MAESTRA EN TEORA CARDIOVASCULAR

Mdulo 5: ARRITMIAS

SNCOPE DE ORIGEN
CARDIOVASCULAR
Manlio F. Mrquez Murillo

concepto
Se denomina sncope a la prdida sbita del estado de
alerta con recuperacin generalmente inmediata. Se manifiesta por prdida del tono postural y de la conciencia, de
corta duracin (generalmente segundos) con recuperacin
espontnea y completa (ad integrum). La etiologa de sta
entidad se debe generalmente a la disminucin o interrupcin del flujo sanguneo cerebral por alteraciones en presin
arterial as como en frecuencia cardaca y menos frecuentemente a una cada brusca de la oxigenacin cerebral. La
regulacin de la presin arterial esta dado por muchos sistemas tanto sustancias vasoactivas, entre las cuales se han
estudiado el sistema de la renina-angiotensina-aldosterona
como un balance perfecto entre el sistema simptico y el
parasimptico. Cuando existe un desbalance entre estos ltimos, se lleva a cabo el sncope. El sncope rene hasta el
3% de las consultas en el servicio de urgencias y tiene un
costo actualmente de 750 millones de dlares para diagnosticar y tratar.1
El control de la presin arterial involucra un complejo
sistema de seales reguladas por el sistema nervioso central
y por modulacin cardaca y vascular. La normotensin cambia a momento a momento por una coordinacin entre los
barorreceptores localizados en el arco artico y en el seno
carotdeo. Estas seales son transmitidas por el arco artico
a travs del nervio vago y del seno carotdeo por el nervio
glosofarngeo. La distencin de estos territorios despus de
la sstole resulta en una descarga aferente de nervios que
convergen al ncleo del tracto solitario en el tallo cerebral.
A este nivel, el flujo simptico de salida es inhibido y el flujo parasimptico es aumentado.2 Con los descensos en el
tono de la presin arterial, el nivel de flujo simptico de
salida aumenta y disminuye el parasimptico. Por lo tanto,
el flujo continuo a nivel vascular lleva a una regulacin continua y a un juego de seales ininterrumpido manteniendo
las presiones de llenado similares con fin de mantener un
estado inotrpico ideal.3

El presente texto corresponde ntegramente al captulo

Sncope publicado en Ruesga E. (Ed.): Cardiologa.
Edit. El Manual Moderno, Mxico DF 2005.

CAUSAS DE SNCOPE
Aunque ms del 80 % de los eventos sincopales son de
origen vasovagal, los dos grandes grupos de enfermedades
que siempre debemos descartar en un paciente con sncope
son la enfermedad cardaca y la neurolgica. En la tabla 1 se
Tabla 1.
Causas de sncope
1. Causas cardiacas
Arritmias cardiacas
Bradiarritmias
Disfuncin del nodo sinusal, incluye sndrome de
bradicardia/taquicardia
Bloqueo aurculo-ventricular (generalmente de
3er grado)
Disfuncin de marcapasos o de un desfibrilador
implantable (generalmente por agotamiento de
batera)
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Taquiarritmias
Taquicardias paroxsticas supraventriculares
Taquicardias ventriculares:
Isqumica

No isqumica: insuficiencia cardiaca, miocardiopatas, sndromes hereditarios (sndrome QT
largo, sndrome Brugada)
Arritmias inducidas por drogas (efecto proarrtmico)
Enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar
Infarto agudo del miocardio / isquemia
Embolia pulmonar / hipertensin pulmonar
Enfermedad cardiaca valvular obstructiva, ej. estenosis artica
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Mixoma auricular
Diseccin aguda de la Aorta
Enfermedad pericrdica con taponamiento cardiaco

2. Causas neurolgicas
Sndromes de robo vascular
Hemorragia subaracnoidea
Isquemia cerebral
Crisis convulsiva
3. Intolerancia ortosttica
Sncope vasovagal o sncope neurocardiognico
Sncope situacional: por hemorragia aguda, tos,
estornudo, estimulacin gastrointestinal (deglucin, defecacin, dolor visceral), posesfuerzo,
posprandial
Hipotensin ortosttica:
Disautonoma:
Primaria (falla autonmica pura, atrofia sistmica mltiple, Enf. Parkinson con falla autonmica).
Secundaria (neuropata diabtica, neuropata
por amiloide), posesfuerzo, posprandial.
Inducida por drogas (y alcohol )
Deplecin de volumen (hemorragia, diarrea,
enf. de Addison, etc.)

