La infeccin urinaria en pacientes con sonda vesical y catteres doble J

ureterales
infecciones urinarias Lovesio.. carlos Lovesio
Lovesio C. infecciones urinarias. 1 ed. Argentina: Esteban Oscar
Mestre; 2010.

En EEUU, en el ano 2001, se estimaba que se insertaban mas de 30 000 000 de

catteres vesicales por ao, con una incidencia de infeccin del 10 al 30%
(Darouiche, R).
La causa de la IUSV es la formacion de un biofilm patognico en la superficie
del cateter, no existiendo en la actualidad estrategias efectivas que impidan
por completo este proceso. Un analisis reciente del Nacional Surgical Infection
Prevention Project en EEUU revela que el 86% de los pacientes sometidos a
cirugia mayor presentan un cateter urinario en el periodo perioperatorio, y la
mitad de ellos permanece cateterizada por mas de dos dias. La cateterizacin
prolongada tambien se asocia con una disminuida posibilidad de alta al hogar,
y con un aumento de la mortalidad a 30 dias.
La morbilidad atribuible a un episodio aislado de cateterizacion es limitada,
pero la elevada frecuencia de uso de sondas en pacientes hospitalizados hace
que el riesgo acumulativo de las infeccion urinaria en pacientes con sonda
vesical (IUSV) sea sustancial. El riesgo de bacteriemia y sepsis es escaso, pero
su evolucion puede ser fatal. El empleo de cateteres tambien se asocia con
otros efectos negativos, incluyendo la inflamacin no bacteriana de la uretra,
las estrecheces uretrales y el trauma mecanico.
La incidencia de bacteriuria en los pacientes cateterizados vara entre el 3 y el
8% por dia de cateterizacion. De los pacientes con bacteriuria, 10 a 25%
desarrollan sintomas de infeccion local, mientras que entre 1 y 4% puede
desarrollar bacteriemia. La bacteriuria relacionada con el cateter vesical se
consider asociada con un aumento de la mortalidad, aunque la adquisicin de
la bacteriuria puede ser solo un indicador de la severidad de la enfermedad en
pacientes con sondaje vesical, ms que un predictor independiente de muerte.
La presencia de bacterias en la orina de una persona asintomatica se
denomina bacteriuria asintomtica (BA) y debe distinguirse de la infeccin
urinaria sintomtica (IUS) por la ausencia de sntomas atribuibles a la infeccion
en el tracto urinario.
En las guias recientes de la Infectious Diseases Society of America (Hooton, T y
col.) se establece la siguiente metodologia para el diagnstico de la BA y de la
IUS:
1. La IUSV en pacientes con cateter ureteral, cateter suprapubico, o
cateterizacion intermitente es definida por la presencia de sintomas o signos
compatibles con infeccion urinaria sin otra fuente identificada de infeccion,
conjuntamente con un recuento de colonias de 103 ufc/mL o 1 especie
bacteriana en un especimen de orina obtenida del cateter, o en un especimen
de chorro medio en un paciente cuyo cateter uretral, suprapubico o condon,
haya sido removido dentro de las 48 horas previas.

2. La BA no debe ser investigada, excepto con el objeto de disear

intervenciones para reducir la incidencia de BA o IUS, o en situaciones clnicas
seleccionadas tales como la mujer embarazada.
a. La BA en pacientes con cateter uretral, cateter suprapubico o cateterizacion
intermitente es definida por la presencia de 105 ufc/mL o 1 especie
bacteriana en un especimen unico de orina obtenida del cateter en un paciente
sin sntomas compatibles con infeccion urinaria.
3. Los signos y sintomas compatibles con IUSV incluyen comienzo o agravacion
de fiebre, escalofrios, alteracion del estado mental, mal estado general o
letargia sin otras causas identificables; dolor en el flanco; pesadez en el angulo
costovertebral; hematuria aguda; disconfort pelviano; y en aquellos cuyo
cateter ha sido retirado, disuria, urgencia miccional o polaquiuria, o dolor
suprapubico.
En pacientes con lesin vertebral, el aumento de la espasticidad, la disreflexia
autonomica, o la sensacin de malestar tambin son compatibles con IUSV.
4. En pacientes cateterizados, la piuria no es diagnostica de bacteriuria ni de
infeccion asociada con el cateter.
5. En los pacientes cateterizados, la presencia o ausencia de olor o turbidez en
la orina no debe ser utilizada para diferenciar la BA de la IUS o como indicador
de la necesidad de un cultivo de orina o de tratamiento antibacteriano.
Microbiologa
Se deben distinguir dos situaciones al considerar los germenes implicados en
las infecciones urinarias asociadas a sondas vesicales: pacientes con sondajes
vesicales de corta duracion y pacientes con sondajes de larga duracion,
estableciendo la diferencia un limite de tiempo de 30 dias. Los sondajes
vesicales de corta duracion se efectan en pacientes internados en centros de
agudos, en los que la colocacion de la sonda se relaciona con la realizacion de
procedimientos quirurgicos, control de diuresis o presencia de retencin aguda
de orina. Los sondajes vesicales de larga duracion se llevan a cabo en
pacientes con enfermedades cronicas o neurologicas, siendo las indicaciones
mas frecuentes la incontinencia o la retencion urinaria.
La bacteriuria que se produce durante la cateterizacin de corta duracion
habitualmente es monomicrobiana, aunque puede ser polimicrobiana. El
patogeno aislado con mayor frecuencia es Escherichia coli. Otros organismos
incluyen enterococo, seudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus aureus y Serratia. La mayoria de los organismos
infectantes son parte de la flora endogena intestinal, pero la contaminacion
tambien se puede originar en fuentes exogenas, tales como otros pacientes,
personal del hospital, soluciones contaminadas e instrumentos no esteriles. Los
germenes que pueden sugerir una fuente exogena incluyen estafilococos,
Serratia marcescens, Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia.
Iannini y col., evaluando infecciones urinarias adquiridas en el hospital, y
habitualmente en relacin con pacientes sondados, hallaron que la E. coli era
responsable de solo el 17,5% de las infecciones, mientras que Candida
albicans se aislaba en el 16%, Enterococcus sp 14%, Pseudomonas aeruginosa
11%, Enterobacter sp 5%,y Staphylococcus sp hasta en el 30% de las
infecciones. La cateterizacion de larga duracion es comn en los pacientes
internados en guarderas o areas de cuidados cronicos. La incidencia de
bacteriuria en estos pacientes es de 8 a 10% por dia, y la prevalencia de
bacteriuria es proxima al 100% al cabo de un mes. La bacteriuria en estos

