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SIS 2015
Dra. Noem Lam Osnaya
Diciembre de 2014
Tarjetas y Formatos
Primarios de Unidades
Mdicas
Subsistema de Prestacin de
Servicios
SIS
PROGRAMAS CON
CAMBIOS
PROGRAMA
SOCIAL
Nutricin en
nios menores
de 5 aos
INCLUSIN DE PROGRAMA
Lactancia
Materna
PROGRAMAS CON
CAMBIOS
INFANCIA
Desarrollo infantil.
Estimulacin temprana.
VACUNACIN
Promotores y
brigadistas
juveniles de
salud sexual y
reproductiva
Ao 2015
Tarjeta
Clave
SIS-SS-18-P
SIS-SS-18Hb-P
SIS-SS-19-P
SIS-SS-20-P
SIS-SS-EC-P
SIS-SS-26-P
SIS-SS-37-P
SIS-SS-38-P
Nutricin
y
Lactancia Materna
EXC L U S I VA
D e 6 m e se s
me nor e s de
a me nor e s
6 m e se s
de 3 a os
ORIENTACIN
ALIMENTARIA
*
LA C T A N C IA M A T ER N A
* 1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 ao; 3.- INTEGRACIN A LA DIETA FAMILIAR al primer ao de edad; 4.- ALIMENTACIN
CORRECTA en mayores de un ao de edad y hasta los 19.
DATOS DE IDENTIFICACIN
3.- Obesidad
4.- Dislipidemias
LOCALIDAD
5.-Sndrome Metablico
MUNICIPIO
ANTECEDENTES
FAMILIARES:
EXPEDIENTE ____________________________
ENF. CARDIOVASCULAR
|__| HTA |__|
NOMBRE _______________________________
DIABETES |__|
ENF. CEREB. VASCULAR |__|
FECHA DE NACIMIENTO |__|__||__|__||__|__|__|__|
DISLIPIDEMIAS |__|
EN:
ABUELOS |__|
PADRES |__| TOS |__|
ENTIDAD DE NACIMIENTO |__|__|
HERMANOS |__|
OTROS |__|
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PERSONALES:
EDAD ________ SEXO _______ TALLA ______
ENF. CARDIOVASCULAR
|__| DIABETES |__|
PERTENECE A ALGN PUEBLO INDGENA SI |__| NO |__|
HTA |__| TABAQUISMO |__| ALCOHOLISMO |__|
DOMICILIO 1 ____________________________
DISLIPIDEMIAS |__|
POST MENOPAUSIA |__|
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL |__|
DOMICILIO 2 ____________________________
AFILIACIN SPSS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|
6.-Sobrepeso
JURISDICCIN
ENTIDAD
CONTROL
FECHA
PESO
I M C CC
(KG)
TENSIN
GLUCEARTERIAL
MIA
SIST- DIAST(mg/dl)
LICA
LICA
COLESTEROL
TRATAMIENTO PRESCRITO PACIENTE GRUPO COMPLI- REFE- BAJA
Hb Revisin
TRIGLICONTROLA AYUDA CACIO- RENCIA
+++
A1c
NO
FARMAFARMACRIDOS
DO
MUTUA NES +
pies
++
Total
LDL
HDL
%
COLGICO * COLGICO **
***
****
OBSERVACIONES
CLASIFICACION DE DIAGNSTICO (S): . Diabetes, Hipertensin Arterial, Obesidad, Dislipidemias o ms de una enfermedad crnica.
