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ELEMENTOSPARAUNATEORADELATRANSICINENSALUD*
* Versiones previas de este artculo se presentaron en las siguientes reuniones: Revisin de Prioridades
en Salud, organizada por el Banco Mundial, Puebla, Mxico, 20 de enero de 1990 IV Reunin Nacional
sobre Investigacin Demogrfica en Mxico, organizada por la Sociedad Mexicana de Demografa,
Mxico, D.F., 25 de abril de 1990 Simposio Internacional "Evolucin y Revolucin en Salud",
organizado por El Colegio Nacional y el Instituto Nacional de Salud Pblica, Mxico, D.F., 9 de julio de
1990.
Este artculo es una traduccin de Frenk J et. al. Elements for a theory of the health transition. Health
TransitionReview19911:2138.

SaludPblicaMx1991Vol.33(5):448462

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ISSN00363634Impresa
ISSN16067916Electrnica
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JULIO FRENK, M.C., PH.D.,(1) JOS LUIS BOBADILLA, M.C., PH.D.,(2) CLAUDIO
STERN,PH.D.,(3)TOMASFREJKA,PH.D.,(4)RAFAELLOZANO,M.C.,M.Sc(1).
(1)InstitutoNacionaldeSaludPblica,Cuernavaca,Mxico.
(2)TheWorldbank,Washington,D.C.
(3) El Colegio de Mxico y The Population Council, Oficina para Amrica Latina
yelCaribe,Mxico,D.F.
(4)ThePopulationCouncil,NuevaYork.
Resumen
Esteartculopresentaloselementosbsicosparaeldesarrollodeunateorade
la transicin en salud Dichos elementos incluyen la definicin de conceptos, la
especificacin de las relaciones de determinacin, el anlisis de los
mecanismos a travs de los cuales se produce el cambio en salud la
caracterizacin de los atributos que permiten identificar distintos modelos de
transicin y la enumeracin de las posibles consecuencias de la transicin. Las
proposiciones que surgen del desarrollo terico se presentan con un nivel de
generalidad suficiente para que tengan aplicabilidad en distintos contextos al
mismotiempo,seintentadotarlasdelaespecificidadnecesariaparadarcuenta
de distintas experiencias nacionales, con lo cual se abre espacio para un
esfuerzo futuro de investigacin comparativa. A travs del ejercicio de
sistematizacinrealizadoenelartculo,sepretendecontribuiralavancedeun
tema que ha tenido un auge importante durante los ltimos aos. Tal auge
obedece al enorme potencial que la teora de la transicin en salud encierra
paracomprenderytransformarlacrecientecomplejidaddenuestrostiempos.
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Palabras clave: transicin en salud, transicin epidemiolgica, determinantes

delasalud,mortalidad,morbilidad.
Abstract
This article presents the basic elements for developing a, theory of the health
transition.Suchelementsincludethedefinitionofconcepts,thespecificationof
framework on the determinants of health status, the analysis of the
mechanisms through which changes in health occur in populations, the
characterization of the attributes that allow us to identify different transition
models,andthenumerationofthepossibleconsequencesofthetransition.The
propositionsarepresentedwithasufficientlevelofgeneralityastomakethem
applicable to different contexts at the same time, an attempt is made to
provide, them with the necessary specificity to account for different national
experiences, thus opening a space for future comparative research efforts.
Through the systematization excercise presented in this paper, we hope to
contributetotheprogressofatopicthathasgainedgrowingimportanceduring
recent years. Such importance is due to the enormous potential that health
transition theory has for understanding and transforming the growing
complexityofourtimes.
Key words: health transition, epidemiologic transition, health determinants,
mortality,morbidity
Solicituddesobretiros:Dr.JulioFrenk.InstitutoNacionaldeSaludPiblica.Av.UniversidadNo655,Col.
Sta.MaraAhuacatitln,CP62508,Cuernavaca,Morelos.

Introduccin
DURANTE LOS LTIMOS aos el mundo ha presenciado el derrumbe de viejas
certidumbres.Elcampodelasaludnohasidoexcepcinenesteproceso.Han
quedado atrs los tiempos en que las prioridades eran obvias y el sentido del
progreso estaba sealado sin mayores ambigedades. Hoy, la nica
certidumbre es la de una complejidad creciente. Las naciones estn
experimentando una transicin de la salud cuya naturaleza es necesario
comprender totalmente, si queremos anticipamos a los cambios y no slo
reaccionaranteelloscuandoyahayanocurrido.
Las transformaciones ocurren en todas las naciones, pero son particularmente
complejas en pases de ingresos medios, donde el modelo de desarrollo
econmicohasidomarcadoporunaprofundadesigualdadsocialquehacreado
un mosaico de condiciones de vida.1 En estos pases, la transicin de la salud
se expresa en un patrn epidemiolgico donde la marcada reduccin del nivel
de mortalidad se acompaa de una diferenciacin en sus causas. En otras
palabras, los niveles generales de mortalidad son menores, pero la
composicin por causas de muerte es mucho ms compleja. As, se pierde el
predominio claro que antes tenan las enfermedades infecciosas, pero
mantienen an un lugar preponderante dentro del perfil epidemiolgico. Al
mismo tiempo, aumenta la importancia relativa y absoluta de los
padecimientos no infecciosos y de las lesiones. A la secular desigualdad social
en los niveles cuantitativos de mortalidad, se aade ahora una desigualdad
cualitativa en la distribucin por regin geogrfica y clase social de las causas
demuerte.
La creciente complejidad tambin se manifiesta en la organizacin y el
funcionamiento de los sistemas de salud. En general, son sistemas que sin
haberresueltolosviejosproblemasdelacoberturainsuficientedelapoblacin,
la concentracin urbana de recursos, el retraso tecnolgico y la baja
productividadenfrentanlosretosdelacreacinyexpansindeinstituciones,
la diversificacin de los recursos humanos, los costos crecientes, la
dependenciacientficaytecnolgica,ylacalidadinsuficientedelaatencin.
Para comprender la dinmica del cambio de la salud, es necesario definir una
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base conceptual y terica que permita ordenar y dar coherencia a las