describen las principales causas de sncope. Por regla general, despus de descartar cardiopata y enfermedad neurolgica, debemos considerar la intolerancia ortosttica y las
otras causas de sncope.
Existen principalmente dos tipos bien definidos de sndromes de intolerancia ortosttica, el sncope vasovagal
(SVV) o neurocardiognico y el sndrome de taquicardia
postural ortosttica (POTS por sus siglas en ingls).
El SVV es un problema clnico comn que afecta a individuos de todas las edades. Aproximadamente un tercio
de la poblacin ha tenido o puede llegar a tener cuando
menos un episodio sincopal durante su vida.4 El SVV ocurre
usualmente cuando una disminucin de la presin arterial,
que puede o no acompaarse de bradicardia, causa una
interrupcin en el aporte de oxgeno al cerebro. Aunque
los mecanismos fisiopatolgicos responsables del SVV no
han sido del todo esclarecidos, no hay duda de que el Sistema Nervioso Autnomo, a travs de un control anormal
de la circulacin, juega un papel primordial en su gnesis.
Los factores desencadenantes son aquellos que reducen el
llenado ventricular o incrementan la secrecin de catecolaminas. Incluyen actividades como la posicin de pie por
largos perodos, ambientes calientes incluyendo duchas,
situaciones estresantes, dolor o incluso el observar sangre
como inicialmente fue descrito por Hunter en 19175. Es por
ello que este tipo de sncope se denomina tambin neuralmente mediado debido a la participacin de reflejos nerviosos especficos.
Cuando una persona se expone a estos estmulos, un
reflejo controlado por el centro vasomotor en el tallo cerebral se desencadena. Este centro, que es el encargado
de mantener estable la presin arterial mediante la contraccin de los vasos sanguneos, paradjicamente enva

seales que dilatan los vasos sanguneos en las piernas, lo

que causa un secuestro de volumen en este territorio, de
aproximadamente 300 a 700 cc en ambas piernas y disminuye el retorno venoso.6 Esta reduccin lleva a una reduccin en el gasto cardaco y en presin arterial lo cual es
sensado por los barorreceptores con un aumento sbito
en los niveles de catecolaminas que llevan a un aumento
en la contraccin en un ventrculo depletado de volumen.7
La seal es detectada por mecanorreceptores y fibras C
llevando la seal al ncleo dorsal de la mdula con una
interrupcin sbita del tono simptico lo que termina en
vasodilatacin y bradicardia que clnicamente se manifiesta
como sncope o presncope. La prdida de flujo sanguneo
de 8 a 10 segundos usualmente lleva a esta respuesta.8 La
causa de porqu se lleva a cabo esta respuesta en ciertos
individuos contina en duda. 9 Una vez que el individuo
cae al suelo, la gravedad deja de ejercer su efecto sobre la
columna sangunea, aumenta nuevamente el retorno venoso, aumenta una vez ms el gasto cardaco, la sangre
regresa al cerebro, ceden las seales de vasodilatacin y la
conciencia se recupera.
La fisiopatologa del sncope vasovagal ha sido muy estudiada. Frecuentemente se representa este fenmeno basado en el reflejo de Bezold-Jarisch.10 Este reflejo puede ser
entendido como una interrupcin de la regulacin negativa
en el modelo previamente descrito causando un secuestro
excesivo de sangre en ciertos territorios de la circulacin lo
cual culmina en vasodilatacin y bradicardia.
Los factores psicolgicos juegan un papel muy importante en el desarrollo del SVV, hasta un 30% de los casos
puede tener un trastorno psiquitrico de fondo.11
El sndrome de taquicardia postural ortosttica (tambin
conocido como POTS por sus siglas en ingls) es un padecimiento incapacitante que afecta aproximadamente 500,000
individuos en los EUA.12 Es un sndrome complejo que surge
de la interrelacin de factores autonmicos, bioqumicos,
genticos y ambientales. Los individuos afectados exhiben
una sintomatologa sugestiva de hiperactividad adrenrgica
y pueden llegar a tener un sncope clnicamente indistinguible del SVV. Caractersticamente, los pacientes muestran un
incremento de la frecuencia cardiaca de cuando menos 30
latidos/min al ponerse de pie, sin una cada significativa de
la presin arterial lo que se acompaa de un aumento de la
norepinefrina (NE) plasmtica.
El porqu ciertos individuos presentan esta sealizacin
an no ha sido bien determinada, sin embargo, nosotros
demostramos en 50 pacientes con sncope vasovagal, que
un polimorfismo en la posicin 389 del receptor beta 1 con
mayor predisposicin a presentar ste cuadro.13 Shannon et
al, encontraron en una familia sueco-americana una mutacin en el gen que codifica la protena transportadora de la
norepinefrina (NET), que es la responsable de su recaptura
en la hendidura sinptica.14 Los individuos heterocigotos
exhiban una frecuencia cardiaca aumentada en decbito,
taquicardia en ortostatismo, una depuracin disminuida de
NE, y una proporcin intraneuronal reducida del dihidroxifenilglicol (metabolito de la NE) relativo a NE. Un anlisis de
escrutinio gentico de ms de 150 pacientes no emparentados con POTS en los EUA y en Austria15 en bsqueda de
la mutacin A457P del NET, ha sido infructuosa, y ninguna
otra mutacin gentica ha podido ser relacionada con el
POTS.

