BAB III

TINJAUAN KASUS
Ruang Rawat : Wisma Melati

Tanggal Pengkajian :08 September 2016

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
Inisial
Umur
Agama
Informan
Tanggal pengkajian
No.RM
Alamat

: Tn. PJ
:
: Islam
: Klien
: 8 September 2016
:
:

II. Alasan Masuk

Tn.PJ datang ke IGD RSJ Prof.HB Saanin Padang diantar oleh adik
sepupu dan paman pada tanggal 2016 untuk yang ke dua kalinya. Klien
dibawa oleh adik sepupu dan paman klien ke RSJ Prof HB Saanin Padang
karena klien mengamuk, emosi, dan memukul adik sepupunya di
rumahnya. Klien sering marah-marah tanpa sebab, klien mengatakan ia
merasa di bicarakan oleh adik sepupu perempuan dan adik sepupu lakilakinya tentang dirinya yang jelek-jelek sehingga klien marah. Klien
dibawa ke RSJ Prof HB Saanin Padang untuk ke dua kali karena putus
obat.
III. Faktor Predisposisi
a. Gangguan Jiwa di Masa Lalu
Klien mengatakan sebelumnya ia pernah di rawat di RSJ Prof HB
Saanin Padang pada tahun 2007 namun klien lupa bulannya, selama 2
minggu. Saat itu klien di masukkan ke RSJ Prof HB Saanin Padang
karena mengamuk dan marah-arah dirumah, dan sempat kabur ke
pariaman.

28

Masalah Keperawatan :Ketidakefektifan

Penatalaksanaan

Program Terapeutik
b. Pengobatan Sebelumnya
Klien sudah pernah dirawat ke RSJ Prof HB Saanin Padang tahun
2007 selama 2 minggu. Namun klien putus obat karena habis dan
tidak kontrol ulang sehingga penyakit klien kambuh.
Masalah

Keperawatan

Ketidakefektifan

Penatalaksanaan Program
Terapeutik
c. Trauma
1) Aniaya Fisik
Klien mengatakan bahwa klien pernah menjadi korban aniaya fisik,
seperti kekerasan dalam keluarga. Pinggang klien pernah ditendang
oleh adik sepupu laki-lakinya.
2) Aniaya Seksual
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan seksual.
3) Penolakan
Klien mengatakan tidak ada penolakkan oleh keluarga ataupun
dengan dilingkungannya.
4) Kekerasan dalam Keluarga
Klien mengatakan pernah dipukuli dan ditendang pinggangnya oleh
paman dan adik sepupunya karena ia marah-marah dan mengamuk
dirumah.
5) Tindakan Kriminal
Klien mengatakan ia tidak pernah mencuri. Klien juga
mengatakan ia tidak pernah melakukan tindakan
kriminal.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah dan
Risiko Perilaku Kekerasan
d. Anggota Keluarga yang Mengalami Gangguan
Jiwa

29

Klien mengatakan bahwa keluarga dari pihak ayah tidak

ada yang gangguan jiwa seperti dirinya. Namun riwayat
kesehatan keluarga ibunya klien tidak mengetahuinya,
karena klien tidak pernah bertemu dengan ibu kandung
ataupun keluarga ibunya. Ibu klien meninggal saat
melahirkan klien.
Masalah Keperawatan :
e. Pengalaman

Masa

Lalu

yang

Tidak

Menyenangkan
Klien mengatakan pengalaman masa lalu klien menyenangkan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
N : 84 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,7 0C
b. Ukuran
TB : cm
BB :
kg
c. Keluhan fisik
Klien mengatakan pinggang kiri terasa nteri karena pernah ditendang.
Nyeri terasa hilang timbul, terasa seperti tertusuk-tusuk.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku kekerasan
V. Psikososial
a. Genogram

