICIOS COMPLEMENTARIOS HEMATOLOGIA BIOQUIMICOS LABORATORIO . MICROBIOLOGIA INMUNOLOGICOS SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL TIPO 1 PATOLOGIA RAYOS X TOMOGRAFIA IMAGENOLOGIA MAMOGRAFIA ECOGRAFIA OBSTETRICA FISIATRIA Y REHABILITACION ‘SALA DE PRIMERA ACOGIDA Y VIOLENCIA INTRAFAMILIAR NINOS DE ALTO RIESGO (NAR) PLAN DE GESTION DE CALIDAD 2015 RZBess. ” AggeDITacioN UNIDAD ATENCION A PCTS CON VIH NUTRICION Y DIETETICA AUDIOMETRIA 7. GESTION DE CALIDAD INSTITUCIONAL, Unidad Responsab! nidad de Calidad 7.AMisién de la Unidad de Calidad Velar por la implementacién y el cumplimiento del sistema integral de gestién de calidad y de los procedimientos e indicadores de calidad de cada uno de los servicios provistos por el hospital para satisfacer las necesidades de la demanda y la interaccién con otros sistemas en su contexto. 7.2 Productos y Servicios Gestion de Calidad a. Plan anual de Calidad en funcién de los resultados de las diferentes evaluaciones y criterios emitidos por el Comité de Gestion de Calidad; Indicadores de calidad y mejoramiento continuo de la gestion; Informes de analisis de prioridades y planificacién, evaluacién y gestion de los diferentes programas y acciones de mejora incluidos en el Plan de Calidad; Informes de seguimiento a la ejecucion y cumplimiento del Plan de Calidad; Informes sobre el cumplimiento de los procedimientos e indicadores de calidad de cada uno de los servicios provistos en funcién de los criterios de calidad previstos; Auditorias médicas internas de los servicios provistos; Sistema de control de praxis médica; Planes de mejoramiento continuo de la calidad de gestién de los procesos de atencién a los pacientes y su aplicacién; Planes de accién que promuevan el mejoramiento continuo de la institucion; PLAN DE GESTION OE CALIDAD 2015 ~HRZ lf8 AGREDITACION j. Plan de implementacion de los procesos y mejora continua de los mismos; k. Insumos para la obtencién, en el tiempo establecido, y su posterior mantenimiento de las acreditaciones ISO ( 0 similares); |. Planes de auditoria interna de la calidad y/o sistemas integrados de calidad, seguridad y mitigacion ambiental; m. Herramientas de control de insumos, materiales, y demas elementos usados en la atencién médica, para mejorar la eficiencia en la utilizacion de los medios disponibles en el hospital; n. Levantamiento de no conformidades, Plan de mejora continua y cierre de no conformidades; ©. Insumos para la difusion de trabajos de salud elaborados por el personal del propio hospital Propuestas para el Manual de Organizacién y Funcionamiento: Reportes de las reuniones de los Comités de Gestién de Calidad; Informes relacionados a la gestién del Comité de Gestion de Calidad: Mapas de indicadores y otras herramientas que sean relevantes para el Hospital y que contribuyan a la evaluacién de indicadores clinicos del Plan de Calidad, en funcién de los criterios que defina el Comité de Gestion de Calidad; t. “Promocién de grupos de mejora para alcanzar los objetivos que se propongan en el Comité de Gestion de Calidad anualmente eran Vigilancia Epidemiolégica a. Identificacion, prevencién y reduccién de riesgos inherentes a los Procedimientos de esterilizacién, seleccionando los mas adecuados y seguros; b. Asesoramiento al personal sanitario en temas relacionados sobre la prevencién de las infecciones; ©. Guias de prevencién, vigilancia y control de infeccién hospitalaria; d. Planes de prevencion, vigilancia y disminucién de los indices de infeccién en el hospital; ©. Programas dirigidos a la vigilancia epidemiolégica del hospital, su seguimiento y evaluacién; f. Difusion, implementacién y evaluacion de medidas preventivas para reducir la infeccién nosocomial; LAM DE GESTION DE CALIDAD 2015, = HRZG SatPietce ue g. Deteccién de problemas relacionados con la infeccién hospitalaria y el control del medio ambiente mediante observacién directa en los lugares de trabajo; h. Definicion de los circuitos limpio-sucio en las diferentes areas del hospital; i, Procedimientos de limpieza desinfeccién y esterilizacion de los materiales clinicos sanitarios y reportes de cumplimiento; Controles microbiolégicos del medio hospitalario (aire, aguas) y los diferentes materiales cuando estén indicados. COMITE DE ACREDITACION CANADA HOSPITAL RODRIGUEZ ZAMBRANO 8.1Reglamento del Comité de