VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVAS
UHAN KEPERAWATAN

No Register Medik :315151

Ruang
:krissan
Taanggal MRS
:03 des 2016
Tanggal didata
:
I.

PENGKAJIAN
A. Biodata Pasien :
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Alamat

: Ny S
: 56 tahun
: perempuan
: islam
: indonesia
: SD
: duren kidul rt 02/04 ,pasrepan .kab pasuruan

B. Keluhaan Utama
Pasien tiba tiba tidak sadar di kamar sebelumnya pasien muntah muntah
kemudiaan pingsan
C. Riwayat
1. Riwayat penyakit sekarang
a. Alasan masuk Rumah Sakit
Pasien pusing dan jatuh pinsang
b. Keluhan waktu didata
Pasien sulit bebicara dan tampak lemas
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mempunyai riwayaat hipertensi
3. Riwayat penyakit keluarga
Paasien mempunyai penyaakit hipertensi dari ibunya
D. Pola Akitifitas sehari hari ( Activity Daily Living)
N
o
1

aktivitas

Di rumah

Pola Nutrisi

Makan banyak

Diet lunak

Pola Eliminasi

Spontan

Terpasang DC

Pola tidur/ istirahat

Cukup

Pola personal hygiene

Rapi ,
sehari

mandi

Di RS

Kurang sering
kebaangun
2x kurang rapi

Pola aktivitas

Pergi ke sawah

berbaring

ketergantung

mandiri

Perbaantuan

E. Pemeriksaan Fisik
Secara umum
1) Keadaan umum : pasien tampak lemah
2) Kesadaraan : pasien deririum GCS 456
3) Antopometri :
TB : 150 BB: 50
4) Tanda Vital :
TD : 200/ 100 mmHg
N : 89 x/mnt
RR ; 23
S: 37 C
Secara khusus
1. Kepala dan leher
a. Ekspresi wajah : wajah datar
b. Rambut
: hitam
c. Kulit kepala
: coklat
d. Mata
: simetris, cowong
e. Hidung
: tidak ada lesi,simetris
f. Telinga
: tidak adaa lesi .simetris
g. Mulut
: bibir kering
2. Leher
Tidak ada lesi .simetris dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe
3. Pemeriksaan thorak
a. Pulmonal
Inspeksi : tidak ada lesi, simetris
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi:
b. Cardiovaskuler
Inspksi :
Palpasi :
Perkusi
4. Abdomen
Inspeksi :tidak ada jaringan parut ,
Palpasi :
Perkusi :sonor
Auskultasi : bising usus 12x/mnit
5. Ekstermitas :
Atas : 4
Bawah: 4
F. Data Penunjang ;
G. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilisasi fisik b.d kondisi yang melemah
2. Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan tonus otot
3. Gangguan nyaman nyeri b.d peningkatan tekanan intrakranial (TIK)

4.

Gangguan defisit perawatan diri b.d kelemahan otot.

H. Intervensi Keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Gangguan
Tujuan : setelah
mobilisasi fisik
dilakukan
b.d kondisi yang tindakan
melemah
keperawatan
selama waktu
4X24 jam pasien
diharapkan dapat
melakukan
mibilisasi fisik
secara optimal.
Kriteria hasil:
- Tonus otot
bertambah
- Mobilisasi
ROM pasif
menjadi aktif
- Tidak
mengeram
kesakitan
dalam proses
latihan
Diagnosa

Tujuan : setelah
dilakukan
Gangguan
tindakan
intoleransi
keperawatan
aktivitas b.d
dalam waktu
kelemahan tonus
6X24 jam
otot
diharapkan
pasien dapt

Intervensi

Rasional

1. Observasi kondisi 1. Inspeksi kondisi

fisik klien
awal pasien
2. Rencanakan
2. Merencanakan
proses latihan yang porsi latihan untuk
efisien bila perlu
menunjang
kolaborasikan dengan kesembuhan pasien
fisioterapi untuk
menambah proses
latihan
3. Atur posisi
3. Memberikan
senyaman mungkin kenyamanan
4. Mengajari pasien
ROM pasif dan aktif 4. Melakukan
5. Biarkan pasien
tindakan
mempraktikan
keperawatan
kembali yang sudah 5. Monitoring tindakan
diajarkan tapi dengan yang sudah dilakukan
pengawasan perawat
6. Observasi kembali
peningkatan gerak
fisik
7. Berikan HE(healt 6. Mengetahui
education)tentang
perkembangan latihan
pentingnya latihan
7. Memberikan
ROM.
informasi kepada
pasien.
1. Observasi kondisi
fisik klien
1. Inspeksi kondisi
2. Rencanakan
proses latihan yang awal pasien
2. Merencanakan
efisien bila perlu
kolaborasikan dengan porsi latihan untuk
menunjang
fisioterapi untuk
kesembuhan pasien
menambah proses
latihan
3. Atur posisi