evidencias empricas cada vez ms numerosas. El presente artculo pretende
establecer los elementos generales para entender la teora de la transicin en
salud. En este esfuerzo, han habido avances muy importantes desde la
aparicin del artculo seminal de Omran.2 No obstante, la formulacin original
de la teora y muchas de sus revisiones son an insuficientes para dar cuenta
cabal de la complejidad que encierran los diversos patrones de transicin
observables entre y dentro de distintos pases. Por ello, el propsito de este
trabajo es sistematizar los componentes principales de la teora, para as
contribuir a reducir la confusin conceptual que todo desarrollo acadmico
suele sufrir en su inicio. De ninguna manera se pretende ofrecer una teora
acabada,sinosloalgunoselementosquepermitanseguirprogresandohaciala
construccindeunparadigmadeinvestigacin.
CONSTRUCCINDEUNATEORA
Todateoradebecomprenderalmenoslossiguientescomponentes:
1. Conceptos: cul es la definicin del objeto de anlisis que la teora
intentaexplicar?
2.Determinantes:culessonsuscausas?
3.Mecanismos:qufactoresexplicanloscambiosenelobjeto?
4.Atributos:cmosecaracterizaelobjeto?
5.Consecuencias:quefectostienesobreotrosprocesos?
En este artculo se intenta dar una respuesta preliminar a cada una de las
interrogantes sealadas en relacin con la transicin de la salud. Si bien
apreciamos la especificidad de cada realidad nacional en cada momento
histrico, nuestro propsito consiste en derivar proposiciones generalizables
queaportenunabasetericaparaelestudiocomparativodeladinmicadela
salud.
CONCEPTOS
Despus de los trabajos de autores clsicos como Virchow, Malthus, Marx y
Engels, Frederiksen3 intent analizar, hace ms de dos dcadas, las
implicaciones para la salud de las transiciones demogrfica y econmica. No
obstante, fue Omran quien en 1971 acu el trmino de "transicin
epidemiolgica", con lo cual abri paso a una verdadera reconceptualizacin
sobre la dinmica del cambio en las causas de muerte en las poblaciones.2 En
forma casi simultnea y al parecer independiente, Lemer 4 present un trabajo
dondepostulabauna"transicindelasalud",conceptoqueampliabaelutilizado
porOmran,alincluirelementosdelasconcepcionesylasconductassocialesen
tornoalosdeterminantesdelasalud.
La actividad de conceptualizacin e investigacin subsecuente a aquellos
trabajos pioneros fue poca durante la dcada siguiente a su aparicin (aunque
algunosdesusaspectosparticulares,comoelanlisisdelascausasdemuerte,
continuarondandomltiplesfrutosacadmicos).Encontraste,losltimosaos
han sido testigos de una especie de redescubrimiento de la transicin
epidemiolgica, en la que numerosos grupos de investigadores, organismos
nacionales y agencias internacionales han encontrado en el concepto una
explicacion til para reflejar los intensos cambios que han ocurrido en la salud
delaspoblaciones.
Debido en gran parte a este resurgimiento, el concepto de transicin
epidemiolgica ha sido investido de significados diversos, que deben ser
esclarecidos como un requisito para cualquier avance terico. En particular, es
comn referise a la transicin epidemiolgica como un periodo ms que como
un proceso de cambio. Desde esta ptica, la transicin es vista como un lapso
de tiempo, con un principio cuando predominaban las enfermedades
infecciosas y una terminacin cuando los padecimientos no transmisibles
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finalmentepredominancomocausademuerte.
En lugar de esta perspectiva un tanto esttica, es necesario concebir a la
transicin como un proceso dinmico en el cual los patrones de salud y
enfermedad de una sociedad se van transformando en respuesta a cambios
ms amplios de ndole demogrfica, socioecnomica, tecnolgica, poltica,
cultural y biolgica. La teora de la transicin epidemiolgica debe entonces
orientarse a comprender las caractersticas, determinantes y consecuencias de
dicho proceso.5 Como las condiciones de salud se estn transformando
continuamente a medida que desaparecen, emergen o reemergen distintos
padecimientos puede afirmarse que la transicin epidemiolgica es un
proceso continuo y no un periodo de tiempo relativamente simple y
unidireccional. Obviamente, una transicin no es cualquier cambio es un
cambioquesigueunpatrnidentificableyqueocurreduranteunlargotiempo.
Otra fuente de confusin conceptual es el intercambio indiscriminado de los
trminos "transicin epidemiolgica" y "transicin de la salud". En un trabajo
previo,6 se ha propuesto que este ltimo debe verse como el concepto ms
amplio,elcualincluyealprimero.Consideremosque,enunsentidoabstracto,
elestudiodelasaludpoblacionaltienedosgrandesobjetos:lascondicionesde
salud y la respuesta a dichas condiciones de acuerdo con esta dicotoma
simplificadora, la transicin de la salud puede dividirse en dos grandes
componentes. El primero es la transicin epidemiolgica propiamente dicha,
entendida como el proceso de cambio de largo plazo en las condiciones de
salud de una sociedad determinada incluyendo cambios en los patrones de
enfermedad, incapacidad y muerte. El segundo componente, que puede
denominarse "transicin de la atencin a la salud", se refiere al proceso de
cambio en los patrones de la respuesta social organizada a las condiciones de
salud. Nuestra definicin es consistente con la de Lerner 4 y Caldwell,7 quienes
tambin conciben a la transicin epidemiolgica como parte de una transicin
msampliadelasalud.
Finalmente, un motivo ms de confusin estriba en que a menudo se incluyen
dentro de la definicin de transicin epidemiolgica, procesos que ms bien
constituyen mecanismos a travs de los cuales ocurre dicha transicin. En
particular, tal confusin puede observarse en relacin con los cambios de la
fecundidad.DesdeeltrabajooriginaldeOmran,2existeunatendenciaaincluir
eldescensodeestavariablecomodefinitoriodelosdis