pacientes tiende a ser polimicrobiana. Los uropatogenos comunes incluyen E.

coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis y menos a menudo,
Providencia stuartii, Morganella morganii y Acinetobacter baumanni. Una vez
establecidas, muchas de estas cepas son persistentes, lo cual es una
consecuencia posible de su adherencia a la superficie de los catteres. El P.
mirabilis no es un colonizante habitual del tracto urinario de los pacientes
cateterizados, por lo que no suele encontrarselo en pacientes con
cateterizacion de corta duracion. A medida que el cateter permanece colocado,
sin embargo, es mas probable que este germen se aisle en la orina. En
pacientes con cateterizacion de larga duracion, el P. mirabilis se ha aislado en
hasta el 40% de las muestras de orina. Estos hallazgos indican que cuanto mas
prolongada es la cateterizacion y en la medida en que el catter presenta
incrustaciones en su pared, mas probable es la adquisicion de P. mirabilis de la
propia flora fecal. Estas cepas en ocasiones producen colonizacion cronica de la
orina, catteres y calculos vesicales. El Corynebacterium grupo D2 se ha
identificado como agente etiolgico unico en infecciones urinarias
nosocomiales, en particular en pacientes sondados. Este organismo es un
productor de ureasa y puede asociarse con infeccion persistente, calculos en la
vejiga y en el rinon, pielonefritis y bacteriemia. Es un germen de crecimiento
lento y puede perderse si los cultivos de rutina son descartados luego de 24
horas.
En nuestro pais, los datos provenientes de informes de API 2007 y SADEBAC
2006, en relacin con pacientes con cateterizacion prolongada, establecen una
incidencia de agentes bacterianos del 20-30% para E. coli, 10-15% para
Proteus mirabilis; 15-20% para Klebsiella spp, 5-10% para P. aeruginosa, 1015% para otros Proteae, 5-10% para Enterococcus spp, 5-10% para otras
enterobacteriaceas, 1-3% para Candida spp, y hasta un 10% para otras
bacterias.Un cultivo de orina obtenido de un paciente cuyo cateter presenta un
biofilm puede no reflejar adecuadamente la bacteriologia de la orina de la
vejiga. La concentracion de organismos aumenta a medida que un cateter
permanece en plaza, y disminuye en medida significativa cuando se inserta un
nuevo cateter. En pacientes con cateterizacin prolongada, los cultivos de orina
obtenidos antes y despues del reemplazo del catter muestran que la
concentracion de P. mirabilis, P. stuartii, M. morganii, P. aeruginosa y enteroco
es mas de 10 veces superior en el cateter original que en el cateter nuevo,
mientras que las concentraciones de E. coli y K. pneumoniae son similares en
los dos especimenes. Estos datos sugieren que el cateter es muy importante
para la persistencia en el tracto urinario del primer grupo de uropatogenos.
Factores de riesgo
Se debe tener en cuenta que entre el 12 y el 20% de los pacientes internados
presentan un catter urinario en algun momento de su estadia hospitalaria. Si
bien en general su empleo esta correctamente indicado, en ocasiones su uso
es inapropiado y mas aun, la persistencia del cateter en plaza muchas veces no
tiene ninguna justificacion.
El factor de riesgo mas importante para el desarrollo de bacteriuria es la
duracion de la cateterizacion. Por ello, es que la incidencia de bacteriuria en
pacientes cateterizados varia en los estudios publicados de acuerdo a la
duracin de la cateterizacion y a cuanta frecuencia se han realizado cultivos. Al
mes, practicamente todos los pacientes cateterizados estan bacteriuricos.