terpenuhi
aktivitas sehari
hari dengan
normal
Kriteria hasil :
- Terjadi
peningkatan
tonus otot
- Pasien dapat
melakukan
aktivitas
sehari hari
dengan
mandiri
- Tidak terasa
sakit bila
melakukan
latihan

senyaman mungkin
4. Mengajari pasien
ROM pasif dan aktif
5. Biarkan pasien
mempraktikan
kembali yang sudah
diajarkan tapi dengan
pengawasan perawat
6. Bila sudah bisa
menyangga tubuh
ajarkan berjalan tapi
dengan dammpingan
perawat
7. Berikan dukungan
dalam setiap tindakan
yang sudah
dilakukan.

3. Memberikan
kenyamanan
4. Melakukan
tindakan keperawatan
5. Monitoring tindakan
yang sudah dilakukan

6. Melanjutkan proses
latihan keperawatan

7. Memberi semangat
untuk menambah
latihan.

1. Observasi secara
subjektiv skal nyeri
yang dirasakan
1. Inspeksi skala nyeri
pasien
awal dari pasien
2. Beri posisi yang
nyaman
2. Memberikan rasa
3. Ajari metode
nyaman
relaksasi seperti
3. Melakukan terapi
distraksi,
nafas
perawatan
Tujuan : setelah
dalam,
dan
bila
emosi
dilakukan
ajarkan imajinasi
Gangguan rasa tindakan
terpimpin
nyaman Nyeri b.d keperawatan
4. Anjurkan pasien
peningkatan
dalam waktu
untuk melakukan
tekanan
4. Memantau adakah
3X24 jam
pemeriksaan
CTintrakranial (TIK) diharapkan rasa
kelainan dari
Scan
pemeriksaan
nyeri yang
5.
Kolaborasikan
dirasak pasien
dapat berkurang dengan pihak medis 5. Membantu
untuk terapi obat
mempercepat
atau bahkan
6.
Berikan
HE
tentang
kesembuhan pasien
hilang
pentingnya ambulansi 6. Memberi informasi
Kriteria Hasil :
saat emergensi
secara lengkap
- Wajah tidak
mengurung dan 7. Observasi

menahan
kesakitan
- Skala nyeri
turun
- Pasien tidak
memegangi
bagian yang
sakit

penurunan skala
nyeri yang dirasakan
7. monitoring
perkembangan
setelah dilakukan
tindakan keperawatan

1. Observasi kondisi
awal pasien terutama
fisik dan kebersihan
2. Siapkan alat untuk 1. Obsevasi kondisi
melakukan PH
awal dari pasien

3. Memberitahu
maksud dan tujuan
tindakan yang
dilakukan
4. Menutup gorden

2. Menyiapkan alat
dari suatu bagian
tindakan keperawatan
3. Menghindari
penolakan dri
tindakan
Tujuan : setelah
5. Melakukan PH
Defisit perawatan dilakukan
keperawatan
sambil mengajari
diri b.d
4. Menjaga privasi
tindakan
keluarga
kelemahan otot keperawatan
pasien
6. Observasi tindakan 5. Melakukan
dalam waktu
yang dilakukan
tindakan
1X24 jam
7. Beri HE pentingnya keperawatan
diharapkan
6. Monitoring tindakan
pasien terpenuhi perawatan diri
yang sudah dilakukan
dalam perawatan
7. Membantu
dirinya secara
memberikan informasi
optimal
secara jelas.
Kriteria Hasil :
-.Wajah tidak
lesu
- Kulit tidak
saling
melengket
- Badan menjadi
harum
I.

Evaluasi
a. Tidak terjadi gangguan mobilisasi fisik
b. Tidak terjadi gangguan intoleransi aktivitas
c. Tidak terjadi gangguan nyaman nyeri
d. Tidak terjadi gangguan devisit perawatan diri