RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl. Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang Kab. Gresik.

Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Nomor : 0120001/RSWS1-DIR-KEB-X/2015
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI

DIREKTUR RUMAH SAKIT

Menimbang

a. Bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan farmasi di rumah sakit umum

walisongo 1, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan farmasi sesuai
dengan standar.
b. Bahwa sesuai dengan perkembangan perlu dilakukan perubahan kebijakan
pelayanan farmasi di rumah sakit umum wali songo 1.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan hal tersebut, perlu ditetapkan dengan surat
keputusan direktur rumah sakit umum wali songo 1.

Mengingat

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang

Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit.
3. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republic

Indonesia

Nomor

1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang

Standar Pelayanan Rumah Sakit.
5. Keputusan
Menteri
Kesehatn

Republic

Indonesia

Nomor

1197/Menkes/SK/X/2004 Tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah

Sakit.
6. Keputusan Direktur PT.Gresik Maju Bersama 1302/SK/GMB-DU/II/2013
tentang struktur organisasi rumah sakit wali songo 1 Balongpanggang

RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1

Jl. Raya Balongpanggang Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang Kab. Gresik.
Telp. (031) 7922662, 7922009. Email: rswalisongo1@yahoo.com

M E M U T US K A N

Kesatu

SURAT KEPUTUSAN DIREKSUR RUMAH SAKIT TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI DI RYMAH SAKIT
UMUM WALI SONGO 1.

Kedua

: Memberlakukan kebijakan pelayanan farmasi di Rumah Sakit Umum

Wali Songo 1 sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.

Ketiga

: Kebijakan pelayanan farmasi ini dimaksudkan sebagai acuan dalam

pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Umu Wali
Songo 1.

Keempat

: Dengan berlakunya surat keputusan ini, maka semua ketentuan atau

peraturan yang isinya bertentangan dengan surat keputusan ini
dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.

Kelima

: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, hal-hal yang

belum diatur atau belum cukup diatur dalam surat keputusan ini akan
diatur kemudian dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di gresik
Pada tanggal 5 November 2015
Rumah sakit umum wali songo 1
Direktur

Dr Yogi Putra Adhi Pradhana

Lampiran
Keputusan Direktur RSU Wali Songo 1
NOMOR : 0120001/RSWS1-DIR-KEB/XI/2015
Tanggal : 5 November 2015

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan di Instalasi Farmasi harus selalu berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Semua petugas di Instalasi Farmasi wajib memiliki izin sesuai ketentuan yang
berlaku .
3. Dalam melaksanakan tugas, staf Instalasi Farmasi wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan Dan Kesehatan Kerja).
4. Srtiap petugas harus bekerja sesuai standar profesi,standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan di Instalasi Farmasi dilaksanakan dalam 24 jam.
6. Penyediaan tenaga di Instalasi Farmasi harus mengacu pada ketenagaan.
7. Dalam melaksanakan koordinasi, evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
8. Setiap bulan wajib membuat laporan bulanan, termasuk laporan indicator
mutu pelayanan.
9. Peralatan di instalasi farmasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi sesuai ketentuan yang berlaku.

B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Kebijakan Seleksi Obat
a. Seleksi obat dilakukan oleh panitia farmasi gan terapi (PFT) dengan
menyusun suatu standarisasi obat yang akan digunakan di rumah sakit
sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit.
b. Dasar seleksi kebutuhan obat meliputi :
1) Kualitas / mutu obat
2) Harga
3) Kemudahan pengadan
4) Pemberian kondisi diskon
c. Daftar standarisasi tersebut disusun dalam Formularium Obat Rumah
Sakit Umu Wali Songo 1.
d. Formularium menjadi dasar pengadaan obat di Rumah Sakit Umum Wali
Songo 1 dan dasar dokter memilih obat untuk terapi.
e. Perencanaan merupakan proses kegiatan dalam memilih jenis, jumlah, dan
harga perbekalan farmasi yang sesuai dengan kebutuhan untuk
menghindari kekosongan obat.
f. Perencaan perbekalan farmasi dilakukan dalan harian dan mingguan
berdasarkan kebutuhan yang dilihat dari pengeluaran sebelumnya.

g. Kajian untuk alat atau bahan obat baru dilakukan melalui tahapan sebagai
berikut :