Se ha comprobado que la falta de empleo de agentes antimicrobianos

sistemicos tambin aumenta el riesgo de bacteriuria relacionada con cateter,
en particular si la cateterizacion es de
corta duracion. Esto de ningun modo implica que deben prescribirse
antibioticos en forma preventiva.
En efecto, en pacientes con sondajes de corta duracion no se ha demostrado
que la antibioticoterapia sea una intervencion costoefectiva,y en los casos de
larga duracion, no solo la administracion de antibioticos es inefectiva, sino que
selecciona germenes multirresistentes. Si bien el uso de antibioticos disminuye
el riesgo de bacteriuria, solo lo hace en los primeros das de cateterizacion, a
partir de los cuales aumenta la presion de seleccion y el riesgo de aparicin de
bacterias multirresistentes. Muchos estudios indican que las mujeres presentan
un riesgo aumentado de bacteriuria en comparacion con el hombre. Otros
factores de riesgo posibles incluyen las violaciones en el cuidado de los
cateteres, la presencia de una enfermedad rapidamente fatal, la edad
avanzada, la presencia de diabetes mellitus o de insuficiencia renal en el
momento de la cateterizacion.
En pacientes con cateterizacion prolongada se producen cambios en la vejiga
que incluyen metaplasia escamosa, engrosamiento y fibrosis de la pared,
formacion de diverticulos y calculos, presencia de multiples microorganismos
productores de ureasa, fistulas peneanas y escrotales, abscesos y epididimitis,
todo lo cual contribuye al desarrollo y persistencia de la colonizacion y eventual
infeccion.
Patognesis
Los organismos capaces de infectar el tracto urinario durante la cateterizacion
utilizan, para establecer la infeccion, mecanismos similares a los utilizados por
los microorganismos que producen infecciones urinarias no complicadas. Sin
embargo, debido a la introduccion de un cuerpo extrano, los organismos que
producen IUSV requieren menos factores de virulencia para colonizar y
establecer la infeccion que los requeridos por patogenos que infectan un tracto
urinario funcionalmente indemne.
Las infecciones del tracto urinario en los pacientes cateterizados se pueden
producir por distintas vias. Primero, los organismos pueden ascender por el
lado extraluminal por inoculacin directa en el momento de la insercion o por
migracion en el espacio mucoso que rodea a la superficie externa del cateter.
Los organismos extraluminales son en principio endogenos, originarios del
tracto gastrointestinal. Estos organismos colonizan el perineo y ascienden a
traves de la uretra luego de la cateterizacion.
Alrededor del 70% de los episodios de bacteriuria en las mujeres cateterizadas
se admite que ocurren a traves de la entrada extraluminal del organismo.
Los microorganismos tambien pueden entrar al cateter por la via intraluminal,
lo que ocurre cuando el organismo gana acceso a la luz interna del cateter a
traves de una maniobra que viola el sistema de drenaje cerrado, o se
contamina la bolsa colectora. Estos organismos suelen ser introducidos desde
fuentes exogenas, y son el resultado de la transmision cruzada de organismos
presentes en las manos del personal de cuidado.
La contaminacion intraluminal del sistema colector se encuentra en alrededor
del 34% de los casos de infecciones relacionadas con cateteres.
Las adhesinas bacterianas inician la fijacin mediante el reconocimiento de
receptores localizados en las celulas del huesped o en la superficie de los

cateteres. Las adhesinas inician la adherencia superando la repulsion

electrostatica existente entre las membranas de las celulas bacterianas y las
superficies precedentes, permitiendo que se produzca una intima interaccion.
Estos factores se expresan en forma diferencial durante el curso de la
infeccion, y no solo permiten la adhesin bacteriana sino que facilitan que las
bacterias evadan los mecanismos de respuesta inmune del huesped. Los
uropatogenos Gram negativos producen una serie de adhesinas, incluyendo las
fimbrias o pilis, asi como adhesinas fijadas directamente a las membranas
bacterianas, conocidas como adhesinas no fibrilares. Una vez fijadas con
firmeza a la superficie del cateter o al uroepitelio, las bacterias comienzan a
cambiar fenotipicamente, produciendo exopolisacaridos que las aglutinan y
protegen. Estas bacterias se replican y forman microcolonias que en ocasiones
maduran en biofilms.
Una definicion formal de un biofilm incluye tres componentes: 1) adherencia de
los microorganismos, ya sea a una superficie o entre si; 2) un cambio en la
expresion genica resultando en un fenotipo diferente del estado planctonico; y
3) una matriz extracelular compuesta de componentes del huesped y
productos secretados por las bacterias. Una definicion funcional de biofilm
tambien incluye el hecho de que resulta en infecciones cronicas y persistentes
que son difciles de erradicar con la terapeutica antimicrobiana. El crecimiento
dentro del biofilm es una estrategia basica de supervivencia desarrollada por
las bacterias en un amplio rango de ambientes industriales y clinicos de
naturaleza acuatica. Las celulas bacterianas tienen una alta preferencia por
vivir en superficies mas que en suspensin planctonica. Estas celulas tienen
una serie de adhesinas en sus paredes celulares que permiten que colonicen
distintos tipos de sustratos y, en contacto con una superficie, secretan
exopolisacaridos que aseguran su fijacion. La bacteria luego se multiplica para
formar microcolonias que de modo subsecuente se expanden sobre la
superficie, formando poblaciones inmersas en una matriz gelatinosa similar a
un polisacarido.
En estos biofilms las celulas estan protegidas del estres ambiental, y esta
proteccion presenta ventajas particulares para las bacterias presentes en
biofilms que se desarrollan in vivo.
El primer paso en la formacion del biofilm en un cateter urinario es la
deposicion de un film constituido por compuestos de la orina, incluyendo
proteinas, electrolitos y otras molculas organicas. Este film puede transformar
la superficie del cateter y neutralizar sus propiedades antiadhesivas. La
adhesion de microorganismos a materiales del cateter es dependiente de la
hidrofobicidad del organismo y de la superficie del cateter; los cateteres con
regiones hidrofbicas e hidrofilicas permiten la colonizacion con una amplia
variedad de organismos. En adicion, tambien son importantes factores del
agente microbiano para la fijacion. Tanto la E. coli como la Pseudomonas
aeruginosa presentan flagelos y una motilidad que son importantes para la
fijacin a las superficies para la iniciacion de la formacin del biofilm. Una vez
que los microorganismos se fijan y se multiplican, su resultante actividad
secreta una matriz extracelular de glicocalices.
Los microorganismos se comportan en el biofilm muy diferente de las bacterias
que crecen libremente dentro de la orina (bacterias planctonicas). Las bacterias
dentro del biofilm crecen mucho mas lentamente que las planctonicas, tal vez
debido a la falta de nutrientes y a la existencia de expresiones geneticas que