tintosmodelosdetransicinepidemiolgica,tendenciaqueesanmsexplcita
en una revisin posterior del propio Omran.8 Sin embargo, ms adelante
intentaremos demostrar cmo el descenso de la fecundidad es uno de los
principales mecanismos por los cuales se produce el cambio en los patrones
predominantes de morbilidad y mortalidad, mas no constituye, por s mismo,
partedeladefinicindelatransicinepidemiolgica.
Habiendo aceptado la tipologa y las definiciones propuestas, es posible
estudiar el siguiente componente de la teora, que consiste en postular las
principales relaciones de determinacin en torno a los fenmenos definidos.
Debe sealarse que, en lo que resta de este artculo, nos enfocaremos
principalmente sobre la transicin epidemiolgica, aunque en la ltima seccin
se har un anlisis de sus principales implicaciones sobre la transicin de la
atencinalasalud.
DETERMINANTESDELASALUD
Como la transicin epidemiolgica se refiere a los cambios en los patrones de
saludyenfermedadenunasociedad,esclaroquecualquierteoracompletaen
este campo debe incluir una formulacin respecto de los determinantes del
nivel de la salud. En efecto, para poder entender la dinmica que rige el
cambio de la salud, es necesario tomar en cuenta los factores que la
determinanenunmomentodado.Elesquemaconceptualqueacontinuacinse
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presentapretendeidentificaresosfactores,almismotiempoqueespecificasus
interrelaciones en un marco de referencia de multicausalidad jerrquica, en
donde los factores operan en diferentes niveles de determinacin. El eslabn
final en esta cadena es el individuo, en quien se expresan los procesos de
enfermedad. Los niveles ms altos de determinacin imponen limites
estructuralesalavariacinenlosnivelesbajos.
Existe un creciente consenso de que la salud y la enfermedad estn
determinadas de manera multicausal 911 y que necesitan ser enfocados desde
una perspectiva interdisciplinaria e integral. Para poder hacerlo as, es
necesario integrar los mltiples factores determinantes dentro de un marco de
referencia analtico coherente. Al respecto, se han realizado varios intentos
paraidentificarydilucidartalesfactores.1216
El marco de referencia que se propone a continuacin intenta organizar
conceptualmente la compleja multicausalidad de las condiciones y los sistemas
desalud.Estemarcodereferenciaseresumeenlafigura1,dondese sealan
las principales relaciones entre la salud y sus determinantes. No se pretende
examinar a fondo cada una de esas relaciones ni tampoco revisar la evidencia
emprica que le corresponde. En lugar de ello, nos concentramos en los
aspectosanalticosbsicos.
El punto de partida de la figura 1 es la relacin entre la poblacin y su medio
ambiente.Desdeelpuntodevistadeladeterminacindelasalud,losatributos
ms importantes de la poblacin son el tamao, la tasa de crecimiento, la
estructura por edades y la distribucin geogrfica. Con respecto al medio
ambiente, la altitud, el clima, los recursos naturales y los tipos de parsitos y
vectores continan ejerciendo importantes influencias en procesos especficos
de enfermedad. Sin embargo, el atributo fundamental que le da forma a la
naturalezadelhbitathumanoeselgradoylacalidaddeurbanizacin.

La poblacin y su medio ambiente se encuentran ligados por dos puentes

fundamentales. El primero es la organizacin social, a travs de la cual los
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seres humanos desarrollan las estructuras y los procesos necesarios para

transformar a la naturaleza. El segundo est representado por el genoma, el
cual modifica la constitucin ms profunda de las poblaciones humanas en
respuesta a cambios en el ambiente. Estos cuatro elementos establecen los
lmitesmsampliosparaelanlisisdeladeterminacindelasalud.
Enefecto,todoslosfenmenosdesaludsucedendentrodeunapoblacincuyos
miembrostienenunadeterminadaconstitucingenticayquienesseorganizan
socialmente para transformar el ambiente. Las relaciones especficas de
determinacin tienen lugar dentro de este marco bsico. Debe sealarse que
esta formulacin conceptual no supone una multicausalidad difusa donde todo
influye sobre todo. Por el contrario, nuestro modelo ordena los determinantes
de acuerdo a una jerarqua este principio se esquematiza en el lado derecho
de la figura 2, misma que resume las principales relaciones propuestas en la
figura1.

Para analizar estas relaciones en mayor detalle, es conveniente comenzar por

el lado izquierdo de la figura 1, la cual se enfoca sobre los determinantes
sociales. Como puede verse, existen cuatro dimensiones principales de la
organizacin social: la estructura econmica, las instituciones polticas, la
ciencia y tecnologa, y la cultura e ideologa. Juntas, estas dimensiones
determinan el nivel total de riqueza de una sociedad y las reglas para la
estratificacin de los diversos grupos. Dos factores principales regulan el
acceso diferencial de estos grupos al cuerpo total de la riqueza: la estructura
ocupacional y los mecanismos de redistribucin utilizados por el Estado,
principalmentelosimpuestosysubsidios
El anlisis de la compleja relacin entre estas diferentes categoras rebasa los
limites del presente trabajo, ya que es tema de profundos y prolongados
debates en las ciencias sociales. Para nuestros propsitos, baste decir que
estoselementosconstituyenlosdeterminantesestructuralesdelprocesosalud
enfermedad. Juntos, restringen la variacin de un conjunto de determinantes
prximos, a saber: las condiciones de trabajo, las condiciones de vida, los
estilosdevidayelsistemadeatencinalasalud(figura2).
La separacin entre las condiciones de trabajo y de vida es, por supuesto,
arbitraria. El propsito es resaltar la importancia critica del trabajo como
determinante directo del nivel de salud de los trabajadores y como
contribuyente indirecto a la salud del resto de la familia. Reconociendo su
efecto directo, las condiciones de trabajo se ilustran en la figura 1 como parte
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del ambiente inmediato del trabajador. Tal efecto se debe a los riesgos
ocupacionalesderivadosdelascondicionesdetrabajo.
En este momento, es necesario resaltar la posicin central dada a la categora
de riesgo en nuestro anlisis. El riesgo lo define Last17 como "la probabilidad
dequeocurraunevento,p.e.,queunindividuoseenfermeomueradentrode
unperododeterminadodetiempooedad."Paralospropsitosdeesteartculo,
los determinantes de la salud pueden concebirse como factores de riesgo, es
decir,procesos,atributosoexposicionesquedeterminanlaprobabilidaddeque
ocurraenfermedad,muerte,uotracondicindesalud.
Como se muestra en la figura 1, las condiciones de vida ocupan un papel
importante entre los determinantes prximos de la salud. A su vez, las
condiciones de vida dependen de lo que Sen18 llama "los derechos de
intercambio"("exchangeentitlement")deunindividuoofamilia,i.e.,losbienes
y servicios que puede adquirir una persona a cambio de los recursos que l o
ellaposeeodispone.Paranuestrospropsitosesmuyimportantedistinguirdos
tipos de derechos dependiendo de si stos se confieren pblica o
mercantilmente.Estadistincinsebasaenlasreglasquerigenelaccesoalos
bienes y servicios. Dicho de una manera simple, los derechos de intercambio
basados en el mercado son bienes y servicios obtenidos a travs de
transacciones de comercio o produccin, regidos por la lgica del mercado. En
contraste, los derechos conferidos pblicamente son los bienes y servicios que
sonsustraidosdeladistribucinporelmercadoatravsdelaintervencinde
un agente colectivo generalmente el Estado para otorgarse como
suplementos de los intercambios mercantiles, o como una garanta social se
les considera como un requisito para la igualdad de oportunidades, lo cual
representaelfundamentoticodelacompetenciaenelmercado.19
Desde luego, no basta que el Estado declare un bien o servicio como un
derecho social, por ejemplo, a travs de una enmienda constitucional es
preciso analizar el grado en que tal declaracin se lleva a la prctica20 La
distincinentrelosderechosbasadosenelmercadoylasprestacionespblicas
varasegnlaspocasylassociedades.Adems,elaccesoalmismoproducto
(p.e., ciertos alimentos) puede ser regido por el mercado para algunos grupos
socialesyporelEstadoparaotros(p.e.,paraaqullosquegananmenosdeun
ingreso mnimo determinado). A pesar de tal complejidad, es posible en casi
todosloscasospercibirlasdiferenciaspropuestas.
Dentro de los derechos basados en el mercado, la alimentacin y la vivienda
sondeespecialintersporsusefectosenlasalud.21Laalimentacininvolucra,
entre otros procesos, a la nutricin, la cual constituye un condicionante del
desarrollo biolgico, pues afecta la estructura y la funcin del cuerpo,
incluyendo la resistencia a la infeccin. A su vez, la vivienda se representa en
la figura 1 como un puente entre las condiciones de vida y el ambiente, pues
constituye el hbitat inmediato del ser humano. Adems, mientras que una
viviendaenbuenascondicionespuedeprotegercontrariesgosambientales,las
malas condiciones de vivienda se suman a los factores ambientales deletreos
al constitutirse en fuente de contaminacin22 Entre los principales elementos
querelacionanalaviviendaconelambienteseencuentraelaprovisionamiento
de agua y el saneamiento bsico, los cuales han sido propuestos como
determinantesimportantes23,24
Entrminosdeefectossobrelasalud,laeducacinylossistemasdeseguridad
social destacan entre los derechos conferidos por el Estado. En particular, la
educacindelamujerhademostradoserunfactorcrticoenlasaluddelnio,
apesardequelosmecanismosconcretosatravsdeloscualesseejerceeste
efecto continan en debate.2531 Con respecto a los servicios formales de
seguridad social es conveniente, para los propsitos de este artculo,
distinguirlos de los servicios de atencin a la salud, aunque en muchos pases
una misma institucin sea responsable de ambos. Estrictamente, los servicios
de seguridad social se refieren a las prestaciones que aseguran los niveles
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mnimos de bienestar econmico y social. Se incluyen dentro de ellos los