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Una activacin simptica aumentada precede a la reaccin vasovagal en los pacientes con SVV y cuando esta es
excesiva define al POTS hiperadrenrgico16, en el que los
pacientes experimentan intolerancia al ejercicio, cefaleas
migraosas, extremidades fras y hmedas, e hipersensibilidad a los agonistas adrenrgicos. El alivio sintomtico es
comn con el uso de betabloqueadores. El cuadro clnico
del POTS ha sido considerado potencialmente debido a supersensibilidad de los receptores adrenrgicos.17
Aunque desde un punto de vista clnico algunos de los
sntomas del POTS son tambin exhibidos por los pacientes
con SVV, la fisiopatologa de ambas entidades, aunque comn en algunos aspectos (hipotensin ortosttica tarda),
parece diferir en sus mecanismos bsicos. As, mientras en
el POTS se ha demostrado una exagerada y sostenida actividad adrenrgica, en el SVV hay una actividad parasimptica
predominante.18
CUADRO CLNICO
Sncope vasovagal
Antes del empleo de la prueba de inclinacin la cual se
inici en la prctica clnica desde 1986 (head-up tilt table
testing,)19 el diagnstico de SVV dependa exclusivamente
de hallazgos clnicos. La descripcin de Sir Thomas Lewis en
1932 es clsica: mareo, palidez, pulso dbil y lento, arqueo
y confusin seguidos por inconsciencia e hipotensin.20
Los sntomas que ms frecuentemente informan los pacientes con SVV son: mareo, visin borrosa, fatiga, disnea,
diaforesis, nausea, temblor distal, dolor precordial y palpitaciones. Estas molestias se consideran como sntomas
disautonmicos, y caractersticamente aparecen durante
el ortostatismo, son aliviadas con el decbito, pueden ser
parte de los prdromos previos al sncope y pueden aparecer en forma intermitente, incluso sin relacin al sncope.
Estos ltimos son tal vez los casos ms difciles ya que el
sujeto puede darle ms importancia a estas molestias que
al propio sncope.
En un estudio que utiliz un cuestionario estructurado,
se estudiaron los 16 sntomas ms frecuentes en sujetos
con sncope. Se encontr que slo 5 de ellos fueron significativamente ms frecuentes en los sujetos con historia
de sncope en comparacin con controles: visin borrosa,
parestesias, disnea, temblor distal y diaforesis. Cuando se
analizaron aquellos sujetos con sospecha clnica de SVV y se
compararon aquellos con prueba de inclinacin positiva versus negativa, slo dos sntomas fueron diferentes: nausea y
sensacin de calor facial.
Por su parte, Asensio y cols. informaron que mareo,
nausea y diaforesis eran los sntomas ms asociados con
una prueba de inclinacin positiva.21
EVALUACIN DIAGNSTICA
Evaluacin clnica
La evaluacin de un paciente que se presenta por sncope
consiste en una toma de signos vitales, examen de nivel de
conciencia y del aspecto general, un ECG de 12 derivaciones
y un anlisis de glucemia capilar. Si el paciente se encuentra
hemodinmicamente inestable (hipotensin arterial grave)