modifican la sensibilidad a los antimicrobianos. En este sentido, se ha

comprobado que las proteinas de la membrana celular de P. aeruginosa difieren
en un 30-40%, comparando los fenotipos planctnicos y de los biofilms. Esta
seria una de las razones por las que las bacterias pueden sobrevivir en el
biofilm al uso de agentes esterilizantes o antibiticos en concentraciones 1
000-1 500 veces mas altas que las concentraciones que destruyen a las celulas
planctonicas de la misma especie.
Recientemente se ha descrito una nueva propiedad de las bacterias que se
desarrollan en los biofilms, conocida como quorum sensing (QS). El QS se
define como la capacidad de pequeas moleculas extracelulares para detectar
seales y alterar la expresion genetica en respuesta a la densidad de poblacion
bacteriana. Los elementos del aparato de QS de las bacterias sirven a una
amplia variedad de funciones ademas de estimar la densidad bacteriana. Las
bacterias usan las seales QS para coordinar la expresin gnica dentro de su
propio reino. Ademas, estas mismas seales son utilizadas para inhibir o
activar programas transcripcionales entre cepas de bacterias competitivas y
otras especies existentes dentro del mismo microambiente. La comunicacion
puede incluso cruzar los limites de reino, y moleculas bacterianas del QS
pueden alterar los programas transcripcionales de las celulas epiteliales
eucarioticas y de las clulas efectoras del sistema inmune.
La formacion de un biofilm es un proceso en multiples etapas, que comienza
con la fijacin microbiana a una superficie, la agregacion y la proliferacion
celula a celula, la produccion de una matriz de exopolisacaridos, el crecimiento,
maduracin y por fin, el desprendimiento del biofilm o su degradacion. Los
sistemas QS parecen estar involucrados en todas las fases de la formacin del
biofilm. Regulan la densidad de poblacion y la actividad metabolica dentro del
biofilm maduro para controlar las demandas nutricionales y los recursos
disponibles. El sistema QS regula la motilidad y promueve la expresion de
adhesin en la formacion de biofilms en las fases precoces de las infecciones
por E. coli uropatogenicas. La migracion del biofilm sobre la superficie interna
de los cateteres se produce en uno a tres dias, siendo mas rapida en presencia
de algunos organismos tales como el Proteus mirabilis. Aun en presencia de
tratamiento antibiotico, el biofilm se desarrolla y asciende en la superficie del
cateter a una velocidad aproximada de 0,2-0,3 cm/hora. Los biofilms presentan
una profundidad de 3 a 490 mcm y bacterias visibles hasta una profundidad de
400 celulas, pudiendo contener hasta 5 x 109 celulas viables por centimetro. Si
bien en algunos casos existe una especie nica en el biofilm, la mayoria de
ellos contienen comunidades bacterianas mixtas de hasta cinco especies. Las
especies mas comunes presentes en estas poblaciones mixtas son E. faecalis,
P. aeruginosa, E. coli y P. mirabilis. En pacientes que presentan bacteriuria
durante una cateterizacin de corta duracion, los biofilms formados son por lo
general muy finos, y como el cateter es removido en pocos dias, causa pocos
problemas. En contraste, los cateteres de larga duracion estn colonizados por
biofilms extensos, que pueden afectar la salud del paciente. Los biofilms mas
riesgosos son aquellos de naturaleza cristalina, que pueden formarse en la
superficie externa del cateter alrededor del balon y de su extremo, y pueden
causar trauma en la vejiga. del biofilm. Regulan la densidad de poblacion y la
actividad metabolica dentro del biofilm maduro para controlar las demandas
nutricionales y los recursos disponibles. El sistema QS regula la motilidad y
promueve la expresion de adhesin en la formacion de biofilms en las fases