serviciosdesegurosocial,entendidoscomoprestacioneseconmicasysociales
otorgadas a trabajadores que pagan cuotas obligatoriamente, as como los
serviciosdeasistenciasocial,dirigidosapersonasvulnerablesaquienesnose
exigecotizacin.
Es necesario sealar que los derechos sociales no slo son una forma de
regular el acceso a ciertos bienes y servicios, sino que tambin poseen valor
econmico, poltico e ideolgico. En un sentido econmico, representan un
medio para la supervivencia de amplios grupos de la poblacin. Adems, las
prestaciones sociales poseen un valor poltico, entendido en un doble sentido:
por un lado, como conquista y como meta de lucha de algunos grupos por
otro, como medio para ejercer control politico. En este ltimo sentido debe
entenderse tambin el valor ideolgico de las prestaciones como forma de
legitimacindeunsistemasocial.Estosvaloresmltiplesexplican,almenosen
parte, el carcter desigual de los derechos sociales en muchos pases, lo cual
est a menudo en contradiccin con la universalidad declarada del acceso a
ellos. As, algunas prestaciones particularmente la seguridad social se han
dirigido principalmente a los grupos que participan en la economa formal,
donde los valores de tales prestaciones pueden realizarse con mayor
efectividad.
Como se mencion anteriormente, la suma de los derechos de intercambio
basados en el mercado y conferidos por el Estado define el conjunto total de
bienes y servicios a disposicin de una persona, determinando as las
condiciones de vida. A travs de la medicin de la estructura y dinmica
familiar,lascondicionesdevidaafectan,asuvez,alsegundodeterminantedel
nivel de salud, los estilos de vida, los cuales son tambin directamente
influidos por la cultura e ideologa, as como por las leyes, reglamentos,
impuestos, subsidios y presiones de las empresas comerciales (aunque estas
relaciones no estn representadas en la figura 1, por razones de
simplificacin). Como Coreil y col.32 han argumentado, la nocin del estilo de
vida ha ganado amplio terreno en el campo de la salud sin un anlisis
conceptual adecuado. El uso ms comn reduce su significado a conductas
especficasindividualesqueseinterpretancomofactoresderiesgoesteusono
tomaencuentaelcontextosocioculturaldelaconducta,elementoprincipaldel
significadosociolgicooriginaldeestilodevida.Coreilycol.proponenqueeste
conceptoseaaplicadoaconductasquesoncompartidasporungruposocialen
un contexto especfico. En este sentido representa un puente conceptual entre
lospatronesculturalesyconductuales.32
De acuerdo con esta perspectiva ms amplia, la figura 1 hace una distincin
fundamentalentrelascondicionesdevidaylosestilosdevida.Lasprimerasse
refierenalasituacinobjetivamaterialenlacualexistenlosdiferentesgrupos
sociales. Los segundos representan la manera en la cual esos grupos sociales
traducensusituacinobjetivaenpatronesdeconducta.As,lascondicionesde
vidageneranloquesepuedellamar"riesgossociales",mientrasquelosestilos
de vida producen "riesgos conductuales". Considerados como un todo, ambos
definenlacalidaddevida.Sindudaalguna,undesarrolloconceptualexhaustivo
requeriroperacionalizarlascategorasdelascondicionesyestilosdevida.Sin
embargo,porelmomentobastaconestablecersuposicinenladeterminacin
delniveldesalud.
Hasta este punto, nuestro esquema analtico ha postulado distintos tipos de
riesgosquesevangenerandoalolargodelacadenadedeterminacin.Como
sesealantes,elconceptoderiesgoocupaunlugarcentralennuestromarco
dereferencia.Enefecto,unaconcepcindinmicadelasaludylaenfermedad
no puede limitarse a visualizar un estado de salud ideal y otro de enfermedad
como los dos extremos de un continuum,33 sino que debe incorporar los
diversos gradientes dentro de ese continuum, es decir, los niveles de riesgo.
Puede postularse que la compleja interaccin entre los determinantes bsicos,
estructurales y prximos (figura 2) define todo un espectro de niveles de
riesgo.
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Todavezqueelconceptoderiesgodenotaunaciertaprobabilidaddesufrirun
daoalasalud,serefierenecesariamenteagrupospoblacionales(queofrecen
los denominadores indispensables para calcular probabilidades). En un
momentodado,unasituacindealtoriesgopuedesufriruncambiodeestadoy
producirundaoalasalud.Esenestepaso,entreelriesgoyeldaodondese
ejerce la dimensin individual de la salud. En efecto, el fenmeno poblacional
del riesgo se traduce, a nivel individual, en lo que podra llamarse
"susceptibilidad" a diversos agentes de enfermedad. Como se muestra en la
figura1,lasusceptibilidadesunfenmenodondeconvergenlascondicionesde
trabajo, las condiciones de vida y los estilos de vida determinados por
procesos sociales con la estructura y la funcin del cuerpo determinados
por procesos biolgicos. La susceptibilidad es, adems, producto de la
interaccin entre el medio interno y el medio externo, de cuyo equilibrio
dependelasalud,segnlaconcepcindeDubos9 y de otros proponentes de la
teora ecolgica. As, la transformacin de la naturaleza por el ser humano
generacontaminacin,entendidaensentidolatocomolapresenciadetodoslos
agentes biolgicos, qumicos y fsicos que pueden incidir sobre los individuos
susceptibles, para provocar enfermedad. Debe notarse que esta definicin
amplia de contaminacin no slo incluye la introduccin activa de agentes de
enfermedad en el ambiente como resultado de la actividad humana, sino
tambin la ausencia de esfuerzos para eliminar los agentes presentes de
maneranatural.
En sntesis, los niveles de salud son el resultado del equilibrio entre la
exposicinaagentesdeenfermedadylasusceptibilidadindividual,queresulta
deunacomplejaredderiesgos,productoasuvezdeunconjuntoarticuladode
determinantes sociales y biolgicos. El amplio tema de la medicin de los
niveles de salud est ms all de los limites de este artculo (para tres
revisiones sucesivas, vase Donabedian,34 Bergner y Rothman,35 Schlacpfer e
Infante36). Un tpico relacionado se refiere a las percepciones sociales e
individuales sobre el conjunto de experiencias humanas incluidas dentro del
dominio de la salud, as como a los umbrales que sealan los lmites de
normalidad.3738 A pesar de la importancia de estos puntos para el estudio de
losnivelesdesalud,nointentaremosdiscutirlosbastesealarquealigualque
los riesgos, los niveles de salud tambin se manifiestan en varios grados, que
vandesdelasaludpositivaconceptoqueincluyealdesarrollobiopsquicoyal
bienestar hasta el extremo irreversible de la muerte, pasando por la
enfermedad sin complicaciones y la enfermedad que produce incapacidad
temporalopermanente.
Tampocoformapartedenuestrospropsitoselparticipareneldebatesobrela
importancia relativa que tienen para la determinacin de los niveles de salud
los factores antes analizados versus el sistema de atencin a la salud39,40 Lo
cierto es que toda sociedad cuenta con diversos medios que puede aplicar en
uno varios puntos del proceso de determinacin esto es, en la transformacin
de los riesgos, la reducccin de la susceptibilidad individual y/o la reparacin
de los daos. La importancia, efectividad y eficiencia relativas de las
intervenciones dirigidas a cada uno de estos puntos, dependen de diversas
condiciones de ndole econmica, poltica, cientfica, cultural e ideolgica. En
efecto, la figura 1 muestra que el sistema de atencin a la salud es
principalmente producto de la interaccin entre las esferas denominadas
determinantes estructurales.41 Obviamente, un anlisis completo del sistema
de atencin a la salud no puede limitarse a este nivel agregado de
determinacin, sino que tambin debe incluir los arreglos organizativos y las
conductas de los proveedores de servicios y de la poblacin, que definen la
accesibilidad fsica y cultural al sistema. Adems, se deben incluir las formas
de prctica tradicional e informal. Un anlisis tan detallado del sistema de
atencin a la salud sale de los limites de nuestro estudio, el cual se concentra
sobrelosdeterminantes.
Como retroalimentacin de los procesos de determinacin, el sistema de
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atencin a la salud puede a su vez incidir en: 1) los determinantes bsicos y