1) Dokter yang akan menggunakan alat dan bahan obat, obat baru
wajib mengisi Formulir Usulan Obat Baru yang disediakan oleh
Panitia Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Umum Wali Songo 1.
2) Formulir yang telah diisi tersebut kemudian diserahkan Kepada
Panitia Frmasi dan Terapi.
3) Panitia farmasi dan terapi melakukan kajian terhadap obat baru
tersebut. Apabila obat tersebut tidak disetujui, maka panitia
farmasi dan terapi memberikan informasi secara tertulis kepada
dokter yang bersangkutan. Apabila obat tersebut disetujui, maka
panitia farmasi dan terapi mengusulkan kepada direktur rumah
sakit untuk mendapatkan disposisi.
4) Kepala rumah sakit memutuskan apakah obat tersebut dapat
diterima atau ditolak. Bila obat baru tersebut diterima, panitia
farmasi dan terapi akan memberitahukan kepada Instalasi Farmasi
Rumah Sakit Umum Wali Songo 1 untuk memproses pengadaan
obat bari tersebut, dan bila ditolak, Panitia Farmasi dan Terapi
akan memberitahukan kepada dokter yang akan menulis obat baru
tersebut.

2. Kebijakan Pengadaan (Procurement)

a. Pengadaan perbrkalan farmasi dilakukan melalui penyalur / distributor

resmi yang ditunjuk oleh pabrik obat/ alat kesehatan yang bersangkutan
dan atau penyalur / distributor resmi yang ditunjuk oleh rumah sakit.
b. Pengadaan merupakan kegiatan untik merealisasikan kebutuhan yang telah
diseleksi dan direncanakan dengan melalui proses :
1) Membuat SPBP (Surat Permintaan Barang Persediaan) ke bagian
gudang berdasarkan perencanaan sebelumnya.
2) Bagian gudang melayani permintaan PSBP (Surat Permintaan Barang
Persediaan) dari bagian Instalasi Farmasi.
3) Untuk persediaan obat yang tidak ada atau persediaanya sudh menipis
di gudang dibuatkan PP (Permintaan Pembelian).
4) PP (Permintaan Pembelian) yang dibuat oleh gudang di serahkan ke
bagian pengadaan dan di buat OP (Order Pembelian).
5) Bagian pengadaan melakukan pengadaan pemesanan OP (Order
Pembelian) kepada supplier melalui telepon maupun secara langsung
melalui selesman.

3. Kebijakan Penyimpanan Obat (Storage)

a. Pengelompokan obat dikelompokan berdasarkan jenis/bentuk sediaan
serta urutan abjad untuk mempermudah pengambilan dan monitoring
ketersediaa perbakalan farmasi.
b. Penyimpanan obat narkotik dan psikotropik disimpan dalam almari
tersendiri dan mempunya doble pintu dan kunci.

c. Penyimpanan obat Hight Alert Medication dipisahkan dari obat yang lain
dan ditempatkan pada rak khusus dan diberikan lebeling sesuai jenisnya.
d. Penyimpanan obat Hight Alert Medication dengan pengawasan dan
disimpan di unit/instalasi pelayanan pasien sesuai dengan kebutuhan
masing-masing unit instalasi.
e. Elektrolit konsentrat tingggi hanya boleh disimpan di ruangan tertentu
seperti Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Rawat Intensif (ICU) dan
Instalasi Gawat Darurat.
f. Elektrolit konsentrat tinggi dapat di impan di unit asuhan yang merupakan
kebutuhan klinis yang penting dan bila disimpan dalam unit asuhan
dilengkapi dengan pengaman, labeling untuk mencegah penatalaksanaan
yang kurang hati-hati.
g. Obat-obatan emergency disediakan di masing-masing unit /instalasi sesuai
dengan kebutuhan, dan penyimpanannya dilakukan dengan mekanisme
yang

menjamin

keamanan,

kemudahan

dan

ketepatan

dalam

pengambilannya serta dimonitor oleh prtugas farmasi (Apoteker).

h. Obat-obatan emergency yang ada di unit pelayanan harus tersimpan pada
almari yang terkunci, meja troli atau tas emergency, dilakukan perjagaan
atau perlindungan serta di monitor dan dicatat penggunaanya dalam buku
penggunaan obat emergency, serta mengganti persediaan obat emergency
bila terjadi kerusakan atau 3 (tiga) bulan sebelum kadaluwarsa dan di
lakukan pengawasan oleh petugas Apoteker.

i. Penyimpanan preparat nutrisi parenteral di instalasi farmasi disimpan pada

rak yang tersendiri yang terpisah dari cairan infus yang lain,rak
penyimpanan dan obat tersebut diberi stiker warna kuning pada tiap
kemasan.
j. Penyimpanan preparat radiokontras di instalasi farmasi disimpan pada rak
yang tersendiri yang terpisah dari obat yang lain, rak penyimpanan dan
obat di berikan stiker warna merah pada stiap kemasan.
k. Instalasi farmasi tidak menyediakan dan menyimpan obat jenis radio aktif.
l.