Acreditacién: Presentacion El Ministerio de Salud en el ejercicio de sus funciones y como autoridad sanitaria nacional, se encuentra implementando la Acreditacion Canada en 44 hospitales a nivel nacional, entre los cuales se encuentran el Hospital Rodriguez Zambrano de la ciudad de Manta Qmentum Internacional, es el Programa de estandares especificos del servicio, normas que se adaptan a la mayoria de tamatios y la complejidad de las organizaciones de servicios de salud. De acuerdo al tipo de institucién hay un requerimiento de estandares que deben aplicarse. Si bien los estandares establecen expectativas altas y uniformes para la seguridad y calidad de la atencién al paciente, las consideraciones especificas de cada pais relacionadas con el cumplimiento de dichas expectativas forman parte del proceso de acreditacion. Para el proceso de acreditacién se aplicaran 16 estandares, de los cuales 4 secciones de esténdares son obligatorios para todos los hospitales: Liderazgo, preparacién para emergencias y desastres, manejo de la medicacién y control y prevencién de infecciones. Los estandares tendran practicas organizacionales 0 POR o ROP en sus siglas en inglés y deberan ser elaboradas y llevadas a cabo por los 2 LAN DE GESTION DE CALIDAD 2015 = RZ20 ACREDITACION miembros del hospital, hasta su implementacién y aplicacién por parte de todo el personal En el Hospital Rodriguez Zambrano se encontraba un equipo de trabajo desarrollando y elaborando un plan de accién al respecto, aunque es importante el involucramiento de todos los lideres de los servicios, en el proceso de acreditacién. Marco Legal El articulo 32 de la constitucién sefiala “ La salud es un derecho que garantiza e| Estado, cuya realizacin se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentacién, la cultura fisica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizaré este derecho mediante politicas ‘econémicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusion a programas, acciones y servicios de promocién y atencién integral de salud, salud sexual y salud reproductiva, La prestacién de los servicios de salud se regira por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucién y bioética, con enfoque de género y generacional.” Sefiala que el Estado ejerceré la rectoria del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, sera responsable de formular la politica nacional de salud, normard, regulara y controlara todas las actividades relacionadas con la salud, asi como el funcionamiento de las entidades del sector y en el Art. 363 las responsabilidades del Estado para garantizar el ejercicio del derecho a la salud En el Acuerdo Ministerial 1537 se establece el Estatuto Organico por Procesos de los Hospitales, en el cual se establece la misi6n y vision de los Hospitales, asi como las funciones y responsabilidades de los procesos gobernantes y agregadores de valor y habilitantes y de asesoria y de apoyo, y para tal efecto junto con el organigrama de funciones de los hospitales. El Ministerio de salud mediante contrato Nro. 0000067, realizo la “Contratacién de una empresa que realice la preparacion y Acreditacion de 44 hospitales del Ministerio de Salud Publica del Ecuador en base al modelo canadiense’, para lo cual el hospital se encuentra en este proceso desde inicios del 2014. PLAN DE GESTION DE CALIDAD 2015. RZa Objetivos: General y Especificos Objetivo General Lograr la acreditacién Internacional en base al modelo canadiense, para gar garantizar una atencién de calidad con practicas médicas seguras para los usuarios que reciben atencion en el Hospital Rodriguez Zambrano. Objetivos Especificos Lograr la elaboracién de —_esténdares, _practicas organizacionales requeridas, con el personal del hospital, en conjunto y luego de la realizacién de seguimientos y correcciones tomando en cuenta a todo el personal del hospital. Realizar la implementacin y seguimiento al cumplimiento de estandares, y practicas organizacionales requeridas como parte del ciclo de mejora continua de la institucion. Lograr el involucramiento de todo el personal del hospital Rodriguez Zambrano. Lograr un ciclo de mejora continua de la organizacién de las diversas reas del hospital Rodriguez Zambrano, para lograr una mejor operatividad. REGLAMENTO De la Conformacién del Comité. El comité de Acreditacién estara formado