30

Keterangan :
: perempuan
: Laki-laki
: meninggal
: Klien
: Serumah
Klien adalah tunggal dari ayah dan ibu kandungnya, ibu kandung
klien meninggal dunia saat melahirkan klien. Klien memiliki saudara
tiri satu ayah empat orang. Saat ini klien tinggal bersama adik
perempuan ayahnya yang berkeluarga dengan empat orang anak.
Pengambil keputusan di dalam keluarga adalah paman klien. Klien
mengatakan senang tinggal bersama keluarga tantenya. Klien
mengatakan ia disayangi oleh keluarga tersebut.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga :
ketidakmampuan
b. Konsep diri
1) Citra tubuh
Klien mengatakan bahwa klien menyukai seluruh anggota tubuhnya.
2) Identitas diri
Klien mengatakan ia merupakan seorang anak laki-laki yang belum
bekerja.
3) Peran diri
Klien mengatakan ia adalah seorang anak laki-laki yang paling besar
di rumah. Klien mengatakan belum menjalankan perannya di
keluarga dengan baik. Saat ini klien belum menikah.
4) Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh, klien ingin pulang. Selain
itu klien ingin diperhatikan oleh lingkungannya dan ingin segera
bisa kerja sehingga punya penghasilan sendiri.
5) Harga diri

31

Klien mengatakan saat ini ia merasa bersalah karena telah bertengkar

dengan saudaranya. Klien juga mengatakan malu karena sudah 2 kal
dirawat di RSJ HB Saanin Padang.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
c. Hubungan Sosial
1) Orang terdekat
Klien mengatakan orang terdekatnya adalah temannya yang bernama
Isep dan adik sepupunya berada satu rumah yaitu Reno. Namun klien
tidak pernah menceritakan permasalahannya kepada Isep ataupun
Reno.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok di
lingkungannya.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan malas untuk dalam berinteraksi dengan orang lain.
Klien mengatakan ia lebih banyak diam agar tidak banyak salah
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan islam adalah agama yang baik. Klien percaya
kepada Tuhan Yang Maha Esa. Klien adalah seorang muslim.
2) Ibadah
Klien mengatakan ia jarang sekali shalat baik dirumah ataupun di
rumah sakit.
Masalah Keperawatan : Distress spiritual
VI. Status Mental
a. Penampilan
Klien mengatakan mandi 2 kali sehari namun klien mengatakan mandi
sore jika diingatkan oleh perawat. Klien berpenampilan cukup rapi,
baju kadang di ganti kadang tidak. Kerah baju tampak sering berdiri,
dan sering diingatkan untuk merapikan kerah baju. Gigi klien kuning,
kuku tidak panjang dan rambut tidak panjang. BAB dan BAK
dilakukan pada tempatnya.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
b. Pembicaraan
32

Klien berbicara dengan suara yang pelan. Pembicaraan jelas dan

teratur. Klien tidak mampu memulai pembicaraan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
c. Aktivitas motorik
Klien tampak sering berjalan-jalan, diikuti oleh temannya Tn.S,
namun mereka tidak saling bicara. Klien sering terlihat tidak
bersemangat. Klien memiliki riwayat bertengkar dengan adik sepupu
laki-lakinya dan pamannya.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
d. Alam perasaan
Klien mengatakan perasaannya saat ini ingin pulang. Klien
mengatakan kangen dengan saudara-saudaranya dirumah
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
e. Afek
Emosi klien sudah stabil, saat diberikan stimulus yang menyenangkan
klien tersenyum, dan jika bercerita tentang keluarganya klien tampak
sedih dan menudukkan kepalanya.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
f. Interaksi selama wawancara
Saat wawancara klien menunjukkan sikap yang kooperatif. Klien
menjawab semua yang ditanyakan perawat. Kontak mata klien baik,
sesekali klien dapat memberikan pertanyaan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
g. Persepsi
Klien mengatakan pernah mendengar suara-suara yang sebenarnya
tidak ada. Klien mengatakan bahwa ia dibawa ke RSJ HB Saanin
Padang ini karena klien mengira adik-adiknya membicarakannya yang
jelek-jelek, lalu klien merasa kesal, dan memukul adiknya tersebut.
Namun setelah kejadian tersebut klien mengetahui bahwa yang
membicarakannya bukan adiknya, tetapi klien tidak mengetahui
sumber suara tersebut.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran
h. Proses pikir
Proses pikir klien sirkumtansial merupakan pembicaraan yang
berbelit-belit tapi sampai pada tujuan. Terkadang saat diberi
pertanyaan yang simple klien menjelaskan panjang lebar terlebih
dahulu baru menjawab keinti permasalahan.

