MIRADAS INDGENAS A LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA:

MONITOREO DE INDICADORES INTERCULTURALES

Antes yo crea que haba que tratar a la gente

como yo quisiera que me traten a mi,
pero con el enfoque intercultural
ahora entiendo que no se trata de eso,
sino de tratar a los dems...
como ellos desean que los traten a ellos.
Roger Borges Arceo. Promotor Yucateco.

Secretara de Salud
Direccin General de Planeacin Desarrollo en Salud
Direccin General Adjunta de Implantacin en Sistemas de Salud
Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin de Impulso a la Gestin de la Calidad

Secretara de Educacin Pblica

Consejo Nacional de Fomento Educativo
Direccin de Educacin Comunitaria

ANTECEDENTES
La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud (CNCSS) surge como un
esfuerzo intersectorial con la finalidad de elevar la calidad de los servicios de salud y
llevarla a niveles aceptables en todo el pas. Entre sus objetivos especficos se
encuentra proporcionar a los pacientes Trato Digno y Atencin Mdica Efectiva, tica y
segura, e incorporar a la poblacin en la promocin de la calidad como sujeto activo del
proceso de cambio.
Para lograrlo, la CNCSS identific reas crticas de los procesos de atencin a la salud
en Mxico en las dos dimensiones que definen la calidad de la atencin: el Trato Digno
y la Atencin Mdica Efectiva. Para la evaluacin de la calidad, se definieron
indicadores que permiten conocer los resultados de cmo evoluciona la calidad en los
servicios de salud en el pas.
En el marco de la CNCSS, en 2001 se puso en marcha del Sistema de Monitoreo para
la Gestin de la Calidad en 3,794 unidades mdicas de primero y segundo nivel de
atencin. En ellas se da seguimiento a 6 indicadores de Trato Digno, que son:

Tiempo de espera para recibir consulta.

Porcentaje de usuarios satisfechos con el tiempo de espera.
Porcentaje de recetas surtidas en forma completa.
Porcentaje de usuarios satisfechos con la entrega completa de medicamentos.
Porcentaje de usuarios satisfechos con la informacin sobre su diagnstico
proporcionada por el mdico.
Porcentaje de usuarios satisfechos con la informacin sobre su tratamiento
proporcionada por el mdico.

Sin embargo, desde diferentes espacios se han expresado sealamientos de que estos
indicadores no reflejan todo lo que esperan los usuarios en el trato recibido. La queja
constante es que no se toma en cuenta la manera en que entienden la salud y la
enfermedad, y el cmo quisieran ser tratados. Esto se ha expresado con respecto a los
grupos indgenas y campesinos, mujeres, ancianos, nios, personas con orientaciones
sexuales diferentes, enfermos de SIDA, enfermos mentales, etc. Lo comn a todos
estos cuestionamientos es la falta de sensibilidad, escucha y respeto en el trato recibido
de parte de los prestadores de salud, la intolerancia a las creencias personales y
grupales, el no respeto a la privacidad, el menosprecio de sus opiniones y la
desinformacin de que son objeto, aspectos que terminan por incidir en la satisfaccin
del usuario y, como se ha reportado por algunos autores, en menor apego a las
indicaciones mdicas, una incidencia mayor de abandono de los tratamientos y en
resistencia al uso de los servicios que, en casos extremos, ha llegado a la confrontacin
y al choque cultural. Desafortunadamente, en muchos casos se ha llegado al atropello
de los derechos humanos de los pacientes, en especial en zonas indgenas, como fue
sealado en la recomendacin No. 4 de diciembre de 2002 por la Comisin Nacional de
los Derechos Humanos (CNDH).