estructurales (por medio de la planificacin familiar, los servicios de salud
ambientaly,enformaanincipiente,elconsejogentico)2)losdetermiantes
prximos(pormediodelosserviciosdesaludocupacionalylapromocindela
salud) 3) la susceptibilidad individual (mediante acciones preventivas en el
sentidorestringidodelapalabra,comolavacunacin)y4)losnivelesdesalud
cuando stos ya han sido determinados (por medio de los servicios de
diagnsticoytratamiento).
El conjunto de procesos incluidos en nuestro marco de referencia queda
sintetizado como se muestra en la figura 2. Un elemento fundamental del
marcodereferenciasemuestraenelladoizquierdodelafigurayconsisteen
distinguir cinco niveles de anlisis: el sistmico, el socioestructural, el
institucional, el domstico y el individual. Los niveles sistmico y socio
estructural corresponden a los determinantes bsicos y estructurales,
respectivamente. A su vez, los determinantes prximos se pueden analizar en
dosniveles:lasinstitucionessocialesquelesdanunaexpresinorganizacional
y los procesos familiares que ejercen su expresin en el hogar.42 Finalmente,
el nivel de salud se define, como se mencion anteriormente, en el nivel
individual. De arriba hacia abajo cada nivel de anlisis "explica" (o marca los
lmitesdevariabilidadde)losfactoresqueoperanenelnivelinferiordeabajo
haciaarribatienenquebuscarse"explicaciones"deloselementosencadanivel
(oloslmites de las alternativas existentes), las cuales tienen que ser vistas a
travs de las caractersticas y operacin de los factores de los niveles
superiores.
Esta figura debe verse simplemente como una manera esquemtica para
ilustrar la nocin de la multicausalidad jerrquica subyacente a nuestro marco
terico de ninguna manera sugiere que los niveles analticos superiores sean
intrnsecamente ms importantes o complejos que los inferiores. Por el
contrario,muchosdelosavancesenlaexplicacinyelmejoramientodelnivel
de salud se originarn de un mejor entendimiento de las interacciones sutiles
queoperanenlosnivelesinstitucional,domstico(hogar)eindividual.Adems,
nuestra formulacin no implica un flujo unidireccional de determinacin: en
tantoquelasflechascontinuasenlafigura2postulanunadireccindominante
de determinacin, las flechas punteadas ilustran la existencia de relaciones de
retroalimentacinimportantes.
Aunque todava requiere una mayor elaboracin, el marco de referencia
desarrollado aqu permite apreciar la compleja determinacin del proceso de
salud, as como identificar reas de investigacin futura. Este marco de
referencia tambin provee las bases para comprender los mecanismos de
cambio, los cuales constituyen el siguiente elemento para articular una teora
delatransicinepidemiolgica.
MECANISMOS
Como se indic anteriormente, el estado de salud se expresa en el nivel
individual su agregacin define el perfil epidemiolgico de una poblacin y el
cambio a largo plazo de tal perfil constituye la transicin epidemiolgica. Al
haberespecificadolosdeterminantesdelestadodelasaludindividual,lateora
de la transicin debe tambin incluir los mecanismos que conducen al cambio
enelnivelagregado.
Enlatransicinepidemiolgicaestninvolucradostresmecanismosprincipales
queserefierenacambiosdelargoplazo:431)ladisminucindelafecundidad,
que afecta la estructura de la poblacin por edades 2) el cambios en los
factores de riesgo, que afecta la incidencia de las enfermedades 3) el
mejoramiento en la organizacin y la tecnologa de la atencin a la salud, que
modificalastasasdeletalidad.
Disminucin de la fecundidad. Este proceso, que es parte de la transicin
demogrfica, implica el cambio de una fecundidad dominada por factores
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naturalesybiolgicos,haciaunafecundidadcontroladaengranmedidaporlas
decisionesindividualesdelasparejas.
Como resultado de la reduccin de la fecundidad, las sociedades cambian de
manera fundamental sus estructuras por edad de una distribucin tendiente
hacia el predominio de las edades jovenes, se pasa a otra en que predominan
losadultos.Elnmeroabsolutodeadultosaumentadesdelaprimeraetapade
la transicin demogrfica, como resultado del crecimiento de la poblacin que
derivadeldescensodelamortalidadydeunaaltatasadefecundidad.Cuando
esta ltima disminuye, la poblacin de adultos sigue creciendo debido al
envejecimiento de las personas nacidas en el pasado, bajo condiciones de
fecundidad elevada. Adems, el predominio relativo de los adultos se hace
patente, ya que el descenso de la fecundidad reduce el nmero de individuos
jvenes.
Entrminosepidemiolgicos,elresultadodeesteprocesoeselincrementodel
nmero absoluto y la proporcin de personas expuestas a enfermedades no
transmisibles, como las cardiovasculares y el cncer. As, aun con tasas
constantes de incidencia especficas por edad, se eleva sustancialmente el
volumen absoluto de enfermos y muertos por este tipo de padecimientos.
Adems, el nmero total de muertes tambin aumenta como resultado de la
nueva estructura por edades. (Para una documentacin emprica de este
fenmenocondatosdeMxicoyotrospases,vaseBobadillaetal 44yMosley
etal 43respectivamente).
Cambios en los factores de riesgo. A diferencia del anterior, este mecanismo
acta primariamente sobre la probabilidad de enfermar, esto es, sobre las
tasas de incidencia de las enfermedades. De acuerdo con nuestro marco de
referencia, la fuerza subyacente en la modifIcacin de las probabildades es el
cambio de los diferentes tipos de riesgo: ocupacionales, ambientales, sociales,
biolgicosyconductuales(figura1).
Muchos de estos cambios estn asociados con el proceso de modernizacin. El
anlisis detallado de sus dimensiones sociales, econmicas y culturales rebasa