Penyimpanan obat sample disimpan dalam tempat sesuai dengan bentuk

sediaan masing-masing untuk menjamin mutu obat.

m. Untuk menjaga stabilitas obat-obatan yang memerlukan suhu 2-8C,

disimpan di lemari es.
n. Pasien yang membawa obat-obatan dari rumah telah dilakukan identifikasi
dan dilakukan pencatatan, dan disimpan oleh perawat jika obat tersebut
sudah di setujui oleh dokter DPJP.
o. Seluruh tempat penyimpanan obat dilakukan inspeksi/pemantauan secara
berkala oleh Apoteker dan Farmasi Klinis 1 kali seminggu untuk
memastikan obatb tersimpan dengan benar.

4. Kebijakan Peresepan (Pescribe)

a. Kualifikasi petugas yang diperkenankan untuk menulis resep dan

pemesanan obat adalah dokter, dokter gigi, perawat/bidan penanggung
jawab sift dan bertanggung jawab sepenuhnya tentang resep yang
dituliskan dan ditetapkan melalui SK direktur rumah sakit.
b. Obat hanya dapat diberikan berdasarkan resep atau pesanan dari dokter
yang memiliki Surat Izin Praktik di Rumah Sakit Umum Wali Songo 1 dan
dokter yang telah dikenal.
c. Resep ditulis dengan tinta supaya tidak mudah terhapus.
d. Nama obat ditulis dengan jelas, tidak boleh menggunakan singkatan.
e. Resep yang bersifat emergency/cito diberikan keterangan/catatan oleh
dokter atau perawat disebelah kanan atas resep.
f. Elemen-elemen dari pemesanan atau penulisan resep terdiri dari :
1) Nama dokter penulis resep
2) Tanggal penulisan resep
3) Alamat pasien
4) Nama obat
5) Kekuatan obat atau dosis obat
g. Bila ada kejadian KNC maka dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada
komite keselamatan pasien dalam aktu 2x24 jam.
h. Instalasi farmasi melakukan pencatatn waktu tunggu pelayanan obat
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di rumah sakit antara lain :

1) Waktu tunggu pendistribusian perbekalan farmasi untuk pasien rawat

inap adalan 30 menit untuk non racikan dan 60 menit untuk obat
racikan.
2) Waktu tunggu untuk pasien rawat jalan adalah 15 menit untuk obat
non racikan dan 30 menit untuk obat racikan.
3) Waktu tungu ini dihitung sejak resep diterima petugas farmasi.

5. Kebijakan Pendistribusian (Distribution)

a. Pendistribusian adalah penyaluran obat atau alkes dari instalasi farmasi
untuk memenuhi kebutuhan semua unit pelayanan.
b. Ketika obat akan didistribusikan harus diberikan label dengan nama
pasien, dosis/konsentrasi obat, tanggal penyimpanan, nomer resep setelah
obat disiapkan.
c. Sebelum penyerahan obat dilakukan, perlu dichek ulang olef petugas
farmasi dan petugas pengambil obat dan harus dilengkapi ekspedisi
penyerahan dan permintaan obat.
d. Distribusi perbekalan farmasi untuk pasien rawat inap, rawat jalan hanya
diberikan bila ada permintaan tertulis (resep) dari dokter yang merawat
atau dari perawat atas permintaan dokter.
e. Distribusi perbekalan farmasi untuk unit yang sebagai sub gudang adalah
sebagai berikut :
1) Membuat SPBP (Surat Permintaan Barang Persediaan) kebagian
perbekalan farmasi.

2) Bagian perbekalan farmasi melayani permintaan SPBP (Surat

Petmintaan Barang Persediaan) dari unit sub gudang.

6. Kebijakan Persiapan (Preparing)

a. Pelayanan farmasi atau kefarmasian menyiapkan dan mengeluarkan obat
dalam lingkungan yang aman dan bersih.
b. Penyiapan peralatan yang digunakan untuk penyaluran obat menggunakan
tempat atau wadah yang bersih.
c. Setiap petugas dalam menyiapkan obat harus melakukan cuci tangan dan
memakai APD jika untuk obat-obat yang beresiko.
d. Staf yang mempersiapkan produk campuran telah terlatih dalam prinsip
aseptik.
e. Dalam menyiapkan pengoplosan obat kemoterapi dilakukan di ruang
asam.

