Fragebogen zur Feststellung der VerslcherungspflichtAferslcherungsfreiheit

rumnischer Salsonarbeltnetuner
Chestionar pentru constatarea obligativitatll de asigurareh3liberarli de asigurare a muncitorilor sezonierl rornni
Hfrovels Nr den deutschen Arbeitgeber:
Der Feetstellungsbogen sowie beigelUgte Unterragen
sind zu den Lohnunteila gen zu nehmen.

Hinweis:
Die Beardwortung der Fragen ist zur sozialversicirenmfflottichen Beurteilung der
Beectraftigtmg erforderlich ( 26o SGB IV).

todicatie pentru patronut gerrnan:

File de constatare si acteie anezate vor 11
puse lt acteie de Warimre.

Indiaaden
Raspunsul lt tert este necesar
pentru apreb angajarn privind baza
juridlca a esiglean! sociale (260 SGB IV)

Angaben zur Person

Informant privind Identitten

Vorname (Rufname bitte unterstreichen)

Prenurneie (se va subnia numele mic)

Name/Numee
,

Geburtsname/Nitrier* ta nastere
Geburtsdatum
Data nasteril

Frhere NamentNurne aterimre

Geschlecht/Sex

Staahlanoehrtereit

tot frhere SteleaffehOrtkeit bisMeen 2 Stardtmaeferekeiten)

Cetitenis en ezti det, cetatenia interinmiaita cetatenie

trnnich
weibich
feminin
rneectln
0
ii111, 13
Geburtsort (Krais,Land)Plecul nesterti (Judetti, tara)

Derzeitige Adresse (Strae, Hausnurnmer)lAdresa actuale (Stade. numerui)

Postleitzahl
Codul postai
1 1 1 1
1.

Wohnort/Dcmicillui

Beschftigung Im Heimatland
Ocupatle in patrie

Art der Ttigkeit

Fei activitatil

Name und Anschrift der Firma

Numele si adresa timet

E3 nein Elia
nu

da

Deutschland

Yhrend meiner

larliBmele in geng a

in timt:gut

hebe Ich bezahlten Urlaub.

am concedu platt

m-

D nein la

nu

da

de la - b4s
parte la

habe irjh unbezahlten Urlaub.

am concediu neplatit
vom- bis
[3 nein Ei Je
bin ich aus endeten Grnden von der Arbeit freigeste&
statt Invoit in arte motive.
vom-bis
nein Dia
nu
da
j da la - Mn* la

Grnde der Freistellung

(z.B. Ausgieich von berstunden)
iAolvele Wohl (de ex.
compensaree orelor smeentere)