SEGURIDAD MINERA

INSTRUCTIVO
MIS5-P-004-I-001 INSTRUCTIVO PARA APLICAR LA
METODOLOGA

CDIGO: MIS5-P004-I-001
VERSIN: 1
FECHA DE
VIGENCIA:
24/Nov/2014

1. OBJETIVO
Dar los lineamientos necesarios para realizar de manera efectiva el anlisis de causas
de los accidentes mineros
2. ALCANCE
Este Instructivo aplica a todos los ttulos mineros, solicitudes de legalizacin de
minera tradicional, minera de hecho, reas de reserva especial o zonas mineras
indgenas, comunidades negras y zonas mineras mixtas, que se encuentren vigentes
dentro del territorio colombiano, donde se presenten accidentes mineros y que por sus
caractersticas sean objeto de investigacin de acuerdo con el procedimiento de
Investigacin de accidentes mineros.
Debe ser aplicado por los funcionarios de la ANM a quienes se les asigne dentro de
sus funciones y/o responsabilidades realizar las investigaciones de los accidentes
mineros.
3. DEFINICIONES
ACTOS SUBESTNDAR (actos inseguros) - NTC 3701: Son acciones u omisiones
cometidas por las personas que posibilitan que se produzcan los accidentes.
CAUSAS BSICAS - Resolucin 1401 de 2007: Causas reales que se manifiestan
detrs de los sntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
subestndar o inseguras; factores que una vez identificados permiten un control
administrativo significativo. Las causas bsicas ayudan a explicar por qu se cometen
actos subestndar o inseguros y por qu existen condiciones subestndar o inseguras.
Se clasifican en factores personales y factores de trabajo.
CAUSAS INMEDIATAS - Resolucin 1401 de 2007: Circunstancias que se
presentan justamente antes del contacto que por lo general son observables o se hacen
sentir. Se clasifican en actos subestndar o actos inseguros (comportamientos que
podran dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones
subestndar o inseguras (circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un
accidente o incidente).
CONDICIONES SUBESTNDAR (condiciones inseguras) - NTC 3701: La
condicin subestndar es la situacin que se presenta en el lugar de trabajo y que se

caracteriza por la presencia de riesgos no controlados que pueden generar accidentes

de trabajo.
FACTORES PERSONALES - NTC 3701: Tienen que ver con la capacidad del
trabajador (capacitacin, destreza, aptitud, entre otros).
FACTORES DE TRABAJO - NTC 3701: Tienen que ver con la gestin de la
empresa (mantenimiento de equipos, calidad de materiales, evaluacin de medidas de
control, entre otros).

4. DESARROLLO
METODOLOGIA
Se ha definido como metodologa base para el anlisis de causas, la metodologa del
RBOL DE CAUSAS, la cual persigue evidenciar las relaciones entre los hechos
que han contribuido en la produccin del accidente.
Esta metodologa inicia el anlisis a partir de dao o lesin y permite
sistemticamente ir remontando de hecho en hecho identificando sus antecedentes
inmediatos hasta llegar a las causas bsicas o raz que dieron origen al accidente.
4. CONSIDERACIONES PREVIAS
Para aplicar la metodologa en los accidentes mineros debemos tener en cuenta los
siguientes aspectos:
4.1. La aplicacin de la metodologa de anlisis parte de una recoleccin de la
informacin en donde lo primero que se requiere es que se identifiquen claramente
los actos inseguros y/o condiciones inseguras que suceden justo antes del accidente,
informacin que es fcil de obtener cuando existen testigos. Esta informacin
permite construir rboles lgicos y secuenciales que nos lleven a las causas bsicas y
los procedimientos describiran el paso a paso a seguir.
4.2. Cuando el accidente es catastrfico y no existen testigos y la informacin
recolectada no permite determinar con claridad los actos y condiciones inseguras que
dieron origen al accidente no podemos aplicar la metodologa normalmente, la
informacin recolectada se debe ordenar de acuerdo a las siguientes categoras o
reas de anlisis:
Maquinas
Mano de Obra
Materiales
Medio ambiente (Entorno)
Mtodos de trabajo