se debe identificar lo ms pronto la causa, que generalmente

ser cardiaca e iniciar rpidamente el tratamiento especfico.
Si el paciente tiene estabilidad hemodinmica y no hay
necesidad de una intervencin inmediata, es necesaria una
historia clnica minuciosa, detallando las circunstancias que
rodearon a la prdida del estado de alerta, circunstancias
precipitantes y sntomas inmediatamente despus de la recuperacin de la conciencia, antecedentes cardiovasculares
o historia de sncopes previos, obtenindose estos datos de
todas las fuentes disponibles, incluyendo al paciente, familiares o cualquier persona que haya visto el suceso. Siempre
se deben interrogar datos que puedan indicar un sncope
convulsivo: movimientos anormales de extremidades, mordedura de lengua, relajacin de esfnteres, etc. El antecedente familiar de miocardiopata hipertrfica o muerte sbita son de gran importancia.
Existen algunas caractersticas clnicas asociadas al sncope que pueden ayudar a establecer el diagnstico (tabla
2). El predictor ms importante de un sncope de causa cardaca es la preexistencia de cardiopata. Los sntomas ms
especficos para predecir que un sncope tiene una causa
cardaca es que el mismo ocurra durante el esfuerzo o en
posicin supina o que se trate de un sncope convulsivo.22
Tabla 2.
Caractersticas clnicas sugerentes
de causas especficas de sncope
1. Sncope de origen cardiaco
Enfermedad cardiaca estructural severa ya conocida
Posesfuerzo (estenosis artica, estenosis mitral,
hipertensin pulmonar, miocardiopata hipertrfica, cardiopata isqumica)
Sncope precedido por dolor torcico (cardiopata
isqumica)
Precedido por palpitaciones (taquiarritmias)
Con la rotacin de la cabeza o presin en el seno
carotdeo, al afeitarse o por el uso de collares
apretados (hipersensibilidad del seno carotideo)
Historia familiar de muerte sbita (sndrome de
QT largo, sndrome de Brugada)
Soplo cardiaco que cambia con la posicin, de
sentado a acostado o al agacharse (mixoma atrial
o trombo)
Diferencia de presin arterial o pulso entre los dos
brazos (diseccin artica)
2. Sncope cerebrovascular
Sncope asociado a cefalea (migraa, convulsiones)
Sncope asociado a vrtigo, disartria o diplopa
(ataque isqumico transitorio, robo de la subclavia o migraa basilar)
Con el movimiento de los brazos (robo de la subclavia)
Diferencia de presin arterial o pulso entre los dos
brazos (robo de la subclavia)
Estado confusional posictus o prdida de estado
de alerta mayor de 5 minutos (epilepsia)

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3. Sncope debido a intolerancia ortosttica

Ausencia de enfermedad cardiaca estructural
Nuseas y vmitos asociados al sncope
Asociado a miedo, dolor o sonidos u olores desagradables (neurocardiognico)
Sncope en atleta bien entrenado sin enfermedad
cardiaca, posesfuerzo (neurocardiognico)
Bipedestacin prolongada especialmente en sitios muy concurridos o con calor (neurocardiognico)
Sncope durante o posterior a miccin, tos, deglucin o defecacin, durante la comida o en el
estado posprandial (sncope situacional)
Despus de levantarse (hipotensin ortosttica)
Presencia de neuropata autonmica o parkinsonismo (hipotensin ortosttica)
Relacin temporal con inicio de medicacin que
conllevan a hipotensin o cambios en la dosis (inducido por drogas)

