QUESTIONRIO DE TOMOGRAFIA

Nome do Paciente: ______________________________________ Idade:___________

*Se mulher, est grvida? Data da ltima menstruao:___/___/____
Sim ( )______ Meses No ( )
*Motivo dos exames? __________________________________________________
*Traumatismo anterior?
Sim ( ) No ( ) Quando? _____________________________________
Em que regio ? __________________________________________________________
*Cirurgias anteriores da regio em que vamos estudar ?
Sim ( ) No ( ) Quais ? _____________________________________________________
*Febre?
*Cefalia?
*Vmitos?

Sim ( ) No ( )
Sim ( ) No ( )
Sim ( ) No ( )

*Hipertenso Arterial ?
Sim ( ) No ( )
Faz uso de medicamentos para hipertenso arterial ?
Sim ( ) No ( ) Quais ? ___________________________________________________
*Diabetes?
Sim ( ) No ( )
Faz uso de medicamentos para diabetes?
Sim ( ) No ( ) Quais ? _____________________________________________________
*Outras medicaes em uso:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
*Distrbios Neurolgicos: Sim ( ) No ( ) Quais?______________________________
______________________________________________________________________
*Faz uso de medicamentos com corticoides ?
Sim ( ) No ( ) H quanto tempo?___________________________________________
Quais ? _________________________________________________________________
Faz ou j fez Quimioterapia ?
Sim ( ) No ( )
H quanto tempo ? ____________________________________
Faz ou j fez Radioterapia ?
Sim ( ) No ( )
H quanto tempo ? _____________________________________

Assinatura: ____________________________________________ Data: ___/___/____