Una vez organizada la informacin el equipo investigador deber determinar en cada

una de las categoras las posibles fallas que pudieron generar el accidente que se est
investigando, no se trata de identificar todos los errores de la organizacin, sino las
fallas que estn directamente asociadas al tipo de accidente minero que se est
investigando.
Identificada cada posible falla, se debe aplicar a cada una de ellas la metodologa del
rbol de causas de manera que se puedan identificar las causas bsicas generadoras
del accidente en cada una de las reas analizadas.
5. ASPECTOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA ANTES DE APLICAR LA
METODOLOGA.
5.1. El anlisis ser tan bueno o tan malo como la informacin que se recopil.
5.2. Si entra basura sale basura. La mayor parte de los sistemas de anlisis de causa
raz operan como un mdulo nico. Entra Informacin y sale una solucin. Las
metodologas de anlisis de causas por si solas no ayudan al investigador a recolectar
la informacin correcta.
5.3. Si el procedimiento para
la recoleccin de la informacin se aplica correctamente se contara con informacin
amplia y suficiente para realizar la descripcin del accidente (construccin de la lnea
de tiempo) la cual debe ser armada por todo el equipo investigador.
5.4. Al elaborar la descripcin del accidente se debe evitar levantar hiptesis
preliminares ya que al construir el rbol de causas se puede incurrir en el error de
tratar, rechazar o confirmar la hiptesis. Investigaciones exhaustivas han demostrado
que una vez un investigador se involucra en una hiptesis particular, su cerebro
automticamente busca hechos que la confirmen y pasa por alto hechos que la
rechazan.
5.5. Los antecedentes y experiencia pueden estorbar a un buen anlisis de causa raz.
La experiencia de algunos de los integrantes del equipo investigador puede
atravesarse en el camino de un buen anlisis de causas, el investigador que ha visto
una causa producir un efecto, puede utilizar ese conocimiento para diagnosticar
futuros problemas.
An los investigadores con ms experiencia no conocen todas las relaciones causa
efecto que originan accidentes, cuando el integrante ms experimentado del equipo
trata de convencer a los dems integrantes de que su hiptesis es cierta puede
conducirlos a obtener resultados errados, por esto es importante que el anlisis de
causas sea desarrollado por un equipo interdisciplinario
5.6. Se debe entender claramente qu sucedi antes de entender por qu sucedi.
Es un error empezar preguntando por qu pas?, cuando lo que se debera estar
tratando de entender es qu fue lo que pas?, Cuando se empieza a preguntar por
qu, se salta a conclusiones y hace caer a las causas que son ms obvias.

5.7. Todas las investigaciones no arrojan los mismos resultados, pero los pasos de la
metodologa no se pueden omitir.
La metodologa est diseada para garantizar la identificacin de las causas raz pero
esto solo se lograr aplicando los pasos que establece la metodologa durante todo el
ejercicio, si se omite uno de los pasos en cualquiera de los anlisis realizados se
podran romper secuencias de hechos importantes que implicara dejar causas bsicas
sin identificar. Estos pasos se explican a continuacin.
6. PREGUNTAS Y RESPUESTAS PARA CONSTRUIR UN RBOL DE CAUSAS.
La construccin de cualquiera de las situaciones que se presentaron en el numeral
anterior se logra desarrollando un Juego de preguntas y respuestas. El equipo
investigador debe estar presente en su totalidad cuando se construye el rbol de
causas. El equipo previamente debe conocer en detalle toda la informacin que se
recolecto sobre el accidente.
Todo el equipo investigador debe entender lo que pas, antes de intentar entender por
qu pas.
6.1. PREGUNTAS QUE SE DEBEN UTILIZAR
Se recomienda nunca utilizar la pregunta Por qu?
Cuando se pregunta por qu?, mentalmente se buscan justificaciones o
conclusiones, si se pregunta Por qu? , la mente solo busca una respuesta y siempre
se van a armar cadenas lo que no permitir desarrollar la multicausalidad del
accidente.
Para construir un rbol de causas se debe preguntar:
Qu tuvo que ocurrir para que estos hechos se produjeran?
Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
Fue preciso que ocurriera algo ms?
Mentalmente estas preguntas no llevan es a entender desde un principio qu fue lo
que pas, buscando mltiples causas de un solo hecho. Las tres preguntas se deben
hacer cada vez que se analice un hecho, esto permitir que se armen las cadenas,
conjunciones o disyunciones
6.2. REGLAS PARA LA UTILIZACIN ADECUADA DE LAS PREGUNTAS.
Cada vez que se formule una nueva pregunta pdale al equipo que mentalmente
borre la discusin y el anlisis ya terminado y pdale que se concentre solo en
responder la nueva pregunta. Para lograr esto fcilmente, repita la pregunta varias
veces antes de aceptar respuestas