El examen fsico debe incluir evaluacin del nivel de conciencia, estado de hidratacin (sobre todo en ancianos), perfusin y coloracin de piel y mucosas, signos vitales, auscultacin cardiaca en busca de alteraciones del ritmo y soplos
cardiacos, evaluacin abdominal en busca de crecimiento de
rganos y soplos (diseccin artica) y evaluacin de pulsos
(s son asimtricos pensar en diseccin artica, coartacin
artica o robo de la subclavia, dependiendo del caso).
Masaje del seno carotdeo
En casos de adultos mayores en los que no se encuentre
patologa tras este examen, se puede realizar masaje del
seno carotdeo siempre y cuando no se ausculten soplos
carotdeos, con monitorizacin ECG continua que permita
adems registrar la maniobra. Se considera anormal el desarrollo de asistolia mayor de 3 segundos y/o la disminucin
de la TA mayor de 30 mmHg.
Intolerancia ortosttica
Finalmente, si todo es normal, debe evaluarse el comportamiento de la TA y la FC con la bipedestacin: se considera intolerancia ortosttica si la TA disminuye ms de 20
mmHg al adoptar la posicin de pie.
Electrocardiograma de superficie
En el ECG deben buscarse ciertas anormalidades que
puedan sugerir una arritmia como causa del sncope (tabla
3).
Electrocardiografa dinmica
En caso de sncope de alto riesgo, sospecha de cardiopata o sncope de repeticin de origen no establecido, deben realizarse estudios como monitoreo ECG de 24 horas
(Holter) y prueba de esfuerzo.
Monitores de eventos
Tambin se pueden realizar monitoreos ECG de varios
das con equipos dedicados que se denominan monitores

Tabla 3.
Anormalidades en el ECG
sugerentes de sncope arrtmico
Bloqueo bifascicular
Bloqueo aurculoventricular de segundo grado
tipo Mobitz II o completo (3er grado)
Bradicardia sinusal menor de 40 lpm, bloqueo sinoatrial o pausa sinusal 3 seg. (en ausencia de
medicacin cronotrpica negativa).
Sndrome de preexcitacin (Wolff-Parkinson-White)
Intervalo QT prolongado (QTc 440ms)
Patrn de bloqueo de rama derecha con segmento ST elevado en derivaciones V1-V3 (Sndrome
de Brugada)
Ondas T negativas en derivaciones precordiales
derechas (V1-V3) y ondas epsilon (sugerentes de
displasia arritmognica del ventrculo derecho)
Ondas Q patolgicas (sugerentes de infarto de
miocardio).

de eventos. Estos equipos incluyen grabadoras de diversos

tamaos, incluyendo algunas del tamao de una tarjeta de
crdito y otros en forma de reloj que pueden ser portados
por el paciente por varios das o semanas hasta que ocurra
el sncope. Cuando esto pasa el sujeto debe activar el monitor. Esta es probablemente su principal limitacin, ya que el
sujeto activa el monitor a posteriori. Existen algunas grabadoras de asa (que registran constantemente 4 minutos
de ECG) que utilizan cables-electrodos como un Holter convencional para registrar el ECG todo el tiempo y que al ser
activadas guardan esos ltimos minutos lo que s permite
detectar un problema del ritmo subyacente al sncope. Su
inconveniente es que se tienen que emplear electrodos en
el pecho todos los das que dure el registro.
Estudio electrofisiolgico
Cuando se sospeche una arritmia como la causa del sncope, y esta no pueda ser identificada por la electrocardiografa de reposo, de esfuerzo o el Holter, se puede realizar
un estudio electrofisiolgico para desencadenar taquiarritmias o desenmascarar trastornos de la conduccin.
Monitor ECG implantable (Reveal)
Cuando la sospecha de un trastorno del ritmo persiste y
no se ha logrado documentar mediante los mtodos antes
descritos (ECG, Holter, monitor de eventos, estudio electrofisiolgico), se puede implantar un pequeo dispositivo subcutneo denominado Reveal por la compaa fabricante
(Medtronic, EEUU). Este dispositivo semeja un pequeo
generador de marcapasos pero no lleva cables-electrodos
al corazn y su nica funcin es registrar constantemente
el ECG. Funciona similar a las grabadoras de asa, es decir
registra constantemente 4 minutos y si no necesita guardarlos los sobre-escribe constantemente. Tiene algoritmos
para detectar la ocurrencia tanto de bradicardias como taquicardias y activarse automticamente para guardar esos
registros. Adems, tiene un pequeo dispositivo externo
para que el paciente active directamente el registro si siente