7. Kebijakan Penyaluran (Dispensing)

a. Dalam pelaksanaan penyaluran sediaan farmasi, kepala instalasi sebagai
penanggung jawab dapat dibantu oleh apoteker, asisten aooteker.
b. Petugas yang berwenang untuk memberikan obat pada pasien rawat jalan
adalah apotker yang telah memiliki STRA (Surat Tanda Registrasi
Apoteker) dan atau sisten apoteker yang telah memiliki STRTTK (Surat
Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian) dan telah menjalani masa
orientasi selama 3 bulan.

c. Dalam hal pemberian obat kepada pasien rawat inap, kepala instalasi
farmasi mendelegasikan kepada perawat di masing-masing unit pelayanan
yang sudah terlatih dan dilakukan pengawasan Farmasi Klinis.
d. Penyaluran obat pada pasien dilakukan dengan menggunakan teknik 5
benat (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute, benar cara
pemakaian).
e. Dalam melaksanakan penyaluran obat , staf perawat melakukan
identifikasi pasien menggunakan 4 detail wajib meliputi : nama pasien,
tanggal lahir, nomor rekam medic, dan alamat pasien, sedangkan untuk
klarifikasi identifikasi pasien menggunakan 2 detail wajib yaitu nama
pasien dan tanggal lahir.

8. Kebijakan Pemberian (Administration)

a. Setiap pasien yang menerima obat dari farmasi rawat jalan dan rawat inap
telah diberikan informasi dan edukasi oleh petugas Apoteker atau asisten
apoteker.
b. Pemberian preparat radiokontras, nutrisi parenteral selalu memerlukan
pengecekan setiap kalu pemberian petugas harus mengecekkan preparat
yang akan diberikan kepada petugas yang lain.
c. Dalam melaksanakan pemberian obat kepada pasien, petugas melakukan
identifikasi pasien menggunakan 4 detail wajib meliputi : nama pasien,
tanggal lahir, nomor rekam medic, dan alamat pasien, sedangkan untuk

klarifikasi identifikasi pasien menggunakan 2 detail wajib yaitu nama

pasien dan tanggal lahir.
d. Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien yang berhubungan
dengan obat yang diterima adalah sebagai berikut :
1) Tujuan pemakaian obat
2) Aturan pemakaian obat ( sebelum makan, sesudah makan, waktu
makan, dan lain-lain)
3) Lama pemakaian obat
4) Makanan dan minuman atau obat lain yang harus dihindari
5) Efek samping yang mungkin timbul dan cara mengatasinya.
6) Cara penyimpanan obat yang benar
7) Tanggal kadaluwarsa
8) Cara penggunaan obat yang benar (bisa disertai dengan brosur)
e. Obat-obat yang dibawa oleh pasien harus dengan pengawasan instalasi
farmasi dan dikehui oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
serta dicatat dalam status pasien.
f. Obat contoh (obat sample) dikelola oleh instalasi farmasi dan hanya boleh
diberikan kepada pasien dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit.

9. Kebijakan Pendokumentasian (Dokumentation)

a. Instalasi farmasi menerapkan system pendokumentasian obat sebagai
berikut :
1) Pemesanan obat
2) Pendistribusian
3) Penyaluran obat
4) Peresepan
5) Kejadian KNC
6) Pemusnahan obat
7) Penarikan obat
8) Interaksi obat
b. Setiap adanya kesalahan obat dan KNC dilakukan analisis dan pelaporan
kepada komite mutu & keselamatan pasien dalam waktu 2x24 jam dan
didokumentasikan.
c. Dalam pelaksanaanya pendokumentasian obat emergency dilakukan
sebagai berikut :
d. Buku inventaris farmasi (yang ada di masing-masing instalasi unit
pelayanan)
e. Buku serah terima pengantian obat (yng diisi oleh petugas farmasi pada
saat serah terima obat emergency kepada pelayanan)
f. Pendokumentasian dilaksanakan pada beberapa kegiatan farmasi klinis
seperti konseling obat pada pasien, efek samping obat dan obat pasien
yang dibawa dari rumah sebelum masuk rumah sakit.