*1.Alimentacin Saludable 2.Actividad Fsica 3.Eliminar hbitos tabquico y/o alcohlico
**1.-Glibenclamida-tableta 5mg, 2.-Metformina tableta 850 mg, 3.-Acarbosa tableta 50 mg, 4.-Insulina nph 100 UI 5 ml, 5.-Captopril tableta 25 mg, 6.-Enalapril cpsula/tableta 10 mg, 7.-Hidroclorotiazida tableta 25 mg, 8.Metoprolol tableta 100 mg, 9.-Propranolol tableta 10 mg, 10.-Nicardipino Comprimidos 30 mg, 11.-Nifedipino cpsula 10 mg, 13.-Verapamil gragea 80 mg, 14.-Losartn gragea 50 mg, 15.-Irbesartn tableta 150 mg, 16.Candesartn tableta 16 mg, 17.-cido nicotnico tableta 500 mg, 18.-Atorvastatina tableta 20 mg, 19.-Bezafibrato tableta 200 mg, 20.-Ezetimiba tableta 10 mg, 21.-Pravastatina tableta 10 mg, 22.-Simvastatina tableta 20 mg,
23.-Rosuvastatina tableta 10 mg, 24.-cido acetil saliclico tableta 300 mg, 25.-cido acetil saliclico tableta 500 mg, 26.-Alopurinol 100 mg, 27.-Alopurinol 300 mg, 28.-Clopidogrel gragea 75 mg, 29.-Clortalidona tableta 50 mg,
30.-Dinitrato de isosorbida 10 mg, 31.-Ezetimiba tableta 10 mg, 32.-Furosemida ampolleta 20 mg, 33.-Insulina Asprtica 10ml, 34.-Insulina Detemir 100 UI 3ml - con 1 pluma, 35.-Insulina Detemir 100 UI 3ml - con 5 plumas, 36.Insulina glargina 100 UI 10 ml, 37.-Insulina glargina 100 UI 3ml con 5 plumas, 38.-Insulina lenta 100 UI 10 ml, 39.-Insulina lispro 100 UI 10 ml, 40.-Insulina lispro protamina 2 cart. 3 ml/frasco 10 ml, 41.-Insulina nph 100 UI
10ml, 42.-Insulina rpida 100 UI 5 ml, 43.-Insulina rpida 100 UI 10ml, 44.-Irbesartn tableta 300 mg, 45.-Irbesartn-Hidroclorotiazida 150 mg/12.5 mg, 46.-Irbesartn-Hidroclorotiazida 300 mg/12.5 mg, 47.-Linagliptina 5 mg,
48.-Losartn-Hidroclorotiazida 50 mg/12.5 mg, 49.-Nifedipino comprimido 30 mg, 50.-Prazosina cpsula 1 mg, 51.-Propranolol tableta 40 mg, 52.-Saxagliptina 5 mg, 53.-Sitagliptina 100 mg, 54.-Telmisartn tableta 40 mg, 55.Verapamil ampolleta 5 mg, 56.-Vildagliptina 50mg
*** Paciente Controlado: Anote Si y el nmero de padecimiento (De acuerdo al resultado de la consulta efectuada en ese da) 1.Diabetes, 2.Hipertensin 3.Obesidad 4.Dislipidemia 5.Sndrome metablico 6. Sobrepeso.
Ejemplo; Diabtico controlado Si 1. No controlado anote No.
