Universitatea Dunarea De JosGalai

Facultatea de Medicin si Farmacie

Specializarea Medicin General

PERITONITA ACUT

Profesor coordonator: Maftei Nicoleta

Student:Iurac Eugen

CUPRINS:
INTRODUCERE

pag.3

CAPITOL I
Prezentarea bolii Peritonita acuta

pag. 4

CAPITOL II
Clasificarea bolii

pag. 5

CAPITOL III
Etiologie

pag. 6

CAPITOL IV
Fiziopatologie

pag. 7

CAPITOL V
Simptomatologie

pag. 8

CAPITOL VI
Tratamentul in peritonita acuta

pag. 11

CONCLUZIE

pag.14

BIBLIOGRAFIE

pag.15

INTRODUCERE

Peritonita reprezinta o reactie inflamatorie a peritoneului, care poate fi difuza sau

localizata, de origine infectioasa sau nu. Majoritatea peritonitelor sunt de origine infectioasa,
cei mai frecventi agenti patogeni fiind Escherichia coli, enterococi, Klebsiela, Enterobacter,
Proteus, Bacteroides. Cavitatea peritoneala se intinde de la diafragm (cranial) pana la pelvis
(caudal), si de la peretele abdominal (anterior) pana la viscerele retroperitoneale (aorta, vena
cava, uretere, rinichi).
Peritoneul este format din doua straturi, unul intern (peritoneul visceral) si unul extern
(peritoneul parietal) . Cele mai multe peritonite (peste 90%) apar datorita distrugerii tractului
gastro-intestinal (peritonite secundare), atunci cand in lichidul peritoneal se identifica multipli
germeni cu origine enterala. Un procent mult mai scazut il reprezinta peritonitele in care este
pastrata integritatea tractusului gastro-intestinal si apar in absenta interventiilor chirurgicale
sau a traumatismelor (peritonite primare).
Pentru diagnosticul de peritonita sunt foarte importante istoricul bolii si examenul
fizic. Astfel, daca pacientul prezinta un istoric de spitalizari recente, boli cronice, interventii
chirurgicale recente, febra, frison, durere de intensitate crescuta la nivel abdominal se ridica
suspiciunea de peritonita. Greata si varsaturile sunt de asemenea simptome importante iar
palparea abdomenului arata aparare musculara (contractura peretelui abdominal ce apare in
timpul palparii) si contractura musculara (contractura musculara neprovocata de atingerea
abdomenului) in peritonita acuta. In momentul in care s-a stabilit diagnosticul de peritonita
acuta, tratamentul trebuie sa fie promt pentru a evita o evolutie nefavorabila spre sepsis si apoi
exitus (deces). Tratamentul de electie este cel chirurgical, si consta in eliminarea sursei de
3

contaminare, reducerea contaminarii, tratarea infectiei reziduale si prevenirea recurentei

infectiilor.

CAPITOL I
PERITONITA ACUT

Peritoneul este o seroas foarte ntins, n raporturi cu toate organele

abdominale, cu o vast reea de vase sanguine, limfatice i seruri, creia i
se confer roluri fiziologice i fiziopatologice foarte importante.
Peritoneul intervine n procesele de aprare ale organismului,
reacioneaz printr-o exsudaie abundent, producere de fibr i anticorpi
care tind s limiteze infeciile.
Datorit poziiei sale n plexurile nervoase, peritoneul constituie o
suprafa interoceptiv, la cei mai variai excitani, ceea ce explic
tulburrile reflexe locale la distan i generale, care apar n mbolnvirile
acestei seroase.

DEFINIIE

Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga

acceptiune de origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile
urgente

abdominale.

bacteriilor

dintr-un

Peritonitele
organ

sunt

perforat

in

determinate
tractul

de

raspandirea

gastrointestinal

sau

genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt

intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme
facultative si anaerobe gram negative predominante.
4

Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa

de contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se
realizeaza pe cale circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti,
cu predilectie in ultimul timp pentru adulti

CAPITOL II
CLASIFICARE
I.

Dup faza evolutiv deosebim dou feluri de peritonit:

a. peritonita acut
b. peritonita cronic

II.

III.

Dup localizare:
-

peritonite apendiculare

peritonite biliare

peritonite urinare

peritonite enterale (intestinale), etc.

