Conjunto de Polticas Institucionais de

Qualidade e Segurana do Paciente

I - Poltica de Identificao do Paciente

Todo paciente deve ser identificado pelo nome completo e data de nascimento. Os dois identificadores
devem ser aplicados em toda abordagem ao paciente, exceto para doadores no aparentados e vtimas
de catstrofes que utilizaro identificaes conforme rgo coordenador. O nmero do leito no deve ser
utilizado para identificar pacientes, sendo considerado somente como localizador.
Ver CP00007/2011 Procedimento de Identificao do Paciente - Prtica de Segurana

II - Poltica de Eficcia da Comunicao (Melhorar a Comunicao Efetiva)

As solicitaes verbais de medicamentos apenas so permitidas em situaes de emergncia. Para preveno
de erros de comunicao, deve ser utilizada a tcnica do Read-back (ler de volta: leia o que voc escreveu),
sempre confirmando a informao recebida aps anotao em pronturio. A notificao de resultados com
valores de pnico, pessoalmente ou por telefone, segue todas as etapas do processo ler de volta.
Ver CP00259/2011 Procedimento de Read Back Para Comunicao Efetiva - Prtica de Segurana

III - Poltica de Gerenciamento e Uso de Medicamentos

Todos os medicamentos so selecionados e padronizados por meio de uma comisso interdisciplinar, so
inspecionados com base em critrios de preservao e estabilidade, armazenados em locais apropriados
e dispensados de forma segura. Os medicamentos de alta vigilncia e de alto risco so identificados
de modo diferenciado, com acesso restrito e com orientaes de preparo e a administrao. A anlise
tcnica de prescrio, a reconciliao medicamentosa, o seguimento farmacoteraputico so conduzidos
e gerenciados pelos farmacuticos e a vigilncia de todas as etapas da cadeia de medicamentos feita em
parceria s equipes assistenciais.
Ver CP00635/2011 Programa de Gerenciamento e Uso de Medicamentos

IV - Poltica de Cirurgia Segura

Todo procedimento cirrgico eletivo deve ser realizado segundo as boas prticas de Cirurgia Segura da
Organizao Mundial de Sade. O paciente deve ser identificado corretamente segundo a meta Identificao
do Paciente, ter o stio cirrgico e lateralidade cirrgica devidamente identificados pelo mdico cirurgio, ser
informado e esclarecido sobre os riscos cirrgico e anestsico e receber o antibitico profiltico apropriado
no tempo adequado. O Time Out deve ser realizado antes do incio do procedimento, garantindo que todas
as etapas anteriores foram executadas adequadamente e de que todos os riscos esto sendo gerenciados.
Ver PO00742/2011 Protocolo de Cirrgia Segura - Prtica de Segurana

V - Poltica de Reduo de Infeces Associadas aos Cuidados de Sade

O Hospital So Camilo visa reduzir as infeces associadas aos cuidados de sade por meio de protocolos, planos e
procedimentos de preveno e controle de infeces baseada em leis e regulamentos vigentes da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e guidelines nacionais e internacionais (Center Disease Control). A instituio
promove um processo colaborativo na adoo e gerenciamento das diretrizes de higienizao das mos como
principal boa prtica assistencial na erradicao das infeces associadas aos cuidados de sade e integrante da
campanha de Higienizao das Mos da Organizao Mundial de Sade.
Ver CP00082/2011 Procedimento de Higiene de Mos - Prtica de Segurana

VI - Poltica de Reduo de Leses por Queda

Todos os pacientes so avaliados quanto ao risco de queda e ao risco de leses decorrentes de queda, levando em
considerao aspectos como histrico de quedas, reviso do uso de medicamentos e consumo de lcool, avaliao
da marcha e do equilbrio e uso de dispositivos para auxilio locomoo. Aes de preveno de leses por queda
esto padronizadas em protocolo especfico e em prescrio de enfermagem e visam, por meio de um processo
educativo, buscar a co-participao do paciente e de seu familiar nas aes de preveno.
Ver CP00046/2011 Protocolo de Preveno de Queda - Prtica de Segurana