****Escriba en la casilla el nmero de veces que asiste en el mes
+ 1. Retinopata 2.Nefropata 3.Neuropata 4.Pie Diabtico 5.Enf. Cardiovascular 6.Enf. Cerebrovascular 7.Apnea del Sueo 8.Otra
++REFERENCIA I. Unidad de consulta externa II. Hospital general III. Hospital de especialidad
+++ BAJA: 1.Cambio de domicilio 2.Rechazo al tratamiento 3.Defuncin 4.Perdido 5.Otro motivo
ANVERSO
Datos de Identificacin
EXPEDIENTE ____________________________
NOMBRE _______________________________
FECHA DE NACIMIENTO |__|__||__|__||__|__|__|__|
ENTIDAD DE NACIMIENTO |__|__|
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD ________ SEXO _______ TALLA ______
PERTENECE A ALGN PUEBLO INDGENA SI |__| NO |__|
DOMICILIO 1 ____________________________
DOMICILIO 2 ____________________________
AFILIACIN SPSS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|
Antecedentes
Ao 2015
Clave
SIS-SS-01P-Bis
SIS-SS-03-P
SIS-SS-04-P
SIS-SS-05-P
SIS-SS-06-P
SIS-SS-07-P
REPORTE DE LABORATORIO
SIS-SS-08-P
REPORTE DE RAYOS X
SIS-SS-09-P
SIS-SS-10-P
SIS-SS-11-P
SIS-SS-12-P
HOJA DE HOSPITALIZACIN
SIS-SS-13-P
SIS-SS-15-P
SIS-SS-28-P
SIS-SS-29-P
SIS-SS-SES-P
SIS-SS-GAPS
SIS-SS-SSRA
SIS-SS-ORG-COM
SIS-SS-ORG-COM-CAP
SIS-SS-39-P
Infancia
SIS-SS-04-P
F EC HA :
DIA
N OM B R E UN ID A D :
C LUES:
M ES
AO
N OM B R E:
ESTIM ULACIN
AMARILLO
VERDE
O BS ERV A C I O NES
LENGUAJE
OCUPACIONAL
MECANOTERAPIA
HIDROTERAPIA
TEM PRANA
FISIOTERAPIA
CONTRARREFERIDO
REFERIDO
PACIENTE REHABILITADO
PROSPERA
SEXO
EDAD
No.
NMERO DE ASISTENCIA
EN EL AOS
T IP O D E T ER A P IA
F S IC A
SIS-2015
ESTIM ULACIN
AMARILLO
VERDE
LENGUAJE
OCUPACIONAL
MECANOTERAPIA
HIDROTERAPIA
TEM PRANA
FISIOTERAPIA
CONTRARREFERIDO
F S IC A
REFERIDO
PACIENTE REHABILITADO
NMERO DE ASISTENCIA
EN EL AOS
PROSPERA
TIP O DE TERAP IA
Aplicacin de
Biolgicos
SIS-SS-06-P
SIS-SS-06-P
SIS-2015
SIS-2015
FECHA:
DA
FECHA:
DA
UNIDAD:
CLUES:
JURISDICCIN:
BIOLGICO
LOCALIDAD:
MES
APLICACIN
UNIDAD:
CLUES:
JURISDICCIN:
BIOLGICO
TOTAL
RECIN NACIDO
(HASTA 28 DAS)
NICA
29 DAS A 11 MESES
POBLACIN EN RIESGO
VARICELA
4 A 5 AOS
1 A 4 AOS
SEGUNDA
PRIMERA
2 a 11 MESES
SEGUNDA
4 A 11 MESES
TERCERA
6 A 11 MESES
CUARTA
18 A 23 MESES
POBLACIN EN RIESGO
10 A 19 AOS
EMBARAZADAS
PENTAVALENTE ACELULAR
DPaT + VPI + Hib
20 Y MS AOS
1 A 4 AOS
40 A 59 AOS
60 Y MS AOS
RECIN NACIDO
(0-7 DIAS)
PRIMERA
PRIMERA
PRIMERA
15 A 39 AOS
MUJERES NO
EMBARAZADAS
15 A 39 AOS
DGIS
2 A 11 MESES
HOMBRES
SEGUNDA
2 A 11 MESES
TERCERA
6 A 11 MESES
40 A 59 AOS
60 Y MS AOS