precoces de las infecciones por E. coli uropatogenicas. La migracion del biofilm

sobre la superficie interna de los cateteres se produce en uno a tres dias,
siendo mas rapida en presencia de algunos organismos tales como el Proteus
mirabilis. Aun en presencia de tratamiento antibiotico, el biofilm se desarrolla y
asciende en la superficie del cateter a una velocidad aproximada de 0,2-0,3
cm/hora. Los biofilms presentan una profundidad de 3 a 490 mcm y bacterias
visibles hasta una profundidad de 400 celulas, pudiendo contener hasta 5 x
109 celulas viables por centimetro. Si bien en algunos casos existe una especie
nica en el biofilm, la mayoria de ellos contienen comunidades bacterianas
mixtas de hasta cinco especies. Las especies mas comunes presentes en estas
poblaciones mixtas son E. faecalis, P. aeruginosa, E. coli y P. mirabilis. En
pacientes que presentan bacteriuria durante una cateterizacin de corta
duracion, los biofilms formados son por lo general muy finos, y como el cateter
es removido en pocos dias, causa pocos problemas. En contraste, los cateteres
de larga duracion estn colonizados por biofilms extensos, que pueden afectar
la salud del paciente. Los biofilms mas riesgosos son aquellos de naturaleza
cristalina, que pueden formarse en la superficie externa del cateter alrededor
del balon y de su extremo, y pueden causar trauma en la vejiga. Los depositos
cristalinos en los catteres tienen una composicion similar a los clculos
renales y vesicales inducidos por infeccion. Los componentes cristalinos
principales son la estruvita (fosfato amonico magnesico) y una forma poco
cristalina de apatita (fosfato calcico hidroxilado).
Los estudios de microscopia electrnica han demostrado que un gran numero
de bacilos forma parte de estos cristales. Las tecnicas de cultivo han
confirmado la persistencia de bacterias.
Las especies asociadas en particular con la cristalizacion son aquellas que
producen la enzima ureasa, el elemento fundamental para desencadenar la
cristalizacion. A traves de la hidrolisis de la urea, se produce la formacion de
amonio y iones carbonato y un aumento en el pH urinario. En la medida en que
la orina se hace alcalina, los cristales de magnesio y de fosfato calcico
precipitan. La acumulacion continua de un biofilm bacteriano cristalino termina
bloqueando el flujo de orina a traves del cateter. Las especies tales como M.
morganni, K. pneumoniae y P. aeruginosa no producen orina alcalina y por
tanto no producen incrustaciones apreciables en los cateteres, habiendose
comprobado que las unicas especies capaces de producir orinas alcalinas y
causar incrustaciones extensas son el P. mirabilis, P. vulgaris y Providencia
rettgeri. Como estas ultimas especies solo se hallan en el 5 a 10% de los
biofilms, la evidencia epidemiolgica y experimental indica que el P.mirabilis es
el responsable principal de la formacion de los biofilms cristalinos en los
cateteres. Muchas especies, en adicion al P. mirabilis, forman biofilms extensos
en los cateteres urinarios. Si bien estos biofilms no generan formaciones
cristalinas, no por ello carecen de inters clinico. La P. aeruginosa y la K.
pneumoniae, por ejemplo, producen cantidades copiosas de un exopolisacarido
y forman biofilms mucoides que pueden ocluir la luz del cateter. En algunos
pacientes, los cateteres se bloquean por completo por un material mucoide
mas que por incrustaciones. El biofilm provee un medio protector para los
microorganismos, que facilita la evasion de la actividad de los agentes
antimicrobianos. Primero, la matriz extracelular previene la penetracin de los
antimicrobianos en el biofilm. Tanto la ciprofloxacina como los aminoglucosidos,
drogas utilizadas habitualmente para el tratamiento de las infecciones

relacionadas con cateteres urinarios, presentan poca difusion dentro de los

biofilms. Segundo, algunas de las celulas en el biofilm presentan una limitacion
al acceso a los nutrientes y por ello existen en una fase de crecimiento lento,
en el que no son susceptibles a muchos agentes antimicrobianos. Por ultimo,
las seales para el crecimiento bacteriano dentro del biofilm parecen regular
genes que alteran los sitios blanco de los antimicrobianos. Estos mecanismos
presentan implicancias importantes para el desarrollo de resistencia
antimicrobiana en los organismos que crecen dentro del biofilm. Debido a que
el biofilm inhibe la actividad antimicrobiana, los organismos dentro de l no
pueden ser erradicados por la teraputica antimicrobiana exclusivamente. Un
estudio reciente evaluo la necesidad del reemplazo de los cateteres urinarios
durante el tratamiento de la bacteriuria (Raz y col.). Los pacientes con
infecciones sintomaticas que eran sometidos a reemplazo del cateter antes del
inicio de la teraputica antibiotica presentaban una importante disminucin de
la bacteriuria y una mejoria significativa del estado clinico en relacion con los
pacientes en quienes no se procedia al cambio del cateter. La presencia del
cateter urinario no solo facilita la formacion de biofilms, sino que impide
muchos de los mecanismos normales de defensa de la vejiga.
Diagnostico
La mayoria de las infecciones asociadas con cateteres vesicales son
asintomaticas, constituyendo las denominadas bacteriurias asintomaticas. Sin
embargo, cuando un episodio de IUSV se hace sintomatica, la secuela
resultante puede variar desde moderada (fiebre, uretritis y cistitis) a severa
(pielonefritis aguda, fibrosis renal, formacion de calculos y bacteriemia). Si no
se tratan, estas infecciones pueden terminar en una urosepsis y muerte. Lo
habitual es que estas infecciones complicadas se hagan recurrentes y resulten
en una morbilidad prolongada debido a la presencia de incrustaciones y
bloqueo del cateter por biofilms cristalinos que aumentan la resistencia a los
mecanismos inmunes del huesped y a los antibioticos.
Se debe tener en cuenta que los pacientes cateterizados con IUSV
habitualmente no manifiestan los sintomas clasicos de disuria, polaquiuria y
urgencia miccional, aunque tales sntomas pueden ocurrir luego de la remocion
del cateter. En pacientes con lesiones medulares y vejiga neurogenica se
debera considerar como sugestiva de infeccion urinaria la aparicion de
diaforesis, letargia, aumento de la espasticidad o prdidas de orina entre
cateterismos, cuando se utiliza la cateterizacion intermitente.
Los episodios febriles se asocian mas comnmente con la cateterizacion de
larga duracion, pero su incidencia es baja. La causa mas comn de fiebre es la
pielonefritis, pero otras causas de origen local tambien se pueden asociar con
fiebre, incluyendo uretritis, prostatitis y epididimitis. Cuando se desarrolla
fiebre en un paciente cateterizado, es muy importante descartar estas causas,
ya que en estos casos es conveniente remover el cateter uretral e iniciar un
sistema de drenaje suprapubico.
El hallazgo de piuria en el sedimento urinario contribuye al diagnostico de
infeccion urinaria en pacientes no sondados, pero en los pacientes con cateter
vesical tendria importancia en aquellos con infecciones producidas por bacilos
Gram negativos, mientras que en el caso de levaduras, enterococo o
estafilococo, la asociacion entre piuria e infeccion urinaria es poco significativa.
Por otra parte, en los pacientes con sonda a permanencia, la presencia de
piuria se asocia en forma variable con la existencia de infeccion urinaria. La