VII - Poltica de Admisso do Paciente

Todos os pacientes atendidos so avaliados e reavaliados de acordo com sua origem (Pronto Socorro, Centro Mdico,
SADT, Hospital Dia, Consultrio Externo) e processo de investigao das necessidades de tratamento sob regime de
internao composto por um fluxo assistencial e administrativo. Os pacientes a serem admitidos no regime de internao
sero primeiramente avaliados clinicamente pelo profissional mdico, sendo submetidos a uma investigao mnima
com exames complementares a fim de definir ou corroborar a conduta mdica, incluindo critrios de admisso tanto
em terapia intensiva quanto em unidades de internao. Os exames complementares para investigao mnima esto
definidos no procedimento de admisso do paciente e nos protocolos institucionais gerenciados.
Ver PO00746/2011 Procedimento de Admisso do Paciente; PO00574/2011 Procedimento de Internao de
Urgncia; PO00594/2011 Procedimento de Internao Eletiva; PO00595/2011 Procedimento de Internao de
Paciente Por Grau de Dependncia X Barreiras Fsicas

VIII - Poltica de Avaliao e Reavaliao do Paciente

Todos os pacientes atendidos, internos ou externos, tm suas necessidades identificadas por avaliao multiprofissional,
priorizados de acordo com o seu grau de risco, desconforto e outros aspectos previstos em leis e regulamentaes e
so reavaliados baseados em suas condies clnicas, tratamentos propostos e necessidades individuais. O Hospital
So Camilo garante a adequada avaliao interdisciplinar com contedo mnimo, prazo, periodicidade e registros
descritos em procedimento especfico. As avaliaes dos pacientes so repetidas regularmente de maneira a
garantir a adequao aos cuidados prestados e reviso de metas teraputicas. Os prestadores dos cuidados so
qualificados e esto disponveis em nmero adequado para garantir a qualidade do atendimento. O Hospital
garante a disponibilidade contnua de servios de atendimento a urgncias e emergncias, capazes de prover
servios diagnsticos e teraputicos adequados s necessidades dos pacientes.
Ver PO00754/2011 Procedimento de Avaliao e Reavaliao; PO00760/2011 Procedimento de Avaliao em
Populaoes Especiais

IX - Poltica de Transferncia Interna de Paciente

A transferncia interna de paciente assegurada por meio de um processo de transferncia de informaes
relacionadas ao paciente e protocolo de transporte de paciente crtico, garantindo a continuidade da assistncia
integrada baseada nas condies clnicas do paciente, estando previstas todas as informaes necessrias em
ficha de transferncia de informao. A transferncia de pacientes est estruturada para orientar o planejamento
na unidade de destino de acordo com as necessidades individuais do paciente, permitindo o seguimento do plano
teraputico. A transferncia do cuidado entre profissionais em uma mesma unidade se faz pela passagem de
planto, no qual os aspectos relevantes de cada paciente so considerados.
Ver PO00750/2011 Procedimento de Transferncia de Informaes do Paciente; PO00761/2011 Procedimento de
Transferncia Interna;

X - Poltica de Alta do Paciente

Todo paciente em regime de internao deve receber alta hospitalar de acordo com suas condies de sade e
necessidades de servios e cuidados continuados. A alta definida por um mdico e por equipe interdisciplinar,
com base em critrios estabelecidos e visam garantir os cuidados preventivos a serem administrados em domiclio
ou em outras unidades. O Hospital So Camilo possui uma lista com a relao de servios de sade da regio
metropolitana de So Paulo, no entanto, no se responsabiliza pela qualidade do servio.
Ver PO00637/2011 Procedimento de Alta Hospitalar

XI - Poltica de Transferncia Externa de Paciente

A transferncia externa de paciente assegurada por meio de um processo baseado em critrios de alta hospitalar e
alta de terapia intensiva, visando orientar o seguimento do plano teraputico por uma assistncia integrada ao local
de destino, considerando as necessidades individuais do paciente no qual os aspectos relevantes so registrados
em ficha de transferncia de informao e ficha de transporte de paciente. Aps a chegada do paciente ao local de
destino, um profissional do Hospital So Camilo, mdico ou enfermeiro, registra em pronturio as condies do
paciente.
Ver PO00639/2011 Procedimento de Transferncia Externa de Paciente