los lmites de este trabajo sin embargo, es importante mencionar algunas de
las manifestaciones de la modernizacin que tienen mayor influencia sobre los
riesgosalasalud.Entrminosgenerales,incluyenloscambiosdeunasociedad
donde predomina la produccin agrcola, a otra en la que predomina la
produccin industrial, lo cual tambin implica un notable incremento en la
productividad. Intimamente relacionado a este proceso se encuentra el cambio
en la distribucin de la poblacin de un predominio rural a uno urbano. Estos
cambios socioeconmicos han ocurrido en paralelo con dos transformaciones
culturales:laexpansindelaeducacin,queproveeaccesoanivelesmnimos
comunes de escolaridad para la mayor parte de la sociedad, y un incremento
en la participacin de la mujer en la fuerza de trabajo, que se relaciona con
profundasmodificacionesenladinmicadelasfamiliasydelascomunidades.
Una condicin importante que acompaa a estos cambios es el mejoramiento
promedio de la nutricin, de las condiciones de la vivienda, el abastecimiento
deaguayelsaneamiento,locualdisminuyedemanerasignificativalosriesgos
alasalud 21,45
Desde el punto de vista de la transicin epidemiolgica, la mayor parte de los
cambios econmicos, sociales y culturales que suelen identificarse con la
"modernizacin" tienen una doble cara: algunos ayudan a reducir la incidencia
de las enfermedades infecciosas y de los problemas derivados de la
reproduccin otros generan aumento de las enfermedades no transmisibles y
delaslesionesnointencionales.Porejemplo,laintroduccindeinfraestructura
urbana bsica y la adopcin de medidas higinicas reducen considerablemente
la incidencia de infecciones. Asimismo, la aceptacin de mtodos
anticonceptivosefectivosasociadaconlamayorparticipacindelamujerenla
fuerza de trabajo, no slo reduce los niveles de fecundidad sino que tambin
alteralospatronesdereproduccin,alalargarlosperodosintergensicos.Hay
evidencia de que tales cambios influyen en la supervivencia materna y
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neonatal,reduciendolaexposicinaembarazosdealtoriesgo.4647
Peronotodoslosaspectosdelamodernizacinsonpositivosparalasalud.Las
condicionesdetrabajoydevidademuchoshabitantesurbanosdanlugarauna
mayorincidenciadelesiones.Similarmente,laadopcindeciertospatronesde
consumo y de conducta aumenta el riesgo general de enfermar y de morir. En
un trabajo pionero, Berkman y Breslow48 demostraron que los individuos que
fumancigarrillos,consumenalcoholenexceso,pesanmsdelodebidoparasu
talla, no hacen ejercicio suficiente y duermen poco, ven aumentadas sus
probabilidades de morir. La importancia prctica de estos hallazgos es que,
lejos de considerar al aumento de las enfermedades no transmisibles como
signo de "progreso", los pases menos desarrollados deben adoptar desde
ahoraestrategiaspreventivasqueevitenelrepetirlasexperienciasnegativasde
lasnacionesindustrializadas.49
Disminucin de las tasas de letalidad. Diversos cambios ocurridos en la
cantidad, distribucin, organizacin y calidad de los servicios de salud han
contribuidoalatransicinepidemiolgica.Principalmenteduranteestesiglo,la
investigacin mdica y el desarrollo tecnolgico han producido avances
importantes en el manejo efectivo de muchas enfermedades, tanto
transmisibles como no transmisibles. Una parte importante de la mayor
supervivencia de los seres humanos se debe a la disminucin de las tasas de
letalidad, lograda mediante la aplicacin de tecnologas diagnsticas y
teraputicasefectivas.
Las intervenciones teraputicas, como el tratamiento de la tuberculosis
pulmonar con antifmicos, de las infecciones respiratorias agudas con
antibiticosodeladiarreaagudaconsalesderehidratacinoral,nomodifican
el riesgo de enfermarse, sino slo en tanto el tratamiento temprano reduce el
riesgodecontagioaotrosmiembrosdelapoblacin.Elefectomsimportante
de las intervenciones teraputicas es el de disminuir la probabilidad de morir
delosqueyahanenfermado.Dehecho,enelcasodepadecimientoscrnicos,
laintroduccindeestetipodeintervencionesenpoblacionesdalugaralefecto
paradjico de incrementar el nivel absoluto de la morbilidad al alargar la
duracin promedio de la enfermedad 34,38,50 En cambio, intervenciones
preventivas primarias, como las vacunas, s actan sobre la probabilidad de
enfermar. En todo caso, el principal efecto de ambos tipos de intervencin en
lospasessubdesarrolladoshasidoreducirelpesoproporcionaldelasmuertes
por enfermedades infecciosas y parasitarias, contribuyendo as a los estadios
iniciales de la transicin epidemiolgica. En etapas ms avanzadas de la
transicin, las innovaciones tecnolgicas pueden producir una reduccin de la
letalidad o incluso (aunque menos comn) de la incidencia de algunas
enfermedades no transmisibles, dando lugar a un patrn epidemiolgico que
Olshansky y Ault51 caracterizan como el aplazamiento de las muertes por
enfermedadesdegenerativas.
La diversidad de modalidades que cada uno de los tres mecanismos puede
asumir en distintos contextos histricos explica por qu la transicin
epidemiolgicanoesuniformeentodaslasnacionesoregiones.Enefecto,las
caractersticas de cada mecanismo, as como su interrelacin, seguramente
establecen diferencias importantes en la dinmica epidemiolgica de un pas.
Elloplantealanecesidaddeestudiarcondetenimientolosatributosespecficos
dedichadinmica.
ATRIBUTOS
Entre los principales atributos que caracterizan a las distintas experiencias de
latransicinepidemiolgicaseencuentranlospatronesdecambio,lasecuencia
deetapas,elmomentodeindo,lavelocidadyladireccindeloscambios,yla
distribucin de los perfiles de salud entre distintos grupos. A continuacin se
analizansomeramenteestosatributosdelatransicin.