por los siguientes integrantes: Directora del Comité de Acreditacién: Gerentela 0 quien realice sus funciones. Coordinador General del Comité: Director Asistencial o quien realice sus funciones. Secretaria del Comité: Secretaria de la Direccién Asistencial 0 quien realice sus funciones. Coordinador Comunicacional y de reuniones: Comunicador Social o quien realice sus funciones. Director Administrative Financiero. Director 0 Jefe de Talento Humano. Jefe de Mantenimiento, Administrador del Hospital PLAN DE GESTION DE CALIDAD 2015 haz* Coordinador de la Unidad de Calidad : * Coordinador 0 Responsable de Planificacion * Jefe de TICs. * Responsable de la Unidad de gestion social ( atencién al usuario) * Subdirector de Especialidades Clinicas. © Subdirector de Especialidades Quirirgicas. * Subdirector/a de Cuidados de Enfermeria * Tres jefas de servicio designadas por la Subdirectora de Cuidados de Enfermeria * Tres jefas de servicio designadas por la Subdirectora de Cuidados de Enfermeria * Director o Jefe de Docencia. Coordinador de Unidad de Apoyo Diagnéstico y Terapéutico Jefe de Servicio de Medicina Interna Jefe de Servicio de Cirugia Jefe del Servicio Gineco-obstetricia Jefe del Servicio de Emergencia Jefe del Centro Quirurgico. Jefe de Laboratorio. Jefe de Consulta Externa. Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos. Jefe 0 Coordinador de Nutricién y Dietética Jefe 0 coordinador de Psicologia Jefe de Residentes médicos. De las funciones del comité a) Realizar los estandares de acreditacién Canada asignados por el Comité de acreditacion b) Dar seguimiento a la realizacién de estandares por los responsables de su elaboracién, asi como elaborar informes de incumplimiento en la elaboracién de los mismos. ¢) Promover una cultura de seguridad de atencién de usuarios en el Hospital. ¢) Sugerir cambios en lo normativas internas, regiamentos internos de los diferentes servicios del hospital. €) Aprobar en primera instancia las normas técnicas, reglamentos, protocolos, manuales, guias de atencién, guias de practica clinica PLAN DE GESTION DE CALIOAD 2015 RZWP esis que se aplicarian, y sugerir a la Direccién Asistencial y Gerencia la aprobacién oficial de los mismos. f) Elaborar un cronograma capacitacion de las normas, protocolos, esténdares, manuales y practicas organizacionales requeridas para el proceso de Acreditacion Canada. 9) Elaborar y aprobar un informe mensual de los avances de Acreditacion Canada De las responsabilidades de sus miembros a) Asistir a las reuniones cada 15 dias. (en caso de no poder asistir, debera presentar los justificativos del caso.) b) Promover la acreditacién Canada entre los otros compafieros de trabajo, como la cultura de seguridad de atencién a los usuarios. c) Elaborar normas, protocolos, reglamentos manuales para el proceso de Acreditacion Canada d) Aprobar en primera instancia normas, protocolos, reglamentos manuales para el proceso de acreditacién Canada. e) Dar seguimiento a la elaboracién de normas, protocolos, reglamentos manuales para el proceso de acreditacion Canada. f) Implementar las normas, protocolos, reglamentos manuales para el proceso de acreditacién Canada g) Dar seguimiento a la implementacién de esténdares de calidad y practicas organizacionales requeridas para el proceso de Acreditacién h) Elaborar informes del proceso de acreditacion Canada mensualmente. De los productos a obtener por el comité + Normas, protocolos, manuales, reglamentos de los diversos servicios del Hospital Rodriguez Zambrano de Manta, y estandares y Practicas organizacionales requeridas para el proceso de Acreditacién Canada, + Informes mensuales de los avances del proceso de acreditacién * Actas de las reuniones del comité de acreditacién * Informes de seguimiento de implementacion de estandares y practicas organizaciones requeridas. De las reuniones. 