XII - Poltica de Direitos e Deveres do Paciente e Famlia

A Rede de Hospitais So Camilo reconhece e defende a dignidade fundamental de todos os seres humanos,
prima pelo respeito, pela ateno e cuidado para com todos que utilizam nossos servios, sem discriminao. Os
profissionais respeitam as dimenses da vida: a biolgica, a psquica, a social e a espiritual. Tambm se empenham
em promov-las e cuid-las, at o limite de suas possibilidades, segundo os valores ticos e cristos dentro de uma
viso holstica e ecumnica, repudiando tudo quanto possa agredir ou diminuir sua plena expresso.
Ver CP00443/2011 Procedimento de Direitos e Deveres do Paciente e Famliares

XIII - Poltica de Consentimento Informado

As informaes transmitidas ao paciente devem ser detalhadas, claras e objetivas, esclarecendo os limites, riscos
e desconfortos inerentes a cada procedimento mdico-assistencial proposto antes da assinatura do termo de
consentimento informado. O Hospital So Camilo entende ser da mais alta relevncia, que o pronturio do paciente
ou qualquer registro de exames externos contenham tal informao. O entendimento institucional de fortalecer
a integrao entre profissional de sade e paciente, visando assegurar o seu pleno entendimento sobre a proposta
teraputica.
Ver PO00618/2011 Procedimento de Aplicao do Termo de Consentimento Informado

XIV - Poltica de Doao, Obteno e Transplante de rgos

O Hospital So Camilo viabiliza a doao de rgos e tecidos, primando pela excelncia, pela tica e pelo respeito
autonomia do paciente e de seus familiares. Todo paciente e famlia recebem apoio emocional, orientaes
sobre o processo de doao e respeito pelas crenas e valores familiares para decidir a questo da doao. O
apoio famlia, em casos de doaes derivadas de morte enceflica, feito em parceria ao rgo municipal da
regio (SPOT - Servio de Procura de rgos e Tecidos) e nos casos de doao de medula ssea com a parceria do
laboratrio Biotec Hemoterapia.
Ver CP00608/2011 Protocolo de Morte Enceflica (Doao de rgos e Tecidos)

XV - Poltica de Gerenciamento de Riscos do Ambiente

O Hospital So Camilo assegura um ambiente de cuidado propcio para o desenvolvimento das atividades atravs
do gerenciamento dos riscos do ambiente. Este gerenciamento feito por meio do planejamento, implementao
e monitoramento das atividades com foco na segurana de pacientes, familiares, fornecedores e profissionais que
transitam e atuam na instituio. Para obter estes resultados temos 07 planos desenvolvidos e um programa de
educao profissional de seus funcionrios para garantir a segurana das instalaes. Alta Direo cabe prover
recursos para o desenvolvimento das aes necessrias para o cumprimento destes planos.
Ver CP00519/2011 Programa de Gesto de Riscos do Ambiente; CP00529/2011 Plano de Segurana e Proteo
da Estrutura Fisico Funcional; CP00521/2011 Plano de Segurana Contra Incndio; CP00550/2011 Plano de
Sistemas Utilitrios; CP00584/2011 Plano de Gerenciamento de Equipamentos Mdicos; CP00522/2011 Plano de
Gerenciamento de Materiais Perigosos; PO00258/2011 Plano de Atendimento Catastrofe

XVI - Poltica de Prescrio, Requisio e Transcrio

Toda prescrio deve obrigatoriamente ser registrada e validada pelo profissional responsvel pelo registro em
questo, mediante a identificao do nome, nmero do conselho da categoria profissional e assinatura. O registro das
prescries pode ser feito de maneira eletrnica ou manualmente. Em caso de prescrio manual, deve ser utilizado o
impresso padronizado, em duas vias e com letra legvel. Embora as duas opes sejam vlidas, o Hospital So Camilo
d preferncia para que as prescries sejam realizadas em formato eletrnico, o que garante maior legibilidade,
rastreabilidade e monitoramento das informaes. As requisies de exames laboratoriais e radiolgicos tambm so
classificadas como prescrio mdica e devem, portanto, ser realizadas apenas por um mdico. A instituio no
trabalha com Medicamentos radioativos. A transcrio somente poder ser realizada por um mdico. As prescries
so realizadas diariamente e quando h alterao do quadro clnico apresentando validade de 24 horas.
Ver CP00635/2011 Programa de Gerenciamento e Uso de Medicamentos