Dup modul de a se produce:

-

peritonit localizat (circumscris)

peritonit generalizat

Deosebim dou feluri de peritonit acut:

- peritonit acut localizat
- peritonit acut generalizat
a. Peritonit acut localizat este acea form n care mijloacele de aprare existente n
cavitatea abdominal reuesc s localizeze procesul infecios n regiunea n care el a
aprut.
De exemplu: peritonita localizat de origine apendicular (cunoscut i sub numele de
plastron) sau bloc apendicular, peritonit localizat de origine colecistic (plastrom
colecistic), peritonit localizat din regiunea pelvin (pelviperitonit).
5

b. Peritonita acut difuz (generalizat) este acea form prin care se nelege un sindrom
infecios complex, abdominal, determinat de ptrunderea n cavitatea peritonial a unor
germeni patogeni cu virulen foarte crescut.

CAPITOL III
ETIOLOGIE
Ptrunderea germenilor patogeni n cavitatea abdominal se poate face pe mai multe
ci:
Prin perforarea unui organ cavitar datorit unui proces patologic al acestuia
(eventualitatea cea mai frecvent)
Apare n:
1. ulcerul gastric sau duodenal perforat
2. apendicit acut gangrenoas perforat
3. colecistit acut perforat
4. ulceraii i perforaii intestinale de diferite cauze
5. gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc.
Prin perforarea unui organ cavitar, datorit unui traumatism care nu a deschis peretele
abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de
traumatism abdominal nchis.
Prin infectarea peritoneului datorit unui agent vulnerabil (arme albe, glonte, schije, etc.)
care deschide peretele abdomenului, lsnd ca peritoneul s fie expus unei infecii cu germeni
din afar.
n cazul cnd agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se produce i prin
revrsarea coninutului septic pe care l conine organul respectiv n cavitatea peritoneal.
Acest tip de leziune se numete traumatism abdominal deschis.
6

Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la nceput localizat i apoi
generalizat.

CAPITOL IV
FIZIOPATOLOGIE

Peritonita acut difuz rezult din reacia local a peritoneului i a viscerelor

abdominale i cea general a ntregului organism la aciunea agresiv a germenilor microbieni
i a unor produi n peritoneu.
Factorii de agresiune sunt reprezentai de:
flora microbian cu calitile sale de virulen, viteza de nmulire, putere

necrozat, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii anaerobi.

produi biologici: lichid gastric, bil, suc intestinal, suc pancreatic, lichid colic.

Reaciile peritoneului sunt de tip inflamator:

secreia seroleucocitar purulent n prima faz nsoit de edem, hiperemie i

infiltraie edemoas a tuturor viscerelor, epiploanelor i mezourilor, secundar inflamaiei

peretelui intestinal apare ileusul dinamic.
exudat muco-septic n a doua faz, care are tendina s nchisteze secreia purulent

din peritoneu n diverse loje: aderenele fibrinoase realizeaz uneori o veritabil ocluzie
mecanic.
ocul toxico-septic reprezint o component important n evoluia i prognosticul
peritonitelor.
Factorii de gravitate n peritonit acut difuz sunt: terenul biologic al bolnavului,
boala cauzal, agresivitatea florei microbiene i a produilor ptruni n peritoneu, timpul
scurs de la debutul peritonitei, starea de oc toxico-septic.

CAPITOL V
SIMPTOMATOLOGIE

Au fost descrise:
Semne funcionale
Durerea este primul semn care apare ntr-o peritonit acut. Trebuie precizate: modalitatea
de debut (brutal sau nu), sediu (localizat sau difuz), evoluia, iradierea, paroxismele. Toate
aceste elemente au importan n diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei
brutal, n perforaie. Poate fi iniial localizat, difuznd ntr-o etap ulterioar, sau poate fi de
la nceput difuz. Ea poate fi continu i stabil sau cu exacerbri paroxistice. Poate iradia n
locuri diferite (hipogastru, de sac Douglos, umr, regiunea scapular) de intensitate diferit, de
la lovitura de pumnal a inundaiei peritoniale pn la formele atenuate.
Vrsturile frecvente sau biliare pot contribui, atunci cnd sunt abundente la
dezhidratarea bolnavului.
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze produs iniial prin ileus
dinamic reflex, ulterior poate ine de supraadugarea unei ocluzii mecanice. n peritonitele
hipertoxice se poate ntlni diareea.
Sughiul ntlnit inconstant, este expresia iritaiei diafragmului, a stazei gastrice i a strii
toxice.
Semnele fizice abdominale sunt fr valoare pentru precizarea diagnosticului. Cel mai
des semn este necontractarea peretelui abdominal, care se poate pune n eviden prin:
Inspecia abdomenului care arat:
- imobilizarea peretelui abdominal n timpul respiraiei.
9