23 PLAN DE GESTION DF CALIDAD 2015 ARE2B Junta Directiva. Para algunas instituciones privadas, la funcién de gobernanza puede ser la responsabilidad de los propietarios. En otras jurisdicciones, esta funcién esta bajo el control jerarquico de o vinculada al gobierno. El papel de los lideres de la organizacién en funcién de gobierno varia también internacionalmente: el liderazgo puede involucrarse mucho en la funcién de gobernanza o puede haber una clara division de responsabilidades del gobierno y la administracion. Dadas las variaciones en los modelos de gobernanza, los estandares pretenden captar la funcién del gobierno en una organizacién independientemente del tamario de gobernanza de la organizacién, estructura y mandato. Aunque el término “6rgano directivo" se utiliza a lo largo de estos estandares, se pretende aplicar a modelos de gobernanza diferente. Los estandares se agrupan en cuatro temas: + Funciona como un Organo Directivo Efectivo + Desarrollo de una Direccion Clara para la Organizacion + Apoyo a la Organizacién para Lograr su Mandato + Ser Responsables y lograr Resultados Sostenibles 44. MEDIDAS DE CALIDAD DE LIDERAZGO Los estndares de Acreditacién Canada Internacional en liderazgo se dirigen a la cteciente demanda internacional de tener en claro las funciones y responsabilidades de las organizaciones de atencién de salud y sus lideres para proporcionar el apoyo y la infraestructura necesarias para motivar la excelencia y la mejora de la calidad en la prestacién de servicios de salud. Los estandares estan dirigidos a las funciones de liderazgo a través y a lo largo de todos Ios niveles de la organizacién, mas alld que a un nivel individual 0 de posicién de capacidades especificas. Estos aclaran los requisitos para la gestion operativa y el desempefio de manejo de soporte, estructuras de la toma de decisiones, y la infraestructura necesaria para motivar la excelencia y la mejora de la calidad en la prestacién de servicios de salud Los estandares de liderazgo se agrupan en cinco secciones en la que cada una se dirige a una responsabilidad clave de liderazgo que las organizaciones deben tener en su institucién como parte de su busqueda de la calidad y la seguridad Las cinco secciones son: + Crear y mantener una cultura de cuidado PLAN DE GESTION DE CALIDAD 2015 RZ I26 AGREDITAGION Planificacion y disefio de los servicios Asignacién de los recursos y construccién de la infraestructura La planificacion en caso de desastres y emergencias Seguimiento y mejora de la calidad y seguridad 42.MEDIDAS DE CALIDAD DE SERVICIOS DE CUIDADOS CRITICOS Cuidado critico es un cuidado multidisciplinario especializado en prover servicios a los clientes en estadios finales de la vida o en condiciones que afectan potencialmente la vida, y cominmente involucran una o més fallas de érganos y sistemas. Este tipo de cuidado se provee durante las 24 horas del dia basado en una variedad de establecimientos incluyendo un pabellén del hospital, unidad de recuperacién post-anestésica, unidad de cuidado intensivo, unidad de cuidado coronario u otra unidad de alta dependencia. El cuidado critico también incluye el trabajo brindado por equipos especializados, conocido como respuesta rapida o equipos de emergencia médica. Estos equipos conducen intervenciones de protecoién, en un intento de detener el deterioro de la condicién del cliente y prevenir la probabilidad de la necesidad de admisién en la unidad de cuidado intensivo. Las normas de los Servicios de Cuidado Critico contienen las siguientes subdivisiones: Inversion en los servicios de cuidado critico Tener al personal adecuado Entregar servicios médicos de calidad en cuidado critico Basar las decisiones clinicas en los lineamientos y la evidencia Tener un impacto positivo en los resultados 43, MEDIDAS DE CALIDAD DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES Los estandares de Diagnéstico de Imagenes de Acreditacién Canada son utiles para organizaciones que proven servicios de diagnéstico por imagen en hospitales 0 centros independientes. Estos estandares promueven un abordaje integrado de los servicios de diagnésticos por imagen; donde el diagnéstico por PLAN DE GESTION DE CALIDAD 2015 ~HRZACREDITACION + Planificacion y disefo de los servicios + Asignacién de los recursos y construccién de la infraestructura + La planificacién en caso de desastres y emergencias + Seguimiento y mejora de la calidad y seguridad 12.MEDIDAS DE CALIDAD DE SERVICIOS DE CUIDADOS CRITICOS Cuidado critico es un cuidado multidisciplinario especializado en prover servicios a los clientes en estadios finales de la vida o en condiciones que afectan potencialmente la vida, y cominmente involucran una o mas fallas de érganos y sistemas. Este tipo de cuidado se provee durante las 24 horas del dia basado en una variedad de