XVII - Poltica de Sedao e Anestesia

Todo procedimento de anestesia e sedao praticada uniforme e atende ao mesmo padro de cuidado ao paciente
considerando diferenas entre adultos e crianas, que contempla a avaliao inicial ou pr anestsica, a identificao
de potenciais riscos, a educao do paciente e aplicao do consentimento informado, a monitorizao durante
e aps o ato anestsico, proporcionando condies timas para o ato cirrgico e outros procedimentos invasivos
para a manuteno de todas as funes vitais do paciente. Esta poltica aplicvel a todos os procedimentos
cirrgicos, diagnsticos e terpeuticos que necessitem de cuidados anestsicos e garantida por profissionais
qualificados ou habilitados.
Ver PO00641/2011 Protocolo de Sedao e Anestesia

XVIII - Poltica de Registro de Efeitos Adversos

Os efeitos adversos selecionados com base na freqncia, risco e necessidade de interveno so hiperemia,
prurido, edema local, rush cutneo local, rush cutneo generalizado, depresso respiratria e febre, e devem
ser registrados em pronturio e notificados aos farmacuticos, no qual aes imediatas esto previstas com a
participao da equipe mdica e de enfermagem.
Ver CP00635/2011 Programa de Gerenciamento e Uso de Medicamentos

XIX - Poltica de Reprocessamento de Materiais de Uso nico

No Hospital So Camilo a poltica de reprocessamento de artigos crticos so baseadas em orientaes
reconhecidas , leis e regulamentos vigentes afim de garantir a segurana do paciente. No reprocessamos produtos
mdicos enquadrados como de uso nico proibidos de serem reprocessados conforme a orientao da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e no reprocessamos artigos crticos de uso nico que so passveis de
reprocessamento. O Servio de Controle de Infeco Hospitalar sempre consultado nos casos de incluses de
novos artigos mdicos e de revises.
Ver PO00702/2011 Programa de Preveno e Controle de Infeces
XX - Poltica de Gesto de Pessoal e Corpo Clnico
O corpo profissional do Hospital So Camilo compreende os contratados diretos, os prestadores de servios mdicos
e servios de apoio especializado. Todas as perspectivas da Gesto de Pessoas e Corpo Clnico visam atender as
necessidades da instituio, contribuindo para os resultados econmicos e assistenciais. Com base no modelo de
gesto por competncias, os subprocessos de Seleo, Remunerao, Desenvolvimento, Cuidado do Bem Estar
fsico e emocional e Segurana do Ambiente de trabalho, e buscam adequar a fora de trabalho conforme sua rea
de atuao. Os servios terceirizados se responsabilizam por atender todos os padres de Qualidade e Segurana,
capacitao e desenvolvimento de pessoal, atualizao do parque tecnolgico e compromisso com a melhoria
contnua e Valores Institucionais.
Ver CP00266/2011 Programa de Gesto de Pessoas e PO00629/2011 Programa de Gesto do Corpo Clnico

XXI - Poltica de Acesso e Uso de Pronturio do Paciente

O Hospital So Camilo identifica os profissionais que podem ter acesso ao pronturio, orienta como devero
realizar as anotaes em pronturio, garante a privacidade e a confidencialidade da informao, garante o perodo
de arquivamento do pronturio clinico do paciente e como o paciente ou quem o paciente autorizar poder ter
acesso ao pronturio.
Ver CP00453/2011 Procedimento de Acesso e Uso de Pronturio do Paciente