toma del urocultivo en pacientes con sonda vesical se debe realizar a traves de
puncion de la misma, sin pinzado previo. El CDC toma como valores
representativos en cultivos cuantitativos la presencia de valores de 10 3
colonias/mL o mas, ante la evidencia de que un germen por mL en un paciente
sondado se multiplica hasta valores de 105 a 106 en 72 horas, si no se utiliza
tratamiento antimicrobiano.
Complicaciones
Las complicaciones de la cateterizacion prolongada (> 30 dias) incluyen, en
adicion a una bacteriuria practicamente universal, infeccion urinaria
sintomatica alta y baja, bacteriemia, episodios febriles frecuentes, obstruccion
del cateter, formacin de calculos en el rinon y en la vejiga asociados con
uropatogenos productores de ureasa, infecciones locales, formacion de fistulas,
incontinencia y cancer de vejiga.
La bacteriuria asintomatica asociada a catter vesical constituye un gran
reservorio de organismos con resistencia a los antimicrobianos, en particular en
las unidades de cuidados criticos, y puede ser la fuente de infeccion cruzada.

INFECCIN URINARIA ASOCIADA A CATTERES URINARIOS

J.A. Martnez, N. Cobos-Trigueros, J. Mensa
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clnic de Barcelona.

Pigrau Serrallach C. infeccin del tracto urinario. Barcelona: Salvat;

2013.
La prevalencia de pacientes con sonda urinaria en el mbito comunitario se ha
cifrado entre el
0,02% y el 0,07%. La prevalencia asciende hasta el 15-25% en los pacientes
ingresados en hospitales de agudos y al 85% o ms en los atendidos en
unidades de cuidado intensivo.
Epidemiologia de la infeccin urinaria en el paciente sometido a
cateterizacin vesical
En los pacientes portadores de sonda conectada a un sistema de drenaje
cerrado, el riesgo de bacteriuria de alto grado (>10 5 UFC/mL) oscila entre el 3%
y 10% por da. Al cabo de dos semanas, alrededor del 50% de los pacientes
sondados presenta bacteriuria intensa y esta es prcticamente universal
despus de los 30 das. Sin embargo, la mayor parte de los episodios de
bacteriuria son asintomticos. En un estudio llevado a cabo en pacientes con
catteres de corta duracin, menos del 10% de los individuos con bacteriuria
presentaron sntomas posiblemente relacionados con una infeccin urinaria; la
frecuencia de disuria y fiebre fue similar a la observada en los enfermos sin
bacteriuria, y la tasa de bacteriemia secundaria relacionada con el foco urinario
fue inferior al 2%. Otros estudios han encontrado que ocurren sntomas de
infeccin y bacteriemia hasta en el 30% y el 4% de los casos, respectivamente.
En nuestra experiencia, el 10% de las bacteriemias nosocomiales son de origen
urinario y, de ellas, dos terceras partes se asocian a un catter urinario.
Otros factores asociados de forma individual con una mayor frecuencia de
bacteriuria son el sexo femenino, el ingreso en un Servicio de Urologa
(probablemente un marcador de padecer alguna uropata), ciertas
enfermedades subyacentes (diabetes, malnutricin, insuficiencia renal), sufrir
infecciones de otra localizacin, la contaminacin de la bolsa de recogida, ser
portador de un catter ureteral, las desconexiones del catter con el sistema
de drenaje y el hecho de que el tubo que conecta la sonda con la bolsa quede
por debajo de esta o por encima del nivel de la vejiga.
Por el contrario, la administracin de antibiticos sistmicos se ha asociado a
una disminucin
de la incidencia de bacteriuria, aunque el efecto protector es apreciable slo
durante los primeros 14 das de cateterizacin y especialmente significativo en
los primeros cinco das.
En los individuos portadores de una sonda permanente, la infeccin urinaria
sintomtica, definida como morbilidad febril no atribuible a otra causa, es
relativamente comn y se ha cifrado en 2 a 11 episodios por 1.000 das de
cateterizacin. El riesgo de bacteriemia durante estos episodios oscila entre el
10% y el 24%, y puede llegar a ser 60 veces superior al de los pacientes no
cateterizados.
En los pacientes portadores de una sonda permanente, el desarrollo de
infeccin urinaria sintomtica, incluidas bacteriemia y sepsis grave, se ha
relacionado con la obstruccin del catter, la bacteriuria por Serratia
marcescens, la aparicin de hematuria relacionada con los recambios