establecimientos incluyendo un pabellén del hospital, unidad de recuperacién post-anestésica, unidad de cuidado intensivo, unidad de cuidado coronario u otra unidad de alta dependencia. El cuidado critico también incluye el trabajo brindado por equipos especializados, conocido como respuesta répida o equipos de emergencia médica. Estos equipos conducen intervenciones de proteccién, en un intento de detener el deterioro de la condicién del cliente y prevenir la probabilidad de la necesidad de admisién en la unidad de cuidado intensivo. Las normas de los Servicios de Cuidado Critico contienen las siguientes subdivisiones: + Inversion en los servicios de cuidado critico, + Tener al personal adecuado Entregar servicios médicos de calidad en cuidado critico Basar las decisiones clinicas en los lineamientos y la evidencia + Tener un impacto positive en los resultados. 13, MEDIDAS DE CALIDAD DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES Los estandares de Diagnéstico de Imagenes de Acreditacién Canada son utiles para organizaciones que proveen servicios de diagnéstico por imagen en hospitales 0 centros independientes. Estos estandares promueven un abordaje integrado de los servicios de diagnésticos por imagen; donde el diagnéstico por PLAN DE GESTION DE CALIDAD 2015 “HAZy imagen brinda un servicio seguro y de calidad a los pacientes referidos por sus médicos. Los estandares de los servicios de Diagnéstico por Imagenes de Acreditacion Canada’ contienen las siguientes secciones + Satisfacer las Necesidades de los Clientes y de los Profesionales. Médicos que Refieren a sus Pacientes a los Servicios de Imagen + Contar Personal Adecuado + Proporcionar un Ambiente Adecuado + Seleccionar, Operar y Mantener los Equipos Diagnésticos + Proveer los Servicios de Diagnéstico por Imagen en Forma Segura y Apropiada + Mantener los Registros con Datos Exactos, Actualizados y Seguros + Monitorear la Seguridad y Calidad de los Servicios Diagnésticos de Imagen 14,MEDIDAS DE CALIDAD EN SERVICIOS DE CUIDADO AMBULATORIO Cuidado Ambulatorio es definido como una condicién no emergente especifica de una sola visita 0 cuidado esporadico generalmente provisto en forma ambulatoria asistido por cuidados primarios. Las normas de Servicios de Cuidados Ambulatorios contienen las siguientes ‘sub secciones: + Inversion en Servicios de Cuidados + Tener alas Personas Adecuadas Mantener la Seguridad y los Equipos y Dispositivos Adecuados + Entregar Servicios y Cuidado Ambulatorio de Calidad Mantener los Sistemas de Informacion Clinics Accesibles y Eficientes + Tener un Impacto Positivo en los Resultados 48.MEDIDAS DE CALIDAD DE SERVICIOS TRANSFUSIONALES Y BANCO DE SANGRE Las normas del Banco de sangre y el Servicio de Transfusiones se aplican a organizaciones que ofrecen los servicios de transfusiones y banco de sangre, y son utilizados en conjunto con las normas del Laboratorio y Servicios de Sangre. PLAN DE GESTION DE CALIOAD 2015 RZ€ Estas normas permiten a las organizaciones evaluar sus actividades referentes a planificar, disefiar, proveer y evaluar los recursos humanos, espacio, equipo y los servicios provistos a los usuarios internos, extemos y terminales de banoos de sangre y servicios de transfusién. Estas normas incluyen las siguientes subdivisiones: + Andlisis preciso y seleccién de los donantes + Recolectar sangre de una manera segura y oportuna + Preparar y almacenar de manera apropiada, estable y estéril los componentes sanguineos + Examinar y etiquetar de manera precisa todos los productos sanguineos y sus componentes + Entregar, empaquetar, almacenar y transportar de manera segura la sangre y sus componentes + Proporcionar servicios de transfusion seguros y oportunos. 