33

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

i. Isi pikir
Tidak ada masalah dalam isi pikir klien.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
j. Tingkat kesadaran
Klien sadar sepenuhnya, orientasi terhadap waktu, tempat dan orang
tepat. Klien mengakui perbuatannya seperti mengamuk, marah marah
tanpa sebab dan menganggu orang lain serta karena tidak minum obat
sehingga klien diantar kembali ke RSJ HB Saanin Padang.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
k. Memori
Klien tidak memiliki gangguan daya ingat jangka panjang ataupun
jangka pendek.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien memiliki konsentrasi yang baik dan klien mampu berhitung
yang sederhana. Klien tidak mudah beralih topic pembicaraan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
m. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan dengan bantuan orang lain,
misalnya klien mampu memutuskan dimana tempat yang sesuai untuk
berbincang-bincang setelah diberikan pilihan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
n. Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari penyakitnya sama sekali. Klien mengatakan
bahwa penyakitnya disebabkan karena lupa minum obat dan
menyebabkan marah-marah sehingga sekarang dia harus dirawat di
RSJ .
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1 Makan
Klien makan 3x sehari, klien memakan makanan yang disediakan oleh
rumah sakit, tidak ada pantangan makanan pada klien. Klien mampu
makan secara mandiri dan mampu membersihkan alat makan setelah
makan.

34

BAB/BAK
Klien mampu menggunakan toilet untuk sebagai tempat buang air besar
dan buang air kecil dan klien membersihkan kembali setelah buang air

besar atau buang air kecil

Mandi
Klien mampu mandi sendiri, klien mandi 1x sehari. Klien mandi

menggunakan sabun. Klien menyikat gigi 1x sehari dengan arahan.

Berpakaian/berhias
Setelah mandi klien mengganti pakaian, kuku bersih dan tidak panjang,

rambut rapi, kumis dan jenggot tidak ada, berpakaian sesuai.

Istirahat tidur
Klien mengatakan tidur nya cukup, siang hari klien kadang kadang

tidak dan pada malam hari ia tidur 6-7 jam.

Penggunaan obat
Cara

No

Nama obat

Frekuensi

Dosis

Waktu

pemberi

an
Jam 7 Pagi Oral
dan jam
7 malam
hari
2.
Merlopam
1 kali sehari 2 mg Jam
7 Oral
Malam
hari
Klien minum obat 2 kali sehari, klien tidak mengetahui jenis, dosis, dan
1.

Risperidone

2 kali sehari

2 mg

efek samping obat. Klien mengetahui cara pemberian obat yaitu

diminum setelah makan dan efek samping obat yaitu mengantuk dan
tertidur. Klien menggunakan obat dengan bantuan minimal.
Masalah keperawatan: ketidakefektifan penatalaksanaan program
terapeutik
7

Pemeliharaan kesehatan
Setelah pulang klien dapat mengontrol kesehatan nya dipuskesmas,
klien control setelah obat mau habis, klien sudah memiliki jaminan

kesehatan.
Masalah keperawatan: perilaku mencari bantuan kesehatan
Aktivitas dirumah

35

Klien mengatakan setelah pulang, klien ingin kembali bekerja dan

membantu orang tua mencukupi kebutuhan ekonomi. Klien mengatakan

setelah pulang akan membantu merapikan rumah.

Masalah keperawatan : perubahan pemeliharaan kesehatan
Aktivitas di luar rumah
Klien mengatakan setelah keluar dari rumah sakit akan kembali bekerja
di luar rumah mencari uang.
Masalah keperawatan: perilaku mencari bantuan kesehatan

VIII. Mekanisme Koping

a. Koping adaptif
Klien mampu mengikuti arahan, klien bisa senam pagi mandiri klien
bisa bicara koperatif.
b. Koping maladaptif
Klien mengatakan jika ada masalah klien bercerita kepada ibunya.
Selain itu klien mengatakan bahwa jika ada masalah klien selalu
berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Namun, terkadang klien
mengatakan jika ia marah atau emosi maka ia akan segera
menyalurkan seperti memukul atau melempar batu kerumah orang dan
mengganggu orang yang lewat depan rumah.
Masalah keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasa
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
a. Masalah dengan kelompok
Klien merasa tidak diperdulikan dan di ejek oleh lingkungan.
Menurutnya, itu disebabkan karena ia sering marah dan mengamuk.
Namun, jika besosialisasi dengan lingkungan, klien mengatakan ia
bisa bersosialisasi seperti ikut ronda dan gotong royong.
b. Masalah dengan lingkungan
Klien mengatakan malas dan takut di olok-olok atau di ejek oleh
lingkungan

meskipun

terkadang

lingkungan

tidak

begitu

memperhatikannya.
c. Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan bahwa klien hanya sekolah hingga SD, setelah itu
klien tidak lagi melanjutkan pendidikannya disebabkan klien harus
berjualan untuk mencukupi kebutuhannya.
d. Masalah dengan pekerjaan