HEPATITIS B
DGIS
10 A 19 AOS
EMBARAZADAS
1 A 4 AOS
20 Y MS AOS
POBLACIN EN RIESGO
15 A 39 AOS
Td
TETNICO
DIFTRICO
HEPATITIS A
POBLACIN EN RIESGO
SEGUNDA
1 A 10 AOS
MUJERES NO
EMBARAZADAS
DPT
40 A 59 AOS
60 Y MS AOS
15 A 39 AOS
4 AOS
NICA
HOMBRES
40 A 59 AOS
5 A 6 AOS
60 Y MS AOS
PRIMERA
2 A 7 MESES
SEGUNDA
4 A 7 MESES
TERCERA
6 A 7 MESES
PRIMERA
2 A 11 MESES
10 A 19 AOS
ROTAVIRUS
EMBARAZADAS
20 Y MS AOS
SEGUNDA
4 A 11 MESES
TERCERA
12 A 23 MESES
12 A 23 MESES
REFUERZO
15 A 39 AOS
NEUMOCCICA
CONJUGADA
MUJERES NO
EMBARAZADAS
40 A 59 AOS
60 Y MS AOS
15 A 39 AOS
NEUMOCCICA
POLISACARIDA
(23 SEROTIPOS)
NICA
65 AOS
POBLACIN EN RIESGO
PRIMERA
SRP
TRIPLE VIRAL
REFUERZO
HOMBRES
6 AOS
40 A 59 AOS
60 Y MS AOS
Tdpa
TIFODICA
SEGUNDA
PRIMERA
1 AO
REFUERZO
2 A 9 AOS
INMUNOGLOBULINA ANTITETNICA
1 A 4 AOS
ANTITOXINA TETNICA EQUINA
10 A 19 AOS
SR
DOBLE VIRAL
REFUERZO
ANTICORALILLO (FRASCOS)
SEGUNDA
ANTIARCNIDO (FRASCOS)
MUJERES 14 Y MS AOS
TERCERA
OTROS
6 A 11 MESES
SABIN
REFUERZO
1 A 2 AOS
3 A 4 AOS
OTROS
LOCALIDAD:
AO
APLICACIN
1 A 3 AOS
PRIMERA
BCG
MES
AO
TOTAL
Anverso
Reverso
Menor de
un ao
BCG
PENTAVALENTE
HEPATITIS B
ROTAVIRUS
NEUMOCCICA
CONJUGADA
Recin nacidos
(hasta 28 das) y
de 29 das a 11
meses de vida
Aplicar 3
dosis
Aplicar 3
dosis
Aplicar 3 dosis en
nios de 2 a 7
meses de vida
Aplicar 2
dosis
Un ao de
edad
PENTAVALENTE
HEPATITIS B
BCG
NEUMOCCICA
CONJUGADA
Dosis que
completen
esquema de 1 a 4
aos
Completar
esquemas
Poblacin en
riesgo para:
HEPATITIS A
NEUMOCCICA
POLISACRIDA
(23 serotipos)
VARICELA
Promotores y Brigadistas
Juveniles de Salud Sexual
y Reproductiva
SIS-SS-SSRA
MES
AO
CLUES:
EXCLUSIVO
MIXTO
HORIZONTAL
CAPACITACIONES RECIBIDAS
TEMA
NMERO DE PROMOTORES
Hombres
Mujeres
TOTAL
PROMOTORES
CAPACITADOS
TEMA DE LA INTERVENCIN:
TOTAL DE INTERVENCIONES AL MES
EXCLUSIVO
MIXTO
HORIZONTAL
TIPO DE
SERVICIO
CAPACITACIONES RECIBIDAS
NUEVOS
ACTIVOS
TOTAL DE INTEGRANTES DEL GRUPO
CAPACITACIONES RECIBIDAS
TEMA
NMERO DE PROMOTORES
Hombres
Mujeres
TOTAL
PROMOTORES
CAPACITADOS
TEMA DE LA INTERVENCIN:
Tema: l que se trata en cada una de las sesiones llevadas a cabo durante el mes y que
TOTAL DE INTERVENCIONES AL MES
tienen como finalidad capacitar a los promotores en temas de salud sexual y prepararlos
para la realizacin de sus propias intervenciones.
Nombre y firma del responsable Jurisdiccional del Programa
Nmero de promotores: Promotores segn sexo que se han capacitado en cada uno de
los temas de salud reproductiva, referidos en el rubro anterior.