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alguna molestia, si sufre sncope o pre-sncope. La informacin puede obtenerse por telemetra, como si fuera un
marcapaso y su vida media es aproximadamente de un ao,
tras el cual deber retirarse. Por supuesto que si se obtiene
un diagnstico antes puede retirarse antes.
Prueba de inclinacin
En caso de sospecharse sncope neurocardiognico,
puede realizarse una prueba de inclinacin para confirmar
el diagnstico. El valor de la prueba de inclinacin ha sido
cuestionado debido a que la mayora de los pacientes con
sospecha clnica de SVV resultan tener pruebas positivas.
Desde un punto de vista exclusivamente diagnstico, cuando se tenga una alta sospecha clnica de SVV se puede obviar la prueba. Sin embargo, la prueba puede ser muy til
para confirmar al paciente (o asus padres en casos de nios)
su enfermedad. Esto puede ser de gran relevancia en aquellos casos de sncope recurrente sin explicacin, aquellos
que han sido diagnosticados como epilepsia, cuando existe
duda de una enfermedad neurolgica subyacente, cuando
han sido multitratados sin mejora, cuando hubo un sncope
con traumatismo, entre otros.
La manera ideal para realizar esta prueba es en un cuarto callado y con luz tenue, recostando al paciente en una
mesa sin inclinacin (0), se dispondr de 5 minutos sin estmulos al paciente tanto de contacto como auditivos o visuales habiendo establecido previamente una va de acceso
venoso en caso de emergencia necesaria al presentar las
manifestaciones vagales. Una vez que el paciente permaneci sin estmulos, se registran la presin arterial, frecuencia
cardaca y respiratoria, as como trazo electrocardiogrfico
con derivaciones bipolares en posicin torcica por lo menos. Posteriormente se inclina la mesa hasta llegar a una
posicin de 70 y se registrarn nuevamente todos los datos
hemodinmicos previamente tomados, hasta llegar al minuto 20. En caso de no obtener sntomas o signos positivos
(80 mmHg o reduccin del 30% en comparacin a la basal
y/o bradicardia inferior a 50 lpm o una reduccin del 20%
de la basal) Se administra un vasodilatador como el dinitrato
de Isosorbide por va sublingual y continan vigilndose los
datos hemodinmicos hasta obtener esta respuesta por 10
minutos ms. La prueba se denominar como positiva al
obtener estos datos incluso si no ha sido administrado el
medicamento y ser negativa al tenerlos ausentes. En caso
de resultar positiva; ser importante regresar al paciente a la
posicin inicial, o incluso en Trendelenburg e infusin de lquido rpidamente deber administrarse hasta obtener una
respuesta hemodinmica normal o que el paciente recupere
la conciencia.
Se ha visto recientemente que la respuesta puede ser
de diversos tipos; vasodepresora, cardioinhibitoria o mixta.
La vasodepresora tendr un componente hipotensor fundamentalmente con una disminucin del 30% en comparacin al estado basal o por debajo de 80mmHg como se
mencion previamente, la cardioinhibitoria con una disminucin en la frecuencia cardaca, mientras que la mixta tiene ambos componentes.
Exmenes neurolgicos
Si existe sospecha de patologa neurolgica, se deben
realizar los estudios correspondientes (electroencefalograma, tomografa computarizada o resonancia magntica).