LA NUEVA ETAPA DEL SISTEMA DE MONITOREO

Como respuesta a esta problemtica, el Sistema de Monitoreo cursa por una fase de
reestructuracin y en la que se persiguen dos objetivos principales: 1) asegurar la
validez y confiabilidad en la medicin del Trato Digno, y 2) incluir el punto de vista del
usuario en dicha medicin.
Para la consecucin del segundo objetivo, la Secretara de Salud, a travs de las
Direcciones Generales de Calidad y Educacin en Salud, y de Planeacin y Desarrollo
en Salud, ha iniciado un proceso para incorporar en los indicadores del Sistema de
Monitoreo la visin que poseen los grupos indgenas del pas sobre la salud, la
enfermedad y los factores del proceso de la atencin mdica que influyen en la
satisfaccin de los usuarios de estas comunidades. Para ello, se aprovech una
investigacin participativa realizada con grupos indgenas nahuas del estado de
Veracruz, con el nombre de: Construccin de Indicadores de Calidad a Partir de la
Percepcin Poblacional Indgena para su Incorporacin en la Operacin de los
Servicios de Salud de la Jurisdiccin Sanitaria VII de Orizaba, Veracruz, Mxico ,.
Tambin se tom en cuenta otra propuesta elaborada por los consultores: Roberto
Castro Prez y Joaquina Erviti Erice llamada: Desarrollo de Indicadores de Calidad de
la Atencin con Sensibilidad Intercultural: Servicios de Salud en Poblaciones Indgenas.
Para la seleccin de los indicadores, se utilizaron los siguientes criterios:

Que cumplan los criterios del sistema INDICA.

Que sean indicadores no contemplados ya en la Cruzada Nacional de la Calidad.
Como solo se pueden incorporar pocos indicadores, que los seleccionados,
agrupen otros muy especficos.
Que sean de alta importancia para los usuarios de poblacin indgena.
Que haya facilidad para medirlos. Tomando en cuenta de que no existen
recursos especficos para evaluar los indicadores.
Que su valoracin, despliegue un plan de accin para facilitar la intervencin en
un proceso de mejora de la calidad de la atencin.

En base a esos criterios se seleccionaron los siguientes indicadores:

1. Respeto a la libre expresin con respecto a prcticas y creencias.
2. Satisfaccin con la exploracin fsica recibida.
3. Satisfaccin con el tiempo de atencin.
4. Uso de la lengua indgena en la unidad de salud.
5. Satisfaccin de las usuarias por un trato que permita la toma libre e informada de
decisiones sobre su salud y su cuerpo.
6. Existencia de condiciones de acceso a la unidad de salud.

Definicin de indicadores
1.- PRIMER INDICADOR: Respeto a la libre expresin con respecto a prcticas y
creencias.
La poblacin indgena entrevistada en las investigaciones referidas expres que es muy
frecuente que el personal de salud los regaen o se burlen de ellos, cuando ellos les
cuentan que asistieron al curandero, cuando dicen tener una enfermedad tradicional y/o
cuando usan amuletos, chiqueadores, emplastos, y cuando refieren visitas al cerro,
peregrinaciones, pago de mandas, y otras costumbres de la regin, como la vergenza
de las mujeres a mostrar su cuerpo, la cuarentena despus del parto, los baos con
hierbas y vapor. Demandaron la necesidad de ser escuchados con paciencia e inters y
ser tratados con respeto por el personal de los servicios de salud.
Definicin: Porcentaje de usuarios satisfechos con el respeto a la libre expresin de
sus creencias, conceptos y prcticas sobre salud.
2.- SEGUNDO INDICADOR: Satisfaccin con la exploracin fsica recibida.
La poblacin indgena entrevistada expres que es muy frecuente que el personal de
salud no los revisen bien ni los exploren cuando acuden a consulta. Les extraa que
los mdicos no sepan tocar ni dar masaje. En algunos casos el mdico se rehsa a
explorar sealando la falta de limpieza del paciente. Refirieron que en otros casos al
mdico se le pasa la mano en la revisin, sobretodo con las mujeres jvenes. Por ello
demandaron que el mdico explore adecuadamente al paciente. Que lo revisen bien.
Que lo toque (ni de menos, ni de mas), respetando la cultura, la situacin de pobreza
y el pudor de las y los usuarios.
Definicin: Porcentaje de usuarios satisfechos con la exploracin fsica.
3.- TERCER INDICADOR: Satisfaccin con el tiempo de atencin.
La poblacin indgena entrevistada expres que para acudir a la consulta, muchas
veces tienen que desplazarse desde muy lejos. Tienen que disponerse a perder el da.
Luego tienen que esperar un largo rato en la sala de espera de la clnica. Eso ellos lo
aceptan y se resignan a ello. Sus tiempos son diferentes a los de la ciudad. Lo que los
molesta es que ya que dedicaron tanto tiempo a la atencin, el mdico los atienda con
prisa, sin inters, sin preguntarles y revisarlos bien, y sin dedicar tiempo a explicarles
con calma su diagnstico, tratamiento y cuidados, para que los puedan entender. Por
ello demandaron que el mdico dedique mayor tiempo de atencin en la consulta para
que se alcance a revisar bien a la gente y sea escuchada mejor.
Definicin: Porcentaje de usuarios satisfechos con el tiempo dedicado a la atencin.