XXII - Poltica de Segurana da Informao

Toda informao institucional est organizada de maneira segura e aprovada pela alta direo. Os indicadores
utilizados para tomada de deciso das lideranas foram estruturados em estratgicos, gerenciais e operacionais,
tendo suas medidas definidas em fichas especficas, com mtodos de coleta e clculo validados estatisticamente
e esto seguros quanto a possveis alteraes. Os indicadores esto disponveis em sistema informatizado (MV) e
em planilhas protegidas na pasta Anlise de Processos. A responsabilidade de anlise e validao da informao
mediante discrepncias ou mudanas de comportamento feita por profissional independente.
Ver CP00555/2011 Procedimento de Seleo do Sistema de Medio

XXIII - Poltica de Padronizao e Gesto de Documentos

Todos documentos utilizados para definir uma poltica ou diretriz, realizar uma atividade e registrar o resultado desta
atividade devem ser controlados de maneira centralizada, de modo a garantir o Sistema de Gesto da Qualidade e
apoiar uma operao eficaz, segura e eficiente dos processos da organizao.
Ver CP00151/2011 Procedimento de Padronizao e Gesto de Documentos (Norma Zero)

XXIV - Poltica de Cuidados ao Paciente

Os pacientes so atendidos de maneira uniforme, sendo identificados os procedimentos, protocolos e fluxogramas
que orientam o plano individual de cuidado por equipe coordenada e integrada a partir dos dados da avaliao
inicial, e visa planejar e assistir, monitorar o paciente quanto aos resultados (meta teraputica), modificar o cuidado
quando necessrio, complementar o cuidado e planejar o acompanhamento. Cada profissional reconhece suas
responsabilidades no processo de cuidado do paciente e identifica necessidades especiais como pacientes de alto
risco, com cuidados de final de vida e que necessitem de gerenciamento da dor, para esses pacientes definimos
que:
Situao de Emergncia
Os pacientes de alto risco so identificados e seu atendimento priorizado conforme criticidade da doena, faixa
etria, condio clinica ou terapia, risco aumentado de morte, perda de funo ou eventos adversos, assegurando
a melhor assistncia integrada por meio de recursos diagnsticos e terapeuticos adequados s necessidades
especficas do paciente e seu familiar. Os pacientes so acompanhados por equipe interdisciplinar garantindo uma
assistncia integrada a partir de um plano teraputico.
Ver PO00476/2011 Protocolo de Preveno de Intercorrncias Clinicas Graves Cdigo Amarelo

Sob conteno fisica e quimica

Garantimos a segurana do paciente sob restrio fsica e/ou quimica. Estes recursos teraputicos so indicados
apenas quando o paciente encontrar-se confuso e agitado, oferecendo risco a si mesmo e/ou outras pessoas,
devendo esta indicao ser reavaliada continuamente. O paciente monitorado para detectar e tratar eventuais
efeitos adversos da restrio fsica e/ou quimica. Durante a vigncia da restrio fsica e/ou quimica, as decises
relativas ao tratamento so tomadas em conjunto com o responsvel legal pelo paciente, exceto em situaes de
risco iminente de vida ou dano irreversvel, se no houver tempo hbil para a consulta.
Ver PO00478/2011 Protocolo de Conteno Fsica e Farmacolgica
Comatosos
O atendimento aos pacientes comatosos e/ou em suporte vida garantido atravs de recursos diagnsticos
e teraputicos disponveis em tempo adequado para o melhor atendimento as necessidades dos pacientes. A
identificao e correo imediatas de causas tratveis visam rpida estabilizao do quadro para prevenir leses
adicionais e desenvolvimento de complicaes como infeces e/ou novas disfunes orgnicas. Os cuidados
assistenciais so prestados por equipes multidisciplinares capacitadas para assegurar o melhor atendimento,
incluindo acompanhamento e apoio psicossocial aos familiares dos pacientes.
Ver PO00788/2011 Procedimento de Cuidados ao Paciente Comatoso
Dialise
O atendimento a pacientes de dilise garantido por recursos teraputicos apropriados, em tempo adequado, por
equipe capacitada e orientado por protocolos que garantam a segurana dos pacientes. Sempre que necessrio
oferecido apoio psicossocial aos familiares dos pacientes em dilise. Todos os pacientes so acompanhados quanto
s metas teraputicas e/ou resultados esperados.
Ver PO00802/2011 Procedimento de Hemodilise Intermitente
Necessidade de ressucitao
Garantimos disponibilidade imediata de servios de ressucitao cardiopulmonar em todas as reas da instituio
alm de recursos diagnsticos e teraputicos para o atendimento das situaes de parada cardiopulmonar, disponveis
em tempo adequado para o melhor atendimento das necessidades dos pacientes. Nossos profissionais esto
treinados para identificar uma situao de possvel parada cardiopulmonar (PCR) e para responder apropriadamente,
iniciando as medidas de suporte bsico de vida e ativando a equipe apropriada para o atendimento avanado.
Ver PO00477/2011 Protocolo de Atendimento a Parada Cardiorrespiratria - Cdigo Azul