16.MEDIDAS DE CALIDAD DE LABORATORIOS BIOMEDICOS Las normas de Servicios Biomédicos de laboratorio aplican para todas las organizaciones que tienen laboratorio biomédico, realizan andlisis y que van a trabajar conjuntamente con las normas de Laboratorio y las de Servicios de Sangre de Accreditation Canada. Estas normas permiten a la organizacién evaluar sus actividades relacionadas a planificar, disefiar, prover y evaluar los recursos humanos, espacio, equipamiento y los servicios provistos de servicios biomédicos de laboratorio a usuarios internos como externos finales, Estos estandares tienen las siguientes subdivisiones: + La Preparacién apropiada para los andlisis + El realizar los andlisis en forma segura y precisa + El Documentar y reportar los resultados en forma oportuna, precisa y confidencial 17.MEDIDAS DE CALIDAD DE SERVICIOS DE EMERGENCIAS Las normas de Accreditation Canada para el Departamento de Servicios de Emergencias estan disefiadas para organizaciones que proveen tratamiento inicial a clientes con una amplia gama de enfermedades y lesiones, algunas de PLAN OE GESTION DE CALIOAD 2015 bezWPisexins 2 oe aoe las cuales pueden ser de alto riesgo para la vida y necesiten atencion inmediata. Los Servicios de Emergencias se encuentran localizados en las instalaciones de cuidado agudo, y se les puede también llamar Sala de Emergencias, Centro de Emergencias, Departamento de Accidentes y Emergencias, o Servicio de Urgencias. Las normas para los Servicios de Emergencias ayudan a las organizaciones a evaluar la calidad al momento de la prestacién del servicio. Estan basadas en cinco elementos clave de la excelencia del servicio: direccién clinica, personal, procesos, informacién y desemperio. Las normas para los Servicios de Emergencias contienen las siguientes subdivisiones + Invertir en los Servicios de Emergencia Contar con el Personal Adecuado + Proveer Servicios de Emergencia de Calidad Mantener Sistemas de Informacién Clinica Accesible y Eficiente + Tener un Impacto Positivo en los Resultados 18.MEDIDAS DE CALIDAD PARA PREPARACION DE EMERGENCIAS Y DESASTRES 19.MEDIDAS DE CALIDAD PARA PREPARACION DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Una emergencia es un evento que amenaza la vida, y que requiere de una accién inmediata pero por lo general es controlado. Un desastre es un evento mas devastador y destruye comunidades enteras. La Estrategia para la Reduccién de Desastres de las Naciones Unidas define a un desastre como una interrupcién seria del funcionamiento de una comunidad 0 de la sociedad que ocasiona una devastacién humana, material, econdmica o pérdidas ambientales, que sobrepasa la capacidad de la comunidad o sociedad afectadas para poder resolverla por sus propios medios Las emergencias y los desastres incluyen una variedad de situaciones peligrosas que pueden ocurrir dentro o fuera de la organizacién. Esto incluye, pero no esta limitada a fuego, desastres naturales (¢j. inundaciones, terremotos), accidentes industriales (ej. descarrilamiento de trenes), derrames quimicos, exposicién a la radiacién, amenazas de violencia personal, actos de PLAN DE GESTION DF CALIDAD 2015 “AREterrorismo, y emergencias de salud publica tales como epidemias y pandemias. Las organizaciones de servicios de salud, juegan un papel importante respondiendo a las emergencias y desastres. Por lo tanto aun cuando las emergencias y los desastres ocurran fuera de la organizacién, los servicios de salud de las organizaciones, tienen que estar listos para responder ente tales eventos, Los procesos de preparacién para responder y recuperarse tanto de los desastres como de las emergencias son similares. Internacionalmente existen algunos téminos para definir este proceso, tales como planificacién de desastres, manejo de emergencia, y preparacion para la emergencia. Accreditation Canada utiliza el término preparacién contra la emergencia y los desastres, y emplea la siguiente definicién de la Estrategia para la Reduccién de Desastres de las Naciones Unidas: “La organizacién y la administracién de los recursos y las responsabilidades para afrontar con todos los aspectos de emergencias, en particular con la preparacién, respuesta y rehabilitacién.” Estas normas son designadas por las organizaciones de cuidado agudo de modo que pueden funcionar de una manera comprensiva y coordinada en caso de una emergencia o desastre. Un avance comprensivo de la preparacion para las emergencias y desastres incluye el mitigar los riesgos asociados con los mismos, la preparacién adecuada, respuesta, y recuperacion de las emergencias y desastres. La comunicacién es un componente critico que vincula y sustenta a todas las fases de la preparacién para emergencias y desastres Las Normas de preparacién para Emergencias& Desastres contienen las siguientes subdivisiones: Invertir en la preparacién para Emergencias y Desastres + Contar con el Personal Adecuado + Preparacién para Emergencias y Desastres + Responder a las Emergencias y Desastres Recuperacién de las Emergencias y Desastres PLAN DE GESTION DE CAUIDAD 2015 “HAZa + Tener un Impacto Positivo en los Resultados 20.MEDIDAS DE CALIDAD DE SERVICIOS OBSTETRICOS Los Servicios de Cuidados Obstétricos se definen como el cuidado que reciben las mujeres durante el embarazo, parto, y postparto. El postparto se refiere al periodo de 28 dias luego del nacimiento. Los estandares de Servicios de Obstetricia de Qmentum Internacional abarcan el proceso” de trabajo de parto y el nacimiento dentro de un cuidado agudo, hasta el momento cuando tanto la madre como el bebé son transferidos a otro nivel de cuidado o van al domicilio. Los estandares de los Servicios de Cuidados Obstétricos contienen las siguientes secciones: + Invertir en los Servicios de Obstetricia + Tener el Personal Adecuado + Entregar Servicios de Calidad de Obstetricia + Mantener los Equipos y los Dispositivos Obstétricos de Manera Segura y Apropiada + Mantener un Sistema de Informacién Clinica Accesible y Eficiente + Tener un Impacto Positivo en los Resultados, 21. MEDIDAS DE CALIDAD EN SERVICIOS QUIRURGICOS. Las normas de Servicios de Cuidado Quirirgico de Accreditation Canada ayudan a las organizaciones en asesorar la calidad en los periodos de entrega de servicios pre y post-operatorio. Ellos se basan en cinco elementos clave de excelencia de servicio: liderazgo clinico, la gente, el proceso, la informacién y el desempenio. Las normas de Servicios de Cuidado Quirirgico contienen a las siguientes subdivisiones: + Inversién en Servicios de Cuidado Quirirgico * Tener al Personal Adecuado + Entregar Servicios Médicos de Calidad de Cuidado Quirirgico PLAN DE GESTION DF CALIDAD 2015. ARE2 + Mantener Sistemas de Informacion Accesibles y Eficientes + Tener un Impacto Positivo en los Resultados. 22,MEDIDAS DE CALIDAD E SERVICIO DE ESTERILIZACION Las Normas de Accreditation Canada para el Reprocesamiento y Esterilizacion de los Dispositivos médicos reutiizables aborda el reprocesamiento y la esterilizacion segura y efectiva de los dispositivos médicos reutilizables en las, instalaciones de cuidado de la salud, con el objetivo de alcanzar un adecuado nivel de aseguramiento de la esterilizacion y minimizar el riesgo de lesiones a los operadores del reprocesamiento y del equipo de esterilizacion. Estas normas fueron inicialmente desarrolladas por el programa nacional de Accreditation Canada, Qmentum, en conjunto con la Canadian Standards Association, Estas normas han sido adaptadas para nuestro Programa Internacional Qmentum y reflejan los requerimientos de la Organizacién Internacional de Estandarizacién (ISO) para la esterilizacién de dispositivos médicos. Las normas de Reprocesamiento y de Ester subdivisiones: izacion contienen las siguientes + Construir un Servicio de Reproceso de Alto Desempefio + Cumplir con las Buenas Practicas de Reprocesamiento y de Esterilizacion + Seleccionar, Instalar y Mantener un Seguro Reprocesamiento de Equipos + Conducir un Seguro y Apropiado Reprocesamiento y Esterilizacion de Equipos y de Dispositive Reutilizables + Tener un Impacto Positivo en los Resultados 23. MEDIDAS DE CALIDAD EN CONTROL DE INFECCIONES EI control y prevencién de la infeccién es relevante para todas las organizaciones de servicios de salud. Las infecciones usualmente se enfocan en la higiene de las manos, lavado, desinfeccién y esterilizacion y su vigilancia. El control de la infeccién esta relacionado con la investigacién y el manejo de su diseminacidn, bien que haya sido demostrada o esté bajo sospecha (e) Investigacion de brotes). El personal de atencién primaria y los proveedores de servicio quienes usualmente tienen la responsabilidad de prevenir y controlar las infecciones, pueden encontrar a estas normas particularmente valiosas. PLAN OE GESTION DE CALIDAD 2015. RZ‘ACREDITACION Las normas de control y prevencién de infeccién contienen las siguientes subdivisiones: + Invertir en la prevencién y control de la infeccién + Mantener al personal libre de infecciones + Proporcionar un ambiente adecuado y seguro + Elestar preparado para epidemias y pandemias 24.MEDIDAS DE CALIDAD EN SALA DE OPERACIONES Las normas de la Sala de Operaciones tienen relevancia en la seguridad y calidad en las salas de cirugia y salas quirdrgicas. Estés normas complementan