10. Kebijakan Pemantauan (Monitoring)

a. Instalasi

Farmasi

mempunyai

metode

untuk

menjaga

dan

memonitor/mengawasi daftar obat serta penggunaan obat di rumah sakit

dan unit pelayanan lain yang dilakukan oleh:
1) Petugas apoteker untuk pengawasan di Instalasi Farmasi dan unit
sub gudang.
2) Petugas farmasi klinis dan perawat penanggung jawab Shit untuk
pengawasan di unit pelayanan asuhan klinis.
b. Para praktisi pelayanan kesehatan (Tim Farmasi dan Terapi/PFT)
dilibatkan dalam proses pemesanan, penyaluran, pemberian, dan proses
monitoring pasien, serta terlibat dalam mengevaluasi dan menjaga daftar
obat di rumah sakit.
c. Pelaksanaan proses pemesanan, penyaluran, penggunaan, efektifitas,
resiko dan biaya dipantau oleh Tim Farmasi dan Terapi (PFT) Rumah
Sakit.
d. Tim Farmasi dan Terapi (PFT) Rumah Sakit menetapkan kriteria
pengawasan/monitoring untuk menambah obat baru atau mengurangi obat
sebagai berikut :
1) Kriteria untuk penambahan dalam Formularium Obat Rumah Sakit
Umum Wali Songo 1 :
a) Kelas terapi yang sudah ada tersedia di formularium
dengan pembatasan terdiri dari : 1 original, 1 generik, dan
maksimal 6 paten.

b) Golongan obat terbaru yang belum ada di formularium dan

dibutuhkan dalam terapi pengobatan.
c) Bentuk sediaan baru yang belum ada dalam formularium.
d) Adanya pengajuan permohonan obat baru dari pabrik
farmasi.
e) Adanya rekomendasi dari dokter pengguna.
2) Kriteria untuk pengurangan dalam Formularium Obat Rumah Sakit
Umum Wali Songo 1 :
a) Produk obat sudah diskontinue.
b) Obat ditarik dari peredaran (recall).
c) Penggunaannya slow moving dalam setahun.
e. Keputusan untuk menambah daftar suatu jenis obat atau suatu kelas obat
dan proses mengurangi perlu dirapatkan oleh Tim Farmasi dan Terapi
(PFT) dan disetujui oleh Kepala Rumah Sakit.
f. Daftar obat di rumah sakit harus ditelaah selama sekurang-kurangnya
setahun sekali berdasarkan informasi safety dan informasi efektifitas yang
muncul dan informasi tentang penggunaan serta KTD.
g. Dalam memastikan dan mengantisipasi kehilangan/pencurian obatobatan yang tersimpan di unit pelayanan disediakan koordinator obat
disetiap ruangan dan dilakukan monitoring oleh farmasi klinis setiap 1
minggu sekali oleh petugas Apoteker.

h. Instalasi Farmasi melakukan stok opname perbekalan farmasi di instalasi

farmasi setiap 3 (tiga bulan) sekali dan hasil kegiatan dilaporkan kepada
Kepala Rumah Sakit.
i. Pelaksanaan pemantauan dilakukan untuk pasien rawat inap dengan
menganalisis gejala yang timbul setelah penggunaan suatu obat yang
memiliki resiko efek samping sebagai berikut :
1) Gejala yang dirasakan pasien
2) Manifestasi klinik dari efek samping obat
3) Obat lain yang dikonsumsi selama penggunaan obat tersebut
4) Makanan yang dikonsumsi selama pengobatan
5) Riwayat penyakit pasien
6) Kondisi fisiologis pasien saat mengkonsumsi obat
7) Cara penggunaan obat
8) Dosis obat yang dikonsumsi
j. Pemantauan kadar obat dalam darah dilakukan untuk pasien-pasien dengan
gangguan ginjal dan hati, karena sebagian besar obat dimetabolisme di
dalam hati dan diekskresi melalui ginjal, sehingga bila terjadi gangguan
pada fungsi organ hati dan ginjal akan terjadi peningkatan konsentrasi obat
bebas dalam darah sehingga akan menimbulkan efek yang tidak
diharapkan.
k. Instalasi Farmasi melaksanakan pengawasan obat-obatan termasuk
mempunyai proses untuk mengidentifikasi, menarik kembali dan

mengembalikan atau memusnakan dengan cara yang aman dan benar obatobatan yang ditarik kembali oleh pabrik atau supplier.
l. Bila obat-obatan atau alat kesehatan tidak sesuai dengan pemesanan, maka
obat tersebut harus dikembalikan kepada pabrik atau supplier.
m. Bila ditemukan obat-obatan atau alat kesehatan yang kadaluarsa, maka
akan dilakukan pemusnahan dengan mengacu pada ketentuan di Standart
Prosedur Operasional (SPO) dan disediakan format yang terkini.
n. Instalasi Farmasi bertanggung jawab melakukan kegiatan pengelolaan dan
pemusnahan resep yang disimpan lebih dari 5 (lima) tahun.
o. Semua hasil kegiatan dilakukan secara prosedural dan dokumen tersebut
disimpan sebagai bukti legal.

Gresik, 5 November 2015

Rumah Sakit Umum Wali Songo 1
Kepala,

Erna rachmawati.F S.Farm,Apt