- respiraia este superficial, mai frecvent de tip toracic superior.

Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic i relev:
- contractarea abdominal reprezint creterea tonusului musculaturii pereilor,
secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se las deloc deprimat prin apsare, manevra fiind
extrem de dureroas.
- apsarea muscular este un semn mai precoce al peritonitelor. Peretele abdominal cu
tonus normal se las iniial deprimat pentru ca bolnavul s simt durerea i s contracteze
peretele.
- durere la decomprimarea brusc a peretelui abdominal dup o apsare progresiv
(semnul Blumberg).
- hiperestezia cutanat const n producerea unei senzaii particulare dureroase
atunci cnd se palpeaz tegumentele peretelui abdominal n zona organului afectat.
Percuia abdomenului poate arta:
- percuia dureroas a abdomenului - semnul clopoelului (Mandel)
dispariia matitii hepatice (semne de pneumoperitoneu)
Ascultaia abdomenului pune n eviden o linite absolut (semn de parez
intestinal).
Tueul rectal i tueul vaginal provoac o durere vie la apsarea fundului de sac
Douglas (iptul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care certific prezena revrsatului
peritonial.

Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativ asupra strii generale a
bolnavului care poate prezenta:
Creterea temperaturii 38,5C- 39C care poate lipsi n primele ore.

10

Pulsul poate fi normal sau accelerat concordat cu creterea termic. Lipsa de

concordan dintre puls i temperatur constituie un indice preios de apreciere a gravitii
unei peritonite.
Tensiunea arterial iniial normal, scade pn cnd se instaleaz starea de oc.
Starea general: Bolnavul este palid, i adesea i este caracteristic faciesul suferind,
agitat, transpirat, nspimntat cunoscut sub numele de facis peritoneal.
Facisului peritoneal i sunt caracteristice i urmtoarele: ochii ncercnai, nfundai n
orbite, lucioi, anxioi, lenze arse, tegumente teroase (pmntii).
Examene paraclinice
Examen de laborator

amilaza i lipaza sunt moderat crescute n general;

glicemia crete n acidoza diabetic i n pancreatit;

ureea crete n stri de dezhidratare;

leucocitoza este frecvent ntlnit i prezint uneori valori mari;

anemia obinuit;

electroencefalograma este necesar pentru eliminarea diagnosticului de infarct

miocardic.

Examenul radiologic pe gol poate evidenia pneumoperitoneul sub form de imagini

clare, semilunare, situate sub diafragm, imagini hidroaerice n ocluzia intestinal, calculi
biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei mase tumorale.
Pentru diagnostic sunt utile i puncia abdominal

precum i peritoneoscopia. Se

puncioneaz n zona mat i dac se extrage lichid se confirm peritonit (n mod normal nu
se extrage lichid din cavitatea peritoneal).

11

Puncia abdominal sau paracenteza reprezint traversarea peretelui abdominal i

ptrunderea n cavitatea abdominal cu ajutorul unui trocar.

CAPITOL VI
TRATAMENTUL PERITONITELOR

Peritonita acut este o urgen chirurgical. Netratate 99% din peritonitele acute au un
prognostic nefast.
Tratamentul n peritonit acut trebuie s fie: precoce, complex, adecvat i susinut.

Tratamentul chirurgical are ca obiective:

Suprimarea sursei (cauzei peritonitei).
Tratarea peritonitei prin splarea minuioas a peritoneului cu ser fiziologic i drenaj eficient
al spaiilor de nchistrare posibile n peritoneu.