4.- CUARTO INDICADOR: Uso de la lengua indgena en la unidad de salud.

La poblacin indgena entrevistada expres que muchos mdicos creen que porque
algunas personas entienden o pueden hablar algo de espaol, van a poder entender
todo lo que se dice en una consulta y va a poder expresar todo lo que sienten y
necesita comunicar. Adems hay muchas personas que no entienden ni hablan casi
nada. Esto hace ver que realmente no les importa la comunicacin con el paciente y
familiares. Por eso demandan que el personal de salud respete y aprenda a hablar la
lengua indgena y que haya en la clnica y hospitales una persona que traduzca.
Definicin. Porcentaje de entrevistas en todos los niveles de atencin, que se realizan
en el idioma del paciente.
5.- QUINTO INDICADOR: Satisfaccin de las usuarias por un trato que permita la
toma libre e informada de decisiones sobre su salud y su cuerpo.
En mltiples foros mujeres rurales han expresado un amplio conjunto de quejas y
demandas por la manera en que son tratadas en los servicios de salud, las cuales
sealan la enorme insatisfaccin que frecuentemente obtienen en ellos. En trminos
generales reflejan una insatisfaccin por un trato desigual, que las infantiliza, no les
proporciona informacin clara, les impone conductas bajo presin y les impide la toma
de decisiones sobre su propio cuerpo y salud.
Definicin. Porcentaje de usuarias satisfechas por el trato que les permite decidir libre
e informadamente sobre su salud y su cuerpo.
6.- SEXTO INDICADOR: Existencia de condiciones de acceso a la unidad de salud.
Definicin. Porcentaje de usuarios que manifestaron condiciones de acceso suficientes
a la unidad de salud.
Se escucha con frecuencia que el trnsito a los servicios de salud es difcil, la recepcin
de los mismos deficiente, el abasto de medicamentos insuficiente, la articulacin entre
los diferentes niveles de atencin desorganizada, y que el personal de salud no se
encuentra en muchas ocasiones.

PILOTAJE: COORDINACIN CON EL CONSEJO NACIONAL DE FOMENTO

EDUCATIVO.
Una de las fases ms importantes en la construccin de herramientas de medicin de la
opinin de la poblacin es la prueba piloto, que permite detectar errores en la
construccin de las preguntas y en la comprensin de los conceptos utilizados. Este
aspecto se vuelve ms importante cuando existen lenguas distintas entre las partes
involucradas en la evaluacin, como es el caso de nuestras poblaciones indgenas y el
Gobierno Federal.

Por ello, la Secretara de Salud ha emprendido un acercamiento con el Consejo

Nacional de Fomento Educativo (CONAFE) para que a travs de sus Instructores
Comunitarios Indgenas se pueda realizar esta etapa del proyecto. El apoyo requerido
al CONAFE se enfoca en los siguientes puntos: 1) traduccin del instrumento de
medicin y 2) aplicacin del mismo a la poblacin para la deteccin de errores en su
construccin.
La participacin coordinada de ambas instituciones es de vital importancia para la
adecuada finalizacin de este proyecto de mejora del Sistema de Monitoreo para la
Gestin de la Calidad, donde se incorpore el punto de vista de uno de los grupos ms
marginados de nuestro pas: los usuarios indgenas.