traumticos de la sonda y la piuria intensa (> 50 clulas por campo de alto

aumento).
En los pacientes que requieren un procedimiento de drenaje vesical de corta
duracin (hasta 14 das), el sondaje uretral continuo causa bacteriuria con
mayor frecuencia que la cateterizacin suprapbica o la cateterizacin
intermitente. No existe, sin embargo, una evidencia tan clara de que estos
procedimientos alternativos se asocien con una menor incidencia de infeccin
sintomtica. El drenaje mediante colector en el varn, cuando es factible,
tambin se ha asociado con una reduccin en la incidencia de bacteriuria e
infeccin
sintomtica, particularmente en los pacientes sin demencia. La cateterizacin
vesical permanente se asocia tambin con una elevada incidencia de
complicaciones a menudo relacionadas con la presencia de bacteriuria o
infeccin clnica, como la obstruccin completa de la sonda (50% en tres meses
de seguimiento), la hematuria macroscpica (30%) y la litiasis vesical o renal,
adems de con un aumento del riesgo de padecer cncer de vejiga y,
posiblemente, de muerte en los ancianos. Por todo ello, la utilizacin
permanente de un catter urinario de insercin uretral debe restringirse a
aquellos individuos en los que realmente no exista otra posibilidad de drenaje
vesical.
Patogenia
En el paciente sin bacteriuria al que se coloca una sonda vesical conectada a
un sistema de drenaje cerrado, la superficie externa del catter y, a partir de
ella, la orina vesical, es alcanzada primariamente por los organismos que
colonizan el meato uretral. Los pacientes que requieren sondaje vesical
prolongado presentan una mayor frecuencia de colonizacin del perin, introito
vaginal y regin periuretral por organismos potencialmente patgenos,
incluidos Pseudomonas aeruginosa y otros con sensibilidad restringida a los
antibiticos, debido a una combinacin de circunstancias entre las que se
cuentan la edad avanzada, el padecimiento de una enfermedad crnica
debilitante, la incontinencia fecal, la elevacin del pH, la humedad excesiva y
la exposicin a antibiticos. No obstante, la va de acceso intraluminal es
tambin posible y, al contrario de lo que ocurre con los cocos grampositivos
(estafilococos, enterococos) y Candida, parece ser utilizada con la misma
frecuencia que la externa por las bacterias gramnegativas.
En pacientes sin bacteriuria, en el momento de la colocacin del dispositivo, se
observan biopelculas bien constituidas al cabo de una semana, mientras que
en el paciente bacteririco este lapso se acorta a tres das.
En los pacientes sometidos a sondaje vesical permanente, la poblacin
bacteriana est constituida tpicamente por 2 a 4 especies, la biopelcula tiene
un grosor de 3-490 m y alberga, embebidas en una matriz extracelular, un
promedio de 400 capas de clulas. P. aeruginosa, Enterococcus faecalis,
Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Candida albicans
son componentes frecuentes de estas biopelculas polimicrobianas.
Una vez constituidas, las biopelculas microbianas son extremadamente
resistentes a la accin bactericida de los antibiticos y antispticos, suponen
un reservorio a partir del cual se inocula continuamente la orina vesical y estn
directamente implicadas en la obstruccin de los catteres cuando la flora
contiene bacterias productoras de ureasa, particularmente P. mirabilis.