Tratamentul medical const n:

antibioterapie general
reechilibrarea hidroelectric, acido-bazic, nutritiv
tratarea ocului toxico-septic
meninerea funciilor vitale ct mai aproape de parametrii fiziologici
Msurile terapeutice se pot grupa n:
Msuri specifice
Msuri nespecifice
12

Msurile terapeutice specifice:

Intervenie chirurgical obligatorie (excepie fcnd peritonitele primare). Ea trebuie fcut de
urgen iar tehnica i tactica operatorie s fie cea mai puin ocant dar eficace.
Intervenia chirurgical trebuie s realizeze cel puin suprimarea sursei (nchiderea perforaiei,
ndeprtarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.)
Drenajul cavitii peritoneale, mai precis n zonele de elcie unde se dezvolt abcesele.
Exteriorizarea drenurilor se face la distan de plaga operatorie unde declivitatea asigur cea
mai bun evacuare.
Dac intervenia chirurgical i drenajul sunt factori eseniali specifici ai tratamentului
peritonitei, succesul final i prognosticul depid de stricteea cu care sunt aplicate propunerile
generale.
Msuri terapeutice generale:
Repaos la pat poziie semiaeznd.
Aspiraie nazo-gastric, se instituie din primele momente de la suspiciunea unei
peritonite. Prin aceast msur se evit vrstura i posibilitatea aspiraiei traheo-bronice.
Reechilibrarea hidroelectrolitic este componenta terapeutic major. Cantitile de
ap i electrolii ce trebuiesc administrate se stabilesc n funcie de tensiunea arterial,
presiunea venoas central, ionogram, hematocrit, semne clinice obiective.
Ele se administreaz pe cale intravenoas prin cateterizarea unei vene mari.
Se administreaz:
-

ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;

glucoz 5-10% (cu insulin 5U la 250 ml) avnd un aport caloric 2007-3000 ml ;

NaCl, KCl n soluii molare, n funcie de ionograma seric ;

13

Reechilibrarea circulatorie (volemic) se face pe lng soluiile hidroelectrice, cu plasm

sau snge. n caz de urgen vital se ntrebuineaz vasopresoare (adrenalin,
noadrenalin 1-4 mg n soluii macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500
ml) ;

HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, n perfuzie, amelioreaz rezultatele

reechilibrrii circulatorii;

Ameliorarea condiiilor respiratorii se obine prin oxigeno-terapie;

Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe ct

posibil exacte pe antibiograma secreiei purulente peritoneale. Se administreaz n
perfuzii, i.m. i eventual n peritoneu: Penicilin 10-15 ml/24 ore postoperator, asociate
cu alte antibiotice Kanamicina, Cloramfenicol.
Prevenirea i tratarea oligoanuriei const n reechilibrarea circulatorie i hidroionic,

dup un oarecare grad de rehidratare prin diurez osmotic (glucoz 20%).

Corectarea acidozei metabolice cu soluii molare de NaHCO 3 1000-2007 ml/24 ore. Este
preferat pentru aciunea sa intracelular soluia THAM.

14

CONCLUZII
Peritonita este o boala destul de frecventa, care ameninta in fiecaremoment viata
pacientului prin complicatiile ei.
De un diagnostic precoce, precedind aparitia complicatiilor- depinde interventia chirurgicala
executata la timp si in cele mai bune conditii, asigurand viata tuturor cazurilor.
Avand in vedere cresterea riscului operator prin complicatii, este necesara o depistare
precoce a peritonitei. Pentru aceasta trebuie avuta in vedere efectuarea unei educatii sanitare
corespunzatoare.
O atentie deosebita trebuie acordata nevoilor fundamentale alterate.
Pentru aceasta avem nevoie de o multitudine de date si informatii asupra dimensiunii biofiziologice, psihologice si socio- culturale, pentru a stabili echilibrul perturabat. Aceste date le
obtinem prin comunicarea cu pacientul. In
functie de datele obtinute putem intocmi dosarul de ingrijiri in care von stabili obiectivele si
interventiile adecvate, necesare pacientului.

15

BIBLIOGRAFIE

CORNELIU BORUNDEL

Manual de medicina interna pentru cadre medii,

Bucuresti, 1994

D. VASILE, M. GRIGORIU
MIHAI MIHAILESCU

Chirurgie, Bucuresti, 1995

Chirurgie pentru cadrele medii, Bucuresti,
1979

16