CARA PENDOKUMENTASIAN ASKEP

PADA ANAK
Cara Pendokumentasian Askep Pada Anak
I.
Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang
berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat
kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas
pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach
1991)
II. Proses Dokumentasi Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
1) Definisi
Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau
peninjauan terhadap situasi atau kondisi yang dialami pasien atau
pasien untuk tujuan perumusan masalah atau diagnosa keperawatan
Pengkajian keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan
dimana pengumpulan data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi
masalah aktual atau potensial atau risiko
Proses yang berkesinambungan, diterapkan di seluruh tahap
penyelesaian masalah. Dasar pengambilan keputusan. Dilakukan
secara menyeluruh (bio-psiko-sosiokultural-spiritual).
2) Kegiatan Dalam Pengkajian
1. Pengumpulan atau koleksi data

Tahap wawancara

Observasi

Pemeriksaan fisik
Format Pengumpulan Data
Identitas pasien
Nama anak
:
Umur
:
Suku/bangsa
:
Status perkawinan :
Agama
:
Pendidikan
:

Alamat
:
Diagnose medis
:
Sumber biaya
:
Nama ayah
:
Pekerjaan ayah
:
Nama ibu
:
Pekerjaan ibu
:
Tanggal waktu datang : ..orang yang dihubungi..telepon.
Diterima dari..Rumah sakit .. datang sendirilain-lain.
2. Validasi data
Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau
meragukan
3. Organisasi data
Mengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat
membantu dalam mengidentifikasi pola kesehatan atau penyakit
4. Identifikasi pola atau masalah
Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data
yang
diperlukan untuk
mengisi kekurangan,
dalam
upaya
menggambarkan masalah keperawatan lebih jelas.
3) Koleksi Data
a. Ruang lingkup koleksi data
v Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin,
pekerjaan, dll
v Persepsi pasien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakan
v Stressor
yang
mempengaruhi
kesehatan
pasien
dan
cara
penanganannya
v Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL
v Faktor social budaya yang mempengaruhi kesehatan
v Tingkat perkembangan dan kebutuhan
b. Ruang Lingkup koleksi data

Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik

Sumber-sumber kekuatan

Kekurangan / kelemahan / keterbatasan fisik

Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar

Harapan pasien terhadap perawatan

Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan

4) Jenis Data
a) Data Objektif

Disebut juga tanda (sign)

Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan

Contoh : hasil pengukuran tanda vital (Td, N, RR, S) Bb pemeriksaan

laboratorium
b) Data Subjektif

Disebut juga gejala (symptom)

Ungkapan atau pernyataan pasien / keluarga tentang yang dirasakan

Contoh : pasien merasa nyeri, khawatir

c) Karakteristik data yang baik

Lengkap

Akurat dan nyata

Relevan
d) Pengorganisasian Data
a. Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat
membantu mengidentifikasi masalah keperawatan
b. Metode pengorganisasian data :

Berdasarkan hirarki kebutuhan Maslow

Berdasarkan pola fungsi kesehatan Gordon

o Pola persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatan
o Pola aktivitas dan latihan
o Pola nutrisi metabolik
o Pola istirahat dan tidur
o Pola eliminasi
o Pola kognigtif perseptual
o Pola konsep diri
o Pola koping
o Pola seksual reproduksi
o Pola peran berhubungan
o Pola nilai dan kepercayaan
2. Diagnosa Keperawatan
Definisi :

keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas

terhadap masalah kesehatan/proses hidup yang aktual maupun
potensial (NANDA).

Perawat menginterpretasi dan membuat keputusan tentang data yang

telah dikumpulkan.
Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien.
Kegiatan dalam diagnose keperawatan
Analisa data
Identifikasi masalah
Formulasi diagnosa
Contoh pencatatan analisa data:
No

Hari/tgl/jam

Data keperawatan
Standar normal
Masalah
DS = haus

Tidak haus
Kurangnya
DO =

Mukosa
bibir volume cairan

mukos
bibir lembab
kering

Turgor
kulit
Senin/21-11
turgor
kulit elastic
(berisi masal
2011/pkl.08.00 W menurun
keperawatan
ita
ditemukan
(berisi
pada pasien)
(berisi data
hari,tgl,jam
(berisi
data normal)
pemberian
bermasalah yang
asuhan
ditemukan pada
1
keperawatan)
pasien)
Proses pemecahaan masalah mencakup :
v Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan
keperawatan
v Mencari dan menentukan penyebab permasalahan
v Menentukan tanda dan gejala dari masalah
Petunjuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1) Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika
petugas
yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh,
tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)
a) Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan
etiologi, contoh perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual dan muntah.
b) Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan
spesifikasi dan hasil yang berbeda.

c)

Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan

dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan
bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak
diketahui etiologinya.
2) Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format
etiologi.
3) Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatan karnagan
Nanda sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi) dan
dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung
bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda.
4) Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa
keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan.
5) Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam
keadaan diagnosa keperawatan.
6) Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik
pendefinisian diperoleh doumentasi bagian pengkajian pasien untuk
menegakan diagnosa keperawatan.
7) Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah
dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masingmasing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat
catatan perkembangan.
8) Hubungkan pada tiap tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan
memberikan laporan perubahan.
9) Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan
sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)
ulisan Diagnosa :Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
mual dan muntah
3. Perencanaan
Prinsip:
1. Memahami konsep dan karakterisik tumbuh kembang anak.
2. Memahami hubungan anak dengan pengasuh
3. Melibatkan keluarga
4. Orientasi

5. Menciptakan lingkungan yang kondusif

6. Meminimalkan trauma fisik
7. Universal precaution
8. Membantu keperluan pasien
Langkah-langkah perencanaan:
1. Menetukan prioritas
a) Hirarki maslow:
1) kebutuhan fisiologis
2) keamanan/keselatan
3) mencintai dan memiliki
4) aktualisasi diri
b) kebtuhan richard kalish
1) kebutuhan
bertahan
hidup
(makanan,udara,air,suhu,istirahat,eliminasi,nyeri)
2) kebutuhan stimulasi(sek,aktivitas,eksplorasi)
3) keamanan
(keselamatan,
keamanan,perlindungan,harga
diri,aktualisasi diri
2. Menentukan tujuan dan outcome
a. spesifik: tidak menimbulkan arti ganda
b. measurable: tujuan dapat diukur
c. achievable:tujuan harus dapat dicapai
d. reasonable: tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara
ilimiah
e. time: memakai waktu marathon yaitu format 24 jam
3. Rencana tindakan
Desain spesifik intervensi untuk membantu pasien dlm mencapai out come.
Dx.kep aktual,intervensi untuk:
1. mengurangi/membatasi faktor penyebab dari masalah.
2. meningkatkan status kesehatan pasien.
3. memonitor status kesehatan.
Tinggi,intervensi untuk :
1. mengurangi/membatasi faktor risiko.
2. mencegah masalah yg akan timbul.
3. memonitor waktu terjadinya.
Dx.kep kolaboratif,intervensi untuk :

1.
2.

Memonitor perubahan status kesehatan.

mengelola
perubahan
status
kesehatan
terhdp
intervensi
keperawatan dan medis.
Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :
1. Berisikan informasi yang penting dan jelas
2. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat
3. Memudahkan
melaaksanakan
maslah
keperawatan
yang
bekelanjutan.
4.
Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan
untuk pasien.
Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :
1. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan
2. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada
maslah
3. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan
4. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas
/instruksi keperawatan
5. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan
asuhan keperawatankepada pasien
6. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi pasien
sehingga efektif.
Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :
1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas
masalah.
2. Tindakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan
keperawatan kolaborasi.
3. Pendidikan kesehatan kepada pasien dan atau kepada keluarga.
4. Rencana tindakan harus logis dan operasional
5. Berikan tanda tangan dan nama jelas
Contoh pencatatan perencanaan:
N
o
1

Hari/
Tan
DX.K
ggal/Jam
ep
Senin/21-11Kekuran
2011/pkl.08.00 gan

Tujuan /
outcom
e
Intervensi
Setelah
Kol
dilakuk aborasi

Rasio
nal
Untuk
menen

Ttd
Adi
(beri

an
askep 3
x
24
jam
diharap
kan
kebutu
han
cairan
pasien
terpenu
hi
dengan
outcom
e:
volume
Muko
cairan
sa bibir
(KVC)
lembab pemberian
tukan
Berhubu
Turgo cairan
interve
ngan
r
klit parietal
(bi nsi
dengan
elastis
us)
Rl-20
selanju
Haluara
TD
tetes/mnt
tnya.
n
120/80 (berisi
Wita
berlebih mmHg bentuk
Untuk
(berisi
(berisi
(berisi asuhan
memuli
hari,tgl,jam
hasil
tujuan yang
hkan
pemberian
diagnos yang
direncanaka pemen
asuhan
is
ingin
n diberikan uhan
keperawatan kepera dicapa kepada
volume
)
watan) i)
pasien)
cairan
5. Implementasi Keperawatan
Defenisi
Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan

si
inisi
al
dan
tand
a
tang
an
pera
wat)

Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan pasien

a.
b.
c.
d.
e.

untuk merubah efek dari masalah dilakukan oleh :

Perawat
Perawat dan pasien
Perawat dan keluarga
Perawat, pasien dan keluarga
Tenaga non keperawatan lain

Kegiatan yang dilakukan :

Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.
Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan
pengkajian dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur
memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub,
perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi
kulitnyadan kemampouan pergerakannya.
2. Melaksanakan intervensi keperawatan
3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal
5. Mempertahankan rencana asuhan
Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan
1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat
(evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.
2.
Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat
langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.
4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.
5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan
kepada pasien dan keluarganya
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi
:
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan
intervensi tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %Flasil : luka tampak bersih, pus
tidak ada, tidak berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan
yang telah melakukan intervensi
Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan
tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan
ditulis kembali diatas atau disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit
RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
Contoh : 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital
1.

RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit
TD :140/90 mmHg
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping
untuk mengisi tempat yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu pasien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan
guna menghindari kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan
7. Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan
infeksi terhadap pasien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan
infus
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian
dari tindakan keperawatan.
Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan
tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan.
11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat
harus ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambanglambang sudah bakuntuklazim dapat digunakan
Contoh: IVFD, NGT, dll
12.Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu
tuliskan ungkapan pasien untuk memperjelas maksud.
Contoh : Pasien nampak cemas (salah). Pasien tidak dapat tidur, sering
menekuk kaki sebelahkanannya dan ia mengatakan ingin
bertemu.suaminya dulu sebelum mati
13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk
penggunaan format
Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi
1.Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah
dilakukan untuk pasien. Hal ini penting untuk :
Menghindarkan kesalahan-kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang
seharusnya tidak perlu terjadi
Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga
diberikan obat kembali

 Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang

secara nyata telah dilakukan terhadap pasien dan bagaimana
hubungannya dengan standar yang telah dibuat
Melihat hubungan respon-respon pasien dengan tindakan keperawatan
yang sudah diberikan (evaluasi klinis)
2. Menjadi dasor penentuan tugas
Sistem klasifikasi pasien didasarkan pada dokumentasi tindakan
keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam
menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift
jaga.
3. Memperkuat pelayanan keperawatan
Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumendokumen yang ada.

Dokumen tentang kondisi pasien

Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk pasien

Kejadian-kejadian atau kondisi pasien sebelum dilakukan tindakan

4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan
Dokumen tentang penggunaan alat-alat dan bahan-bahan akan
membpntu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit.
Catatan Keperawatan :
Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak
jelas
Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep
Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan
dilakukan
Selalu membuat nama jelas dan paraf
Catatan meliputi :
Pengkajian
Intervensi aktivitas
Evaluasi respon
Contoh pencatatan implementasi :
N
o
1

Hari
/
tgl/Jam
Senin / 21
-112011/08.0
0 wita
(berisi

No. Dx
1

(berisi no
diagnosis
yang
diberikan

Tindakan
keperawatan
memberikan cairan
parietal
Rl
20
tetes/mnt _________
______

(berisi tindakan

Evaluasi
formatif
Cairan Rl 20
tetes/mnt
berhasil :
Reaksi
alergi (-)

Ttd
Adi
(berisi
inisial
dan
tanda

Suhu37o C

(berisi
respon
pasien
segera
setelah
pemberian
tindakan
keperawat
an)

hari,tgl,ja
m
pemberia
tanga
n asuhan tindakan
n
keperawa keperawa keperawatan
peraw
tan)
tan)
yang diberikan)
at)
5. EVALUASI
Pengertian
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna
dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang
tepat sejauh mana tujuan tercapai
Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu

tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan

yang sudah dibuat
Tahap akhir dari proses keperawatan
Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak
Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep
Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan

perkembangan pasien terhadap masalah kesehata

Tahap Dalam Evaluasi
Mengidentifikasi kriteria hasil standar untuk mengukur
keberhasilan
Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang
telah ditetapkan. Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik kg
Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan
data yang dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1
mg perawat menimbang BB naik kg
Modifikasi rencana keperawatan

Tahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatan

Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah
baru atau dx tidak tercapai
Ubah dx keperawatan / masalah kolaboratif yang tidak
tepat, kemudian ganti dengan yang baru
Cek kembali daftar dx keperawatan baru dan buat prioritas
Macam Evaluasi
1. Evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien
segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ditulis pada catatan perawatan
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat
duduk selama 30 menit tanpa pusing
2. Evaluasi Sumatif SOAPIER
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa
status kesehatan sesuai waktu pada tujuan
Ditulis pada catatan perkembangan
Contoh pencatatan Evaluasi :
No

Hari/tgl/jam

Rabu/23-112011/08.00 wita
(berisi
hari,tgl,jam
pemberian
asuhan
keperawatan)

No. Dx

Evaluasi Sumatif

DS = haus
DO = Mukosa bibir lembab
Turgor kulit menurun
Suhu 38o C
TD 120/80mmHg
1

(berisi
no
A = tujuan tercapai sebagian
diagnosis
P = lanjutkan intervensi no:
yang
2,3
diberikan
(berisikan apakah
tindakan
pelaksanaan askep
keperawatan) berhasil ataukah tidak)

Ttd

Adi
(berisi
inisial
dan
tanda
tangan
perawa