36

Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki pekerjaan yang tetap dan

gaji yang tetap. Klien mengatakan pekerjaannya banyak dirumah saja
dan sesekali pergi mencari botol-botol plastic untuk dijual.
e. Masalah dengan perumahan
Klien tinggal bersama ayah dan adik kandungnya yang juga
mengalami gangguan kejiwaan.
f. Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan ingin segera bekerja agar memiliki uang yang
banyak untuk memenuhi kehidupannya dan keluarganya.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan jarang pergi ke puskesmas karena terkendali akan
biaya untuk mencapai fasilitas pelayanan kesehatan. Itu juga yang
menjadi penyebab ia kembali diantarkan ke RSJ disebabkan
terputusnya obat akibat tidak konsul kembali ke puskesmas terdekat.
Masalah keperawatan: Gangguan Pemeliharaan Kesehatan

X. Pengetahuan
Klien mengatakan bahwa ia mengalami gangguan jiwa karena sering
marah-marah. Klien tidak mampu menyebutkan nama obat dan tidak
mampu menyebutkan 5 prinsip minum obat dengan benar. Klien
mengatakan tidak tahu bagaimana cara mengendalikan diri ketika marah
dan bagaimana menggunakan sistem pendukung yang ada.
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan
XI. Aspek Medis
Diagnosa medis

: Skizofrenia tipe Manik

Terapi medis

: Obat : Risperidone
Merlopam

2 x 2 mg
1 x 2 mg

XII. Analisa Data

No
1.

Data
DS:
-

Masalah Keperawatan
Klien

mengatakan

mendengar Gangguan Persepsi Sensori:

37

suara-suara bicara kotor

-

Halusinasi Pendengaran

Klien mengatakan suara terdengar

hampir tiap hari

Klien mengatakan suara terdengar

sekitar setengah jam

Klien mengatakan jika ia terdengar

suara itu kadang dibiarkan saja

DO :

2.

Klien terlihat bicara sendiri

Klien terlihat ketakutan

DS :

Resiko Perilaku Kekerasan

- Klien mengatakan jika mendengar suara

bicara kotor itu dia ingin marah
- Klien

mengatakan

suara-suara

itu

mengejeknya .
DO :
- Klien terlihat mudah tersinggung
3.

- Klien terlihat mudah marah

DS :
-

Harga Diri Rendah

Klien mengatakan bahwa dirinya

merasa sedih karena keluarganya
tidak pernah mengunjunginya
Klien mengatakan dia sedih di
rawat ke sekian kali di RSJ

Klien mengatakan bosan

Klien mengatakan dia malu karena

diejek

oleh

orang

disekitar

rumahnya
-

Klien

mengatakan

tidak

ada

38

pekerjaan yang bisa dia lakukan

4

Klien

mengatakan

tidak

bisa

beraktivitas
DO :
-

Klien terlihat lesu

Klien terlihat tidak semangat

Klien terlihat duduk sendiri

Klien bicara lambat

Nada bicara pelan

Defisit Perawatan Diri

DS:
-

Klien mengatakan mandi 2x sehari

Kien mengatakan gosok gigi

Klien mengatakan mau berdandan

Klien mengatakan tidak mau ganti

baju yang sedang dipakai

DO:
-

Klien terlihat mandi tapi belum

bersih

Klien terlihat gosok gigi namun

gigi tetap kuning dan banyak caries

Pakaian klien terlihat tidak sesuai

Pakaian dalam klien tidak mau

diganti

Cara makan belum baik

BAB dan BAK sudah di WC

XIII. Daftar Masalah Keperawatan

1)
2)
3)
4)

Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi Pendengaran

Resiko Perilaku Kekerasan
Harga Diri Rendah
Defisit Perawatan Diri
39

XIV. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran

DPD
Harga Diri Rendah

Koping Individu tidak Efektif

XV. Diagnosa Keperawatan

1)
2)
3)
4)

Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi Pendengaran

Resiko Perilaku Kekerasan
Harga Diri Rendah
Defisit Perawatan Diri

40