Em uso de quimioterapia ou outro medicamento de alto risco
Todo medicamento de Alto Risco e Quimioterpico identificado para orientar profissionais quanto aos cuidados
aplicveis aos mesmos, garantindo a segurana do paciente. O processo de administrao desses medicamentos
verificado em todas as suas etapas, incluindo confirmao com o paciente quando possvel. Existe um fluxo especfico
para a dispensao de medicamentos de alto risco, para garantir a segurana do processo. Existe um processo para
limitar a prescrio desses medicamentos a profissionais qualificados e restringir seu uso a setores especficos.
Ver CP00741/2011 Plano Medicamentos de Alta Vigilncia

Em uso de hemocomponente
Os pacientes so identificados e orientados quanto aos riscos e benefcios antes da administrao de
hemocomponentes. Respeitamos o direito do paciente ou na impossibilidade deste, seu representante legal, consentir
ou recusar o ato transfusional, exceto em situaes de risco iminente de bito. Os pacientes submetidos transfuso
de hemocomponentes so acompanhados e monitorados para garantir uma conduta e cuidados adequados. Nossos
profissionais so orientados sobre o manuseio, utilizao e administrao de hemocompoenentes, para garantir a
segurana dos procedimentos transfusionais.
Ver PO00489/2011 Procedimento de Administrao de Hemocomponentes; CP00643/2011 Procedimento de
Requisio Transfusional; CP00645/2011 Manual de Condutas Transfusionais
Idoso, criana ou portador de deficincia
Oferecemos ambiente de respeito, dignidade e instalaes fsicas adequadas s necessidades especficas dos
pacientes, assegurando acesso e atendimento prioritrio e especializado para pacientes idosos, crianas, portadores
de deficincia (fsica, mental, auditiva, visual ou mltipla) e outras populaes sob risco de abuso (pacientes
sedados, confusos e comatosos), respeitando seus direitos e garantias legais. A todo paciente sob risco de abuso,
internado ou em observao, assegurado o direito acompanhante durante sua permanncia na instituio,
exceto em caso de risco para o paciente ou acompanhante. As decises relativas ao tratamento dos pacientes sem
condies de responder pelas suas aes sero tomadas pelo responsvel legal, exceto quando houver iminente
risco de vida e no houver tempo hbil para consulta ao mesmo.
Ver PO00785/2011 Procedimento de Cuidado a Pacientes Vulnerveis (Risco de Abuso)
Portador de doena transmissvel ou imunodeprimido
Adotamos medidas para prevenir a transmisso de doenas infecciosas e para garantir o seu reconhecimento e
tratamento imediatos. Nossos profissionais, instalaes, equipamentos e materiais de consumo so adequados para
prevenir a transmisso de patgenos e para fornecer o atendimento necessrio aos pacientes imunodeprimidos e
portadores de doena infecciosa.
Ver CP00867/2010 Manual de Precaues e Isolamentos; PO00726/2011 Procedimento de Gerenciamento dos
Pacientes em Precaues e Isolamento; PO00702/2011 Programa de Preveno e Controle de Infeces

Antnio Mendes Freitas - Superintendente da Rede de Hospitais So Camilo, 2011