SIS-2015
PROMOTORES
CAPACITADOS
INTERVENCIONES REALIZADAS
POR PROMOTORES Y
BRIGADISTAS
INTERVENCIONES REALIZADAS POR PROMOTORES Y BRIGADISTAS
NOMBRE DE LA INTERVENCIN:
TEMA DE LA INTERVENCIN:
TOTAL DE INTERVENCIONES AL MES
SIS-2015
PROSPERA
SIS-SS-01P-Bis
SIS-SS-12-P
SIS-SS-13-P
HOJA DE HOSPITALIZACIN
SIS-SS-SES-P
SIS-SS-18Hb-P
SIS-SS-38-P
SIS-SS-38-Hb-PROSPERA
SIS-SS-M1
1 AO: _________________
5 AOS: __________________
PESO AL NACIMIENTO:
COMUNIDAD: _____________________________________________________________________
VIVE EN ESTA COMUNIDAD: SI / NO ____________________________________________________
(ESPECIFIQUE EL NOMBRE)
DOMICILIO: ______________________________________________________________________
LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDGENA
III. FECHA DE
REVISIN
CALENDARIO SEGUIMIENTO
SI
NO
1a.
2a.
3a.
4a.
AO:
MES:
DA:
BIBERN (MAMILA)
FAMILIAR
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
ATENDIDO(A)
ATENCIN POR
CON DESHIDRATACIN
DIARREA
NMERO DE SOBRES VSO ENTREGADOS
ENFERMEDADES DIARREICAS
OTROS MOTIVOS
MOTIVO DE LA BAJA
OBSERVACIONES:
ANVERSO
SIS-2015
Para los beneficiarios de PROSPERA, si la atencin se realiza en los meses nones (ENE, MAR,
MAY, JUL, SEP o NOV) y en estos meses se entregan los suplementos alimenticios que ofrece el
Programa PROSPERA, deber dividir en dos la celda de MES, en la parte izquierda registrar el
MES de la atencin y en la parte derecha el MES par estadstico siguiente en el cual se deber
contabilizar la entrega de Tratamientos de suplementos alimenticios de PROSPERA, registrndolo
en la fila de ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA; si el MES es par (FEB, ABR, JUN, AGO,
OCT y DIC) no deber realizar la divisin de celda y en el MES de atencin se contabilizar el
Tratamiento si se otorg.
CALENDARIO SEGUIMIENTO
SIS-SS-M1
AO:
MES:
DA:
CLAVES DE SNTOMAS
POR NUTRICIN (Peso para la talla): O = Obesidad y sobrepeso, N = Normal o Sin Desnutricin,
NEVR = En Vas de Recuperacin, REC = Recuperado, L = Leve, M = Moderada, G = Grave
POR ENFERMEDAD:
1. DOLOR DE CABEZA
12. TOS
2. DOLOR DE BARRIGA
13. PARSITOS (BICHOS)
3. DOLOR DE HUESOS
14. ENFERMEDADES DE LOS OJOS
4. DOLOR DE PECHO
15. ENFERMEDADES DE LA PIEL
5. DOLOR DE ODOS
16. HERIDAS, GOLPES
6. DOLOR DE MUELAS
17. FRACTURAS
7. DOLOR DE GARGANTA
18. ENVENENAMIENTO
8. VMITOS
19. QUEMADURAS
9. DIARREA
20. MORDEDURA O PICADURA DE ANIMALES
10. FIEBRE
21. CONVULSIONES
11. GRIPA
22. OTROS
REVERSO
CLAVES DE MEDICAMENTOS
SIS-2015
Nutricin.- Anote la clave correspondiente, utilizando las grficas de crecimiento de Peso para la Talla,
segn sea el caso: Normal o Sin desnutricin = N, Si adems de ser normal est en el periodo de
recuperacin de la desnutricin (cinco meses en estado nutricional normal) = NEVR, en el sexto mes de que
el nio contine en estado de nutricin normal se le clasifica como Recuperado = REC. Si el nio o la nia
presenta algn grado de desnutricin; L = Leve, M = Moderada y G = Grave; en caso contrario, si tiene
Sobrepeso u obesidad = O.