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Patrones bsicos del cambio. Ms all de sus diversas manifestaciones, la

transicin epidemiolgica comprende tres procesos fundamentales de cambio
en la configuracin del perfil de salud de una poblacin, esto es, en los
patrones de mortalidad, morbilidad e incapacidad. Tales cambios se refieren a
la composicin por causa de la mortalidad, a la estructura por edad de la
mortalidadyalpesorelativodelamorbilidadvslamortalidadenelpanorama
epidemiolgico.
En primer lugar, el sentido dominante de la transicin implica un
desplazamiento de las enfermedades infecciosas asociadas a carencias
primarias (por ejemplo, de nutricin, abastecimiento de agua, condiciones de
vivienda o educacin), por las enfermedades degenerativas, los accidentes y
lospadecimientosmentales,queestnrelacionadosconfactoresgenticos,con
conductas destructivas y con carencias secundarias (por ejemplo, de seguridad
pblica, afecto u oportunidades para el desarrollo pleno de las potencialidades
individuales).
El segundo sentido del cambio consiste en que el peso de la enfermedad y la
muerte se mueve de los grupos ms jovenes hacia los de mayor edad. Como
vimosantes,esteprocesosedebepriomordialmenteadosmecanismos:a)un
descenso de las tasas de incidencia y letalidad de las enfermedades
infecciosas, que beneficia en mayor medida a la poblacin joven, en quien las
infecciones son ms frecuentes y severas b) un cambio en la estructura por
edades de la poblacin producto de la transicin demogrfica, que genera una
mayorproporcindeadultos.
El tercer sentido estriba en el trnsito de una situacin de salud dominada por
lamortalidad,aotradondelamorbilidadeslafuerzapredominante.Enefecto,
la transicin epidemiolgica conlleva un cambio profundo en el significado
socialdelaenfermedad.Deseralgoagudoytransitorio,pasaaconstituirseen
unestatuscrnico,frecuentementeestigmatizadoyamenudoconsecuelas,en
elquelacargapsicolgica,socialyeconmicaseacrecienta.
Suponiendo que los tres patrones antes descritos sean efectivamente los
procesos bsicos de la transicin epidemiolgica, surgen preguntas
importantes:Cundoseinician?Quetanrpidamenteprogresan?Existeuna
diferencia en la evolucin de la enfermedad entre los distintos estratos de la
poblacin?
Etapas o eras de la transicin epidemiolgica. Las formulaciones originales de
la teora de la transicin epidemiolgica consideraban una secuencia de eras o
etapas. Segn Frederiksen,3 los patrones predominantes de morbilidad,
mortalidad y fecundidad, as como la organizacin de la atencin a la salud,
corresponden a cuatro "etapas de la sociedad" tradicional, transicional
temprana, transicional tarda y moderna. Omran2 identifica tres "eras"
secuenciales: "pestilencia y hambruna", "disminucin de las pandemias" y
"enfermedadesdegenerativasyproducidasporelhombre".Demanerasimilar,
Lerner 4 presenta tres etapas, que denomina de "vitalidad baja", "control
creciente sobre la mortalidad" y "concepcin amplificada de la salud". Autores
posteriores51,52hanpropuestoetapasadicionales.
La utilidad de estas clasificaciones es limitada, pues tienden a crear una
imagen lineal y unidireccional de la transicin. En un trabajo anterior,1 hemos
sugerido que, al menos para el caso de los pases de ingresos medios, esta
imagendebemodificarseenloquerespectaalossiguientescuatroatributos.
Direccin del cambio. Los atributos fundamentales de la transicin
epidemiolgicaselimitanalostrespatronesdecambioarribaanalizados.Ms
alla de ellos, parece incorrecto suponer que el cambio siempre deba darse de
una manera suave y unidireccional de hecho, es comn que ocurra una
inversin de las tendencias. El ejemplo ms notable es el reciente surgimiento
del SIDA as mismo, algunas enfermedades infecciosas cuya incidencia se
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haba reducido de manera significativa pueden experimentar recurrencias,