los estandares de cuidado quirirgico, los cuales abordan aspectos del servicio en el ambiente preoperatorio y postoperatorio. Los estandares y criterios pretenden: comparar el cumplimiento de la organizacion frente a los estandares de excelencia, incorporar las mejores practicas y resultados de investigacién, incluyendo la perspectiva del cliente, abordar asuntos de todo el equipo de operaciones (personal de cuidado, personal de soporte y médicos) e incluir la medicién de estructuras, procesos y resultados del desempefio. Los estandares de la Sala de Operaciones contienen las siguientes subdivisiones: + Construir un Equipo de Alto Desempefio + Prepararse para el Procedimiento + Realizar el Procedimiento Transferir al Cliente luego del Procedimiento + Limpieza y Mantenimiento del Equipamiento Quirirgico + Lograr un Impacto Positivo en los Resultados 25.MEDIDAS DE CALIDAD EN EL MANEJO DE LA MEDICACION Las normas para el Manejo de la Medicacién se dirigen a la utilizacién segura y efectiva del manejo de la medicacién dentro de la organizacién. Estas normas son para ser utilizadas por las organizaciones en las cuales la administracion PLAN DE GESTION DE CALIDAD 2015 “RZSeas Putte ec de medicaciéon es parte de la rutina diaria del cuidado del paciente, tengan ono una farmacia local. Estos estandares enfatizan un enfoque de colaboracién para prevenir y reducir los eventos adversos de los medicamentos al abordar todos los aspectos del proceso del uso de la medicacién, incluyendo la preparacién, administracién y la supervisién de los clientes. Las normas del manejo de la medicacién contienen a las siguientes subdivisiones: + Trabajar juntos para promover la seguridad de la medicacién + Cuidadosa seleccion y obtencion de la medicacion Etiquetar y almacenar la medicacién apropiadamente Ordenar y transcribir la medicacién apropiadamente + Precision en la preparacién y administracion de la medicacién + Administracién segura de la medicacién a los clientes + Supervisar la calidad y alcanzar resultados positivos 26.MEDIDAS DE CALIDAD DE SERVICIOS MEDICOS Los servicios médicos conocidos también como medicina clinica 0 medicina general ya sea en adultos 0 nifios, se definen como el diagnéstico, manejo y tratamiento no quirurgico de enfermedades inusuales o serias. Esto incluye a servicios de subespecialidad como cardiologia, endocrinologia, gastroenterologia, hematologia, enfermedades infecciosas, oncologia médica nefrologia, neumologia, reumatologia, geriatria, medicina del suefio y medicina del deporte, entre otros. Los esténdares de los servicios de medicina contienen las siguientes subdivisiones: + Inversion en Servicios Médicos + Tener a las Personas Adecuadas + Entregar Servicios Médicos de Calidad Mantener Sistemas de Informacién Clinicos Accesibles y Eficientes Tener un Impacto Positivo en los Resultados PLAN OE GESTION DE CALIDAD 2015. “AREscone 27.CONCLUSIONES De este Plan derivan los manuales de cada una de las Practicas Organizacionales Requeridas (POR), y otros procedimientos, que se implementan en cada uno de los servicios, los mismos que deberan dar seguimiento a las pruebas de cumplimiento, con las medidas de desempefo acompafiadas de las estadisticas respectivas que se generan en la aplicacion de las POR se detallan a continuacion: Protocolo de Prevencién de caidas Protocolo de Prevencién de ulceras por presién Procedimiento de Higiene de manos Normativa de Control de electrolitos concentrados Procedimiento de coches de paro y coches de urgencias Protocolos y guias basadas en la evidencia por servicio Normativas de los servicios, Normativas de induccién al personal nuevo Entrenamiento continuo en manejo de bombas de infusion Normativa de verificacién de usuarios Normativa de control de Abreviaturas peligrosas Normativa de Reporte de Eventos adversos Plan general de Mantenimiento preventivo Normativa del consentimiento informado Manual de control de infecciones Plan de Gestion Integral de manejo de desechos hospitalarios 28. ANEXOS Formularios de seguimiento PLAN DE GESTION DE CALIDAD 2015. = HRZASREDTACION 6 PLAN OE GESTION DE CALIDAD 2015 “AREacearaee Esta es una publicacién exclusiva del Hospital General “Dr. Rafael Rodriquez Zambrano” de (a ciudad de Manta Edicion N° 001, COD. HRZ-PC-2015 Minterio {R (de Salud Pulica ACREDITACION - CANADA-ecuasoR — CSBOGF