La causa ms frecuente del bloqueo de los catteres urinarios es la formacin

de depsitos de estruvita (fosfato amnico-magnsico) y apatita (fosfato
clcico), denominados incrustaciones, que acaban ocluyendo los orificios de
drenaje y la luz de la sonda. La precipitacin de estos minerales ocurre cuando
el pH urinario se eleva por encima de 6,7 tras la formacin de amonio a partir
de la urea por la accin de las ureasas bacterianas. La prctica totalidad de las
especies de Proteeae (P. mirabilis, Proteus spp, M. morgagnii y Providencia
spp), S. epidermidis, S. aureus, Corynebacterium urealyticum y Ureaplasma
urealyticum, as como el 60% de las cepas de K. pneumoniae y el 30% de las
de P. aeruginosa y S. marcescens producen ureasa. En la prctica clnica, P.
mirabilis (y, en menor medida, Providencia stuartii) es el agente ms
comnmente relacionado con la obstruccin recurrente de los catteres
urinarios, debido a su relativa frecuencia y a que produce la ureasa ms activa.
En los pacientes con bacteriuria persistente que han experimentado un
episodio previo de bloqueo, es previsible que una nueva sonda termine de
nuevo ocluida en el plazo de dos semanas. La infeccin por organismos
productores de ureasa puede dar lugar asimismo a la formacin de clculos de
estruvita-apatita en la vejiga urinaria o la pelvis renal.
Las bacterias se adhieren peor a la silicona que a otros polmeros (excepto si
estn recubiertos de hidrogel-sales de plata) y los catteres de silicona pura
tardan ms en obstruirse por la formacin de incrustaciones, un hecho que
puede deberse en parte a su mayor calibre. El recubrimiento con antispticos
(hidrogel-aleacin de plata) o antibiticos (nitrofurazona, rifampicinaminociclina) puede deteriorar la adherencia y la formacin de biopelculas,
aunque el efecto es variable dependiendo del antimicrobiano y el patgeno en
cuestin. En un modelo in vitro, la aleacin de plata mostr actividad frente a
S. aureus y S. epidermidis pero no frente a E. faecalis, E. coli, P. aeruginosa o C.
albicans, mientras que la nitrofurazona slo se mostr activa contra S. aureus,
S. epidermidis y E. coli. En otro estudio, el recubrimiento con rifampicinaminociclina retras de manera significativa la migracin sobre la superficie del
catter de E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, enterococos y C. albicans.
La incidencia de piuria en pacientes bacteriricos puede oscilar entre el 3746% y ms del 90% dependiendo de que la cateterizacin sea transitoria o
prolongada, respectivamente, y es mucho ms acusada cuando la infeccin es
debida a bacilos gramnegativos que a cocos grampositivos o Candida. La
persistencia de la bacteriuria a las dos semanas de retirada la sonda en dos
terceras partes de las mujeres que han llevado un catter durante un perodo
breve de tiempo demuestra claramente que la persistencia de la infeccin
vesical no depende exclusivamente de la presencia del microorganismo en el
dispositivo. Las adhesinas implicadas en la adherencia al urotelio y el
desencadenamiento de la respuesta inflamatoria probablemente varan con los
distintos microorganismos. En el caso de E. coli, las frimbrias de tipo 1,
presentes en todas las cepas, fijan la bacteria al urotelio mediante la unin a
los residuos de manosa de una protena de superficie denominada uroplaquina
Ia. Dicha interaccin promueve el paso del microbio al interior de la clula y
aporta, adems, la colaboracin necesaria para que la interaccin del
lipopolisacrido bacteriano con el receptor TLR4 de la clula urotelial determine
en esta la sntesis de citoquinas proinflamatorias. La menor incidencia de piuria
asociada a la infeccin por cocos grampositivos puede deberse al hecho de que
la interaccin del peptidoglicano y otros componentes de la pared de estos

organismos con su receptor especfico (TLR2) promueve en el urotelio una

respuesta proinflamatoria menos intensa.
Etiologa
Escherichia coli contina siendo la especie ms frecuente, aunque no suele
superar el 35-40%. Klebsiella spp, Proteus mirabilis y Enterobacter pueden
suponer otro 15-20% y el resto de enterobacterias (Providencia spp,
Morganella morgagnii, Proteus spp, Citrobacter, Serratia marcescens) en torno
al 10%. Los enterococos (sobre todo E. faecalis pero con una representacin
creciente de E. faecium) suponen entre un 10% y un 20% y P. aeruginosa
alrededor del 10-15%. Menos frecuentes son otros bacilos gramnegativos no
fermentadores como Acinetobacter baumannii (< 5%), los estafilococos
coagulasa negativa (2%-10%) y otros cocos grampositivos incluido S. aureus
(2-5%). La frecuencia de candiduria debida a C. albicans y otras especies
oscila entre el 3% y el 20%, y es especialmente frecuente en el paciente
hospitalizado, sobre todo en el atendido en unidades de cuidado intensivo,
aunque la incidencia de infeccin invasiva por Candida no supera el 4%.
Las personas sometidas a sondaje vesical, adems de albergar con frecuencia
especies microbianas con una sensibilidad a los antibiticos restringida,
constituyen un reservorio de cepas resistentes de organismos comunes, como
S. aureus, E. coli o K. pneumoniae, debido a que a menudo concurren en ellas
exposiciones de riesgo como el ingreso en hospitales o instituciones y la
administracin de antibiticos.
Manifestaciones clnicas
Son mucho menos especficas que las observadas en los individuos no
cateterizados, debido en gran medida a las caractersticas de la poblacin
afectada, constituida mayoritariamente por ancianos debilitados o pacientes
con problemas neurolgicos que alteran la percepcin sensitiva (diabetes,
lesiones medulares).
En los ancianos, la infeccin urinaria, al igual que cualquier otro tipo de
infeccin, puede manifestarse slo como delirio, anorexia o decaimiento
general. Los sntomas de localizacin, en particular el dolor lumbar unilateral es
poco frecuente, mientras que el dolor localizado en el
hipogastrio, la uretra, el pene o la vulva puede ser una manifestacin tan
corriente en los pacientes con sensorio conservado, portadores de un catter
(hasta un 60%) que resulta poco
definitorio.
Diagnostico
La piuria intensa o macroscpica y la hematuria franca de causa no aparente
son sugestivas de infeccin en el contexto apropiado. La ausencia de piuria
tampoco descarta complemente la existencia de infeccin, sobre todo en los
pacientes cateterizados durante un perodo de tiempo corto. La presencia de
103 organismos/ mL constituye un indicador preciso de bacteriuria.