ESTRATIFICACIN DE RIESGO
Dado el gran nmero de etiologas que pueden producir sncope y los diferentes pronsticos de las mismas, es
fundamental estratificar a los pacientes en funcin del riesgo de sufrir episodios potencialmente mortales. Los datos
fundamentales que determinan el pronstico son la edad
y la presencia o sospecha de cardiopata, segn los cuales
podemos estratificarlos en 3 grupos:
1. Riesgo alto: cualquier paciente con datos de cardiopata
importante y cuyo sncope este muy probablemente relacionado con la misma.
2. Riesgo medio: pacientes mayores de 70 aos con sncope sin origen cardaco (ortosttico, vasovagal, situacional o indeterminado).
3. Riesgo bajo: pacientes menores de 30 aos sin datos de
cardiopata y pacientes menores de 70 anos con sncope
sin origen cardaco (ortosttico, vasovagal, situacional o
indeterminado).
Criterios de hospitalizacin
Deben de hospitalizarse los pacientes catalogados como
de alto riesgo, para completar estudios y poder dar un tratamiento especfico. Tambin se pueden ingresar para estudio
los pacientes de riesgo medio pero con sncopes de repeticin, con recidivas a pesar del tratamiento o con sncope
maligno (aquel que se acompaa de traumatismo). La tabla
4 resume las indicaciones de hospitalizacin en pacientes
con sncope.
Tabla 4.
Indicaciones de hospitalizacin en pacientes con sncope
Admisin para evaluacin diagnstica
Enfermedad cardiaca estructural
Cardiopata coronaria conocida
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad valvular o congnita
Antecedentes de arritmia ventricular
Hallazgos fsicos de enfermedad cardiaca (signos de
estenosis artica)
Sntomas sugerentes de arritmias o isquemia miocrdica
Sncope asociado a palpitaciones
Dolor torcico sugerente de enfermedad coronaria
Sncope de esfuerzo
Admisin para evaluacin diagnstica
Anormalidades electrocardiogrficas
Isquemia miocrdica
Enfermedad del sistema de conduccin (bloqueo de
rama y bloqueo aurculo-ventricular de primer grado)
Taquicardia ventricular no sostenida o supraventricular
Intervalo QT prolongado
Haz anmalo (va accesoria, sndrome de Wolff-Parkinson-White)
BRDHH con elevacin del segmento ST en derivaciones V1, V2 y V3 (sndrome de Brugada)
Disfuncin de marcapasos
Enfermedad neurolgica
Isquemia cerebral o hallazgos neurolgicos focales

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Admisin para tratamiento

Enfermedad cardiaca estructural
Infarto agudo del miocardio
Embolia pulmonar
Otras enfermedades cardiacas diagnosticadas como
causa del sncope
Intolerancia ortosttica
Prdida aguda severa de volumen (deshidratacin o
hemorragia digestiva)
Hipotensin ortosttica moderada a severa
Edad avanzada
Tratamiento de mltiples anormalidades coexistentes
Descontinuacin de medicamentos causantes o ajuste
de dosis
Drogas causantes de taquicardia helicoidal (torsades
de pointes) y QT prolongado
Reaccin adversa como anafilaxia, ortostatismo o
bradiarritmias

TRATAMIENTO
Sncope vasovagal
El tratamiento esencialmente se basa en medidas generales de manera principal como son los siguientes:
Evitar factores desencadenantes como son la posicin
de pie por largos perodos, bajo el sol o con baja in-

gesta de lquidos. Evitar el consumo de alcohol o diurticos.

Aumento de ingesta de lquidos y sal (bebidas isotnicas) y en caso de presentar los sntomas, la cantidad
de 500ml es suficiente para evitar la aparicin del sncope.23
Movimiento de las piernas en caso de iniciar con sntomas, o cruzarlas en caso de encontrarse sentado.
Las medidas farmacolgicas son adyuvantes y se ha descrito la utilidad de beta-bloqueadores y mineralocorticoides
de manera principal as como los inhibidores de la recaptura
de serotonina y midodrina.
El marcapasos se recomienda en sncope maligno (episodios con traumatismo y con respuesta hemodinmica
cardioinhibitoria) en los que no presentan respuesta farmacolgica y que presentan ms de 5 eventos al ao y tienen
ms de 40 aos.24
Intolerancia ortosttica
Las medidas generales incluyen:
Elevar la cabecera de la cama.
Medias de compresin.
Evitar bipedestacin brusca o mantenida.
Evitar ingesta de alcohol y comidas copiosas.
Las medidas farmacolgicas: en caso de recibir medicacin antihipertensiva, valorar dosis y frmacos.
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Las medidas generales: evitar maniobras desencadenantes (no presionar cuello, ropa, cuidado en el afeitado).
Marcapasos: en tipos cardioinhibitorio y mixto.

Figura 1. Algoritmo de manejo del sncope.

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Sncope situacional
Medidas generales: evitar precipitantes, evitar hipovolemia, postura de proteccin si existe situacin de riesgo
(miccionar sentado, etc.).
Medidas farmacolgicas: anticolinrgicos.

BIBLIOGRAFA
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MAESTRA EN TEORA
Mdulo 5. ARRITMIAS

CARDIOVASCULAR