 Solo aceptar respuestas asociadas a la pregunta que se est haciendo no a la

generalidad del accidente.
Compruebe las respuestas asumiendo que la causa identificada se corrige o elimina,
si una vez corregida la causa el evento sigue ocurriendo la respuesta analizada no
pertenece a la pregunta formulada.
7. ASPECTOS METODOLGICOS PARA LA CONSTRUCCIN DE UN RBOL
DE CAUSAS
7.1. SITUACIONES GRAFICAS DE UN RBOL DE CAUSAS.
El rbol de causas, persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han
contribuido en la produccin del accidente. Para aplicar adecuadamente la
metodologa lo primero que debemos entender y debemos tener en cuenta es que
durante la construccin del rbol solo se pueden presentar las siguientes situaciones
(cadenas, conjunciones, disyunciones), las cuales nos permitirn saber si el rbol se
est construyendo adecuadamente y nos permiten saber cuando un hecho est o no
est relacionado con otro.
El comprender estas situaciones es muy importante ya que durante la aplicacin de la
metodologa es muy normal que al profundizar en un hecho especfico, el equipo de
trabajo plantee posibles antecedentes, las situaciones que se explican a continuacin
permiten determinar si alguno de los antecedentes identificados, pertenecen o no al
anlisis que se est haciendo. Ms adelante ilustraremos ejemplos sobre la forma de
probar la adecuada construccin de un rbol de causas.
7.1.1. Primera situacin (CADENAS)
El hecho (x) tiene un slo antecedente (y) y su relacin es tal que el hecho (x) no se
producira si el hecho (y) no se hubiera previamente producido.
(X) e (Y) se dice que constituyen una CADENA y esta relacin se representa
grficamente del siguiente modo:

CADENA
Ej. (Y)= LluviaPiso mojado
7.1.2. Segunda situacin (CONJUNCIN)
Es la situacin ms comn que se presenta el armar el rbol de causas.
El hecho (X) no se producira si el hecho (Y) no se hubiese previamente producido,

pero la sola produccin del hecho (Y) no es suficiente para la produccin del hecho
(X), sino que para que el hecho (X) se produzca es necesario que adems del hecho
(Y) se produzca el hecho (Z). Es decir los dos deben estar presentes
El hecho (X) tiene dos antecedentes (Y) y (Z), pero (y) y (z) son hechos
independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se
produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.
Se dice que (Y) y (Z) forman una CONJUNCIN que produce (X) y esta relacin se
representa grficamente del siguiente modo:

Ej.
(Y) = Atmosfera inflamable
(X) = Conato de incendio
(Z) = Foco de ignicin
7.1.3. Tercera situacin (DISYUNCIN)
Varios hechos (x1), (X2) tienen un nico hecho antecedente (Y) y su relacin que ni
el hecho (X1), ni el hecho (X2) se produciran si previamente no se produjera el
hecho (y).
(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre
s, es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la
inversa.
Esta situacin en que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes
(X1) y (X2) se dice que constituye una disyuncin y esta relacin se representa
grficamente del siguiente modo:

Ej.
(Y)=Defecto circuito elctrico
(X1)= Paro accidental del equipo
(X2)= Chispa
7.1.4. Cuarta situacin
No existe ninguna relacin entre el hecho (X) y el hecho (Y) de modo que (X) puede
producirse sin que se produzca (Y) y viceversa.
Se dice que (X) e (Y) son dos hechos independientes y en su representacin grfica,
(X) e (Y) no estn relacionados.
Ej. (X)= Ruedas lisas
(Y)= Hielo
8. PAS A PASO PARA LA CONSTRUCCIN DEL RBOL.
Para aplicar la metodologa del RBOL DE CAUSAS adecuadamente se deben
seguir los siguientes pasos
8.1. IDENTIFIQUE LA LESIN, DAOS O PERDIDAS
El rbol se construye de arriba hacia abajo partiendo del suceso ltimo es decir el
dao, lesin o perdida, sta solamente debe describir las lesiones o lo daos
resultados del accidente
Ej.:

8.2. IDENTIFIQUE EL AGENTE Y EL MECANISMO DE LA LESIN, DAO O

PERDIDA
En el siguiente cuadro describa cual fue el mecanismo y el agente de la lesin, es
decir lo que produce la lesin en los trabajadores y como el trabajador entro en
contacto con el agente, estos se identifican hacindose la pregunta:
Qu tuvo que ocurrir para que los hechos se produjeran?
Ej.:
Qu tuvo que ocurrir para que los trabajadores murieran?