como es el caso del paludismo y el dengue. En otras palabras, pueden haber
pequeasograndes"contratransiciones".
Secuencia de las etapas. La secuencia de las etapas descrita por autores
previos pudiera sugerir que cada era est claramente separada de otra. En
realidad, varios periodos o etapas pueden traslaparse por ejemplo, el
descensodelasenfermedadesinfecciosaspuedeserlentooaunestancarseen
segmentos importantes de la poblacin, mientras que el aumento de las
enfermedades no transmisibles puede estar ocurriendo rpidamente en otro
segmentodelamismapoblacin,causandoun"traslapedeetapas".
Momento de inicio y velocidad. En su artculo seminal, Omran2 reconoce que
puedehaberdistintosmodelosdetransicin.Especficamentedistinguetres:el
"clsico u occidental", caracterstico de Europa y Norteamrica el "modelo
acelerado",ejemplificadoporJapn,yel"modelocontemporneooretardado",
tpicodealgunassociedadesenvasdedesarrollocomoSriLankayChile.Esta
clasificacin toma como criterios el tiempo histrico en que cada transicin se
inicia y el ritmo al cual cada pas atraviesa por las etapas. Lo que Omran ha
hecho es seleccionar el momento de inicio y la velocidad de la transicin
epidemiolgica de Europa Occidental como punto de comparacin. Las
experiencias de otros pases se etiquetan entonces de acuerdo con sus
diferencias respecto al estndar europeo. Un enfoque as se justifica para los
prpositos de definir el momento de inicio y la velocidad de la transicin sin
embargo, estos dos atributos son necesarios pero no suficientes para
caracterizar la naturaleza de la transicin epidemiolgica en cada pas.
Adems, deben analizarse otros aspectos de la transicin tales como la
direccindelcambio,lasecuenciadeetapasyladistribucindelascondiciones
desaluddelaspoblaciones.
Distribucin de los perfiles epidemiolgicos. Lo que ha sucedido y sigue
sucediendo en muchas sociedades es que los tres patrones bsicos de cambio
antes descritos proceden a ritmos diferentes entre los distintos estratos
sociales y/o las diferentes regiones de un pas.53 As, por ejemplo, si el ritmo
de estos cambios es ms lento para los pobres que para los ricos, entonces,
por definicin, aqullos tendrn una incidencia mayor de enfermedades
infecciosasentresupoblacinjoven,demayorproporcin.Seproduce,as,una
"polarizacinepidemiolgica"que,comosesealalprincipiodeesteartculo,
agravalasdesigualdadesenmateriadesalud.
La sumatoria de todos los atributos analizados sugiere que, junto con los
modelos descritos por Omran, parece estar surgiendo en aos recientes un
"modelo prolongadoy polarizado" de la transicin, en el cual el traslape de
tendenciassubsisteporunlargoperiodoyladistribucinsocialdeloscambios
es muy heterognea.6 De cualquier forma, est claro que la dinmica del
cambio epidemiolgico vara sustancialmente entre y dentro de los pases. Por
estarazn,MurrayyChen54sugierenlanecesidaddeusarelpluralalreferirse
alasvariastransicionesdelasalud.
CONSECUENCIAS
La creciente complejidad del campo de la salud queda subrayada por la
intrincada red de consecuencias que la transicin epidemiolgica tiene sobre
sus propios determinantes. Entre ellas destacan los efectos demogrficos, por
loscualessegenerancambiosadicionalesenlaestructuraporedadesyenlas
tasasdecrecimiento.Existentambinconsecuenciaseconmicas,derivadasde
las condiciones cambiantes de salud, con efectos sobre la productividad de la
fuerza de trabajo, sobre los esquemas de pensiones y sobre los costos de la
atencinmdica.Elmodelodetransicinprolongadaypolarizadatambintiene
efectos sociales, pues exacerba la desigualdad que le dio origen. Asimismo, la
carga de dependencia se traslada de los nios a los viejos y de la familia a la
empresayalEstado.
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Desde luego, la. transicin epidemiolgica tiene (o debe tener) un efecto

determinante sobre el sistema de atencin a la salud. La emergencia de los
padecimientosnotransmisiblessueleagudizarlapresinsobrelosserviciosde
mayor complejidad, como los hospitalarios. El aumento de la demanda por
recursoshumanosespecializadosyportecnologasmselaboradas(aunqueno
necesariamente ms efectivas) tiende a aumentar los costos. Ello exacerba el
riesgo de que la polarizacin epidemiolgica ocasione una competencia por la
definicin de prioridades entre tipos de patologa y por la asignacin
correspondiente de recursos.45 La forma de abordar estos posibles conflictos
consiste en asumir el reto de desarrollar modelos innovadores de servicios,
medianteloscualeslatransicinepidemiolgicasirvacomoguaparalograrla
correspondientetransicindelaatencinalasalud.44
CONCLUSIONES
En este artculo hemos intentado desarrollar algunos de los elementos para la
construccin de una teora de la transicin en salud. Estos elementos
encuentran su fundamento en las formulaciones originales de la teora, pero
intentamos llevarlos un paso ms adelante especificando los conceptos,
determinantes,mecanismos,atributosyconsecuenciasdelatransicin.
Tres grandes tareas parecen estar a la vanguardia en el avance terico. La
primera consiste en elaborar con mayor detalle cada uno de los bloques de la
construccin que hemos presentado aqu. En particular, existe la necesidad de
prestar mayor atencin analtica a las consecuencias de la transicin
epidemiolgica, incluyendo los mecanismos precisos de retroalimentacin a
travsdeloscualesafectaasuspropiosdeterminantes,ylamaneraenlacual
interaccionaconlatransicindelaatencindelasalud.
La segunda tarea es probablemente la ms difcil, toda vez que tiene que ver
con la interconexin de los bloques, a fin de desarrollar una teora real de la
cual puedan derivarse proposiciones que puedan sujetarse a una verificacin
emprica.
Aunenausenciadetalesconexiones,resultanecesariopasaralatercertarea:
incrementar nuestro conocimiento emprico con respecto a experiencias reales
de la transicin. Esta tarea requiere de una cantidad importante de nueva
investigacin, que debiera adoptar una perspectiva comparativa, tanto en la
dimensin diacrnica de analizar cada pas a travs del tiempo, como en la
dimensin sincrnica de contrastar varios pases con diferentes condiciones
sociales, polticas, econmicas y culturales. Al definir una agenda de
investigacin, se debe prestar atencin particular al nivel subnacional, de tal
manera que las desigualdades sociales y regionales con respecto a la salud
estn mejor documentadas. Adems, la bsqueda de hallazgos vlidos hace
necesariodirigirsealacuestindelasdiversasdefinicionesculturalesrespecto
alasalud,ydelacalidaddelainformacinhistricaycontempornea.
Elprogresosimultneoalolargodeestastrestareasayudaraaconstruiruna
teora ms slida, que podra brindar una gua conceptual al renovado inters
en la transicin de la salud. Estamos an lejos de tener el nivel terico de
desarrollo que demanda la complejidad de nuestro objeto de anlisis. Sin
embargo, no hay duda de que estamos en un campo con el potencial de
transformarnuestrasformasdepensarydeactuarconrespectoalasalud.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a Avedis Donabedian, Femando Corts, Catalina Denman, W.
Henry Mosley, Brian AbelSmith, Lincoln Chen, David Bell, Dean Jamison y
Carlos Cruz, sus valiosos comentarios a este manuscrito. La responsabilidad
porelcontenidoesnicamentedelosautores.
Referencias
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