El agente de la lesin fue el gas toxico Metano y el mecanismo es la exposicin o

contacto con una sustancia nociva en el ambiente.
El rbol queda de la siguiente forma

8.3. IDENTIFIQUE LAS CAUSAS INMEDIATAS

El siguiente paso busca identificar cules fueron las causas inmediatas que
sucedieron justo antes del accidente o del contacto con el agente que genera la lesin
o dao, estas causas inmediatas son los actos inseguros y las condiciones inseguras.
Son fciles de identificar ya que en la narracin de los hechos los testigos o
accidentados describen que fue lo que sucedi justo antes de entrar en contacto con el
agente de la lesin.
Para poder identificar estas causas inmediatas debe nuevamente formular las
preguntas.
Que tuvo que ocurrir para que estos hechos se produjeran?
Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
Fue preciso que ocurriera algo ms?
De aqu en adelante es muy importante formular siempre como mnimo estas tres
preguntas por cada suceso analizado esto permitir que las ramas del rbol se armen
remontando de hecho en hecho.
Ej.: Retomando le ejemplo la pregunta seria..
Qu tuvo que ocurrir para que los trabajadores inhalaran el gas metano?
Rta: Que la atmosfera tuviera niveles de gas por encima de los valores lmites
permisibles. (Condicin Insegura)
Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?

Rta: Que los trabajadores no conocieran la concentracin de gases de la atmosfera?

(Acto Inseguro)
Fue Necesario que ocurriera algo ms?
Rta: Que el sistema de ventilacin no se hubiera encendido.
El rbol queda de la siguiente forma

No necesariamente las causas inmediatas quedan en la primera fila del rbol, ellas
van apareciendo en las cadenas causales en la medida que se abran las ramas del
rbol.
8.4. PRUEBE LAS RESPUESTAS O HECHOS IDENTIFICADOS
Para probar si las respuestas si corresponden al aspecto analizado se deben aplicar las
reglas o situaciones que aplican en el rbol de causas, si vemos el rbol tenemos una
disyuncin
Las reglas de la disyuncin dice que el evento X solo podr existir si Y, W y Z y
estn presentes simultneamente.

Para el ejemplo la prueba seria as:

Los elementos que no pertenecen al anlisis no se deben eliminar inmediatamente,

simplemente se sacan de este anlisis se dejan a un lado ya que es posible que
encajen en un anlisis posterior, si al finalizar el rbol aun no encajan pueden suceder
dos cosas:
Es posible que no se haya identificado claramente un acto inseguro o condicin
insegura. El equipo debe revisar que acto o condicin no se identifico y que permitan
encajar el elemento sobrante.
El elemento no tiene nada que ver con la causalidad del accidente, razn por la
cual no encaja en ningn anlisis, es posible que se haya identificado en la
recoleccin de la informacin pero no tiene nada que ver con el accidente, en este
caso se elimina.
El rbol corregido queda entonces de la siguiente forma:

8.5. CONTINU ANALIZANDO CADA HECHO DE MANERA

INDEPENDIENTE
La metodologa contina sistemticamente de ac en adelante tomando cada uno de
los hechos identificados y analizndolos de manera independiente.

Ej.: Retomando le ejemplo la pregunta seria

Qu tuvo que ocurrir para que la atmosfera tuviera niveles de gas por encima de los
valores permisibles?
Rta: Que el sistema de ventilacin no se hubiera encendido (Acto Inseguro)
Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
Rta: Que el supervisor de la mina no verificara los niveles de gas antes del inicio de

las operaciones mineras.

Fue Necesario que ocurriera algo ms?
No
El rbol quedara as:

El anlisis contina remontando de hecho en hecho hasta que no se obtengan

respuestas lgicas o respuestas que obedezcan a la recoleccin de la informacin.
Los hechos o eventos que quedan en la raz del rbol son las causas bsicas que
generalmente son fallas de la organizacin.

8.6. EL RBOL FINALIZA CUANDO:

Se identifican las causas bsicas o causas que propiciando la gnesis de los
accidentes no precisan de una situacin anterior para ser explicadas.
Las causas bsicas del rbol causal son fundamentales fallos organizativos que son
los que permiten que los fallos tcnicos o de comportamiento humano no estn
debidamente controlados.
VERSIN

FECHA

ELABOR
Nombre:
Cargo:
Fecha:

Aura Yomaira
Castro Franco
Gestor T1 G 10
24/Nov/2014

DESCRIPCIN DEL CAMBIO

REVIS

Nombre:
Cargo:
Fecha:

Gloria Catalina
Gheorghe
Gerente de
Seguridad y
Salvamento
Minero
24/Nov/2014

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APROB
Nombre:
Cargo:
Fecha:

Andres Felipe
Vargas Torres
Jefe Oficina
Asesora Jurdica
24/Nov/2014